- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
4.2.5.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
CHƯƠNG 4: BàN LUậN
4.2.5.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
Đánh giá th-ơng tổn đứt DCCT và chỉ định phẫu thuật đ-ợc cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố nh- mức độ tổn th-ơng hoàn toàn hay không hoàn toàn, tổn th-ơng phối hợp sụn chêm hoặc các dây chằng khác hay không, nhu cầu vận động của bệnh nhân, các nguy cơ tổn th-ơng thứ phát của khớp gối do đứt DCCT, tuổi của bệnh nhân, …. Với sự phát triển của MRI, khả năng xác định đ-ợc th-ơng tổn DCCT có thể sớm hơn, ngay sau khi bị chấn th-ơng mà với tình trạng tổn th-ơng gối cấp tính nh- vậy thì đánh giá bằng lâm sàng rất khó khăn. Phim chụp MRI có thể chỉ ra tổn th-ơng DCCT hoàn toàn hay không hoàn toàn và các tổn th-ơng phối hợp nh- rách sụn chêm kèm theo, tuy nhiên trong tr-ờng hợp tổn th-ơng không hoàn toàn của DCCT, sẽ khó khăn khi đánh giá mức độ không hoàn toàn là bao nhiêu và do đó phải phối hợp với thăm khám lâm sàng để quyết định vấn đề phẫu thuật.
Chỉ có 5 tr-ờng hợp đ-ợc chẩn đoán là tổn th-ơng DCCT không hoàn toàn (14,7%) (biểu đồ 3.6) nh-ng kiểm tra qua nội soi thì có 1 tr-ờng hợp là tổn th-ơng DCCT hoàn toàn nh-ng phần DCCT đứt dính liền vào DCCS, do đó hình ảnh trên phim đ-ợc mô tả là đứt DCCT không hoàn toàn, tổn th-ơng này
cũng đ-ợc tác giả Đặng Hoàng Anh nhắc đến trong nghiên cứu của mình [1]. 4 tr-ờng hợp còn lại, th-ơng tổn DCCT không hoàn toàn nh-ng thực chất có thể gọi là th-ơng tổn gần toàn bộ vì phần còn lại của DCCT không đáng kể và không đảm bảo chức năng của DCCT. Chúng tôi không gặp tr-ờng hợp nào tổn th-ơng DCCT không hoàn toàn kiểu đứt 1 trong 2 bó của DCCT. Điều này 1 phần là do lựa chọn bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi rõ ràng.
Lỏng gối là một dấu hiệu lâm sàng tuy nhiên th-ờng phải bác sỹ lâm sàng khám đánh giá mới phát hiện đ-ợc. Một số bệnh nhân chỉ cảm thấy là gối của mình có vấn đề tuy nhiên cũng không chỉ rõ đ-ợc là lỏng gối. Lỏng gối đ-ợc đánh giá bằng các nghiệm pháp thăm khám nh- Lachman, ngăn kéo tr-ớc hay nghiệm pháp chuyển trục. Đánh giá lỏng gối phía tr-ớc bằng các nghiệm pháp thăm khám thấy rằng gần toàn bộ các tr-ờng hợp xác định đ-ợc tình trạng lỏng gối trên lâm sàng. Có 1 bệnh nhân đánh giá bằng dấu hiệu ngăn kéo tr-ớc không rõ ràng chiếm 2,9%, tr-ờng hợp này DCCT đứt không hoàn toàn (bảng 3.9). Một số tác giả cũng thông báo giá trị của các nghiệm pháp thăm khám và trong đó cho thấy nghiệm pháp Lachman và nghiệm pháp chuyển trục có giá trị cao hơn so với dấu hiệu ngăn kéo tr-ớc [1], [19].
Để đánh giá mức độ ảnh h-ởng của tổn th-ơng DCCT tới chức năng gối, chũng tôi đánh giá vẹ mặt khách quan bºng viếc sừ dúng nghiếm pháp “One leg hop test” v¯ đánh giá về mặt chủ quan bằng việc sử dụng thang điểm chức năng gối cða Lyshome Gilquist. Nghiếm pháp “One leg hop test” hay còn gọi l¯ nghiếm pháp “Single leg hop test” l¯ nghiếm pháp đánh giá cơ năng cða từng khớp gối. Roush đánh giá trên bệnh nhân là các vận động viên thấy rằng trong tr-ờng hợp hai chân bình th-ờng, kết quả của nghiệm pháp này không khác biệt giữa hai chân, dù chân thuận hay không thuận [163]. Khi đánh giá bºng nghiếm pháp “One leg hop test” thấy 100% các trường hợp có giá trị cða chân mổ đạt d-ới 70% trong đó 94,1% các tr-ờng hợp d-ới 60% (biểu đồ 3.8).
Điểm Lyshome Gilquist của các bệnh nhân của chúng tôi tr-ớc mổ trung bình là 58,2 điểm trong đó, 58,8% các tr-ờng hợp là d-ới 60 điểm, tức là cơ năng gối ở mức độ kém (bảng 3.10). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới. Kết quả này cũng t-ơng tự nh- của một số tác giả khác [1], [13], [19], [24], [37].
Nh- vậy, chỉ định mổ tạo hình DCCT đ-ợc đặt ra khi có tổn th-ơng DCCT hoàn toàn. Trong tr-ờng hợp tổn th-ơng DCCT không hoàn toàn nh-ng có ảnh h-ởng cơ năng của gối thì có chỉ định mổ tạo hình lại dây chằng. Cơ năng của gối trong tr-ờng hợp tổn th-ơng DCCT đ-ợc xác định dựa trên 2 yếu tố l¯ nghiệm pháp “One leg hop test“ v¯ thang điểm Lyshome Gilquist.
4.2.6. Đặc điểm tổn th-ơng
Th-ơng tổn DCCT hoàn toàn chiếm 85,3% (biểu đồ 3.6), có 14,7% các tr-ờng hợp th-ơng tổn đứt DCCT không hoàn toàn nh-ng lâm sàng lỏng gối nhiều nên có chỉ định tạo hình DCCT. Chỉ định tạo hình DCCT trong tr-ờng hợp tổn th-ơng không hoàn toàn đ-ợc cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố trong đó có yếu tố về nhu cầu vận động của bệnh nhân và mức độ lỏng gối. Khi bệnh nhân có nhu cầu vận động cao mà mức độ lỏng gối nhiều (Lachman độ 2 trở lên) thì nguy cơ tổn th-ơng thứ phát các thành phần trong khớp gối cao hơn vì vậy bệnh nhân cần đ-ợc phẫu thuật tạo hình DCCT [50], [197].
Tổn th-ơng phối hợp sụn chêm chiếm 38,2%, trong đó tổn th-ơng sụn chêm trong chiếm đa số (26,4%) còn lại là sụn chêm ngoài (11,8%) (biểu đồ 3.7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các tr-ờng hợp có tổn th-ơng phối hợp các dây chằng (DCCS, DCBT, DCBN) để việc số liệu đ-ợc thuần nhất và đánh giá kết quả đ-ợc khách quan. Tỷ lệ tổn th-ơng sụn chêm phối hợp của chúng tôi cũng t-ơng tự nh- của các tác giả khác [1], [19]. Th-ơng tổn sụn chêm phối hợp với đứt DCCT có 2 kiểu: 1 là tổn th-ơng ngay
lập tức khi bị chấn th-ơng, có thể gặp ở sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài hoặc đôi khi phối hợp cả hai sụn chêm; 2 là tổn th-ơng thứ phát do đứt DCCT, th-ờng gặp hơn ở sụn chêm trong do sụn chêm trong di động hơn do đó dễ th-ơng tổn hơn, đặc biệt sừng sau [197]. Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi mối liên quan giữa thời gian chấn th-ơng và th-ơng tổn phối hợp không thật sự rõ rệt do đa số các bệnh nhân của chúng tôi đ-ợc can thiệp sớm d-ới 6 tháng (bảng 3.8) nh-ng mối liên quan chặt chẽ này đã đ-ợc chỉ ra trong nghiên cứu của 1 số tác giả khác [19].