- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
4.1.1.Các kết quả nghiên cứu quy trình
CHƯƠNG 4: BàN LUậN
4.1.1.Các kết quả nghiên cứu quy trình
* Vấn đề nguồn cung cấp mảnh ghép
Nguồn cung cấp các mô ghép đồng loại ở các n-ớc có hệ thống ngân hàng mô phát triển chủ yếu do ng-ời hiến mô và việc thu nhận mô đ-ợc thực hiện khi bệnh nhân chết não. Tại Việt Nam, mặc dù Luật Hiến, Lấy Ghép Mô, Bộ Phận Cơ Thể Ng-ời và Hiến Lấy Xác [35] đã chính thức có hiệu lực từ năm 2007 nh-ng do Luật chết não ch-a chính thức đ-ợc triển khai thực hiện do đó, khả năng thu nhận tạng và mô ghép sau khi ng-ời cho mô chết vẫn ch-a trở thành hiện thực. Tất cả các phẫu thuật ghép tạng (gan, thận) cho đến hiện tại đều bắt buộc phải là ng-ời cho mô sống (living donor) hoặc các phẫu thuật ghép mô nh- giác mạc phải nhập từ n-ớc ngoài về. Đồng thời, các Labô bảo quản mô chủ yếu bảo quản các mô tự thân của bệnh nhân để sử dụng lại về sau.
Đối với ng-ời cho sống, việc hiến bộ phận cơ thể không tái sinh là không khả thi do cơ thể không có khả năng sản sinh ra cấu trúc t-ơng tự dẫn đến mất chức năng của cơ quan, tổ chức. Trong tr-ờng hợp cụ thể này là mô gân. Do đó, để có thể có đ-ợc mô ghép đồng loại, là bộ phận cơ thể không tái sinh, để sử dụng trong hoàn cảnh hiện tại thì bắt buộc ng-ời cho mô phải là ng-ời cho
sống. Chỉ có một khả năng duy nhất là ng-ời cho mô sống và phần mô đó bị cắt rời khỏi cơ thể vì một lý do nào đó và phần mô còn nguyên vẹn. Trong nghiên cứu này, toàn bộ mảnh ghép gân Achille đồng loại đ-ợc thu nhận từ các chi thể cắt cụt khỏi cơ thể do nguyên nhân chấn th-ơng mà phần gân còn nguyên vẹn.
Về mặt khái niệm của Luật [35], Mô ghép đ-ợc sử dụng trong nghiên cứu
là mảnh gân Achille kèm nút x-ơng ở một đầu thuộc Bộ phận cơ thể không tái sinh là chi d-ới của ng-ời theo quy định tại Điều 3 Ch-ơng I của luật. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, phần Mô ghép đ-ợc lấy từ Bộ phận cơ thể không
tái sinh mà Bộ phận cơ thể không tái sinh này lại có chỉ định cắt bỏ khỏi cơ
thể do những nguyên nhân khách quan (chấn th-ơng) do vậy việc lấy mô không chịu sự điều chỉnh về "Điều kiện, thủ tục lấy bộ phận cơ thể không tái sinh ở ng-ời sống" theo điều 15 mục 2 ch-ơng II của Luật mà chỉ cần đảm bảo nguyên tắc "Tự nguyện đối với ng-ời hiến, ng-ời đ-ợc ghép" theo
khoản 1 điều 4 ch-ơng I của Luật.
Việc thu nhận mô ghép từ những chi thể cắt cụt chỉ là giải pháp tình thế trong giai đoạn hiện tại, về lâu dài, để có thể có một quy trình chuẩn và khả năng thu nhận nhiều loại mô ghép khác nhau, cần có những hành lang pháp lý cũng nh- những tiêu chuẩn cụ thể để Luật chết não chính thức đ-ợc thực hiện đồng thời việc giáo dục và tuyên truyền sâu rộng để cho ngày càng nhiều ng-ời hiểu và sẵn sàng hiến tặng mô tạng vì mục đích điều trị cho bệnh nhân khác là cần thiết. Khi đó, sẽ có nhiều loại tạng và mô ghép đ-ợc thu nhận và các bệnh nhân cần phẫu thuật sẽ đ-ợc nhiều lợi ích hơn.
* Kích th-ớc mảnh ghép đ-ợc thu nhận
Đối với kích th-ớc mảnh ghép gân Achille, chúng tôi quan tâm đến 2 thông số. Một là chiều dài, tuy nhiên chiều dài của mảnh ghép cần thiết để dùng cho phẫu thuật chỉ cần 10 cm nh-ng chiều dài giải phẫu của gân Achille thì đều hơn 10 cm do đó, thông số này không quan trọng nữa mà chỉ có 1 l-u
ý là khi thu nhận mảnh ghép, phải đảm bảo lấy đ-ợc phần gân dài hơn 10cm là đạt yêu cầu. Thông số thứ hai nh-ng quan trọng là đ-ờng kính của gân Achille, chúng tôi xác định đ-ờng kính gân Achille bằng cách đo đạc gân tại vị trí nhỏ nhất của gân, cách vị trí bám vào x-ơng khoảng 1,5 cm. Thông số này mang tính ứng dụng và chúng tôi ch-a tìm thấy tài liệu nào mô tả thông số nh- chúng tôi. Việc xác định đ-ờng kính của gân thông qua việc xác định chu vi gân và tính theo công thức toán học. Đ-ờng kính gân trung bình là 10,32 ± 0,48 mm, 10,52 mm đối với nam (n = 23) và 9,9 mm (n = 11) đối với nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (bảng 3.1). Với đ-ờng kính này, luôn đảm bảo cho việc tạo hình DCCT với kích th-ớc phổ thông là 8 đến 9 mm đ-ờng kính. Đ-ờng kính gân Achille đ-ợc xác định dựa trên phần chu vi nhỏ nhất có đ-ợc của gân Achille và từ đó xác định một thông số đ-ờng kính thông qua công thức toán học 2R = C/3,14 (trong đó 2R là đ-ờng kính gân, C là chu vi gân đo đ-ợc).
* Thời gian thu nhận mảnh ghép tính từ khi cắt cụt chi
Thu nhận mảnh ghép tốt nhất là nên thực hiện ngay sau khi cắt cụt chi thể, tuy nhiên, không phải tr-ờng hợp nào cũng thực hiện đ-ợc vì nhiều lý do trong đó áp lực cấp cứu là lý do khiến cho việc thu nhận mảnh ghép tại phòng mổ ngay sau khi cắt cụt không thể thực hiện đ-ợc. Việc thu nhận mảnh ghép tại khoa Giải phẫu bệnh về cơ bản là thuận lợi nếu phẫu thuật đ-ợc thực hiện ban ngày nh-ng không phải tất cả các tr-ờng hợp cắt cụt đều thực hiện ban ngày. Đối với những tr-ờng hợp cắt cụt chi vào ban đêm, việc triển khai thu nhận mảnh ghép khó khăn hơn. 21% các tr-ờng hợp mảnh ghép đ-ợc thu nhận ngay trong nhà mổ, trong vòng 1 giờ sau phẫu thuật (bảng 3.2). Đối với các tr-ờng hợp có khả năng thu nhận đ-ợc mảnh ghép sau khi cắt cụt nh-ng không thể thu nhận đ-ợc ngay tại phòng mổ, chúng tôi cũng tổ chức thu nhận sớm tại khoa Giải phẫu bệnh trong điều kiện vô trùng nh- phẫu thuật. 79%
các tr-ờng hợp còn lại đ-ợc thu nhận tại khoa Giải phẫu bệnh đều đ-ợc thực hiện trong vòng 6 giờ ngay sau phẫu thuật. Tuy nhiên, để đảm bảo cho việc thu nhận mảnh ghép sớm và có chất l-ợng, cần có tổ chức các bộ phận phối hợp thật tốt để có thể triển khai thuận lợi nhất. Một số tr-ờng hợp mảnh ghép cũng bị bỏ phí do phẫu thuật cắt cụt chi đ-ợc thực hiện vào ban đêm và trong nhóm không có ng-ời tham gia trực.
* Thời gian chuyển mảnh ghép về Labô tính từ khi thu nhận mảnh ghép khỏi chi thể cắt cụt
Sau khi thu nhận xong mảnh ghép khỏi chi thể cắt cụt, tốt nhất nếu có thể là vận chuyển sớm về Labô để bảo quản và xử lý. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể vận chuyển ngay về Labô bảo quản, trong tr-ờng hợp ch-a vận chuyển ngay về Labô bảo quản thì mảnh ghép sẽ đ-ợc bảo quản trong túi vô trùng và bảo quản trong ngăn đá của tủ lạnh. 68% các tr-ờng hợp đ-ợc vận chuyển về Labô trong vòng 6 giờ, 32% các tr-ờng hợp đ-ợc vận chuyển trong thời gian từ 6 đến 12 giờ. Không có tr-ờng hợp nào đ-ợc vận chuyển về Labô sau 12 giờ (bảng 3.3). Những tr-ờng hợp đ-ợc vận chuyển về chậm là những tr-ờng hợp thu nhận mảnh ghép vào ban đêm hoặc vào ngày nghỉ. Một trong những khó khăn cho việc cải thiện sớm thời gian vận chuyển là Labô không có ng-ời trực đêm nên trong tr-ờng hợp thu nhận ban đêm lại phải đợi đến sáng hôm sau mới chuyển về đ-ợc. Giải pháp có thể khả thi là sử dụng 1 tủ bảo quản mô đặt ngay tại bệnh viện Việt Đức để có thể bảo quản mô ngay sau khi thu nhận để chờ xử lý.
* Thời gian rã đông mảnh ghép
Lý t-ởng cho việc rã đông mảnh ghép là việc rã đông theo bậc thang nhiệt độ, nghĩa là việc giảm nhiệt độ đ-ợc tiến hành từ từ theo từng nấc, mỗi nấc chênh nhau khoảng 5o-10oC, tuy nhiên việc này chỉ có thể thực hiện tốt trong
môi tr-ờng bảo quản bằng Nitơ lỏng [188]. Trong điều kiện cụ thể của chúng tôi, chúng tôi bảo quản mô bằng tủ bảo quản lạnh sâu cơ học thông th-ờng, do đó việc rã đông mảnh ghép chỉ thực hiện đ-ợc ở hai nấc nhiệt độ là âm 25oC và 0oC. Thời gian rã đông cho giai đoạn từ âm 85oC về âm 25oC là khoảng 12 giờ và từ âm 25oC về 0oC là 6 giờ. Khi về đến nhiệt độ 0oC, mảnh ghép sẽ đ-ợc l-u giữ ở nhiệt độ này để chờ mang đi ghép cho bệnh nhân. Thời gian rã đông trung bình là 20,09 giờ, thấp nhất là 18 giờ và lâu nhất là 22 giờ (bảng 3.4).
* Thời gian từ khi lấy mảnh ghép ra khỏi Labô đến khi ghép vào cơ thể ng-ời bệnh
Sau khi mảnh ghép đ-ợc hạ nhiệt độ về 0oC, mảnh ghép sẽ đ-ợc vận chuyển về phòng mổ tr-ớc khi bệnh nhân đ-ợc gây tê tủy sống để chuẩn bị cho phẫu thuật. 97,1% các tr-ờng hợp mảnh ghép đ-ợc đ-a vào cơ thể ng-ời bệnh trong vòng 4 giờ, chỉ có 1 tr-ờng hợp (2,9%) đ-ợc ghép sau 4 giờ (biểu đồ 3.1). Tr-ờng hợp này là bệnh nhân đ-ợc mổ ca thứ hai trong cùng 1 ngày nên thời gian chờ đợi kéo dài hơn tuy nhiên cũng ch-a quá 5 giờ.
* Thời gian từ khi thu nhận mảnh ghép đến khi mảnh ghép đ-ợc sử dụng
Bảo quản mô bằng ph-ơng pháp lạnh sâu là một trong những ph-ơng pháp bảo quản mà thời gian bảo quản mô ở mức độ trung bình. Đối với một số mô cứng nh- mô x-ơng, ph-ơng pháp bảo quản đông khô đảm bảo đ-ợc thời gian bảo quản mô lâu hơn [26], [34]. Thời gian bảo quản mô bằng ph-ơng pháp lạnh sâu có thể l-u giữ mảnh ghép trong thời gian khoảng 5 năm mà vẫn đảm bảo đ-ợc chất l-ợng [188]. Việc bảo quản lạnh sâu th-ờng đ-ợc áp dụng cho các mô mềm, trong đó có mô gân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mảnh ghép đ-ợc sử dụng sau khi thu nhận đều không quá 1 năm. 79% các mảnh ghép đ-ợc sử dụng trong vòng
từ 2 đến 6 tháng. Có 1 mảnh ghép (3%) đ-ợc sử dụng ngay trong vòng 1 tháng (biểu đồ 3.2). Tất cả các mảnh ghép đều phải qua khâu bắt buộc là xử lý bằng tia Gamma. Chu kỳ xử lý tia Gamma là 2 tháng 1 lần cho các mô bảo quản tại Labô vì vậy thông th-ờng 1 mảnh ghép sẽ mất thời gian chờ xử lý tia Gamma sau khi đã đ-ợc xử lý xong về phần mô. Do đó, thông th-ờng các mảnh ghép trong vòng khoảng 2 tháng. Một số ít các tr-ờng hợp đ-ợc sử dụng muộn hơn (từ 7 đến 9 tháng chiếm tỷ lệ 18%). Điều này là do sự chủ động của chúng tôi trong việc phẫu thuật cho các bệnh nhân. Bên cạnh việc theo dõi, đánh giá sát sao quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mô, chúng tôi phải theo dõi các bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật, đánh giá sát sau quá trình ghép để ngày càng hoàn thiện hơn cả về quy trình cũng nh- là quá trình phẫu thuật. Các bệnh nhân đ-ợc mổ với khoảng cách về thời gian đảm bảo cho việc theo dõi và đánh giá đ-ợc dễ dàng sau phẫu thuật. Cũng vì vậy, chúng tôi có thể theo dõi và đánh giá đ-ợc 100% bệnh nhân.