Nguy cơ khi gây mê thường liên quan với những bệnh kèm theo khi tuổi tăng hơn là bệnh nhân có số tuổi cao đơn thuần. Từ tháng 01/2003 đến tháng 02/2004, chúng tôi đã thực hiện gây mê toàn diện cho 149 trường hợp mổ sỏi mật cho bệnh nhân lớn tuổi tại BV. Bình Dân, gồm có 45 trường hợp mổ cấp cứu và 104 trường hợp mổ chương trình. Rối loạn về huyết động học trong lúc gây mê có mối liên quan với bệnh nhân có bệnh lý đi kèm trước mổ. Do đó, đánh giá trước mổ nên chú ý xác định các bệnh lý kèm theo để có thể dự đoán những khó khăn trong lúc gây mê. Phương pháp vô cảm: phối hợp cân bằng là thích hợp nhất cho bệnh lý phức tạp này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GÂY MÊ PHỐI HP CÂN BẰNG TRONG PHẪU THUẬT SỎI MẬT Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh* TÓM TẮT Bệnh sỏi đường mật bệnh phổ biến nước ta, nguyên nhân bệnh sinhø ngày khoa học chưa giải thích thoả đáng, nên phương pháp phòng ngừa điều trò khó khăn phức tạp Nguy gây mê thường liên quan với bệnh kèm theo tuổi tăng bệnh nhân có số tuổi cao đơn Từ tháng 01/2003 đến tháng 02/2004, thực gây mê toàn diện cho 149 trường hợp mổ sỏi mật cho bệnh nhân lớn tuổi BV Bình Dân, gồm có 45 trường hợp mổ cấp cứu 104 trường hợp mổ chương trình Rối loạn huyết động học lúc gây mê có mối liên quan với bệnh nhân có bệnh lý điù kèm trước mổ Do đó, đánh giá trước mổ nên ý xác đònh bệnh lý kèm theo để dự đoán khó khăn lúc gây mê Phương pháp vô cảm: phối hợp cân thích hợp cho bệnh lý phức tạp SUMMARY STUDYING OF ASSOCIATED BALANCED ANESTHESIA FOR BILIARY STONES OPERATION IN ELDERLY PATIENTS Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 69 – 77 Biliary stone is a popular disease with very hard treatment Anesthetic risk correlates much better with the presence of coexisting diseases than chronologic age From January 2003 to February 2004, the Department of Reanimation - Anesthesiology at BinhDan hospital, we have studied 149 cases elderly patients undergoing elective and emergency biliary stones operation The adverse hemodynamic effects during anesthesia correlated with coexisting diseases Therefore, preanesthetic evaluation should concentrate on the identification of age-releted diseases Associated balanced anesthesia should be suitable for biliary stones operations ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, sỏi mật gây tắt đường dẫn mật phải giải cấp cứu Trong công tác điều trò, điều trò ngoại khoa đóng vai trò quan trọng, phổ biến, nhiên điều trò ngoại khoa điều trò triệu chứng Hầu hết bệnh nhân bò bệnh sỏi đường mật chuẩn bò kỹ lưỡng trước mổ, điều chỉnh rối loạn hệ thống, có, đưa giới hạn tương đối chấp nhận dẫn đến kết qủa khả quan Tuổi cao yếu tố làm tăng bệnh, theo ước tính Mỹ có khoảng 10% giới nam 20% giới nữ độ tuổi 65 có sỏi đường mật Tuổi cao khôn â g làm tăng đáng kể nguy gây mê - phẫu thuật, mà biến đổi sinh lý bệnh trình tăng tuổi bệnh lý kèm theo Điều đặt thách thức lớn người làm công tác gây mê hồi sức Mục tiêu đề tài • Nghiên cứu tình hình bệnh sỏi mật bệnh nhân lớn tuổi gây mê – phẫu thuật BV Bình Dân TP Hồ Chí Minh • Lựa chọn, sử dụng thuốc để gây mê thích hợp cho phẫu thuật sỏi mật bệnh nhân lớn tuổi tình hình • Đề xuất phương pháp vô cảm thích hợp cho * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 69 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 người bệnh mang bệnh thuộc quan gan mật cần phải giải phẫu thuật ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Những người bệnh sỏi mật lớn 60 tuổi phải gây mê - phẫu thuật BV Bình Dân TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/03 đến tháng 02/04 Phương pháp tiến hành • Thăm khám chuẩn bò bệnh nhân gây mê - phẫu thuật cho bệnh nặng • Chọn phương pháp tiền mê, vô cảm thích hợp cho trường hợp • Thực phương pháp gây mê toàn diện với thuốc mê hô hấp Isoflurane, Propofol Liều lượng thuốc gây mê dùng phối hợp, liều nhỏ, chích chậm cách tâm dựa vào đáp ứng bệnh nhân • Duy trì huyết động học ổn đònh mổ, sử dụng thuốc vận mạch như: Dopamine, Dobutamine cần • Theo dõi bệnh nhân trong, sau gây mê - phẫu thuật tới người bệnh xuất viện; xử lý tình bất thường xảy • Thu thập, ghi chép kiện xử lý số liệu theo phương pháp thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Giới Nữ/Nam: 3.66 70 ASA Số TH Tỷ lệ % I 17 11.41 II 89 59.73 Nữ 117 78.52 III 36 24.16 Bệnh kèm theo Tuần hoàn Hô hấp Tuần hoàn & Hô hấp Tiểu đường Bệnh khác IV 4.03 V 0.67 Tổng 149 100 Tổng 149 100% Số TH 48 10 Tỷ lệ % 32.21 3.36 2.01 6.71 2.68 Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số TH Tỷ lệ % Nội soi 47 31.54 Mổ hở 102 68.46 Tổng 149 100% Bảng 5: Các thuốc dùng Thuốc gây mê Thiopental + Isoflurane Propofol + Isoflurane Etomidate + Isoflurane Thuốc dãn Atracurium Vecuronium Số TH 112 15 23 Tỷ lệ % 75.00 9.78 15.22 121 28 80.98 19.02 Baûng 6: Vò trí sỏi nhiễm trùng Vò trí sỏi Nhiễm trùng Tổng cộng Có Không Túi mật 33 68 101 Ống mật chủ 16 22 Túi mật + Ống mật chủ 15 18 Ống mật chủ + Ống gan 2 Túi mật + Ống mật chủ + OÁng gan 4 OÁng gan 1 Tổng cộng 71 78 149 Bảng 7: Thay đổi huyết động học mổ) Bệnh kèm Từ tháng 01/2003 đến tháng 02/2004, khảo sát, thực hiện, theo dõi gây mê toàn diện phối hợp cân cho 149 trường hợp mổ sỏi mật cho bệnh nhân lớn tuổi BV Bình Dân, gồm có 45 trường hợp mổ cấp cứu 104 trường hợp mổ chương trình Kết nghiên cứu sau: Nam 32 21.48 Bảng 2: Phân loại theo ASA Bảng 3: Các bệnh kèm theo Tiền cứu mô tả cắt ngang, thực lâm sàng Giới Số TH Tỷ lệ % Nghiên cứu Y học Tim mạch Hô hấp Tim mạch + Hô hấp Tiểu đường Bệnh khác Không có Thay đổi huyết động mổ Có Không 44 3 33 45 Bảng 8: Khó khăn tai biến sau mổ Khó khăn tai biến Tim mạch Hô hấp Suy đa quan Loại phẫu thuật Chương trình Cấp cứu 13.43% 12.50% 5.47% 32.14% 5.36% Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN bệnh sỏi mật(7,9,10,12) Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Có 102 bệnh nhân (68.45%) phẫu thuật để giải bệnh sỏi túi mật đơn thuần; có 22 bệnh nhân (14,77%) bò bệnh sỏi ống mật chủ đơn Có 23 bệnh nhân (15.44%) vừa có sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi ống gan hay sỏi túi mật; Tổng cộng có 47 TH (31.54%) mang sỏi ống mật chủ đơn hay kết hợp với sỏi mật vò trí khác đường mật chiếm tỷ lệ thấp sỏi túi mật đơn (Bảng 6) Giới Bệnh nhân giới nữ chiếm đa số (78.52%), tỷ lệ nữ/nam: 3.66 (Bảng 1) Tỷ lệ tương tự tác giả khác, Lê Văn Cường 3.56, Nguyễn Tấn Cường 3.76 Như vậy, mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân từ 61 – 94 tuổi tỷ lệ nữ/nam không khác biệt so với nghiên cứu khác tuổi tăng yếu tố thuận lợi bệnh sỏi mật Phân loại bệnh theo ASA Chỉ có 17 bệnh nhân (11.41%) đánh gía tình trạng chung tốt (phân loại ASA I), đa số bệnh nhân: 89 người (59.73%) phân loại ASA II; có 42 bệnh nhân (28.19%) đánh giá có tình trạng thể lực theo phân loại ASA III – IV: tức thuộc loại bệnh nhân có nguy cao phải chòu gây mê – phẫu thuật có 01 bệnh nhân phân loại ASA V Bệnh kèm theo Kết thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang bệnh kèm theo cao (46,98%), thường gặp bệnh thuộc quan tuần hoàn chiếm đa số tim mạch có 48 TH (32,21%), rối loạn nhòp tim hay hô hấp viêm phổi, hen suyển; số bệnh nhân có 26 bệnh nhân (17,47%) mổ sỏi đường mật nhiều lần hay có xét nghiệm SGOT, SGPT tăng cao trò số bình thường; có 10 bệnh nhân (6.71%) bò bệnh tiểu đường (bảng 3) Qua y văn, bệnh nhân lớn tuổi rối loạn hệ thống tim mạch, hô hấp tiểu đường chiếm tỷ lệ hàng đầu bệnh lý kèm với trình tích tuổi Chỉ riêng vấn đề bệnh lý kèm theo gây nhiều khó khăn công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân có cần phải phẫu thuật Vò trí sỏi Sỏi túi mật chiếm đa số hàng đầu Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Gây mê hồi sức phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Phương pháp vô cảm Hầu hết người bệnh sỏi mật nhóm nghiên cứu gây mê toàn diện với ống nội khí quản, dùng nhiều loại thuốc phối hợp: an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giảm đau, dãn thông khí nhân tạo Đây là: phương pháp vô cảm cân bằng, phối hợp thuận lợi cho phẫu thuật sỏi mật bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật đường mật loại phẫu thuật vùng bụng trên, phương pháp gây tê vùng gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng muốn đạt hiệu để tiến hành phẫu thuật thuận lợi mức tê phải đạt đến mức T4 – T6, mức tê cao, vùng thể gây tê rộng bệnh nhân bò rối loạn chức hô hấp hô hấp bò liệt phần rối loạn huyết động học nhiều tình trạng dãn mạch, thực gây tê tủy sống, vấn đề không thuận lợi khó chấp nhận bệnh nhân lớn tuổi Chỉ có tỉ lệ nhỏ vài trường hợp cấp cứu có tình trạng xấu gây tê vùng gây tê chỗ để phẫu thuật mổ dẫn lưu, giải áp túi mật da Tỉ lệ giảm nhiều so với trước Đó ngày với tiến khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện, trang thiết bò đại máy gây mê, máy thở, máy theo dõi, thuốc dùng gây mê có độc tính cho gan với đầy đủ thuốc vận mạch, hồi sức.v.v nên góp phần lớn giúp cho người bệnh trải qua giai đoạn ngặt nghèo, nguy hiểm(2,5,6,9) 71 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Dùng thuốc người lớn tuổi Nguyên tắc chung dược động học, dược lực học giữ nguyên giá trò áp dụng người lớn tuổi, khác biệt rõ nguyên tắc người lớn tuổi người trẻ Không có dược lý lão khoa, thực tế nhận thấy tai biến dùng thuốc gây mê cho bệnh nhân lứa tuổi 60 -70 thường lớn so với bệnh nhân lứa tuổi nhỏ hơn; thay đổi sinh lý bệnh học người lớn tuổi phân bố nước, điện giải, chất đạm phân bố khối lượng tính chất xương người lớn tuổi; trình gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi cần đặc biệt trọng hơn, sử dụng hợp lý thuốc men liều lượng 1,3,5,8) Thuốc gây mê Hiện tại, hầu hết người bệnh phẫu thuật sỏi mật, phẫu thuật sỏi mậtä cấp cứu gây mê Isoflurane; dùng Fluothane để gây mê cho bệnh nhân sỏi mật Isoflurane bệnh viện không đủ kinh phí để dự trù mua thuốc cung cấp kòp thời theo yêu cầu khoa phòng(4,8,9,12) Trong nghiên cứu này, thuốc mê Halothane sử dụng để trì mê, nguy gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức gan sau mổ, bất lợi bệnh nhân sẵn có bệnh lý gan mật, ức chế co bóp tim, giảm cung lượng tim, gây loạn nhòp nhiều thuốc mê hô hấp họ Halogen, lợi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi thường kèm theo rối loạn hệ thống tim mạch, mà sử dụng Isoflurane – gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức gan với tỉ lệ thấp nhiều so với Halothane, thêm vào sử dụng Isoflurane để trì mê dùng thêm thuốc vận mạch Epinephrine với liều lượng lớn so với dùng Halothane, nên thuốc mê hô hấp tương đối an toàn để gây mê cho bệnh nhân có bệnh hệ thống gan mật(5,8,9,11) Thuốc mê Sevoflurane giúp ổn đònh huyết động học hơn, tác dụng ức chế tim mạch thuốc mê hô hấp họ Halogen, tính chất làm thiếu 72 Nghiên cứu Y học máu tim tượng “ăn cắp“ lượng máu nuôi tim, có lẽ thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi phải phẫu thuật bệnh nặng, đặc điểm thuận lợi thuốc Sevoflurane gây rối loạn nhòp tim dùng chung với Epinephrine Tuy nhiên, BV Bình Dân chưa cung cấp loại thuốc mê giá thành thuốc đắc Isoflurane nhiều lần(3,4,5) Các thuốc mê tónh mạch dùng nghiên cứu này, đa số ảnh hưởng đến chức gan Tuy nhiên liều lượng thuốc mê tónh mạch dùng người lớn tuổi thường thấp so với người trẻ nên dùng lượng thuốc mê, kể thuốc tiền mê, cho người lớn tuổi giống người trẻ tuổi thường gây bất lợi cho người lớn tuổi mà bất lợi thường gặp gây xáo trộn mặt huyết động học Bất lợi Thiopental gây mê cho người lớn tuổi tác động ức chế tim, tương ứng với liều dùng, thuốc đào thải chậm nên làm cho bệnh nhân lâu tónh tónh thường bệnh nhân trạng thái ngầy ngật, nhìn chung Thiopental không gây hậu nghiêm trọng huyết động học bệnh nhân có tình trạng tim tốt vàø đủ khối lượng tuần hoàn Thuốc mê tónh mạch Etomidate với đặc tính ổn đònh huyết động nên thường dùng gây mê cho bệnh nhân có huyết động học ổn đònh Propofol gây giảm huyết áp động mạch đáng kể người lớn tuổi nên dùng cần trọng đặc điểm nên bắt đầu với liều lượng thấp tăng lên từ từ để đạt kết mong muốn, nhiên với kích thích đặt nội khí quản phẫu thuật làm đảo ngược tác dụng dãn mạch Propofol, thêm vào Propofol biến dưỡng nhanh, gây tích lũy thuốc ngưng cung cấp thuốc bệnh nhân tónh dậy thời gian ngắn phục hồi tri giác hoàn toàn so với thuốc khác Vì vậy, thuốc mê tónh mạch thông dụng theo phân tích trên, sử dụng nghiên cứu sử dụng phối hợp nhiều thứ thuốc, thứ thuốc sử dụng với liều lượng vừa đủ để tăng thêm hiệu thứ thuốc hạn chế mức thấp tác dụng không thuận lợi(2,3,5,10,) Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Thuốc dãn Thời gian khởi phát thuốc dãn khử cực không khử cực bệnh nhân lớn tuổi tăng lên Đây điều quan trọng phải đặt nội khí quản khẩn bệnh nhân lớn tuổi, cần lưu ý đến thời gian khởi phát thuốc dãn cơ, đồng thời ý tình trạng giảm bão hoà oxy máu xảy nhanh so với bệnh nhân trẻ, với liều mồi thuốc dãn không khử cực làm giảm rõ rệt độ bão hoà oxy Thời gian tác động thuốc dãn không khử cực thường dùng như: vecuronium, rocuronium, pancuronium kéo dài so với người trẻ, nên làm tăng tỷ lệ tai biến hô hấp hậu phẫu sức thở không đủ, nên cần phải ý đến chức hô hấp thời gian thoát mê cần can thiệp kòp thời Thuốc dãn atracurium chuyển hoá không phụ thuộc chức gan chức thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi hầu hết thuốc dãn khử cực khác, thuốc dãn thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật Vì lý trên, nghiên cứu chủ yếu sử dụng thuốc dãn atracurium, thuốc dãn vecuronium, ổn đònh huyết động học atracurium, biến dưỡng phần nhiều gan nên sử dụng vecuronium atracurium không cung cấp kòp thời bệnh nhân có chức gan thận chưa bò rối loạn nhiều Tuy nhiên, Isoflurane thuốc mê có tính an toàn tuyệt đối chức gan mật Ngoài việc dùng Isoflurane, tác dụng phẫu thuật với dược chất khác phải dùng trình gây mê có tác động làm cho tế bào gan bò tổn thương, ảnh hưởng nhiều lên chức gan mật Cụ thể giai đoạn khởi mê, Thiopentone, loại thuốc mê tónh mạch có độc tính với gan mật thuốc sử dụng với tỉ lệ cao giá thành thấp 1/10 Propofol, loại thuốc tónh mạch khác có độc tính với gan mật Hoặc để đặt nội khí quản trì giãn phẫu thuật, thuốc giãn Atracurium loại thuốc chuyển hóa thải trừ hệ thống gan mật chưa sử dụng rộng rãi cho Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức trường hợp bệnh sỏi mật cung cấp thuốc chưa đáp ứng đủ nhu cầu giá thuốc tương đối đắt; số trường hợp bệnh sỏi mật dùng giãn Norcuron, loại thuốc giãn chuyển hóa phần lớn qua gan mật giai đoạn hậu phẫu, xử trí hạ nhiệt, giảm đau với Acetaminophen (Prodafalgan) dùng liều lượng cao gây hoại tử cấp tính tế bào gan(2,4,5) Bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng bù trừ với giảm thể tích máu giảm huyết áp cách tăng nhòp tim bò suy giảm, tăng trương lực đối giao cảm giảm nhạy cảm với thụ thể adrenergic, dễ xảy rối loạn huyết động quanh mổ Thay đổi có ý nghóa huyết động học nghiên cứu xác đònh sau: mạch < 60 l/ph > 100 l/ph kéo dài phút, huyết áp tăng giảm 30% huyết áp bình thường bệnh nhân kéo dài phút Bảng cho thấy tỷ lệ thuốc dùng nghiên cứu chúng tôi: dùng phối hợp nhiều thuốc thứ dùng phân lượng vừa đủ, phối hợp nhiều thứ để tăng thuận lợi giảm bớt bất lợi; phương pháp gây mê phối hợp cân Kết thay đổi huyết động học dẫn mê trì mê ba nhóm: Thiopental + Isoflurane; Propofol + Isoflurane; Etomidate + Isoflurane có khác biệt đáng kể, chưa có ý nghóa thống kê Thuốc mê tónh mạch Etomidate không thuốc mê tónh mạch chủ yếu tương đối bệnh viện quan tâm cho sử dụng khoa dược bệnh viện nhập vào đưa vào sử dụng vài năm gần bệnh viện Bình Dân, có đặc điểm tương đối ổn đònh huyết động học, kết nghiên cứu có tỷ lệ rối loạn huyết động học cao so với Thiopental Propofol, điều Etomidate nên sử dụng Etomidate để gây mê cho bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn đònh, thường bệnh nhân gây mê – phẫu thuật thường tình trạng sốc nặng có rối loạn nhiều mạch huyết áp(1,6,9,10,12,) Phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu này, có 47 bệnh nhân (31.54%) thực cắt túi mật sỏi với phương pháp phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào 73 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ổ bụng, trường hợp thực nhóm bệnh nhân mổ chương trình, chưa thực phẫu thuật nội soi bệnh nhân mổ cấp cứu; thời gian gần đây, có vài trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật với phương pháp nâng thành bụng dụng cụ; phẫu thuật nội soi xu hướng tiến ngoại khoa, ưa chuộng áp dụng ngoại quốc Việt nam, BV Bình Dân, tỉ lệ phẫu thuật nội soi chưa áp dụng rộng rãi so với sở điều trò khác, BV Bình Dân sở thực phẫu thuật nội soi cắt túi mật Việt Nam Tuy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm có diễn tiến hậu phẫu nhẹ nhàng, gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều trò cho bệnh nhân , nên ưa chuộng, phẫu thuật nội soi có bơm vào ổ bụng gây nhiều xáo trộn, biến đổi chức sinh học gây nhiều tai biến, biến chứng so với phẫu thuật mở để điều trò sỏi mật từ trước đến nên cần nắm vững nguyên tắc bản, thay đổi sinh lý, thực phương pháp vô cảm, sử dụng thuốc mê thích hợp để hạn chế nguy cơ, tai biến cho bệnh nhân Thời gian người bệnh phải nằm hậu phẫu trung bình mổ nội soi 2.25 ngày, mổ hở 11.43 ngày, khác biệt có ý nghóa thống kê(3,4,6,8,9,12,) Những biến đổi sinh lý bệnh lý kèm trình tích tuổi làm tăng nguy phẫu thuật Trong nghiên cứu cho thấy có 60 TH (40.26%) nhóm bệnh sỏi mật có bệnh kèm theo có rối loạn huyết động gây mê – phẫu thuật như: thay đổi huyết áp, nhòp tim-so với trò số ban đầu so với 33 TH (22,14%) nhóm bệnh kèm Sự thay đổi có ý nghóa lớn phương diện thống kê (p= 0,001); khác biệt giải thích bệnh nhân có bệnh kèm theo có tình trạng chung hơn, mang bệnh nặng làm ảnh hưởng đến quan khác thường tình trạng ứ mật, nhiễm trùng.(Bảng 8)(4,5,7,10) Thời gian hậu phẫu trung bình phẫu thuật chương trình 6.16 ngày, phẫu thuật cấp cứu 74 Nghiên cứu Y học 16.75 ngày, khác có ý nghóa thống kê Điều cho thấy khó khăn phẫu thuật cấp cứu tình trạng người bệnh chưa điều chỉnh ổn đònh, biến chứng bệnh lý sỏi mật gây mà bệnh cảnh thường gặp tình trạng nhiễm trùng nên thời gian điều trò sau mổ kéo dài, thời gian nằm hậu phẫu lâu nguy xảy tai biến nhiều nhiễm trùng bệnh viện Các bệnh can thiệp phẫu thuật cấp cứu thường nằm bệnh cảnh nhiễm trùng nặng sốc nhiễm trùng, dễ đưa đến biến chứng tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu, suy chức gan, thận , chế bù trừ lại suy giảm theo trình tích tuổi, làm dự hậu xấu Bảng trình bày tỷ lệ tai biến khó khăn xảy sau mổ nhóm phẫu thuật chương trình cấp cứu, nhận thấy tỷ lệ tai biến bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu lớn hơn, nhiên chưa có ý nghóa thống kê Tai biến hô hấp sau mổ cao, 5.47% nhóm phẫu thuật chương trình 32.14% nhóm cấp cứu, tương tự nghiên cứu Pederson T, nhận thấy tai biến hô hấp sau mổ tăng lên có liên quan với số yếu tố nguy phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân lớn tuổi(2,4,6,10,12) Những điều chứng tỏ tính khó khăn, phức tạp khó dự đoán thực phương pháp gây mê hồi sức cho phẫu thuật để điều trò bệnh sỏi mật, đặc biệt bệnh sỏi mật người nhiều tuổi phải phẫu thuật cấp cứu nội soi KẾT LUẬN Bệnh sỏi mật bệnh phổ biến, chiếm tỉ lệ đáng kể bệnh thuộc hệ tiêu hóa phải phẫu thuật sở ngoại khoa có tính chất phức tạp bệnh sinh làm ảnh hưởng đến nhiều quan thể Sỏi mật tăng lên với trình tích tuổi, gây mê Hồi sức để phẫu thuật bệnh sỏi mật đối tượng mang tính chất phức tạp bệnh lý kèm, khó khăn phải phẫu thuật tình trạng cấp cứu, phải đối diện với rối loạn hệ thống quan xảy tình trạng nhiễm Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 trùng nặng Không thể đơn giản xem người lớn tuổi người có số tuổi cao, người làm công tác gây mê hồi sức phải nắm vững, tuân thủ nguyên tắc bản, dùng dược chất thích hợp cho loại bệnh lý, làm xáo trộn chức sinh lý gan mật ảnh hưởng lên quan quan trọng khác thể hô hấp, tuần hoàn Hiểu biết rối loạn sinh lý bệnh lý tuổi tăng, giúp chọn lựa thuốc thích hợp hoàn cảnh có để thực gây mê, phải theo dõi chặt chẽ sau gây mê nhằm phát xử trí kòp thời tai biến, biến chứng Sự thành công phẫu thuật không kể đến đóng góp yếu tố Chúng nhận thấy “phương pháp gây mê phối hợp cân bằng“ có đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo phương pháp vô cảm thích hợp cho loại phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật sỏi mật cho người lớn tuổi phải phẫu thuật nội soi cấp cứu tức mang tính phức tạp TÀI LIỆU THAM KHAÛO Firestone LL., Lebowitz PW., Cook CE “Problemes particuliers aux maladies heùpatiques” Manuel d’ Anesthesie cliniques, Protocoles du Massachusetts General Hospital 1988, P: 997 –1064; Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 10 11 12 Koscielniak-Nielsen ZJ, Beven JC “Onset of maximum neuromuscular block following succinylcholine or vecuronium in four age groups”, Anesthesiology 1993; 79: 229-34 Lê Văn Cường “Nghiên cứu thành phần hoá học sỏi mật người Việt Nam” Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân, soá 9, 1998; trang 90-96 Maze M and Bass NM “Anesthesia and the Hepatobiliary System” ANESTHESIA Ronald D Miller, Churchill Livingstone Fifth Edition 2000, P:1960 – 1972 Nguyễn Đình Hối cs “Những tiến chẩn đoán điều trò bệnh sỏi mật” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, số 3, 2002; trang 109-116 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh “Gây mê hồi sức để mổ sỏi mật”, Y học TPHCM, tập 5, số 4, 2001; trang 48-53 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh “Tình hình Gây mê Hồi sức mổ nội soi biện pháp cải tiến để nâng cao tỷ lệ thành công”, Tổng kết Nghiên cứu Khoa Học Cải tiến Kỹ Thuật 10 năm Bệnh viện Bình Dân 1990 - 1999 P: 243 - 253 Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ “Gây mê hồi sức mổ cấp cứu bệnh sỏi mật”, Y học TPHCM, tập 8, số 1, 2004; trang 40 - 45 Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ “Gây mê hồi sức phẫu thuật sỏi mật người cao tuổi”, Y học TPHCM, tập 8, số 1, 2004; trang 47-52 Nguyễn Văn Chừng “Phương pháp Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng”, Gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê hồi sức ÑHYD TPHCM, 1997: trang 201-206 Ozier, “Anestheùsie – Reùanimation en chirurgie heùpatique”, “Anestheùsie pour coelioscopie”, P: 1307 1317, Anestheùsie Reùanimation urgence Tome II, Universiteù Paris VI – Meùdecins du Monde 1994 Vũ Văn Dũng “Gây mê hồi sức phẫu thuật người cao tuổi”, Bài giảng Gây mê hồi sức, Trường Kỹ thuật Y tế Trung ương 3, tập 2, 1994, trang 59-63 75 ... dụng hợp lý thuốc men liều lượng 1,3,5,8) Thuốc gây mê Hiện tại, hầu hết người bệnh phẫu thuật sỏi mật, phẫu thuật sỏi mật cấp cứu gây mê Isoflurane; dùng Fluothane để gây mê cho bệnh nhân sỏi mật. .. khí nhân tạo Đây là: phương pháp vô cảm cân bằng, phối hợp thuận lợi cho phẫu thuật sỏi mật bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật đường mật loại phẫu thuật vùng bụng trên, phương pháp gây tê vùng gây. .. người bệnh mang bệnh thuộc quan gan mật cần phải giải phẫu thuật ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Những người bệnh sỏi mật lớn 60 tuổi phải gây mê - phẫu