- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
CHƯƠNG 4: BàN LUậN
4.5.2. Nguy cơ lây truyền bệnh truyền nhiễm
Có 4 bệnh nhân tr-ớc mổ có xét nghiệm HBsAg d-ơng tính và 1 bệnh nhân có xét nghiệm HCV d-ơng tính. Xét nghiệm kiểm tra lại sau 6 tháng, trừ các
bệnh nhân trên còn lại tất cả các bệnh nhân đều có xét nghiệm âm tính với HBsAg, HCV và HIV (bảng 3.11 và bảng 3.19).
Điểm lại Y văn, tất cả các thông báo về các nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm qua việc sử dụng mảnh ghép đồng loại là HIV, HBsAg và HCV. Do đó, tất cả các bệnh nhân đ-ợc theo dõi và đánh giá lại về các chỉ số xét nghiệm HIV, HCV và HBsAg sau 6 tháng. Không có tr-ờng hợp nào có biểu hiện lây nhiễm sau thời gian theo dõi 6 tháng. Nguy cơ lây truyền bệnh truyền nhiễm là nguy cơ th-ờng trực khi sử dụng các chế phẩm sinh học từ ng-ời gồm có máu, huyết t-ơng, tinh trùng, … trong đó bao gồm cả các tạng (gan, tim, thận) và mô ghép đồng loại (x-ơng, gân, giác mạc, màng não, da,…). Đáng ngại nhất là nguy cơ lây nhiễm HIV và virus viêm gan B và C.
Tr-ờng hợp đầu tiên đ-ợc thông báo về nhiễm HIV sau khi phẫu thuật có sử dụng mảnh ghép x-ơng đồng loại vào tháng 2 năm 1988 [57]. Bệnh nhân đ-ợc thực hiện phẫu thuật vào năm 1984 có sử dụng mảnh ghép x-ơng t-ơi đồng loại lấy từ chỏm x-ơng đùi của một bệnh nhân đồng ý hiến mô. Ng-ời hiến mô này chết vào năm 1987 vì AIDS và khai thác lại tiền sử thì đã có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhiễm HIV khi phẫu thuật ghép x-ơng đồng loại đ-ợc tiến hành nh-ng không có xét nghiệm sàng lọc HIV khi phẫu thuật. Tuy nhiên, HIV chỉ đ-ợc công bố phát hiện vào năm 1981 và ở giai đoạn này, xét nghiệm sàng lọc HIV ch-a phổ biến.
Vào năm 2002, Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Mỹ thông báo ca nhiễm HCV do phẫu thuật tạo hình DCCT có sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại [59]. Mảnh ghép đ-ợc sử dụng không qua tiệt khuẩn tia Gamma và lấy từ một ng-ời cho có phản ứng âm tính với HCV nh-ng sau đó phát hiện có phản ứng HCV-RNA d-ơng tính. Tuy nhiên, tất cả các mô lấy từ ng-ời cho này đ-ợc xử lý bằng tia Gamma tr-ớc khi bảo quản và tất cả các bệnh nhân nhận mô x-ơng đều không nhiễm HCV.
Nhìn nhận lại tất cả các tr-ờng hợp đ-ợc thông báo trên Y văn về lây nhiễm HIV và HCV có thể thấy rằng: Tất cả các mảnh ghép đ-ợc sử dụng đều l¯ dạng m°nh ghẽp tươi, không qua xừ lỹ “tiết khuẩn thệ hai” v¯ quan trọng hơn là việc sàng lọc các yếu tố nguy cơ của ng-ời cho ch-a thật chặt chẽ, mặc dù có nguyên nhân khách quan là do việc sử dụng các test HIV ch-a phổ biến ở giai đoạn đó.
AIDS chính thức đ-ợc phát hiện và coi là một bệnh từ năm 1981, tuy nhiên các xét nghiệm kháng thể để phát hiện HIV chính thức đ-ợc công nhận và đ-a vào sử dụng từ tháng 3 năm 1985 [186]. Virus HIV tấn công hệ thống bảo vệ cơ thể và xuất hiện trong máu và các dịch thể của cơ thể. Với xét nghiệm kháng nguyên phát hiện HIV, nguy cơ nhiễm HIV qua việc sử dụng các mảnh ghép đồng loại -ớc tính nhỏ hơn 1/1000000 (một phần triệu, chính xác là khoảng 1/1667600 theo [99]), thấp hơn so với lây nhiễm khi truyền máu 8 lần, còn nguy cơ lây nhiễm HCV là 1/400000 (1 phần bốn trăm nghìn), nguy cơ nhiễm HCV cao hơn do tỷ lệ ng-ời nhiễm HCV trong cộng đồng cao hơn HIV [189]. Mặc dù có nguy cơ nh-ng về mặt lý thuyết, khả năng c- trú của virus HIV trên mô gân và x-ơng rất thấp vì mô gân và x-ơng chứa rất ít các tế bào máu. Buck và cộng sự [54] đã tiến hành nghiên cứu đánh giá sự c- trú của virus HIV trên mô gân và x-ơng. Ông đã sử dụng các mẫu bệnh phẩm gân và x-ơng (lấy từ gân bánh chè và x-ơng chày) của 5 bệnh nhân chết vì AIDS và 1 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (tiêm chích, xuất hiện hạch nh-ng không có nhiễm trùng cơ hội và âm tính với test kháng nguyên và kháng thể HIV. Sau khi nuôi cấy và xét nghiệm phản ứng với HIV thì chỉ có 3/5 mẫu x-ơng và 2/5 mẫu gân d-ơng tính, các mẫu của bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đều âm tính. Sau khi xử lý và bảo quản lạnh sâu thì chỉ còn 1/5 mẫu x-ơng và 0/5 mẫu gân là có phản ứng d-ơng tính với HIV. Ông xác định tỷ lệ phản ứng d-ơng tính với HIV của mảnh ghép đồng loại sau khi đ-ợc xử lý và bảo quản lạnh sâu là 1/8000000 (một phần tám triệu). Nh- vậy, khả năng c- trú của virus HIV trên
mô gân và x-ơng rất thấp đồng thời bảo quản lạnh sâu có giá trị bất hoạt hóa virut nh-ng không đảm bảo loại trừ tuyệt đối nguy cơ. Do đó, việc sàng lọc ng-ời cho mô đóng vai trò rất quan trọng.
“Tiết khuẩn thệ hai” bºng tia Gamma có thề tiêu diết được virus nhưng ở liều chiếu cao, từ 30 kGrays trở lên [79], [87], [102], [166], [178]. Tuy nhiên, với liều chiếu này sẽ ảnh h-ởng nhiều đến cấu trúc mô và giảm các đặc tính vật lý hóa học cần thiết của mảnh ghép [93], [159]. Liều chiếu 25 kGrays ít ảnh h-ởng đến mảnh ghép, có giá trị tiệt khuẩn cao nh-ng ch-a đảm bảo tiêu diệt đ-ợc các virus.
Roder [162] thấy rºng các biến pháp “tiết khuẩn thệ hai” hiến tại đẹu không đảm bảo bất hoạt đ-ợc virus HIV và phản ứng PCR có thể phát hiện sự có mặt của virus HIV trong mảnh ghép đồng loại bảo quản.
Nh- vậy, có thể thấy rằng các yếu tố giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm các bệnh qua việc sử dụng mảnh ghép là:
+ Sàng lọc ng-ời cho mô đóng vai trò quan trọng nhất. Tất cả các tr-ờng hợp lây nhiễm HIV đều xảy ra ở giai đoạn các xét nghiệm phát hiện HIV mới bắt đầu đ-ợc sử dụng và ý thức về phòng lây nhiễm HIV ch-a thật sự cao.
+ Việc xử lý loại bỏ máu và tủy x-ơng làm giảm l-ợng virus chứa trong mảnh ghép. Đây là khâu rất quan trọng vì máu và tủy x-ơng là nơi mà virus c- trú.
+ Bảo quản lạnh sâu cũng có tác dụng bất hoạt virus.
Và với quy trình sàng lọc và xử lý mảnh ghép nh- trên, không có thêm một thông báo nào trên Y văn về lây truyền bệnh qua đ-ờng sử dụng mảnh ghép nữa.