Bài viết trình bày việc xác định kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ thông nối của mảnh ghép và tỷ lệ tử vong trung hạn, đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y và nhóm nối với động mạch chủ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Vũ Trí Thanh*, Nguyễn Hồng Định*, Nguyễn Anh Dũng** TĨM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) đã trở thành phương pháp chuẩn hóa trong điều trị bệnh mạch vành. Thời gian thơng suốt của cầu nối rất quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Mục tiêu: (1) Xác định kết quả nghiên cứu: tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép và tỷ lệ tử vong trung hạn. (2) Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y và nhóm nối với động mạch chủ. (3) Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu xa của mảnh ghép động mạch quay vào nhánh của động mạch vành trái và nhóm nối vào động mạch vành phải. Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca, được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2010. Kết quả: Có 147 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó Nam giới chiếm tỉ lệ 74,83%. Độ tuổi trung bình 63± 10,02 tuổi. Có 72,8% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp; 40,1% từng bị nhồi máu cơ tim; 29,9% mắc đái tháo đường; 35,4% có rối loạn chuyển hóa lipid; 12,9% có tiền sử bệnh động mạch ngoại vi; 4,8% bị suy thận; 4,1% từng bị tai biến mạch máu não và 49,7% bệnh nhân có hút thuốc lá. Đánh giá trước mổ, 40,1% bị nhồi máu cơ tim, 90,5% có đau thắt ngực, 1,4% bị chống tim, 5,4% bị rối loạn nhịp tim. Phân độ CCS II là 72,8%, CCS III là 12,3%. Phân độ NYHA II là 72,5%, NYHA III là 16,3%. 147 bệnh nhân đều được sử dụng mảnh ghép động mạch quay với 160 cầu nối được thực hiện, trong đó, ĐM quay nối với các nhánh thuộc động mạch vành trái 128 trường hợp chiếm 87,07% và nối với các nhánh thuộc động mạch vành phải 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,93%. Biến chứng sau mổ: Chảy máu 2,04%; Khơng có TH nào bị nhồi máu cơ tim hay tắc cầu nối sớm sau mổ; Nhiễm trùng vết mổ 7,48%; Viêm phổi 13,61%; Nhiễm trùng huyết 4,08%; Suy thận 2,72%. Khơng có trường hợp nào bị tử vong sớm trong thời gian 30 ngày sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 4,6 ± 0,4 năm (từ 3,7 đến 6,7 năm); tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Kết luận: Sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV cho kết quả và tỷ lệ thơng nối tốt. Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an tồn và hiệu quả. Có thể linh động sử dụng ĐMNT phải hoặc ĐM quay như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược sử dụng toàn cầu nối động mạch trong PTBCĐMV. Từ khóa: động mạch quay, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT RESEARCH USE OF RADIAL ARTERY GRAFT IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Vu Tri Thanh, Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 138 ‐ 147 * Bộ mơn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch, khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Vũ Trí Thanh ĐT: 0913747348 Email: drthanhtrinh2000@yahoo.com Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Background – Objectives: CABG has become standard treatment for CAD. The patency rates is very important to evaluate the surgical results. The radial artery in CABG was introduced by Carpentier in 1971 and widely applied more and more in the world. Aims of Study: Evaluate the results of perioperative complications, recurrent angina pectoris and coronary artery stenosis rate and mid‐term mortality. Compare the results of proximal anastomosis of the radial artery to the side of the internal thoracic artery or the aorta. Compare the results of distal anastomosis of the radial artery to left coronary arteries or right coronary artery. Methods: Prospective study of describing case series. Researched from January 2007 to December 2010, in University Medical Center of Ho Chi Minh City and Tam Duc Heart Institute. Results: 147 patients were operated (74.83% Males). The average age was 63±10.02 years old. Postoperative complications: bleeding 2.04%, wound infection: 7.48%, pneumonia: 13.61%, septicaemia: 4.08%, renal failure: 2.72%. No postoperative myocardial infarction and early mortality attributable to radial artery bypass was observed. About the history, there are 72.8% hypertension; 40.1% previous myocardial infarction; 29.9% Diabetes; 35.4% hyperlipidemia; 12.9% peripheral vascular disease; 4.8% chronic kidney failure; 4.1% cerebral vascular accident and 49.7% smoking history. Preoperative evaluation, 40.1% patients had acute myocardial infarction, 90.5% stable angina, 5.4% arrhymia, 1.4% cardiogenic shock. CCS II 72.8%, CCS III 12.3%. NYHA II 72.5%, NYHA III 16.3%. The radial artery was used in 147 pts with 160 grafts. The distal anastomoses of the RA grafts to the LCX or the diagonal artery of left coronary artery and the RCA are 87.07% and 12.93%, respectively. Median follow‐up was 4.6 ± 0.4 years, recurrent angina pectoris rate 9.86%; patency rate of left ITA and RITA, radial artery and safen vein graft is 98.77%, 92.85 and 82.5% respectively; mid‐term mortality ratio is 4.76%. Conclusions: The results of present study were satisfactory with acceptable morbidity and mortality. The RA should preferably be harvested as a pedicle graft and should be used to bypass critically stenosed (≥ 70%) coronary artery or arteries. The prophylaxis against spasm of RA graft by the non‐touch technique for radial artery harvesting and using of calcium channel blocker resulted in excellent quality of our harvested conduits. The use of radial artery bypass is safety and efficacy, contribute to increasing the chance of total arterial revascularization and to decreasing the occurrence of remote cardiac events or cardiac deaths. Keywords: radial artery, coronary artery bypass graft đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động MỞ ĐẦU mạch ngực trong trái được sử dụng trong các Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một bệnh nhân tương tự. Năm 1981, Christophe trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện đến lịch sử y học. Thời gian thông suốt của cầu một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân. Một nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc dụng trong lúc mổ lấy động mạch quay và sử vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch mổ. Kết quả lâm sàng và chụp động mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối. Sử vành sớm sau mổ cho thấy kết quả rất tốt, với dụng động mạch quay để làm cầu nối động tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu năm. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho tiên vào năm 1971. Năm 1975, Curtis và các kết quả tương tự. Ở nước ta, phẫu thuật bắc đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối cầu động mạch vành được triển khai lần đầu động mạch quay. Tỷ lệ thất bại này cao hơn tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt 140 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đức, Hà Nội, năm 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngồi nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an tồn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này. MỤC TIÊU 1. Xác định kết quả nghiên cứu: tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép và tỷ lệ tử vong trung hạn. 2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y và nhóm nối với động mạch chủ. 3. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu xa của mảnh ghép động mạch quay vào nhánh của động mạch vành trái và nhóm nối vào động mạch vành phải. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những bệnh nhân hẹp ĐM vành được sử dụng ĐM quay bắc cầu ĐM vành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010. Có tất cả 147 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Chúng tơi đã loại trừ 18 bệnh nhân được mổ PTBCĐMV nhưng không sử dụng mảnh ghép ĐM quay hoặc có kèm với phẫu thuật thay van ĐMC. Sau mổ, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch Nitroglycerin 10‐10μg /kg/ phút trong 24 giờ đầu sau mổ. Các chất gây co mạch như Norepinephrine và Neosynephrine tránh sử dụng. Bệnh nhân được cho uống Aspirin 81 Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Nghiên cứu Y học mg hàng ngày bắt đầu trong vòng 1 ngày sau mổ và tiếp tục vơ hạn định. Nifedipine bằng đường uống đã được bắt đầu ngày đầu tiên sau mổ và tiếp tục trong thời gian sau mổ. Đối với bệnh nhân khơng dung nạp Nifedipine, có thể thay thế bằng Diltiazem hoặc Amlodipi. Điện tâm đồ liên tiếp được thực hiện trước mổ và ngày 1 và 5 sau mổ. Kỹ thuật mổ Kỹ thuật phẫu tích động mạch quay Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng và bàn tay để ngửa. Rạch da ở giữa mặt trước cẳng tay dọc theo đường đi của động mạch quay. Khi phẫu tích động mạch, khơng cặp nhíp hay kéo căng động mạch quá mức, không cặp clip lên thành mạch để tránh gây tổn thương không hồi phục. Tránh đốt các nhánh gần clip vì sẽ làm bỏng động mạch. Cần cắt các nhánh bằng kéo hay đốt xa các clip. Bơm xịt Papaverin lên cuống mạch và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch. Nếu máu đầu xa khơng chảy, phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do thiếu máu. Kỹ thuật phẫu tích động mạch ngực trong Mở ngực đường dọc giữa xương ức. Dùng bộ banh ngực Couetil (Delacroix‐Chevalier) để nâng nửa bản xương ức bên trái, bộc lộ giường ĐMNT. Dùng gạc nhỏ đẩy tách màng phổi tạng và mơ liên kết lỏng lẻo. ĐMNT có thể được phẫu tích cùng với tĩnh mạch và cân cơ thành một cuống hay phẫu tích trần. Kỹ thuật phẫu tích tĩnh mạch hiển trong Chọn bên chân khơng có giãn tĩnh mạch, khơng nhiễm trùng hay lt. Rạch da từ phía trước mắt cá trong theo đường đi của tĩnh mạch hiển ở mặt trong cẳng chân qua mặt trong gối lên đến đùi. Phẫu tích tĩnh mạch khỏi mơ mỡ dưới da, cần nhẹ nhàng, không được kéo hay làm căng tĩnh mạch để tránh gây tổn thương nứt nội mạc. Cột kẹp và cắt các nhánh bên. Tránh gây tổn thương cho thần kinh hiển gây dị cảm sau mổ. Kỹ thuật PTBCĐMV có sử dụng máy tim phổi 141 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mở ngực đường giữa xương ức. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặt ống hút máu từ thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Nhiệt độ cơ thể có thể giữ ở 37oC hay hạ nhẹ xuống 32oC. Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung dịch liệt tim có máu. Khi tim ngưng đập, làm miệng nối xa giữa ĐMNT trái với nhánh xuống trước trái; làm miệng nối xa giữa ĐM quay với nhánh mũ hoặc các nhánh xuyên thuộc ĐM vành trái; làm miệng nối xa giữa tĩnh mạch hiển và các nhánh còn lại. Chọn vị trí làm miệng nối gần trên gốc động mạch chủ hay nối vào ĐMNT trái kiểu Y. Chọn lựa mảnh ghép làm cầu nối Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, động mạch ngực trong trái được sử dụng tái tưới máu cho động mạch xuống trước trái cần được xem xét ưu tiên hàng đầu. Cầu nối này được xem là cầu nối tiêu chuẩn (15). Tĩnh mạch hiển dễ lấy, dễ ghép, nên có thể được sử dụng trong một số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có nguy cơ phẫu thuật cao. Ở bệnh nhân trẻ dưới 65 tuổi, thường sử dụng động mạch ngực trong phải như là một mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường là cho nhánh mũ, và ĐM quay được sử dụng như 1 mảnh ghép bổ sung thứ 3. Trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi > 65, béo phì, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực trong phải ít được sử dụng hơn, và động mạch quay thường được sử dụng như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2, đặc biệt là nối với nhánh mũ hoặc nhánh động mạch vành xuống sau. Những mảnh ghép bổ sung bao gồm ĐM quay thứ 2 hoặc tĩnh mạch hiển. Chụp mạch vành sau mổ Chụp cắt lớp điện tốn đa lớp cắt (MSCT) có cản quang hoặc chụp động mạch vành chọn lọc sau mổ có khả năng đánh giá chính xác hẹp hoặc tắc nghẽn cầu nối mạch vành. Vì vậy, chúng tơi sử dụng một trong hai phương pháp này để đánh giá sự thông suốt của cầu nối. Bảng 1: Đánh giá sự thông suốt của cầu nối (13) Độ thông suốt 142 Tiêu chuẩn Độ A Độ B Độ O Thơng hồn tồn Hẹp 50% cầu nối Tắc hoàn toàn cầu nối Xử lý dữ kiện Các bộ câu hỏi sau khi đã được thu thập xong sẽ được kiểm tra lại tính đầy đủ và tính phù hợp. Nhập dữ kiện bằng phần mềm Epidata 3.1. Phân tích dữ kiện bằng phần mềm Stata 12.0. Phân tích dữ kiện Thống kê mơ tả Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính. Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng. Thống kê phân tích Xác định mối liên quan giữa biến độc lập và biến phụ thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm định Fisher chính xác nếu tỷ lệ các ơ có vọng trị 50% hoặc tắc 3 ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đó là hẹp/tắc 2 ĐMV và hẹp > 50% thân chung trái(25). ‐ Phân suất tống máu thất trái: Trong nghiên cứu của chúng tơi, 46,9% bệnh nhân có phân suất tống máu (EF) trên 60%; 39,5% có EF từ 40%‐60%. Trong các báo cáo khác, 82‐ 88% bệnh nhân có phân suất tống máu trên 40%. Thơng tin ghi nhận trong q trình phẫu thuật Nghiên cứu Y học Có 84,3% bệnh nhân được phẫu thuật theo chương trình, số trường hợp phẫu thuật bán cấp chiếm 15%, trường hợp cấp cứu chỉ chiếm 0,7% (1 ca). 34% bệnh nhân được ghi nhận có nhồi máu cơ tim bán cấp; 28,6% đau thắt ngực khơng ổn định/ NSTEMI; 6,8% hẹp khít thân chung, 2% biểu hiện choáng tim, 0,7% thủng vách liên thất. Kết quả khảo sát số cầu nối được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân được bắc 2 cầu nối, 3 cầu nối lần lượt là 58,5% và 34,7%; 49,7% bệnh nhân được phẫu thuật bắc 1 cầu nối tĩnh mạch; 31,9% được bắc 2 cầu nối tĩnh mạch. Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV Nghiên cứu của chúng tơi có 3 bệnh nhân (2,04%) cần được mổ lại do chảy máu, trong đó có 1 trường hợp chảy máu ở thành ngực bên trái, nơi bóc tách ĐMNT trái và 2 trường hợp chảy máu xương ức; Có 1 trường hợp bị chảy máu ở vết mổ cẳng chân cần được khâu lại 2 mũi cầm máu; Có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ ở cẳng chân, nơi lấy tĩnh mạch hiển, chiếm tỷ lệ 1,36%; Có 2 trường hợp có biểu hiện rối loạn nhận thức thống qua sau đó tự hồi phục, chiếm tỷ lệ 1,36%; Có 13 trường hợp bị xẹp phổi và viêm phổi sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,84%; Có 4 trường hợp bị suy thận, chiếm tỷ lệ 2,72%, trong đó 3 trường hợp điều trị nội khoa, và 1 trường hợp cần phải lọc thận. Khơng có trường hợp nào bị tử vong, khơng có trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim trong thời gian 30 ngày sau mổ. So sánh với các tác giả khác (Bảng 2). Bảng 2: Tỷ lệ tử vong sau PTBCĐMV Tác giả Nguyễn Hồng Định (24) Hồ Huỳnh Quang Trí (0) Dương Đức Hùng (12) Đỗ Kim Quế (1) Nalysnyk L (23) Wael H (34) Chúng Tỷ lệ tử vong sau PTBCĐMV (%) 5,1 0,7 4,3 1,38 2,1 1,36 Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV Nghiên cứu của chúng tơi, có 74 bệnh nhân Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 143 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bảng 3: Kết quả tỉ lệ thơng suốt của mảnh ghép ĐM quay Tác giả (TLTK) (Năm) Tổng số cầu nối Mảnh ghép ĐM quay ĐM quay đánh giá thơng nối Acar cs(2) (1992) 56 56 (100%) Califiore cs(10) (1995) 76 75 (98,7%) (9) Brodman cs (1996) 89 87 (97,8%) Manasse cs(21) (1996) 18 18 (100%) Sundt cs(30) (1991) 62 51 (82%) Bhan cs(7) (1999) 62 60 (96,8%) Iaco cs(19) (2001) 74 73 (98,6%) Chúng 84 78 (92,85) 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimate 0.25 được chụp cắt lớp 64 lát cắt và 7 bệnh nhân được chụp thông tim can thiệp để khảo sát mạch vành, kết quả chung tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Đây là kết quả rất khả quan về mảnh ghép ĐMNT và ĐM quay. Khảo sát biến cố tử vong trung hạn, chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở nam giới và nữ giới (p>0,05). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ≥70 tuổi chiếm 2,2%, cao hơn so với bệnh nhân dưới 70 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Tương tự như vậy, tình trạng đau ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu, hoàn cảnh phẫu thuật ở bệnh nhân khơng có liên quan đến tử vong ở bệnh nhân, p>0,05. 0.00 Nghiên cứu Y học 20 analysis time 40 60 Biểu đồ 1: Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn theo thời gian sau khi xuất viện tính bằng tháng Việc sử dụng thuốc ức chế canxi như khuyến cáo của Fremes đóng vai trò rất quan trọng ngăn ngừa co thắt mạch. Một sự xuất hiện ngẫu nhiên vừa co thắt mảnh ghép và và hẹp đọan nối đầu xa 8% (24/320) được ghi nhận trong nghiên cứu của Fitzgibbon và cộng sự. Sarabu và Blanche đã báo cáo các trường hợp co thắt sau PTBCĐMV với mảnh ghép ĐMNT trái dẫn đến huyết động khơng ổn định. Chính yếu tố dễ bị co thắt do cấu trúc mô học của lớp áo giữa dày, lớp cơ trơn chiếm ưu thế và đáp ứng mạnh với các chất gây co mạch, vì vậy, bên cạnh việc hồn chỉnh các kỹ thuật lấy mảnh ghép, cần phải sử dụng các thuốc chống co thắt mảnh ghép. Có nhiều phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt, sử dụng ngay trong mổ và sau mổ. Bảng 4: Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả Tác giả (TLTK) (Năm) Califiore cs(10) (1995) Borger cs(8) (1998) Possati cs(27) (1998) Sundt cs(30) (1999) Moran cs(22) (2001) Tatoulis cs(32) (2002) Chúng Thuốc mổ/ Liều lượng Diltiazem TTM 4mg/g Nitroglycerin 0,5- 4,0µg/kg/phút Diltiezem, chích TM Nitroglycerin 1,0 µg/kg/phút Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Milrinone 0,1 µg/kg/phút Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Đánh giá kết quả nối đầu gần ĐM quay với ĐM ngực trong trái kiểu Y Kết quả nghiên cứu của Carpentier và cộng sự trong đó, đầu gần mảnh ghép ĐM quay 144 Thuốc trì/ Liều lượng Diltiazem 60mg, uống lần/ ngày Nifedipine 10mg, uống giờ, 30 mg/ngày Diltiazem 120mg, uống lần/ ngày Diltiazem uống Diltiazem 180mg, uống lần/ ngày Amlodipin uống 5- 10 mg, uống lần/ngày Thời gian điều trị tháng tháng Amlodipin uống 5- 10 mg, uống lần/ngày Lâu dài Lâu dài tuần năm tháng được nối với ĐMC cho kết quả thông nối rất tốt. Tuy nhiên, Calafiore và cộng sự(10) đã lý luận rằng mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp vào ĐMC lên có thể là đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh lớp nội mạch do ảnh hưởng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tác giả Sundt và cộng sự đã chứng minh rằng có thể thực hiện PTBCĐMV sử dụng tồn động mạch với ĐMNT trái và ĐM quay nối kiểu Y. Có 649 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong mổ là 0,2%, tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu là 5%, có 2% trường hợp có giảm cung lượng tim tạm thời. Theo dõi 1‐ 35 tháng, tỷ lệ cầu nối còn thơng là 100% đối với ĐMNT trái và 82% đối với ĐM quay (30). Tector và cộng sự đã đạt được tỷ lệ 91% cầu nối còn thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y. Calafiore và cộng sự đã đạt được tỷ lệ 93% cầu nối còn thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. Chúng tôi thực hiện nối mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y cho 30 bệnh nhân. So sánh giữa 2 nhóm nối đầu gần động mạch quay – động mạch ngực trong trái kiểu Y với nhóm nối động mạch quay – động mạch chủ về các đặc tính: tuổi, giới, tình trạng bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, bệnh động mạch ngồi tim, tình trạng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu của bệnh nhân, khơng có sự khác biệt về kết quả với p> 0,05. Kết quả chúng tơi nhận thấy các đặc tính: thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức ở bệnh nhân, cũng như biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa cơ quan sau mổ, viêm xương ức, viêm trung thất cũng khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05. So sánh giữa 2 nhóm về tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối và tỷ lệ tử vong trung hạn, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 0.00 trực tiếp dòng chảy áp lực cao của ĐMC. Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y có thể tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh được hẹp cầu nối. Lý thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ, tuy nhiên vẫn còn 1 nhóm tác giả vẫn nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC. Tỷ lệ thơng nối gần như tương đương giữa 2 kỹ thuật nối này. Kỹ thuật nối kiểu Y đã cho phép mở rộng việc sử dụng ĐMNT trái đồng thời thuận tiện cho những bệnh nhân có bệnh lý của ĐMC. Nghiên cứu Y học 20 analysis time noichuy = khong 40 60 noichuy = co Biểu đồ 2: Đường Kaplan – Meier biểu hiện tỷ lệ đau ngực tái phát sau ra viện của nhóm sử dụng cách nối Y và nhóm khơng sử dụng Chúng tơi nhận thấy việc nối mảnh ghép ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp ĐM quay vào ĐM chủ. Nhiều tác giả đã nghiên cứu và có cùng kết luận với chúng tơi, đó là tỷ lệ thơng của cầu nối động mạch quay không phụ thuộc vào việc động mạch quay được nối trực tiếp từ động mạch chủ vào động mạch vành hay từ động mạch ngực trong vào mạch vành kiểu ghép Y(19). Đánh giá chỉ định chọn ĐM vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép ĐM quay Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định mạch vành đích phù hợp cũng như mức độ ảnh hưởng của mạch vành đích bị hẹp với tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay tốt nhất nếu được nối với ĐM vành xuống trước trái hoặc các nhánh của nó và thơng nối giảm đáng kể nếu nối với ĐM vành phải hoặc các nhánh của nó. Trước đây, vị trí mạch vành đích đã được đánh giá là một yếu tố quan trọng cho tỷ lệ thơng nối của cả mảnh ghép TM hiển và ĐMNT. Trong số 19 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tơi, có 1 trường hợp đoạn gần của mảnh ghép ĐM quay từ chỗ nối với ĐMNT trái đến miệng nối đầu xa bị tắc, tuy nhiên, đoạn xa vẫn còn thơng. Khơng có sự khác biệt giữa 2 145 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học nhóm nối đầu xa động mạch quay ‐ động mạch vành trái và nhóm nối động mạch quay ‐ động mạch vành phải về các biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa cơ quan sau mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất (p>0,05). So sánh giữa 2 nhóm về tỷ lệ đau ngực tái phát và tỷ lệ tắc cầu nối, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong trung hạn ở nhóm nối động mạch quay – động mạch quay vành phải cao hơn nhóm nối động mạch quay – động mạch quanh vành trái và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số liệu của chúng tơi khá ít, để có kết luận khách quan, chúng tơi cần nghiên cứu số lượng lớn hơn. 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 20 analysis time F150 = trai 40 60 F150 = phai Biểu đồ 3: Đường Kaplan – Meier biểu hiện tỷ lệ đau ngực tái phát sau ra viện của nhóm đầu nối ĐMQ – ĐMV trái và nhóm đầu nối ĐMQ – ĐMV phải Huddleston và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT khi nối với ĐM vành xuống trước trái cao hơn khi nối với những nhánh còn lại. Tương tự, Paz và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép TM hiển khi nối với ĐM vành xuống trước trái cao hơn khi nối với những nhánh còn lại. Khối lượng cơ tim được cung cấp máu bởi ĐM vành xuống trước trái và các nhánh của nó được cho là dòng chảy mạnh hơn và do đó có tỷ lệ thơng nối cao hơn. Có lẽ sự phân bố giường mạch máu nhỏ của ĐM vành phải giải thích cho tỷ lệ thơng nối tương đối kém của nó được ghi 146 nhận trong nhiều kết quả thông của cầu nối tĩnh mạch. Buxton và cộng sự cũng báo cáo tỷ lệ thông nối khi nối mảnh ghép ĐMNT phải vào ĐM vành phải kém hơn khi nối vào hệ thống ĐM vành bên trái. Một số tác giả khác đã báo cáo tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay giảm đi khi nối với những nhánh ĐM vành sau bên hoặc sau dưới. Tuy nhiên theo tác giả Mario Gaudino, vị trí nối đầu xa của ĐM quay khơng ảnh hưởng đến kết quả thơng nối lâu dài về hình ảnh học và những mảnh ghép ĐM quay được dùng để nối vào nhánh mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của ĐM vành trái có kết quả thơng nối tương tự với mảnh ghép nối trực tiếp vào những nhánh ĐM vành sau bên hoặc sau dưới. Theo hầu hết các tác giả (27), yếu tố duy nhất có ảnh hưởng rõ nét nhất tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép ĐM quay là mức độ hẹp của mạch vành đích. Thực tế, sự tắc nghẽn của mảnh ghép ĐM quay thường xảy ra khi nối với những mạch vành đích khơng bị hẹp nhiều. Mảnh ghép ĐM quay được đề nghị ghép với ĐM vành bị hẹp trên 70% nhằm tránh nguy cơ cạnh tranh dòng chảy và tránh diễn tiến hẹp lan tỏa của mảnh ghép và tạo dấu hiệu sợi dây (string sign). Những mạch vành đích thường được nối là nhánh mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của ĐM vành trái hoặc nhánh ĐM vành phải. Tuy nhiên, rất nhiều những nghiên cứu đã được xuất bản đã cho thấy tỷ lệ thông nối giảm đáng kể nếu nối với nhánh ĐM vành phải. Nếu nối kiểu liên tục (sequential), miệng nối ở giữa có xu hướng ít bị hẹp hơn so với miệng nối ở đầu tận. KẾT LUẬN Sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV cho kết quả và tỷ lệ thơng nối tốt. Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an tồn và hiệu quả. Có thể linh động sử dụng ĐMNT phải hoặc ĐM quay như là mảnh ghép Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược sử dụng tồn cầu nối động mạch trong PTBCĐMV. Việc nối mảnh ghép ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp ĐM quay vào ĐM chủ, tuy nhiên tỷ lệ thông của cầu nối động mạch quay không phụ thuộc vào việc động mạch quay được nối trực tiếp từ động mạch chủ vào động mạch vành hay từ động mạch ngực trong trái vào mạch vành kiểu ghép Y. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Acar C, et al (2006), “Arterial Grafting for Coronary Artery Bypass Surgery”, Springer‐Verlag Berlin Heidelberg, pp 157‐ 169. Acar C, Jebara V, Portoghese M, Deloche A, Carpentier A, et al (1992), “Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting”, Ann Thorac Surg, 54, pp 652‐ 660. Achouh P, Boutekadjirt R, Toledano D, Hammoudi N, Pagny JY, Goube P, et al (2010), “Long‐term (5‐ to 20‐year) patency of the radial artery for coronary bypass grafting”, J Thorac Cardiovasc Surg, 140(1), pp 73‐79. PubMed PMID: 19944433. Epub 2009/12/01. AHA (2010), “Heart Disease and Stroke Statistics ‐ 2010 Update”, Circulation, 121, e46‐ e215 Barner H, Sundt T, Baily M, Zang Y (2001), “Midterm results of complete arterial revascularisation in more than 1000 patients using an internal thoracic artery/ radial artery T graft”, Ann Surg, 234, pp 447‐53. Benedetto U, Angeloni E, Refice S, Sinatra R (2010), “Radial artery versus saphenous vein graft patency: Meta‐analysis of randomized controlled trials”, J Thorac Cardiovas Surg, 139, pp 229‐31. Bhan A, Gupta V et al (1999), “Radial artery in CABG: could the early results be comparable to internal mammary artery graft?”, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 67, pp1631‐6 Borger M, Cohen G, Buth K, et al (1998), “Multiple arterial grafts: Radial versus right internal thoracic arteries”, Circulation, 98(Suppl 19):II‐7‐14. Brodman R, Frame R, Camacho M, Ha E, Chen A, HollingerI (1996), ʺRoutine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgeryʺ, J Am Coll Cardiol, 28, pp 959‐63. Calafiore A, Di Giammarco G, Teodori G, D’Annunzio E, Vitolla G, Fino C, et al (1995), “ Inventors Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results”, Ann Thorac Surg, 58, pp 185‐ 190 Đỗ Kim Quế, Chung Giang Đông (2010), “Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ‐ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh động mạch vành”, Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 11/2010, tập 375, tr 194‐ 199. Dương Đức Hùng (2008), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ ‐ vành trong điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. Fitzgibbon G, Kafka H, Leach A, Keon W, Hooper G, al e (1996), ʺCoronary bypass graft fate and patients Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Nghiên cứu Y học outcome:Angiographic follw‐ up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 yearsʺ, J Am Coll Cardiol, 28, pp 616‐ 26. Fukui T, Tabata M, Manabe S, Shimokawa T, Takanashi S (2010), ʺGraft selection and one‐year patency rates in patients undergoing coronary artery bypass graftingʺ, Ann Thorac Surg, 89(6), pp 1901‐ 5. PubMed PMID: 20494046. Epub 2010/05/25. Gaudino M, Prati F, Possati G (2006), ʺRadial artery graftingʺ, Multimedia manual of Cardio‐ thoracic Surg, Volume 2006, Issue 0109. Hayward PA, Hare DL, Gordon I, Matalanis G, Buxton BF (2007), ʺWhich arterial conduit? Radial artery versus free right internal thoracic artery: six‐year clinical results of randomized controlled trialʺ, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 84, pp 493‐ 7. Hillis D, Smith P, Anderson J, Bittl J, Bridges C, Byrne J, et al (2011), ʺACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgeryʺ, J. Am. Coll. Cardiol. Published online Nov 7, 2011; doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.009 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Phạm Nguyễn Vinh (2004), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Viện Tim”, Thời sự Tim mạch học, số 67, tr 8‐11. Iaco A, Teodori G, Di Giammarco G, Di Mauro M (2001), ʺRadial artery for myocardial revascularization: long term clinical and angiographic resultsʺ, Ann Thorac Surg, 72, pp 464‐ 9. Kim WS, Lee J, Lee YT, Sung K, Yang JH, Jun TG, et al. (2008), ʺTotal arterial revascularization in triple‐vessel disease with off‐pump and aortic no‐touch techniqueʺ, Ann Thorac Surg, 86(6), pp 1861‐ 5. PubMed PMID: 19021996. Epub 2008/11/22. Manasse E, Sperti G, Suma H, et al (1996), ʺUse of the radial artery for myocardial revascularizationʺ, Ann Thorac Surg, 62, pp 1076‐ 82. Moran S, Baeza R, Guarda E, al e (2001), ʺPredictors of radial artery patency for coronary bypass operationsʺ, Ann Thorac Surg, 72, pp 1552‐ 6. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds M, et al (2003), ʺAdverse events in coronary artery bypass graft trials: a systematic review and analysisʺ, Heart, 89, pp 767‐ 72. Nguyễn Hoàng Định (2012), “Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành bằng động mạch ngực trong trái”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phạm Hữu Minh Nhựt (2007), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Hồng Định (2006), “Phẫu thuật cầu nối mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1/2006(10), tr 137‐ 143. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, al e (1998), ʺMidterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularizationʺ, J Thorac Cardiovas Surg, 116, pp 1015‐ 21. Ramadan A, Stefanidis C, N’Gatchou W, El Oumeiri B, Jansens J, De Smet J, et al (2010), ʺFive years follow‐up after Y‐ graft arterial revascularization: on pump versus off pump; prospective clinical trialʺ, Interact Cardiovasc Thorac Surg, pp 423‐ 7. Simek M, Marcian P et al (2013), ʺEndoscopic radial artery harvesting for coronary artery bypass grafting. A single center evolving experienceʺ, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky 147 Nghiên cứu Y học 30 31 32 33 34 148 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Olomouc Czech Repub, 157 (1), pp 64‐ 9. Sundt III T, Barner H, Camillo CJ, and Gay WA (1999), ʺTotal arterial revascularization with an internal thoracic artery and radial artery T graftʺ, Ann Thorac Surg, 68, pp 399‐ 405. Tatoulis J, Buxton B, Fuller J, Meswani M, Theodore S, Powar N and Wynne R (2009), ʺLong‐term patency of 1108 radial arterial‐coronary angiograms over 10 yearsʺ, Ann Thorac Surg, 88, pp 23‐ 30. Tatoulis J, Royse A, Buxton B, et al (2002), ʺThe radial artery in coronary surgery: A 5‐years experience clinical and angio‐ graphic resultsʺ, Ann Thorac Surg, 73, pp 143‐ 8. Văn Hùng Dũng (2013), “Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Wael H, Hegazy Y, Albert A, Ennker I, Rosendahl U, Bauer S, 35 et al. (2010), ʺShort term outcomes of total arterial coronary revascularization in patients above 65 years: a propensity score analysisʺ, J Cardiothorac Surg, 5, pp 25. Zacharias A, Schwann T, Riordan C, Durham S, Shah A, Habib R, et al. (2009), ʺLate results of conventional versus all‐ arterial revascularization based on internal thoracic and radial artery graftingʺ, Ann Thorac Surg, 87, pp 19‐ 26. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Minh. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngồi nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay ... ĐM chủ, tuy nhiên tỷ lệ thông của cầu nối động mạch quay không phụ thuộc vào việc động mạch quay được nối trực tiếp từ động mạch chủ vào động mạch vành hay từ động mạch ngực trong trái vào mạch vành kiểu ghép Y. ... tiếp từ động mạch chủ vào động mạch vành hay từ động mạch ngực trong vào mạch vành kiểu ghép Y(19). Đánh giá chỉ định chọn ĐM vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép ĐM quay Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định mạch