Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu
2.2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc, thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và không đối chứng
nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và không đối chứng
* Lâm sàng:
+ Khai thác tiền sử: Nguyên nhân chấn th-ơng, thời gian chấn th-ơng, mức độ ảnh h-ởng đến vận động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist
+ Thăm khám lâm sàng: [3], [13], [19], [37], [50], [100], [146]: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng nh- Lachman, ngăn kéo tr-ớc, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn th-ơng sụn chêm nh- Mc Murray, Apley,...
- Dấu hiệu Lachman: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30o. Ng-ời khám 1 tay giữ đầu d-ới x-ơng đùi, một tay để sau gối và kéo đầu trên x-ơng chầy ra tr-ớc. Ngón cái và ngón trỏ để ở khe khớp để cảm nhận sự tr-ợt ra tr-ớc của x-ơng chầy so với lồi cầu đùi. Phải so sánh hai bên để đánh giá, có ý nghĩa khi di lệch trên 3mm. Mức độ di lệch của khớp gối đ-ợc chia ra làm 4 độ:
Độ 1: âm tính
Độ 2: di lệch 3mm-5mm Độ 3: di lệch 6mm-10mm Độ 4: di lệch trên 10mm
- Dấu hiệu ngăn kéo tr-ớc: Ng-ời khám ngồi đè trên 1 phần mu chân của ng-ời bệnh để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt sau gối ở t- thế gối gấp 90o để cảm nhận sự chùng của khối cơ khu sau đùi (bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi..). Dùng tay kéo mạnh đầu trên x-ơng chầy ra tr-ớc. Dấu hiệu này d-ơng tính khi có tổn th-ơng DCCT, sự di lệch từ 6mm-8mm.
- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot shift): Dấu hiệu đ-ợc thực hiện ở t- thế cẳng chân xoay trong đồng thời tác động một lực từ phía ngoài của gối( lực gây vẹo ngoài cẳng chân), sau đó cho gối từ từ duỗi thẳng sẽ gây ra tình trạng bán trật mâm chầy ra tr-ớc khi gối gấp khoảng 30o. Nghiệm pháp này có 4 mức độ tổn th-ơng:
Độ 2: Tr-ợt nhẹ mâm chầy
Độ 3: Tiếng va chạm nh- kim loại Độ 4: Tiếng lục khục thô
- Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90o, ng-ời khám 1 tay giữ gối của bệnh nhân với ngón cái và ngón giữa đặt vào khe khớp, một tay giữ lấy cổ chân của bệnh nhân, đồng thời xoay trong và xoay ngoài cẳng chân nhẹ nhàng. Khi sụn chêm bị th-ơng tổn thì nghe thấy tiễng “click” hoặc có thề c°m nhận được qua các ngón tay giử gối cða bếnh nhân.
- Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90o. Ng-ời khám giữ lấy bàn chân của bệnh nhân, vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài. Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc phía ngoài của khe khớp thì t-ơng ứng sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài bị tổn th-ơng.
- Đánh giá cơ năng gối bºng nghiếm pháp “One leg hop test” (nh°y lò cò 1 chân): Bệnh nhân đ-ợc yêu cầu nhảy lò cò bằng 1 chân 3 b-ớc liên tiếp nhau trên 1 đ-ờng thẳng và xác định khoảng cách tính từ mũi bàn chân ở t- thế xuất phát đến mũi bàn chân ở t- thế kết thúc. Giá trị của nghiệm pháp “One leg hop test” được xác định bºng tỳ lế phần trăm m¯ chân chấn thương thực hiện đ-ợc so với chân lành tính theo công thức:
Khoảng cách nhảy bằng chân chấn th-ơng
x100% Khoảng cách nhảy bằng chân lành
Giá trị của nghiệm pháp đ-ợc chia làm 5 mức độ: Mức 5: trên 90%
Mức 4: 81 – 90% Mức 3: 71 – 80%
Mức 2: 61 – 70% Mức 1: d-ới 60%
- Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm Lyshome Gilquist Ngoài ra còn có các nghiệm pháp thăm khám khác, đánh giá th-ơng tổn của DCCS, DCBT, DCBN nh- dấu hiệu ngăn kéo sau, test vẹo trong, test vẹo ngoài,…Tuy nhiên, vì đã loại trừ các th-ơng tổn này nên không mô tả kỹ về kỹ thuật thăm khám ở đây.
* Cộng h-ởng từ khớp gối: Đánh giá hình ảnh tổn th-ơng của DCCT và các sụn chêm, ...[27], [39], [108], [114], [151]
Với cộng h-ởng từ khớp gối, tổn th-ơng của các dây chằng khớp gối cũng nh- sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Các dấu hiệu tổn th-ơng của DCCT trên cộng h-ởng từ có thể thấy là:
+ Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là DCCT chỉ có đoạn d-ới và nằm ngang.
+ Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: là hình ảnh dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú
+ Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác nh- mâm chầy di lệch ra tr-ớc, dây chằng chéo sau chùng, đụng dập khối x-ơng ngoài, ...
Hình 2.6: Hình ảnh tổn th-ơng DCCT ( Bn Nguyễn Thị T, 23t)
2.2.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật tạo hình DCCT bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại
Để đảm bảo loại trừ các yếu tố nhiễu do kỹ thuật phẫu thuật đối với kết quả phẫu thuật, phẫu thuật đ-ợc thực hiện bởi nhóm phẫu thuật viên thành thạo về mặt kỹ thuật tạo hình DCCT. Kỹ thuật đ-ợc sử dụng trong đề tài nghiên cứu là kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó, 1 đ-ờng rạch da, tạo hình đ-ờng hầm x-ơng đùi qua đ-ờng vào tr-ớc trong khớp gối, sử dụng vít chốt dọc tự tiêu để cố định dây chằng trong đ-ờng hầm x-ơng.
+ Dàn máy nội soi: gồm màn hình, nguồn sáng, hệ thống camera và ống soi đ-ờng kính 4,0 mm với góc quan sát nghiêng 30o.
+ Trocart nội soi khớp, đ-ờng kính 5,5mm.
+ Bộ dụng cụ tạo hình đ-ờng hầm gồm th-ớc định vị và các mũi khoan các số 6, 7, 8, 9, 10.
+ Các kìm cắt sửa sụn chêm. + Khoan phẫu thuật.
+ Vít chốt dọc tự tiêu (absorbable interference screw). + Bàn phẫu thuật chỉnh hình và giá kê chân.
* T- thế bệnh nhân và phẫu thuật viên
+ Gây tê tủy sống bằng Marcain, phối hợp Fentanyl.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, kê chặn chân( đùi và bàn chân), garô hơi 1/3 trên đùi, áp lực 400 mmHg sau khi dồn máu.
+ Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với chân tổn th-ơng, ng-ời phụ đứng bên đối diện. Màn hình camera để đối diện với phẫu thuật viên chính.
Hình 2.7: T- thế phẫu thuật viên và chân bệnh nhân khi mổ * Thì 1: Chuẩn bị gân ghép [89], [200].
+ Mảnh ghép sau khi đã lấy ra khỏi nơi bảo quản, đ-ợc chỉnh sửa lại cho phù hợp với kích th-ớc t-ơng ứng là: chiều dài nút x-ơng là 2cm, chiều dài phần gân còn lại là 10cm, đ-ờng kính mảnh ghép là 8-9cm.
+ Ghi nhận kích th-ớc mảnh ghép thu đ-ợc.
+ Khoan tạo đ-ờng hầm qua nút x-ơng để luồn chỉ, đối với mảnh ghép gân Achille đầu còn lại đ-ợc khâu tết lại để thuận lợi cho việc điều chỉnh dây chằng khi đ-a vào khớp và khi cố định. Sử dụng kim Kirchner đ-ờng kính 2,0 mm để khoan đ-ờng hầm qua nút x-ơng. Khoan 2 đ-ờng hầm, cách nhau khoảng gần 1 cm. Mỗi đ-ờng hầm cách đầu nút x-ơng khoảng 0,5 cm để tránh bị vỡ nút x-ơng. Sử dụng 2 sợi chỉ Vicryl số 1 luồn qua hai đ-ờng hầm vắt chéo nhau và khâu tăng c-ờng vào phần gân ở sát đầu nút x-ơng để tăng độ vững chắc. Đối với đầu gân còn lại, đ-ợc khâu tết lại bằng Vicryl số 1 đảm bảo chắc chắn khi luồn gân qua đ-ờng hầm x-ơng.
Hình 2.8: Hình ảnh gân đồng loại tr-ớc và sau khi đã xử lý để chuẩn bị ghép vào cho bệnh nhân
* Thì 2: Thăm khám khớp gối qua nội soi
+ Vào gối theo 2 đ-ờng rạch da: tr-ớc ngoài và tr-ớc trong, đ-ờng tr-ớc ngoài nằm phía ngoài gân bánh chè 1cm, trên đ-ờng khớp 1cm và d-ới bánh
chè 1cm. Đ-ờng vào tr-ớc trong đối diện với đ-ờng vào phía ngoài qua đ-ờng giữa.
Hình 2.9: Đ-ờng vào tr-ớc trong và tr-ớc ngoài cho nội soi khớp gối [nguồn Internet]
+ Giãn khớp bằng huyết thanh mặn có bơm áp lực với áp lực 60 mmHg. + Thăm khám khớp gối qua nội soi bắt đầu từ vùng túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi ở t- thế gối duỗi thẳng. Kiểm tra gân tứ đầu, diện ròng rọc của lồi cầu đùi và mặt sau x-ơng bánh chè.
+ Sau đó, kiểm tra ngách trong của gối và tiến dần xuống kiểm tra khoang trong của khớp gối, đánh giá lồi cầu trong, mâm chầy trong và sụn chêm trong. Khi kiểm tra khoang trong của khớp gối, ng-ời phụ phải kéo cẳng chân ra ngoài để làm há khe khớp bên trong giúp phẫu thuật viên thăm khám dễ dàng.
+ Di chuyển ống kính vào vùng giữa để đánh giá DCCT và DCCS. Đặc biệt là DCCT cần đánh giá kỹ vị trí đứt, đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn,
…
+ Kiểm tra khoang ngoài của gối, đánh giá lồi cầu ngoài, mâm chầy ngoài và sụn chêm ngoài. Lúc này, chân của bệnh nhân đ-ợc vắt chéo sang bên đối
diện, gối ở t- thế 90o, gọi l¯ tư thễ “hệnh số 4”( “4” figure position). Người phụ sẽ tỳ thêm vào gối để cho khe khớp mở rộng hơn.
+ Sửa chữa các th-ơng tổn sụn chêm nếu có, dọn sạch phần DCCT còn sót lại để chuẩn bị cho việc tạo đ-ờng hầm.
* Thì 3: Tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi
+ Khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi ở vị trí cao nhất và sâu nhất, ở bờ trong của lồi cầu ngoài x-ơng đùi, vị trí 11h nếu ở gối phải, 1h nếu ở gối trái so với khe liên lồi cầu (t-ơng ứng 12h) theo sơ đồ “mặt đồng hồ”, chiều dài đ-ờng hầm là 2,5 cm (dài hơn chiều dài mảnh x-ơng là 0,5mm). T- thế của khớp gối khi thực hiện khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi là t- thế gối gấp tối đa, ở t- thế này, đảm bảo cho mũi khoan đi ngang nhất có thể , tránh làm mỏng quá phần sau của đ-ờng hầm và tránh nguy cơ mũi khoan đi quá ra khu sau của gối. Đ-ờng kính của đ-ờng hầm lớn hơn đ-ờng kính mảnh ghép là 0,5 – 1,0mm. Bờ sau của đ-ờng hầm cách bờ sau của lồi cầu ngoài từ 3 – 3,5mm. Tránh ra sau quá vì làm mỏng bờ sau, có nguy cơ vỡ thành sau khi bắt vít. Sử dụng th-ớc định vị khi khoan với kích th-ớc đ-ợc tính là bằng bán kính đ-ờng hầm + 3. Ví dụ: Dự định khoan đ-ờng hầm có đ-ờng kính là 8mm thì sẽ dùng th-ớc số 7( = 4 + 3). Số của th-ớc định vị t-ơng ứng là khoảng cách từ vị trí mũi khoan đến bờ sau của lồi cầu tính theo mm.
+ Sau khi tạo xong đ-ờng hầm x-ơng đùi, 1 sợi chỉ chờ sẽ đ-ợc luồn qua đ-ờng hầm theo h-ớng từ trong ra ngoài.
Hình 2.10: Sử dụng th-ớc định vị đ-ờng hầm x-ơng đùi để đảm bảo bề dày tối thiểu của bờ sau lồi cầu x-ơng đùi
* Thì 4: Tạo đ-ờng hầm mâm chầy
+ Khoan tạo đ-ờng hầm mâm chầy đ-ợc thực hiện khi gối gấp 90o. Khoan đ-ờng hầm mâm chầy đ-ợc thực hiện từ ngoài vào với vị trí điểm vào phía ngoài ngang với lồi củ tr-ớc x-ơng chầy và cách mốc này 1 cm về phía trong. Vị trí phía trong của đ-ờng hầm nằm giữa hai gai chầy, hơi lệch về phía gai chầy trong, ngang với bờ tr-ớc của gai chầy ngoài hay bờ sau của sừng tr-ớc sụn chêm ngoài. Trong tr-ờng hợp di tích chỗ bám của DCCT còn rõ thì vị trí đ-ờng hầm ở phần sau của vị trí bám của DCCT. Đ-ờng kính của đ-ờng hầm lớn hơn đ-ờng kính dây chằng 0,5 – 1,0mm, góc nghiêng của đ-ờng hầm so với mặt khớp là 55o và nghiêng so với đ-ờng liên khớp là 70-75o. Sau khi khoan kim dẫn đ-ờng, tr-ớc khi thực hiện khoan với mũi khoan tạo đ-ờng hầm, chúng tôi cho duỗi gối bệnh nhân và đánh giá vị trí của mũi kim dẫn đ-ờng (t-ơng ứng với tâm của dây chằng về sau) so với khe liên lồi cầu để tiên l-ợng tr-ớc khả năng mảnh ghép bị cọ vào khe liên lồi cầu về sau. Trong tr-ờng hợp, nếu có khả năng đó, chúng tôi sẽ khoan lại mũi kim dẫn đ-ờng lùi về phía sau so với vị trí cũ để tránh khả năng mảnh ghép bị cọ vào khe liên lồi cầu về sau. Và do đó, chúng tôi không phải thực hiện tạo hình khe liên lồi cầu x-ơng đùi.
+ Sau khi tạo xong đ-ờng hầm mâm chầy, miệng đ-ờng hầm phía ngoài đ-ợc dọn sạch phần mềm để tránh bị v-ớng khi kéo gân qua đ-ờng hầm sau đó sợi chỉ chờ trong đ-ờng hầm x-ơng đùi sẽ đ-ợc luồn qua đ-ờng hầm mâm chầy để chuẩn bị cho việc luồn và kéo mảnh ghép từ ngoài vào trong khớp qua đ-ờng hầm mâm chầy.
Hình 2.11: Vị trí tạo đ-ờng hầm x-ơng chầy * Thì 5: Luồn dây chằng và cố định dây chằng trong đ-ờng hầm
+ Mảnh ghép đ-ợc kéo vào trong khớp nhờ sợi chỉ chờ trong hai đ-ờng hầm đi qua đ-ờng hầm mâm chầy lên đ-ờng hầm x-ơng đùi. Đầu có nút x-ơng đ-ợc kéo vào tr-ớc và nút x-ơng sẽ đ-ợc kéo sâu vào trong đ-ờng hầm x-ơng đùi.
Hình 2.12: Hình ảnh kéo dây chằng vào trong khớp từ đ-ờng hầm mâm chầy lên đ-ờng hầm x-ơng đùi
+ Que dẫn vít đ-ợc đ-a vào tr-ớc, tarô tr-ớc và cố định dây chằng bằng vít chốt dọc tự tiêu. Do đầu này có nút x-ơng nên chúng tôi sử dụng vít có kích th-ớc nhỏ hơn kích th-ớc đ-ờng hầm 1mm để tránh nguy cơ bị vỡ bờ sau lồi cầu x-ơng đùi khi vặn vít. Khi vặn vít l-u ý cần kéo căng mảnh ghép cả hai đầu và quan sát liên tục phần mảnh ghép trong đ-ờng hầm khi vặn vít để tránh nguy cơ bị xoắn mảnh ghép, có thể làm mảnh ghép bị nát hoặc đứt. Vít đ-ợc vặn cho đến khi phần mũ vít ngang với miệng đ-ờng hầm, không vặn vít quá sâu vì nh- vậy, phần mũ vít sẽ chìm sâu vào trong phần x-ơng xốp, không đảm bảo đ-ợc sự vững chắc tuyệt đối.
+ Sau khi cố định xong mảnh ghép trong đ-ờng hầm x-ơng đùi, mảnh ghép sẽ đ-ợc kéo căng và gối đ-ợc vận động thụ động gấp duỗi từ 10 đến 20 lần để mảnh ghép giãn hết mức. Sau đó, gối sẽ đ-ợc đ-a về t- thế gấp 20o-30o, mảnh ghép vẫn đ-ợc kéo căng và cố định bằng vít ở t- thế này. Que dẫn vít đ-ợc đ-a vào tr-ớc, tarô và bắt vít cố định. Kích th-ớc vít bằng với đ-ờng kính đ-ờng hầm vì đầu này không có nút x-ơng. Trong quá trình bắt vít, vẫn
phải quan sát phần mảnh ghép ở trong khớp liên tục để đảm bảo mảnh ghép luôn căng, không bị chùng hay bị đẩy vào khi bắt vít. Phần mũ vít cũng cố định ở vị trí ngang với miệng đ-ờng hầm, ở phần vỏ x-ơng để đảm bảo độ vững chắc.
* Thì 6: Kiểm tra sau khi cố định dây chằng, bơm rửa, rút Trocart, đóng vết mổ
+ Kiểm tra độ vững chắc của dây chằng sau khi cố định bằng que thăm khám. Đánh giá độ vững chắc của gối bằng các nghiệm pháp Lachman và Ngăn kéo tr-ớc.
+ Bơm rửa khớp gối, rút Trocart và đóng vết mổ. + Bất động gối bằng nẹp duỗi gối ngay sau mổ.
+ Sau mổ bệnh nhân đ-ợc điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng, giảm