- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
CHƯƠNG 4: BàN LUậN
4.5.3. Nguy cơ thải loại mảnh ghép và sự liền mảnh ghép đồng loạ
Các cơ thể bình th-ờng khi nhận ghép đều có đáp ứng miễn dịch chống lại mô ghép. Việc mô ghép sống hoặc bị thải bỏ đ-ợc quyết định bởi các protein do các gen nằm trong phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC-major histocompatibility complex) mã hóa – gọi là kháng nguyên ghép hoặc kháng nguyên phù hợp mô. Ở ng-ời, kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu đ-ợc gọi là hệ thống HLA. Các kháng nguyên nằm trong hệ thống HLA đ-ợc chia thành hai lớp: Kháng nguyên lớp I có mặt ở hầu hết các tế bào có nhân; các kháng nguyên lớp II chỉ có mặt trên các tế bào miễn dịch [36]. Cấu trúc mô học của gân Achille chỉ bao gồm các sợi Collagen tập trung thành bó, xen kẽ có các nguyên bào sợi. Không có các tế bào lympho cũng nh- các loại tế bào miễn dịch khác [12]. Các nguyên bào sợi khi xử lý bằng tia Gamma đều bị tiêu diệt, hơn nữa bảo quản lạnh sâu có tác dụng làm giảm tính kháng nguyên của tế bào.
Nh- vậy, các yếu tố nh-: 1)sự có mặt của các tế bào có tính kháng nguyên hòa hợp mô thấp, 2)các tế bào này bị tiêu diệt khi xử lý bằng tia Gamma và 3)nhiệt độ bảo quản thấp càng làm giảm hoạt tính kháng nguyên nếu có là những yếu tố làm cho nguy cơ thải ghép mô của mảnh ghép đồng loại gần nh- chỉ mang tính lý thuyết.
Đối với mảnh ghép có nút x-ơng (gân bánh chè hoặc một đầu của gân Achille), sự liền mảnh ghép là sự liền x-ơng x-ơng, tuy nhiên đối với mảnh ghép tự thân nh- gân bán gân và gân cơ thon hoặc đầu gân của mảnh ghép gân Achille thì quá trình liền mảnh ghép là sự liền gân x-ơng [112], [155]. Vào khoảng 6 tuần, sự liền của nút x-ơng vào đ-ờng hầm x-ơng đùi đã hoàn thành nh-ng sự liền gân x-ơng trong đ-ờng hầm vẫn còn đang tiếp tục [197].
Sự liền gân x-ơng cũng trải qua 4 quá trình là: hoại tử mảnh ghép, sự tái tạo mạch, sự xâm nhập nguyên bào xơ (fibroblast) và sự tổng hợp sợi collagen [194], [195], [71], [101], [167], [145], [197], [199], trong đó sự tập trung nguyên bào xơ đóng vai trò quan trọng và là tiền đề cho quá trình đồng hóa
mảnh ghép. Sự tái tạo mạch máu mảnh ghép xuất hiện ở tuần thứ 3 và hoàn chỉnh vào khoảng 30 tuần. Vào tuần thứ 6, có sự xâm nhập tế bào từ vùng ngoại vi vào vùng hoại tử trung tâm và sự xâm nhập tế bào này kết thúc vào khoảng tuần 52. Những nghiên cứu trên động vật cho thấy quá trình liền gân x-ơng của mảnh ghép đồng loại chậm hơn mảnh ghép tự thân [123] và quá trình này hoàn tất mất khoảng thời gian khoảng 52 tuần ở dê và khoảng 30 tuần ở chó [145]. Đối với mảnh ghép tự thân ở ng-ời, quá trình này kéo dài cho đến khoảng 2 năm [199].
Trong nghiên cứu ghép gân đồng loại thực nghiệm trên thỏ của chúng tôi thấy rằng: Có quá trình liền mảnh ghép gân trong đ-ờng hầm x-ơng, quá trình này thể hiện ở sự tập trung các nguyên bào sợi, sự xuất hiện các mạch máu tân sinh và sự xuất hiện các tế bào dạng sụn. Quá trình này t-ơng tự nhau ở cả mảnh ghép tự thân và mảnh ghép đồng loại. Sự liền mảnh ghép gân trong đ-ờng hầm x-ơng có sự xuất hiện các tế bào dạng sụn, tức là gần t-ơng tự quá trình hình thành can x-ơng tại ổ gãy (hình 3.3) và đây là cơ sở quan trọng trong việc điều trị hỗ trợ liền dây chằng trong đ-ờng hầm sau phẫu thuật.
Đánh giá trên phim MRI sau mổ thấy rằng: mảnh ghép đồng loại có sự thay đổi tín hiệu từ ở các thời điểm 30 tháng và 18 tháng sau mổ so với thời điểm 18 tháng và 9 tháng sau mổ. Có biểu hiện của sự hình thành tổ chức phần mềm quanh dây chằng, không có biểu hiện viêm x-ơng trong đ-ờng hầm cũng nh- tràn dịch khớp gối (mục 3.5.4).
Koichi Muramatsu và cộng sự so sánh sự biến đổi tín hiệu cộng h-ởng từ sau phẫu thuật tạo hình DCCT bằng mảnh ghép tự thân và đồng loại thấy rằng: Có quá trình tái tạo mạch của mảnh ghép đồng loại tuy nhiên quá trình này chậm hơn so với mảnh ghép tự thân [136].
Konsei Shino đã tạo hình DCCT cho 26 con chó bằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại, và 6 con bằng mảnh ghép gân bánh chè tự thân. Đánh giá siêu chụp mạch (microangiography) và tiêu bản mô học thấy rằng: Có thể
quan sát thấy sự tái tạo mạch của mảnh ghép ở thời điểm 3 tuần và t-ơng tự nhau ở cả hai loại mảnh ghép. Không có các biểu hiện thải loại mảnh ghép. Quá trình đồng hóa của mảnh ghép tự thân nhanh hơn mảnh ghép đồng loại. Vào thời điểm 52 tuần sau phẫu thuật, cấu trúc mô học của mảnh ghép đã nh- dây chằng bình th-ờng [174].
S Horibe và cộng sự tiến hành tạo hình dây chằng bên trong khớp gối bằng mảnh ghép đồng loại cho 11 con chó và thấy rằng không có biểu hiện thải ghép, mảnh ghép đ-ợc đồng hóa và có cấu trúc và chức năng nh- dây chằng bình th-ờng bắt đầu từ tuần thứ 52 [103].
Michael Y H Soon và cộng sự đã tiến hành tạo hình DCCT cho thỏ bằng mảnh ghép đồng loại và đánh giá hiệu qủa của sử dụng tế bào gốc trong việc tăng khả năng liền của mảnh ghép và thấy rằng có sự liền của mảnh ghép đồng loại và tế bào gốc làm tăng khả năng và tốc độ liền của mảnh ghép [179].
Brian N Victoroff [193] thông báo 4 tr-ờng hợp mổ vì nang đ-ờng hầm x-ơng chầy sau tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại. Kết quả phẫu thuật, nuôi cấy và mô học cho thấy tổn th-ơng nang không phải do nhiễm trùng hay hoại tử mảnh ghép mà là sự tụ dịch khớp do sự thông th-ơng từ đ-ờng hầm vào trong khớp.
Ziad M. EL-Hage và cộng sự đã nghiên cứu mô học mảnh ghép đồng loại ở 1 bệnh nhân đã đ-ợc mổ tạo hình DCCT 18 tháng tr-ớc đó, khi bệnh nhân phải vào viện để mổ vỡ mâm chầy cùng bên do chấn th-ơng và thấy rằng mảnh ghép đã đ-ợc "dây chằng hóa" với sự xuất hiện của mạch máu và các nguyên bào sợi [202].
C A Lee và cộng sự đã nghiên cứu mô học của sự liền gân x-ơng ở một bệnh nhân đ-ợc tạo hình DCCT bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại sau 2,5 năm, khi bệnh nhân đ-ợc chỉ định thay khớp gối và thấy rằng có sự liền mảnh ghép hoàn toàn và cấu trúc liền mảnh ghép t-ơng tự hình ảnh vị trí bám
của dây chằng bình th-ờng thể hiện là sự tái tạo tổ chức tế bào hoàn toàn có dạng hình khía và hình ảnh các sợi Sharpey ở vùng rìa mảnh ghép [120].
Konsei Shino và cộng sự đã tiến hành nội soi và sinh thiết mảnh ghép sau khi tiến hành phẫu thuật tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại cho các bệnh nhân sau mổ từ 6 tháng đến 52 tháng và thấy rằng: Có tình trạng tăng sinh mạch ở bề mặt mảnh ghép sau mổ, sau đó giảm dần và ổn định từ tháng thứ 11 trở đi. Có sự tăng tập trung các nguyên bào sợi ở toàn bộ mảnh ghép, sau đó giảm dần và ổn định từ tháng thứ 18 trở đi. Cấu trúc các bó sợi collagen t-ơng tự nh- của dây chằng bình th-ờng từ tháng thứ 6 trở đi. Và ông nhận định rằng sự tr-ởng thành hoàn toàn của mảnh ghép về tái tạo mạch, tập trung tế bào và đồng hóa dây chằng có thể đạt đ-ợc vào tháng thứ 18 sau mổ [132], những bệnh nhân này (41bệnh nhân) đ-ợc đánh giá lại sau trung bình 10 năm với kết quả lâm sàng rất tốt [172].
Kết luận
Dựa trên những kết quả nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng trên 34 bệnh nhân, chúng tôi rút ra những kết luận sau đây: