- Thờng xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
CHƯƠNG 4: BàN LUậN
4.5.1. Nguy cơ nhiễm trùng
Theo dõi trên các bệnh nhân trong giai đoạn sớm cũng nh- ở giai đoạn xa sau phẫu thuật (bệnh nhân theo dõi dài nhất là 26 tháng) không có biểu hiện nhiễm trùng trên cả lâm sàng và xét nghiệm. Đánh giá trên các phim X quang, MRI không có biểu hiện viêm x-ơng trong đ-ờng hầm, siêu âm không có tình trạng tràn dịch khớp gối (bảng 3.20).
Nguy cơ nhiễm trùng có ở tất cả các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật tạo hình DCCT nói riêng, dù sử dụng mảnh ghép tự thân hay đồng loại [49], [105] tuy nhiên ở đây chúng tôi chỉ l-u ý đến nguy cơ nhiễm trùng xuất phát từ mảnh ghép. Trong nghiên cứu thực nghiệm của chúng tôi về ghép gân đồng loại trên thỏ, những bằng chứng mô học đã chỉ ra không có biểu hiện nhiễm trùng cả về đại thể và vi thể.
Cấy khuẩn th-ờng quy mảnh ghép là 1 yếu tố quan trọng, góp phần xác định tình trạng nhiễm khuẩn của mô ghép sau thu nhận và loại vi khuẩn có thể gặp phải [98]. Trong nghiên cứu kết quả cấy khuẩn th-ờng quy của chúng tôi thấy rằng trong 38 mẫu gân thu nhận thì tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép ch-a xử lý là 2,6%, sau khi xử lý tia xạ là 0% nh-ng để đảm bảo kết quả phẫu thuật, chúng tôi chỉ sử dụng mảnh ghép cấy khuẩn âm tính cả hai lần cho các bệnh nhân.
Điểm lại Y văn, tính đến tháng 3 năm 2002, có 26 ca biểu hiện nhiễm khuẩn khi thực hiện các phẫu thuật có sử dụng mảnh ghép đồng loại bao gồm gân cho tạo hình DCCT (18 tr-ờng hợp), lồi cầu x-ơng đùi, sụn chêm trong đó
50% các tr-ờng hợp là nhiễm Clostridium [58]. Việc xuất hiện các vi khuẩn kỵ khí trong 50% các tr-ờng hợp đ-ợc giải thích là nguồn gốc nội sinh của vi khuẩn. Vi khuẩn tại mảnh ghép có thể có nguồn gốc từ bên ngoài nh- tại môi tr-ờng thu nhận mảnh ghép, tay của phẫu thuật viên, ph-ơng tiện bảo quản,…(gọi là nguyên nhân ngoại sinh) và từ chính cơ thể bệnh nhân sau khi chết (gọi là nguyên nhân nội sinh) [110], [132], [148].
Theo Marion A Keiner và cộng sự [110] vi khuẩn nội sinh có thể xuất phát từ nhiều nguồn ngay bên trong cơ thể ng-ời bệnh, trong đó th-ờng gặp là các vi khuẩn đ-ờng ruột. Khi ng-ời bệnh chết, các vi khuẩn này có thể qua thành ruột vào máu và di chuyển đến các cơ quan, do tình trạng thiếu oxy của cơ thể nên tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn kỵ khí nh- Clostridium phát
triển. Theo nghiên cứu của Deijker [70] về tỷ lệ và loại vi khuẩn nhiễm vào mảnh ghép từ trên 1999 mẫu bệnh phẩm x-ơng lấy từ 200 tử thi trong điều kiện vô trùng thấy rằng khoảng 50% các mẫu này có các vi khuẩn bội nhiễm từ ngoài vào nh-ng th-ờng là những vi khuẩn có độc lực thấp. Khoảng 3% các mẫu là các vi khuẩn có độc lực cao và không thể tiêu diệt bằng các dung dịch tiệt khuẩn thông th-ờng, và th-ờng là nguyên nhân của nhiễm trùng mảnh ghép trong đó rất nhiều ca lâm sàng đ-ợc thông báo là nhiễm
Clostridium, hoặc E coli,… là những vi khuẩn th-ờng gặp ở đ-ờng tiêu hóa [46], [58]. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cũng đ-ợc Deijker chỉ ra nh- nguyên nhân gây chết, thời gian từ khi chết đến khi lấy mảnh ghép, thời gian lấy mảnh ghép,… Nh- vậy, quy trình vô khuẩn trong thu nhận mảnh ghép có thể giảm thiểu các nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn từ bên ngoài vào nh-ng các nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn nội sinh thì cũng không thể giải quyết triệt để đ-ợc.
Một trong những -u điểm v-ợt trội của các mảnh ghép đồng loại đ-ợc thu nhận trong đề tài của chúng tôi là mảnh ghép đ-ợc thu nhận từ chi thể cắt cụt, nghĩa là ng-ời cho sống nên gần nh- không có sự phát tán của vi khuẩn trong
cơ thể vì vậy nguy cơ mảnh ghép bị nhiễm các vi khuẩn có độc lực cao hay vi khuẩn kỵ khí là rất thấp.
Joseph M Centeno [56] thực hiện cấy khuẩn các mảnh ghép đồng loại tr-ớc khi ghép cho 208 bệnh nhân. Tất cả đều là mảnh ghép t-ơi thấy rằng tỷ lệ cấy khuẩn d-ơng tính là 4,8%, mặc dù theo dõi về lâm sàng 3 tháng liên tiếp tất cả các bệnh nhân đều không có biểu hiện nhiễm trùng về lâm sàng.
Mặc dù quy trình lấy mảnh ghép đảm bảo nh-ng vẫn có nguy cơ nhiễm vi khuẩn nội sinh, vì vậy tiệt khuẩn thì hai đối với mảnh ghép đóng vai trò quan trọng. Nhờ có tiệt khuẩn thì hai mà nguy cơ nhiễm khuẩn do mảnh ghép rất thấp. Tại Singapore, tỷ lệ nhiễm trùng của các phẫu thuật có sử dụng vật liệu đồng loại là 1,2%, tức là t-ơng đ-ơng với tỷ lệ nhiễm trùng của các phẫu thuật khác (khoảng 1%) [140]. Tại Mỹ, trong giai đoạn 2003-2004, có 192 thông báo về tình trạng nhiễm trùng trên tổng số 1,35 triệu ca phẫu thuật có sử dụng mảnh ghép đồng loại, chiếm tỷ lệ khoảng 0,014% trong đó chỉ có 2 ca là chứng minh đ-ợc nguyên nhân nhiễm trùng là từ mảnh ghép với tỷ lệ là 0,00015%. Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật trung bình từ 0,6%- 2% [189]. Tại Ba Lan, Ngân Hàng Mô Trung Ương (Central Tissue Bank) sử dúng “tiết khuẩn thệ hai” bºng tia Gamma với liẹu 35kGrays tụ năm 1963. Tính từ đó đến nay, đã có 250000 mảnh ghép đ-ợc sử dụng, tất cả đều an toàn và không có một tr-ờng hợp nào thông báo về nhiễm trùng hay lây truyền bệnh truyền nhiễm qua mảnh ghép [92]. Những kết quả t-ơng tự cũng đ-ợc Lobo (ấn độ) thông báo [87]. Tại Labô Bảo quản Mô Phôi thai, Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, với liều chiếu tia Gamma 25 kGrays đã đảm bảo đ-ợc việc kiểm soát nhiễm khuẩn của mảnh ghép [23].