Các kết quả phẫu thuật

- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng

CHƯƠNG 4: BàN LUậN

4.3.1. Các kết quả phẫu thuật

* Mức độ vững gối ngay sau phẫu thuật

Mức độ vững gối ngay sau phẫu thuật đ-ợc đánh giá ngay trên bàn mổ, sau khi thực hiện xong phẫu thuật tạo hình dây chằng (bảng 3.15). Đánh giá mức độ vững gối, chúng tôi chỉ sử dụng 2 nghiệm pháp thăm khám là dấu hiệu ngăn kéo tr-ớc và nghiệm pháp Lachman mà không sử dụng nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift) vì nghiệm pháp chuyển trục có nguy cơ ảnh h-ởng đến dây chằng nhất vì thực chất đây là nghiệm pháp thực hiện lại cơ chế chấn th-ơng DCCT đã đ-ợc nhiều tác giả nhắc đến [1], [37]. Đánh giá bằng hai nghiệm pháp này, chỉ có 2 tr-ờng hợp có dấu hiệu Lachman d-ơng tính độ 1 còn lại tất cả đều âm tính. Nh- vậy, về mặt kỹ thuật phẫu thuật, có thể đảm bảo đ-ợc kết quả tạo hình dây chằng. Một số tác giả đánh giá sự vững gối ngay sau phẫu thuật bằng máy KT-1000 cũng thấy rằng, sau khi tạo hình xong có thể đạt đ-ợc sự vững gối ngay [19]. Về mặt nguyên tắc, sau khi tạo hình xong dây chằng mà kiểm tra gối không vững thì chắc chắn có lỗi về mặt kỹ thuật và cần phải kiểm tra ngay nguyên nhân và khắc phục luôn.

* Vị trí của đ-ờng hầm x-ơng

Một trong những yếu tố đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình dây chằng là vị trí của các đ-ờng hầm x-ơng đùi và x-ơng chầy. Việc đánh giá sau phẫu thuật dựa vào các ph-ơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh- MRI, chụp cắt lớp vi tính và X quang gối th-ờng quy trong đó phổ biến nhất là X quang th-ờng quy. Dù sử dụng ph-ơng tiện chẩn đoán nào thì cũng căn cứ vào các mốc giải phẫu của x-ơng đùi và x-ơng chầy.

Kết quả đo đạc của chúng tôi là giá trị của chỉ số Aglietti AB/AC = 69,1±

1,7 (bảng 3.14). Giá trị của chỉ số này đ-ợc tính dựa trên độ dài đoạn AB, đ-ợc tính từ bờ tr-ớc của đ-ờng hầm đến đầu tr-ớc của đ-ờng Blumesat, nh- vậy, vị trí tâm của đ-ờng hầm x-ơng hay tâm của điểm bám dây chằng sẽ nằm ở phía sau điểm này. Giá trị của tâm bó tr-ớc trong là 26,4% còn tâm của bó sau ngoài là 32,4% t-ơng ứng trên đ-ờng Blumensat [67]. Nh- vậy, vị trí của đ-ờng hầm x-ơng trung bình của chúng tôi nằm khoảng giữa hai giá trị này, tức là thuộc vùng 3 hoặc 4 trên đ-ờng Blumensat, vùng 3 nằm trong khoảng 50% đến 75%, vùng 4 nằm trong khoảng 75% đến 100%. Giá trị thấp nhất của chúng tôi là 66%. Giá trị trung bình của chỉ số này theo tác giả Lerat là 68,6

± 9,7 và nhận xét rằng nếu chỉ số này < 52% (ra tr-ớc quá) hoặc trên 80% (ra sau quá) thì tỷ lệ kết quả kém khác biệt có ý nghĩa thống kê [121]. Việc kiểm soát tốt vị trí đ-ờng hầm trong phẫu thuật đòi hỏi phải đảm bảo đ-ợc 2 yếu tố là: 1 là xác định đ-ợc chính xác bờ sau của lồi cầu x-ơng đùi; 2 là kiểm soát tốt khoảng cách giữa bờ sau của đ-ờng hầm và bờ sau của lồi cầu x-ơng đùi. Thông th-ờng, chúng tôi sử dụng th-ớc định vị lớn hơn bán kính của đ-ờng hầm từ 3 đến 3,5mm để đảm bảo cho bề dày của phần còn lại của lồi cầu x-ơng đùi khoảng 3 đến 3,5mm. Tác giả Huyn Kee Chung[64] còn đ-a ra cách đánh giá t-ơng tự đối với vị trí của đ-ờng hầm x-ơng đùi khi đo đạc khoảng cách từ bờ sau của đ-ờng hầm x-ơng đùi đến bờ sau của lồi cầu ngoài và cho rằng khoảng cách này nằm trong khoảng 4,5-6,5mm là tốt nhất.

Đối với đ-ờng hầm x-ơng chầy, chỉ số đ-ờng hầm x-ơng chầy của chúng tôi là 34,7 ± 3,3, giá trị nhỏ nhất của chúng tôi là 29% và lớn nhất của chúng tôi là 42% (bảng 3.15). Tâm của đ-ờng hầm hay tâm của dây chằng sẽ nhỏ hơn giá trị này nghĩa là sẽ nằm ra tr-ớc hơn. Giá trị trung bình của Lerat [121] là 32,7± 8,0 và ông cho rằng nếu giá trị này < 25% (ra tr-ớc quá) hoặc > 40% (ra sau quá) thì tỷ lệ kết quả kém nhiều hơn. Louis C. Almekinders và Takeshi Muneta cũng có cho rằng vị trí của đ-ờng hầm mâm chầy liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ thất bại của phẫu thuật vì nếu vị trí đ-ờng hầm ra tr-ớc quá sẽ làm kẹt mảnh ghép vào khe liên lồi cầu đùi [42], [135]. Một số tác giả đánh giá đơn giản hơn bằng cách chia đ-ờng Blumensat và Amis Jacob ra thành 4 vùng và cho rằng vị trí lý t-ởng của đ-ờng hầm mâm chầy ở vùng 4 còn đ-ờng hầm x-ơng đùi là ở vùng 2 [109]. Vị trí của đ-ờng hầm mâm chầy càng ra tr-ớc càng tốt nh-ng không đ-ợc để xảy ra hiện t-ợng kẹt mảnh ghép vào khe liên lồi cầu (notch impingement). Để tránh hiện t-ợng này, việc xác định các mốc giải phẫu tr-ớc khi khoan là quan trọng, đồng thời sau khi khoan kim Kirchner dẫn đ-ờng để tạo đ-ờng hầm, chúng tôi thực hiện kiểm tra ngay bằng việc cho duỗi gối và đánh giá t-ơng quan giữa vị trí của kim (t-ơng ứng vị trí tâm của đ-ờng hầm) với khe liên lồi cầu, nếu nghi ngờ có khả năng sẽ kẹt dây chằng vào khe liên lồi cầu về sau thì chúng tôi sẽ điều chỉnh ngay vị trí của kim ra sau tr-ớc khi khoan tạo đ-ờng hầm.

Timo Jarvela [106] sử dụng 1 chỉ số là tổng của 2 vị trí đ-ờng hầm tính theo đ-ờng Blumensat và đ-ờng Amis Jacob để đánh giá mối liên quan giữa vị trí đ-ờng hầm và kết quả sau mổ thấy rằng có mối liên quan nh-ng tác giả vẫn cho rằng kết quả tốt nhất phụ thuộc vào sự đánh giá của của phẫu thuật viên trên từng bệnh nhân khác nhau.

* Mức độ vững gối đánh giá trên phim X quang Lachman l-ợng hóa ở thời điểm 6 tháng

Đo đạc sự di lệch khớp gối trên phim X quang Lachman l-ợng hóa thấy rằng sự di lệch trung bình của khớp gối là 2,21 ± 1,2mm (bảng 3.18). Tất cả các bệnh nhân có sự di lệch trung bình nằm trong giới hạn kết quả rất tốt (64,7%) và kết quả tốt (35,3%) và chúng tôi không gặp các kết quả trung bình và kém. So sánh với kết quả vững gối sau mổ của các tác giả trong n-ớc sử dụng mảnh ghép tự thân thấy rằng kết quả của chúng tôi thấp hơn 1 chút, nh- Hà Đức C-ờng 3,8mm (2005) [13], Tr-ơng Trí Hữu 3,44mm (2006) [24], Đặng Hoàng Anh 2,9mm (2006-2008) [1]. Tuy nhiên, tỷ lệ kết quả rất tốt của chúng tôi chỉ đạt 64,7%, thấp hơn so với tỷ lệ rất tốt của tác giả Nguyễn Năng Giỏi là 81,0%, tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Năng Giỏi vẫn có 8,7% các tr-ờng hợp kết quả trung bình và kém [19]. Có nhiều yếu tố thuận lợi để kết quả sự di lệch khớp gối của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đạt kết quả t-ơng đối tốt là:

+ Nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân tổn th-ơng DCCT đơn thuần mà không có tổn th-ơng phối hợp dây chằng khác nên các yếu tố làm vững gối khác không bị ảnh h-ởng.

+ Phẫu thuật tạo hình dây chằng qua nội soi khớp gối tại bệnh viện Việt Đức đ-ợc triển khai từ năm 2002 còn nghiên cứu đ-ợc bắt đầu tiến hành từ năm 2008, thời điểm mà phẫu thuật tạo hình DCCT đã trở nên th-ờng quy.

+ Việc theo dõi bệnh nhân sau mổ rất sát sao nhằm mục đích theo dõi sát các nguy cơ của mảnh ghép đồng loại, do đó, các bệnh nhân đ-ợc h-ớng dẫn tập luyện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ảnh h-ởng đến sự vững chắc của mảnh ghép.

Ken Nakata (Nhật, 2007) đánh giá kết quả di lệch gối ở bệnh nhân tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại với thời gian theo dõi trung bình 11,5 năm bằng máy KT 1000 thấy kết quả rất tốt là 92% (di lệch < 3mm) [139].

Một số tác giả nh- Garry G Poehling (Mỹ, 2005) [156], J Victor và cộng sự (Bỉ, 1997) [192] thông báo kết quả di lệch khớp gối khi đo đạc ở nhóm

đồng loại thấp hơn nhóm tự thân nh-ng kết quả cơ năng gối về lâm sàng t-ơng tự nhau.

* Kết quả cải thiện chức năng khớp gối

Đánh giá cơ năng gối sau mổ ở thời điểm 6 tháng thấy rằng có sự cải thiện rõ rệt tình trạng cơ năng gối với tỷ lệ phần trăm của chân chấn th-ơng so với chân bình th-ờng thấp nhất là 75%, 85,3% các tr-ờng hợp có giá trị của nghiệm pháp đạt trên 80% so với chân lành trong đó 20,6% đạt trên 90% ( biểu đồ 3.12).

Điểm Lyshome trung bình của các bệnh nhân sau phẫu thuật ở thời điểm 6 tháng là 89,6 ± 3,5 điểm với tỷ lệ kết quả rất tốt là 44,1% ; kết quả tốt là 47,1%, khá là 8,8% và không có kết quả kém (bảng 3.16) và sự cải thiện điểm Lyshome của bệnh nhân sau mổ không có sự khác biệt giữa hai giới (bảng 3.17). Đánh giá kết quả ở các thời điểm tiếp theo thấy có sự cải thiện cơ năng của khớp gối rõ rệt thể hiện ở sự tăng điểm Lyshome có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.11). Khi so sánh với kết quả cơ năng gối sau mổ của một số tác giả khác sử dụng mảnh ghép tự thân thấy rằng, có sự t-ơng đ-ơng về kết quả sau mổ nh- Đặng Hoàng Anh (88,5 điểm) [1], Tr-ơng Trí Hữu (91,68 điểm) [19], Hà Đức C-ờng (88,3 điểm) [13]. Kết quả cơ năng gối tốt sau phẫu thuật tạo hình bằng mảnh ghép đồng loại khi đánh giá bằng thang điểm Lyshome cũng đ-ợc các tác giả n-ớc ngoài công bố và cho thấy kết quả lâm sàng về mặt chức năng không có sự khác biệt so với mảnh ghép tự thân nh- FR Noyes [141], [142], Robin Fuchs [86], David K Kuerle [117], Bernard R Back [116], J A Rihn [160], Daniel Rueff [164], …

Một số tác giả theo dõi dọc 2 nhóm tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm đều nhận xét là không có sự khác biệt về kết quả cơ năng gối ở cả hai nhóm nh- Stringham [181], Shenton [170], Kleipool [115], Nutton [145], Zijl [203], Peterson [153],

Chang [61], Kustos [118], Fox [82], Grossman [96], Rhin [161], Ozenci [147].

Tuy nhiên, một số tác giả công bố những kết quả cho thấy mảnh ghép đồng loại cho kết quả kém hơn mảnh ghép tự thân, có những tác giả còn khuyến cáo không nên sử dụng trong một số tr-ờng hợp nhất định nh- Manuj Shinghal (Mỹ, 2007) [175], ông đã thông báo kết quả tạo hình DCCT bằng mảnh ghép gân chầy tr-ớc đồng loại cho 125 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 55 tháng với kết quả thất bại và phải mổ lại là 38% (55% cho nhóm bệnh nhân trẻ < 25 tuổi) và khuyến cáo không nên dùng mảnh ghép gân chầy tr-ớc đồng loại cho bệnh nhân trẻ hoặc là có nhu cầu vận động cao. Tác giả cũng chỉ ra các yếu tố làm thuận lợi cho sự thất bại là chế độ tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật và ph-ơng tiện cố định mảnh ghép.

Ottmar Gorschewsky và cộng sự (Đức, 2005) [95] đã thông báo kết quả tạo hình DCCT cho 268 bệnh nhân, trong đó 132 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại và 136 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép gân bánh chè tự thân. Đánh giá kết quả sau 2 năm và 6 năm thấy rằng tỷ lệ đứt lại dây chằng ở nhóm đồng loại cao hơn nhóm tự thân có ý nghĩa thống kê. Tất cả các bệnh nhân đứt lại dây chằng ở cả hai nhóm đều liên quan đến chấn th-ơng và tác giả khuyến cáo rằng không nên sử dụng mảnh ghép đồng loại cho bệnh nhân có nhu cầu vận động cao.

Có 2 nghiên cứu phân tích gộp của các tác giả A J Krynch [116] và Chadwick Prodromos [157]. A J Krynch và cộng sự đã thực hiện phân tích gộp trên 548 các nghiên cứu so sánh kết quả tạo hình DCCT bằng mảnh ghép gân bánh chè tự thân và đồng loại ở hai nhóm tự thân với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm. Có 6 nghiên cứu thỏa mãn tiêu chí của phân tích với 256 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép tự thân và 278 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép đồng loại. Kết quả nghiên cứu cho thấy mảnh ghép đồng loại dễ bị đứt lại hơn so với mảnh ghép tự thân (p = 0,001). Chadwick Prodromos và cộng sự đã phân

tích gộp trên tổng số 20 nghiên cứu tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại và có so sánh với các nghiên cứu sử dụng mảnh ghép tự thân tr-ớc đó để đánh giá sự vững chắc của khớp gối khi tạo hình bằng hai loại chất liệu. Tất cả các nghiên cứu đều có thời gian theo dõi trên 2 năm và sử dụng cùng một cách thức đánh giá sau phẫu thuật. Tác giả đã rút ra kết luận rằng, mảnh ghép tự thân cho kết quả vững chắc hơn mảnh ghép đồng loại có ý nghĩa thống kê.

Những báo cáo kết quả theo dõi dài trên 10 năm nh- của Almqvist [43] và Nakata [139] cho thấy kết quả lâm sàng tốt và không có biểu hiện thải ghép.

4.3.2. Các yếu tố ảnh h-ởng đến kết quả phẫu thuật

Đối với phẫu thuật tạo hình DCCT, loại mảnh ghép đ-ợc sử dụng chỉ là một yếu tố ảnh h-ởng đến kết quả phẫu thuật. Dù sử dụng loại mảnh ghép nào cũng có thể thất bại nếu các yếu tố khác không đạt đ-ợc: vấn đề kỹ thuật, vấn đề phục hồi chức năng, các tổn th-ơng phối hợp (các dây chằng khác, sụn chêm, …), …. Để đạt đ-ợc kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình DCCT đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật và phục hồi chức năng. Nếu phẫu thuật đạt kết quả tốt nh-ng phục hồi chức năng không đảm bảo thì kết quả vẫn kém hoặc thất bại do đứt lại hoặc lỏng dây chằng nh- bình th-ờng. Do nhận thức sâu sắc vấn đề đó nên trong nghiên cứu của chúng tôi, việc theo dõi và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật đ-ợc thực hiện chặt chẽ nhằm 2 mục đích: 1 là theo dõi sát các biến chứng có thể xảy ra do sử dụng mảnh ghép đồng loại nh- nhiễm trùng hay thải ghép, …; 2 là quản lý và h-ớng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng đồng thời kiểm soát chặt chẽ quá trình tập của bệnh nhân. Nhờ đó, chúng tôi ch-a gặp tr-ờng hợp nào bị đứt lại và các kết quả cũng đạt ở mức độ khả quan, t-ơng đ-ơng và có phần trội hơn so với các bệnh nhân của chúng tôi đ-ợc sử dụng mảnh ghép tự thân.

Nh- vậy, kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, để đánh giá ảnh h-ởng của các yếu tố riêng rẽ đến kết quả điều trị, trong nghiên cứu này chúng tôi phân tích theo nhóm 4 yếu tố:

+ Chức năng khớp gối tr-ớc mổ + Vị trí đ-ờng hầm x-ơng

+ Kích th-ớc mảnh ghép đ-ợc sử dụng + Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Trong đó, 3 nhóm yếu tố trên có thể xếp vào nhóm yếu tố phẫu thuật. Qua đánh giá theo 4 nhóm yếu tố trên chúng tôi thấy rằng: Chỉ có duy nhất yếu tố phục hồi chức năng sau phẫu thuật là có ảnh h-ởng đến kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (bảng 3.31 và 3.32). Các yếu tố khác không thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê chặt chẽ (từ bảng 3.21 đến 3.30). Đối với nhóm yếu tố phẫu thuật, kết quả phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện trang thiết bị kỹ thuật. Nghiên cứu này rất may mắn đ-ợc thực hiện ở giai đoạn mà phẫu thuật tạo hình DCCT đã trở thành phẫu thuật th-ờng quy tại bệnh viện Việt Đức và đ-ợc thực hiện bởi các phẫu thuật viên đã thành thạo kỹ thuật. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra đ-ợc mối liên quan giữa 3 yếu tố