ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT bắc cầu ĐỘNG MẠCH VÀNH tt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HỒ CHÍ MINH VŨ TRÍ THANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NGOẠI TIM MẠCH Mã số: 62.72.07.10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – 2014 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS TS ĐỖ KIM QUẾ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến lịch sử y học lẽ loại phẫu thuật giúp kéo dài làm sống người bệnh mạch vành tốt Thời gian thơng suốt cầu nối tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết phẫu thuật Thời gian phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vật liệu làm cầu nối yếu tố quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay tĩnh mạch hiển sử dụng rộng rãi để làm cầu nối Sử dụng động mạch (ĐM) quay để làm cầu nối động mạch vành Carpentier giới thiệu lần vào năm 1971 Động mạch quay tương tự chiều dài kích thước động mạch ngực trong, đường kính gần với đường kính động mạch vành so với tĩnh mạch hiển, dễ lấy bị ảnh hưởng xơ vữa động mạch Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành triển khai lần đầu Việt Nam vào năm 1997 Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Một số nghiên cứu Việt Nam đánh giá vai trò mảnh ghép phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, tồn cầu nối sử dụng động mạch Tính cấp thiết đề tài Mặc dù đa số báo cáo nước ngồi nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay PTBCĐMV xảy 10 năm gần cho động mạch quay mảnh ghép tốt việc sử dụng mảnh ghép có nhiều ưu điểm, hiệu an tồn, câu hỏi chưa trả lời xác đáng tranh luận Với mong muốn có thêm mảnh ghép ưu việt PTBCĐMV, tơi thực đề tài với mục tiêu nghiên cứu: - Đánh giá kết sớm kết trung hạn mảnh ghép ĐM quay PTBCĐMV - Đánh giá kết nhóm nối đầu gần mảnh ghép ĐM quay - động mạch chủ nối ĐM quay - động mạch ngực trái kiểu Y Những đóng góp luận án - Đây nghiên cứu kỹ thuật mới, cơng trình nghiên cứu tập trung đánh giá vai trò ĐM quay PTBCĐMV bệnh nhân Việt Nam - Nghiên cứu giúp đánh giá kết sớm trung hạn mảnh ghép ĐM quay PTBCĐMV khẳng định ưu điểm mảnh ghép Kết nghiên cứu đóng góp thêm số liệu nghiên cứu lĩnh vực giới Việt Nam Bố cục luận án Luận án gồm 117 trang Ngồi phần đặt vấn đề: trang, kết luận kiến nghị: trang, luận án có chương Chương 1: Tổng quan: 34 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu: 27 trang; Chương 4: Bàn luận: 25 trang Luận án có: 29 bảng, biểu đồ, 20 hình ảnh minh họa Luận án có 147 tài liệu tham khảo, 19 tiếng Việt, 128 tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Năm 1953, Johnes H Gibbon lần chế tạo máy tim phổi nhân tạo Năm 1955, Kirklin lần ứng dụng máy tim phổi nhân tạo người Sự kiện mở kỷ ngun cho ngành phẫu thuật tim bắc cầu động mạch vành PTBCĐMVcó sử dụng ĐM ngực thực lần năm 1964 phẫu thuật viên người Liên Xơ V.I Kolessov Trong năm tiếp theo, tác giả có nhiều tiến việc bảo vệ tim, hồn chỉnh qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật đặc biệt việc chọn lựa mảnh ghép cải thiện đáng kể tiên lượng kết PTBCĐMV Ở nước ta, PTBCĐMV triển khai lần đầu vào năm 1997 Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, năm 2000 bệnh viện Chợ Rẫy Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, ứng dụng nhiều bệnh viện nước 1.2 Các loại mảnh ghép sử dụng làm cầu nối 1.2.1 Tĩnh mạch hiển Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, lần sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển PTBCĐMV Những năm sau đó, mảnh ghép tĩnh mạch hiển sử dụng rộng rãi Mảnh ghép có ưu điểm dài, kích thước gần tương ứng với động mạch vành, dễ lấy Tuy nhiên, đánh giá kết trung hạn, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối tĩnh mạch hiển cao, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh tiểu đường Các nghiên cứu cho thấy tĩnh mạch hiển tĩnh mạch chi nên có van tĩnh mạch, sử dụng làm cầu nối, thành tĩnh mạch hiển chịu áp lực động mạch, cao 10 lần áp lực sinh lý Sự thay đổi đột ngột gây tổn thương lớp tế bào biểu mơ màng đáy, gây huyết khối mảng xơ vữa Gần đây, TM hiển thường sử dụng trường hợp cấp cứu nối với nhánh ĐM vành phải 1.2.2 Động mạch ngực (ĐMNT) PTBCĐMVtrên người có sử dụng mảnh ghép ĐM ngực lần đầu thực vào năm 1964 phẫu thuật viên người Liên Xơ V.I Kolessov Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ George Green Charles Bailey báo cáo riêng rẽ trường hợp sử dụng ĐMNT nối với ĐM vành Bailey thực cầu nối lúc tim đập, Green có sử dụng máy tuần hồn ngồi thể ngưng tim rung (fibrallatory arrest) Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm cải thiện tỷ lệ sống 10 - 15 năm sau phẫu thuật Hiện nay, ĐMNT trái sử dụng mảnh ghép chọn lựa hàng đầu để nối vào nhánh ĐM vành xuống trước trái 1.2.3 Động mạch vị mạc nối phải Trong thập kỷ qua, số phẫu thuật viên thử nghiệm với động mạch vị mạc nối phải Năm 1987, Pym, Suma, Attum Carter báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải kích thước động mạch thích hợp cho PTBCĐMV 1.2.4 Động mạch quay Động mạch quay lần Giáo sư Carpentiergiới thiệu vào năm 1971 Những tiến điều trị nội khoa với thuốc ức chế kênh canxi ngăn ngừa co thắt mảnh ghépcùng với hồn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghépđã phát triểnnhanh việc sử dụng ĐM quay nhiều tác giả giới chọn lựa Thống kê nghiên cứu nước, thời điểm tại, có 17 nghiên cứu PTBCĐMV Trong đó, có luận án Tiến sĩ, hai luận văn Thạc sĩ Đa số nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu mơ tả, đánh giá kết sớm PTBCĐMV Có nghiên cứu kết trung hạn PTBCĐMV Hai nghiên cứu đề tài Tiến sĩ gần nhất, nghiên cứu đồn hệ với số bệnh nhân lớn động mạch ngực nghiên cứu sử dụng tồn động mạch để làm cầu nối ĐM vành 1.2.5 Chọn lựa vật liệu làm cầu nối Tĩnh mạch hiển dễ lấy, dễ ghép, nên sử dụng số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có nguy phẫu thuật cao Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, ĐMNT trái sử dụng tái tưới máu cho động mạch xuống trước trái cần xem xét ưu tiên hàng đầu Cầu nối xem cầu nối tiêu chuẩn Ở bệnh nhân trẻ 65 tuổi, thường sử dụng ĐMNT phải mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường cho nhánh mũ, ĐM quay sử dụng mảnh ghép bổ sung thứ Trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy (tuổi > 65, béo phì, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực phải sử dụng hơn, ĐM quay thường sử dụng mảnh ghép chọn lựa thứ 2, đặc biệt nối với nhánh mũ nhánh động mạch vành xuống sau Trong trường hợp ĐMNT bị tổn thương lúc lấy mảnh ghép dòng chảy khơng tốt, sử dụng ĐM quay ghép cho nhánh xuống trước trái, sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối lại Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu dọc tiến cứu 2.2 Đối tƣợng, thời gian địa điểm nghiên cứu Tất bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có sử dụng mảnh ghép ĐM quay Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh bệnh viện tim Tâm Đức khoảng thời gian từ tháng 9/2006 đến tháng 2/2011 2.3 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức sau: n ≥ (1.96/m)2p(1-p) Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu cần để nghiên cứu; m: sai số cho phép, m = 0,05; p: tỷ lệ thơng nối mảnh ghép = 0,9 Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu 140 miệng nối 2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân định phẫu thuật: hẹp thân chung tương đương thân chung, hẹp ba nhánh mạch vành Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có động mạch quay khơng sờ thấy nghiệm pháp Allen dương tính Bệnh nhân có kết siêu âm Doppler chi bất thường, có tiền sử viêm mạch, tiền sử bị bệnh Burger hội chứng Raynaud 2.5 Thu thập kiện Có tất 147 bệnh nhân nhóm nghiên cứu Chúng tơi loại trừ 18 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu ĐM vành khơng sử dụng mảnh ghép ĐM quay Những bệnh nhân nhóm nghiên cứu chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Mức độ đau ngực dựa theo Hiệp hội tim mạch Canada Số lượng mức độ hẹp ĐM vành dựa vào chụp ĐM vành chọn lọc có cản quang 2.6 Xử lý kiện Bộ câu hỏi sau thu thập xong kiểm tra lại đầy đủ phù hợp Nhập kiện phần mềm Epidata 3.1.Phân tích kiện phần mềm Stata 12.0 2.7 Phân tích kiện : Tính tần số tỷ lệ phần trăm cho biến số định tính Tính trung bình độ lệch chuẩn cho biến số định lượng Thống kê phân tích:  Xác định mối liên quan biến độc lập biến phụ thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình phương kiểm định Fisher xác tỷ lệ có vọng trị < q 20%  Mức độ kết hợp biến phụ thuộc biến độc lập xác định tỉ số tỷ lệ mắc PR với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%)  Kiểm sốt yếu tố gây nhiễu với phân tích phân tầng hồi quy đa biến 10 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 3.1.1 Tuổi giới Bệnh nhân có tuổi trung bình 63 ± 10,02 tuổi Nam giới chiếm tỷ lệ 74,83% Chỉ số khối thể (BMI) trung bình: 23,83 ± 2,78 kg/m2 3.1.2 Tình trạng tim trƣớc phẫu thuật: Nhồi máu tim: 40,1%; Cơn đau thắt ngực: 90,5% Cơn đau thắt ngực ổn định: 66,4%, CĐTN khơng ổn định 33,6%; Rối loạn nhịp tim: 5,4% (75% bị rung cuồng nhĩ, 25% lại nhanh thất rung thất); Chống tim: 1,4%; Phân loại đau thắt ngực: 72,8% CCS II, CCS I III 12,3%, CCS IV 2,7%; Phân độ suy tim theo NYHA: 72,5% NYHA II, 16,3% NYHA III.Đánh giá tiên lượng trước phẫu thuật tỷ lệ biến chứng tử vong, chúng tơi sử dụng EuroSCORE Giá trị Euroscore trung bình: 2,7 ± 1,6 EuroSCORE ≤2 (nguy thấp) – (nguy trung bình) >5 (nguy cao) Số bệnh nhân 83 51 13 Tỷ lệ (%) 56,46 34,69 8,84 3.1.3 Thuốc sử dụng trƣớc, sau phẫu thuật: 63,3% bệnh nhân dùng nhóm thuốc Nitrate; 79,6% dùng thuốc chẹn thụ thể bê ta giao cảm, 63,9% sử dụng thuốc ức chế men chuyển, 49% sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi Ngồi ra, 67,3% bệnh nhân cho biết có sử dụng Aspirin; 42,9% sử dụng Heparin, 13 3.4 Biến chứng tồn thân sau phẫu thuật Loại biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Mổ lại 2,04 Nhiễm trùng vết mổ 11 7,48 Nhiễm trùng huyết 4,08 Nhiễm trùng tiểu 2,72 Thần kinh: rối loạn nhận thức 1,36 Viêm phổi 20 13,61 Suy thận 2,72 Điều trị suy thận (n=4) Khơng điều trị 1 1,36 0,68 0,68 2,72 Suy tim 15 10,20 Suy đa quan 0,68 Điều trị nội Lọc thận Tim mạch (n=19) Rung nhĩ 3.5 Biến chứng cẳng tay bàn tay 12 trường hợp bị dị cảm tê vùng mặt cẳng tay bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, đó:  trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ lệ 4,76%  trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ lệ 3,4% Có trường hợp bị yếu ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36% 14 Có bệnh nhân (6,8%) mơ tả số triệu chứng khơng điển cảm giác châm chích khơng liên tục hay lạnh vùng vết mổ cẳng tay Trong số 12 trường hợp bị dị cảm tê, có trường hợp (75%) triệu chứng cải thiện sau năm 3.6 Kết hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành Tổng số 81 bệnh nhân khảo sát hình ảnh học ĐM vành thơng tim can thiệp chụp cắt lớp 64 lát cắt, kết chung tỷ lệ thơng nối mảnh ghép ĐMNT trái ĐMNT phải 98,77% 93,75%, ĐM quay 92,85% mảnh ghép TM hiển 82,5% Trong số trường hợp bị hẹp/ tắc miệng nối mảnh ghép ĐM quay có trường hợp hẹp trường hợp bị tắc miệng nối, đó:1 BN bị hẹp 50% miệng nối ĐM quay – ĐM bờ tù; BN hẹp ≥ 75% miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV phải 3.7 Kết sau phẫu thuật 59,18% kết tốt, 36,73% khá, 3,4% trung bình 0,68% trường hợp kết xấu (TH này, sau mổ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, suy thận, suy tim, chức thất trái thấp) 3.8 Xác định ảnh hƣởng cầu nối ĐM quay đến kết sớm trung hạn 3.8.1 Xác định yếu tố nguy biến chứng tử vong sớm Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật người từ 70 tuổi trở lên 47,8%, có tỷ lệ biến chứng cao bệnh nhân 70 tuổi, p = 0,00240%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Tương tự vậy, tình trạng đau ngực, nhồi máu tim, phân suất tống máu, hồn cảnh phẫu thuật bệnh nhân khơng có liên quan đến tử vong bệnh nhân, p>0,05 Bảng So sánh tỷ lệ thơng nối trung hạn ĐM quay Tổng số cầu nối ĐM quay đƣợc đánh giá Mảnh ghép ĐM quay thơng nối Acar (1992) 56 56 (100%) Califiore (1995) 76 75 (98,7%) Brodman (1996) 89 87 (97,8%) Manasse (1996) 18 18 (100%) Sundt (1991) 62 51 (82%) Bhan (1999) 62 60 (96,8%) Iaco (2001) 74 73 (98,6%) Vũ Trí Thanh 84 78 (92,85) Tác giả (Năm) 22 Trong nghiên cứu, chúng tơi truyền Nitroglycerin đường tĩnh mạch mổ thời gian nằm hồi sức, sau đó, chúng tơi đổi thành thuốc ức chế kênh canxi đường uống, kéo dài sau mổ để phòng ngừa co thắt mảnh ghép Tình trạng dòng chảy thấp khảo sát hình ảnh học mạch vành (angiographically) gọi dấu hiệu sợi dây Possati cộng ghi nhận dấu hiệu sợi dây hẹp mảnh ghép ĐM quay quan sát khoảng 3,3% số bệnh nhân ơng Tỷ lệ cao kết chúng tơi Possati cho dấu hiệu sợi dây quan sát từ lưu lượng dòng chảy thấp mảnh ghép chảy cạnh tranh ĐM vành tự nhiên với mảnh ghép, hẹp hay tắc nghẽn cầu nối Dòng chảy nghèo nàn qua mảnh ghép đồng nghĩa kết mảnh ghép thất bại Possati cho sử dụng ĐM quay để nối ĐM chủ với ĐM vành thực cung cấp khả dòng chảy xa lớn ĐMNT hay ĐM vị mạc nối Tuy nhiên, dòng chảy tốt ghép ĐM quay với ĐM vành đích bị hẹp nặng hay bị tắc Những kết khả quan nghiên cứu chúng tơi cho thấy việc sử dụng ĐM quay PTBCĐMV tốt Tuy nhiên cần phải theo dõi thời gian dài 4.5 Đánh giá kết nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trái kiểu Y Calafiore cộng lý luận mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp vào ĐMC lên đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh lớp nội mạch ảnh hưởng trực tiếp dòng chảy áp lực cao ĐMC Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh hẹp cầu nối Lý thuyết nhiều tác giả ủng hộ, nhiên nhóm tác giả nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC Tỷ lệ thơng nối gần tương đương kỹ thuật nối 23 Kỹ thuật nối kiểu Y cho phép mở rộng việc sử dụng ĐMNT trái đồng thời thuận tiện cho bệnh nhân có bệnh lý ĐMC Năm 1982, Mill lần giới thiệu kỹ thuật nối ĐMNT vào ĐMNT khác Năm 1986, Tector Sauvage xuất viết chủ đề Năm 1994, Tector báo cáo kết bước đầu PTBCMV sử dụng nối kiểu Y 486 bệnh nhân Cũng năm này, Califiore cộng báo cáo kỹ thuật nối tương tự PTBCĐMV sử dụng nhiều động mạch với 130 bệnh nhân, có 136 mảnh ghép sử dụng làm 360 cầu nối, có 163 mảnh ghép rời (3 ĐMNT trái, 16 ĐMNT phải, 86 ĐM thượng vị dưới, 57 ĐM quay ĐM vị mạc nối phải) Năm 2001, Iaco cộng báo cáo sử dụng ĐM quay 164 bệnh nhân chia làm nhóm, nhóm A có 128 bệnh nhân nối ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y, nhóm B có 36 bệnh nhân nối ĐM quay với ĐMC lên So sánh kết cầu nối thơng nhóm thời gian sớm sau mổ kết trung hạn, khác biệt khơng có ý nghĩa mặt thống kê Một số tác giả cho rằng, có ngun nhân gây hẹp tắc cầu nối ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y Đầu tiên tranh chấp lưu lượng cầu nối mạch vành bệnh nhân Tuy nhiên, Royse cho ĐMNT trái có đủ lưu lượng dự trữ cung cấp máu cho vùng tim bắc cầu Ơng dùng siêu âm Doppler khảo sát lưu lượng ĐMNT trái lúc mổ nhận thấy ĐM cung cấp lưu lượng dự trữ gấp 2-3 lần cho giường mạch máu tim Thứ hai tượng ăn cắp máu dẫn tới giảm áp lực tưới máu nhánh phức hợp chữ Y nhu cầu tưới máu tăng cao Thứ ba mức độ hẹp mạch vành giảm, lưu lượng tranh chấp tăng, lưu lượng dòng máu động mạch ngực giảm Hậu cầu nối động mạch co nhỏ teo lại, dẫn đến hẹp tắc cầu nối Từ nhận định ngun nhân hẹp cầu nối nối kiểu Y, có nhiều nghiên cứu đánh giá dòng chảy cầu nối Năm 24 1999, Wendler thực nghiên cứu so sánh dòng chảy loại mảnh ghép (ĐMNT phải ĐM quay) kỹ thuật nối kiểu Y vào ĐMNT trái 251 bệnh nhân Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm dòng chảy bản, dòng chảy tối đa lưu lượng dự trữ mạch vành Chụp ĐM vành, tỷ lệ thơng nối 96,3% nhóm ĐMNT phải 98,2% nhóm ĐM quay Lưu lượng dự trữ ĐMNT trái khơng bị ảnh hưởng lưu lượng máu kháng lực nhánh mảnh ghép chữ Y có tắc nghẽn tạm thời lúc thực nối vào nhánh bên chữ Y Tuy nhiên, dòng máu cầu nối bị ảnh hưởng mức độ hẹp ĐM vành tự nhiên Năm 2000, Wendler cộng kết hợp kiểu ghép chữ Y lấy ĐMNT kiểu skeletonized thực ghép tồn động mạch 490 bệnh nhân với động mạch: sử dụng ĐMNT (23%) ĐMNT trái ĐM quay (77%) Chụp mạch vành sau mổ ghi nhận tỷ lệ cầu nối thơng thời điểm tuần sau mổ với ĐMNT trái 98,3%, ĐMNT phải 96,5% ĐM quay 96,6% Năm 2001, Barner cộng báo cáo kinh nghiệm lâm sàng năm thực nối ĐMNT phải ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y Thời gian theo dõi trung bình 35,4 tháng (1-88 tháng) Tỷ lệ tử vong mổ 0,08% Tần suất nhồi máu tim chu phẫu 3,3% Theo dõi thời điểm năm, tỷ lệ sống 90%, tỷ lệ khơng bị nhồi máu tim 94%, tỷ lệ khơng bị can thiệp nội mạch hay phẫu thuật lại 93% Tác giả Sundt cộng chứng minh thực PTBCĐMV sử dụng tồn động mạch với ĐMNT trái ĐM quay nối kiểu Y Tector cộng đạt tỷ lệ 91% cầu nối thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y Calafiore cộng đạt tỷ lệ 93% cầu nối thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y Chúng tơi thực nối mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y cho 30 bệnh nhân So sánh đặc tính: tuổi, giới, tình trạng bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, 25 bệnh động mạch ngồi tim, tình trạng đau thắt ngực, nhồi máu tim, phân suất tống máu bệnh nhân, khơng có khác biệt so với tác giả khác Đánh giá kết chúng tơi nhận thấy đặc tính: thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức bệnh nhân, biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa quan sau mổ, viêm xương ức, viêm trung thất khơng có khác biệt So sánh tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối tỷ lệ tử vong trung hạn, kết chúng tơi tương tự tác giả khác Trong nghiên cứu này, có số trường hợp giảm tưới máu dòng chảy cấp tính lưu lượng ĐMNT trái khơng đủ Các tác giả cho rằng, việc giảm tưới máu lỗi kỹ thuật tổn thương mảnh ghép cầu nối bị gập góc Bảng So sánh kết sớm trung hạn với tác giả Tác giả Tử vong sớm Đau ngực tái phát Tỷ lệ thơng nối ĐMQ Tử vong trung hạn 20,1% Iaco 1,8% 93,8% Wendler 2,3% 98,2% Barner 0,08% 6% 93% Sundt 0,2% 5% 82% Tector 1,7% 91% Calafiore 2,1% 99% 13,3% 93,3% 0% Vũ Trí Thanh 0% 10,0% 10% 26 KẾT LUẬN Sử dụng mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho kết tỷ lệ thơng nối tốt Sau thời gian theo dõi trung bình 49,8 tháng, tỷ lệ khơng đau ngực tái phát 90,14%, tỷ lệ thơng nối mảnh ghép động mạch quay 92,85%, tỷ lệ tử vong 4,76% Tỷ lệ biến chứng tử vong phụ thuộc vào yếu tố lớn tuổi 70 tuổi phân suất tống máu thất trái thấp 40% Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an tồn hiệu thực kỹ thuật kết hợp sử dụng với thuốc chống co thắt, đặc biệt vai trò thuốc ức chế kênh canxi Việc nối mảnh ghép động mạch quay vào động mạch ngực trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài động mạch đủ để nối với hầu hết động mạch vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ, cho kết sớm sau mổ tỷ lệ thơng nối trung hạn tốt Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu để đánh giá khác biệt phương pháp nối động mạch quay trực tiếp vào động mạch chủ hay nối với động mạch ngực trái kiểu Y KIẾN NGHỊ Đề nghị sử dụng rộng rãi mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đưa vào chương trình đào tạo phẫu thuật lồng ngực – tim mạch Đề nghị nghiên cứu sâu kỹ thuật nối đầu gần mảnh ghép ĐM quay với động mạch ngực trái kiểu Y 27 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ 1) Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định (2007), “Bước đầu sử dụng động mạch quay phẫu thuật cầu nối động mạch vành Bệnh viện Đại học Y Dược” Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Số 1/2007, 40-46 2) Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định, Nguyễn Anh Dũng (2013), “Tính hiệu an tồn mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu mạch vành”, Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ tập 17, số 1/2013 (17), 245-250, Chun đề Ngoại khoa 3) Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định, Nguyễn Anh Dũng (2014), “Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu mạch vành”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 18, Phụ số 1/2014, 138-147, Chun đề Ngoại khoa [...]... hơn để đánh giá sự khác biệt giữa 2 phương pháp nối động mạch quay trực tiếp vào động mạch chủ hay nối với động mạch ngực trong trái kiểu Y KIẾN NGHỊ 1 Đề nghị sử dụng rộng rãi mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và đưa vào chương trình đào tạo phẫu thuật lồng ngực – tim mạch 2 Đề nghị nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật nối đầu gần mảnh ghép ĐM quay với động mạch ngực trong. .. Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch sử dụng Tần số Tỷ lệ (%) 1 cầu nối 1 0,7 2 cầu nối 86 58,5 3 cầu nối 51 34,7 4 cầu nối 8 5,4 5 cầu nối 1 0,7 Khơng sử dụng TM 26 17,7 1 cầu nối 73 49,7 2 cầu nối 47 31,9 3 cầu nối 1 0,7 Số cầu nối động mạch Số cầu nối tĩnh mạch 3.2.2 Sử dụng mảnh ghép động mạch quay 100% bệnh nhân được sử dụng mảnh ghép động mạch quay, với 160 cầu nối được thực hiện Trong đó, động mạch. .. LUẬN 4.1 Tính hiệu quả và an tồn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 4.1.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an tồn và hiệu quả Chúng tơi thường phẫu thuật lấy ĐM quay bên trái ở bệnh nhân thuận tay phải và ngược lại Kê tư thế bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay để ngửa, tạo với thân mình 1 góc 900 Trong lúc lấy ĐMquay, cần phẫu tích thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, khơng phẫu tích trần... ghép động mạch quay khả thi, an tồn và hiệu quả nếu thực hiện đúng kỹ thuật và kết hợp sử dụng với các thuốc chống co thắt, đặc biệt là vai trò của thuốc ức chế kênh canxi 2 Việc nối mảnh ghép động mạch quay vào động mạch ngực trong trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết động mạch vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ, cho kết quả sớm... BỐ 1) Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định (2007), “Bước đầu sử dụng động mạch quay trong phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Đại học Y Dược” Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Số 1/2007, 40-46 2) Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định, Nguyễn Anh Dũng (2013), “Tính hiệu quả và an tồn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành , Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của tập 17, số 1/2013 (17),... dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho kết quả và tỷ lệ thơng nối tốt Sau thời gian theo dõi trung bình 49,8 tháng, tỷ lệ khơng đau ngực tái phát là 90,14%, tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép động mạch quay là 92,85%, tỷ lệ tử vong 4,76% Tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc vào yếu tố lớn tuổi trên 70 tuổi và phân suất tống máu thất trái thấp dưới 40% Việc lấy mảnh ghép động. .. của mảnh ghép, hoặc những ngun nhân chưa biết Việc chọn lựa vị trí động mạch vành đích để nối với ĐM quay là rất quan trọng Chúng tơi thường ghép ĐM quay với động mạch vành đích là nhánh mũ hoặc các nhánh xun thuộc ĐM vành trái Chúng tơi hết sức hạn chế và cân nhắc việc lấy mảnh ghép ĐM quay trong những trường hợp suy chức năng thận và có nguy cơ cần tạo rò động mạch – tĩnh mạch quay để lọc máu sau phẫu. .. 93,75%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5% Trong số 6 trường hợp bị hẹp/ tắc miệng nối của mảnh ghép ĐM quay có 4 trường hợp hẹp và 2 trường hợp bị tắc miệng nối, trong đó:1 BN bị hẹp 50% miệng nối ĐM quay – ĐM bờ tù; 1 BN hẹp ≥ 75% miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV phải 3.7 Kết quả sau phẫu thuật 59,18% kết quả tốt,... đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y Calafiore và cộng sự đã lý luận rằng mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp vào ĐMC lên có thể là đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh lớp nội mạch do ảnh hưởng trực tiếp dòng chảy áp lực cao của ĐMC Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y có thể tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh được hẹp cầu nối... tay sau phẫu thuật lấy mảnh ghép ĐM quay là chấp nhận được, khơng cao hơn số liệu được ghi nhận trong y văn và khơng có biến chứng nặng đã cho thấy tính an tồn và hiệu quả của kỹ thuật này 4.1.2 Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV Chúng tơi đánh giá kết quả sớm, có 59,18% tốt và 36,73% khá Những báo cáo của tác giả Acar và cộng sự đã cho kết quả sớm thơng nối rất tốt Kết quả hình ảnh ... Một số nghiên cứu Việt Nam đánh giá vai trò mảnh ghép phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, tồn cầu nối sử dụng động mạch Tính cấp thiết đề tài... Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Tính hiệu an tồn mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 4.1.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an tồn hiệu Chúng tơi thường phẫu thuật lấy ĐM quay bên trái bệnh nhân... để đánh giá khác biệt phương pháp nối động mạch quay trực tiếp vào động mạch chủ hay nối với động mạch ngực trái kiểu Y KIẾN NGHỊ Đề nghị sử dụng rộng rãi mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc