Bài viết mô tả đặc điểm bệnh lý của tổn thương đường mật và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật sửa chữa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả 40 bệnh nhân bị tổn thương đường mật được phẫu thuật sửa chữa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 2005 đến 10 - 2015.
tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 40 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT DO CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Đào Thành Chương1; Trần Bảo Long2; Trần Bình Giang2 TĨM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm bệnh lý tổn thương đường mật đánh giá kết sớm phẫu thuật sửa chữa Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu tiến cứu mô tả 40 bệnh nhân bị tổn thương đường mật phẫu thuật sửa chữa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ - 2005 đến 10 - 2015 Kết quả: tuổi trung bình 55,05 ± 14,93; phát tổn thương đường mật cắt túi mật 10 bệnh nhân Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bệnh nhân bệnh viện địa phương sau cắt túi mật 29 bệnh nhân với đau sườn phải 27 bệnh nhân; sốt 14 bệnh nhân; vàng da vàng mắt 13 bệnh nhân Triệu chứng thực thể: sau cắt túi mật, 25 bệnh nhân có dịch ổ bụng; phản ứng thành bụng 15 bệnh nhân; 13 bệnh nhân vàng da, vàng mắt; bệnh nhân rò mật qua dẫn lưu; viêm phúc mạc 11 bệnh nhân Hình thái tổn thương đường mật gồm vết thương đường mật 15 bệnh nhân; đoạn đường mật bệnh nhân, cắt ngang đường mật bệnh nhân; phần túi mật bệnh nhân Phẫu thuật sửa chữa nối mật ruột 18 bệnh nhân Khâu nối đường mật Kehr hay dẫn lưu thẳng 15 bệnh nhân; cắt phần túi mật lại bệnh nhân khâu kín nơi rò bệnh nhân Biến chứng sớm sau mổ (12 bệnh nhân) điều trị nội khoa, khơng có bệnh nhân mổ lại Kết tốt 36 bệnh nhân (90,0%), trung bình bệnh nhân (10,0%) Kết luận: tổn thương đường mật cắt túi mật thường chẩn đoán muộn sau mổ với biểu đau bụng sườn phải, sốt, vàng mắt, vàng da, có dịch ổ bụng sau cắt túi mật, phản ứng thành bụng, rò mật qua dẫn lưu ổ bụng viêm phúc mạc mật Vết thương bên, cắt ngang đường mật đoạn hay gặp Phát sớm, sửa chữa tổn thương đường mật áp dụng nhiều nối mật-ruột * Từ khóa: Tổn thương đường mật; Đặc điểm bệnh lý; Phẫu thuật sửa chữa; Kết sớm ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sỏi, polýp túi mật thường định cắt túi mật (CTM) Hiện nay, phẫu thuật nội soi CTM áp dụng nhiều bệnh viện đem lại kết tốt [1] Tuy nhiên, CTM nội soi nhiều tai biến tổn thương đường mật (TTĐM), tỷ lệ gặp từ 0,3 - 0,6% [3, 8] Phát hiện, chẩn đoán TTĐM xử trí gặp nhiều khó khăn Chúng nghiên cứu 40 bệnh nhân (BN) TTĐM CTM Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm: Tìm hiểu đặc điểm bệnh lý TTĐM, chẩn đốn, xử trí TTĐM CTM, đánh giá kết sớm phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM Học viện Quân y Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Đào Thành Chương (drdaothanhchuong@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/11/2019 Ngày báo đăng: 06/12/2019 134 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN nghiên cứu hoàn cảnh chẩn đoán (trong mổ, sau mổ), đặc điểm 40 BN bị TTĐM CTM phẫu thuật sửa chữa từ - 2005 đến 10 - 2015 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức TTĐM tổn thương khác , phương pháp phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM, kết sớm * Thu thập xử lý số liệu: thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả, hồi cứu tiến cứu tốn thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung BN Nam: 23 BN (57,5%), nữ: 17 BN (42,5%), tuổi trung bình: 55,05 ± 14,93 39 BN bị TTĐM cắt túi mật nội soi (bệnh viện địa phương 24 BN, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 15 BN) BN TTĐM CTM mở bệnh viện địa phương Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng năng: 100% 93,1% Trước cắt TM 100 Sau cắt TM 48,28% 44,83% 50 Dau HSP 9,09% 0% Sốt Vàng da Biểu đồ 1: Các triệu chứng trước phẫu thuật sửa chữa - Trước CTM: đau bụng sườn phải 10 BN (100%), sốt nhẹ BN (9,09%) - Sau CTM: đau bụng sườn phải (93,1%), BN (6,9%) rò mật khơng cảm thấy đau sườn phải; sốt 48,28%, vàng da vàng mắt 44,83% * Triệu chứng thực thể: - Trước CTM: bụng chướng, có dịch ổ bụng (9,09%); 18,8% BN có phản ứng thành bụng - Sau CTM: 86,21% BN bụng chướng, có dịch ổ bụng, 51,72% BN có phản ứng thành bụng Xuất nhiều triệu chứng bệnh lý đường mật sau CTM vàng da, vàng mắt (44,83%), rò mật (31,03%) qua dẫn lưu gan, qua vết mổ bụng hay rò vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (37,93%) Triệu chứng cận lâm sàng * Chẩn đốn hình ảnh đường mật trước phẫu thuật sửa chữa: 135 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2019 - Siờu âm trước mổ 10 BN phát TTĐM mổ, BN (12,5%) viêm teo túi mật, BN (7,5%) viêm túi mật cấp, BN (7,5%) bị sỏi, polýp túi mật Siêu âm đường mật sau CTM gồm: 27 BN (93,10%) cắt túi mật, BN (6,89%) phần túi mật, phát vị trí TTĐM: BN (3,45%), 24 BN (82,76%) khơng có giãn đường mật, đường mật gan giãn BN (10,34%) hẹp đường mật BN (3,45%) Siêu âm phát đa số có dịch tự ổ bụng (19 BN = 65,52%), dịch tồn đọng giường túi mật BN (13,79%) BN (3,45%) chảy máu ổ bụng trước phẫu thuật sửa chữa - Tỷ lệ phát TTĐM chụp đường mật mổ: 1/3 BN, chụp đường mật ngược dòng: 7/8 BN, chụp cắt lớp vi tính: 3/9 BN MRI: 4/9 BN - Chẩn đoán TTĐM mổ 11 BN (27,5%) nhờ phát dịch mật phẫu trường hay nhìn thấy ống mật bị tổn thương hay nghi ngờ TTĐM tiến hành chụp đường mật túi mật chuyển mổ mở phát TTĐM - Chẩn đoán TTĐM sau mổ 29 BN, chẩn đốn vòng 72 đầu sau mổ 17 BN (42,5%), BN (7,5%) cắt vết mổ, luồn dẫn lưu nhỏ vào ổ bụng, hút dịch mật, chẩn đốn xác định rò dịch mật * Chỉ định mổ: định phẫu thuật sửa chữa viêm phúc mạc mật 13 BN, rò mật BN; tổn thương ống mật chủ BN; tắc mật BN, áp xe tồn dư BN BN cắt lại túi mật phễu túi mật để lại dài, chứa sỏi Chỉ định phẫu thuật sửa chữa cho 10 BN CTM gồm: BN bị TTĐM CTM viêm cấp, 136 BN có ống phân thùy sau đổ vào ống cổ túi mật CTM cắt ngang đường mật này, BN CTM có sỏi BN sỏi kẹt cổ túi mật * Hình thái TTĐM: hay gặp vết thương đường mật (15 BN) Mất đoạn đường mật BN Cắt ngang đường mật phần túi mật có BN Cặp clip hay buộc vào đường mật BN BN có lỗ rò ống mật chủ tự bịt trước phẫu thuật sửa chữa ngày chụp đường mật ngược dòng xác định rò ống mật chủ TTĐM nhỏ (loại Strasberg A, B, C, D) 25 BN (62,50%) TTĐM lớn (Strasberg E1, E2, E3, E4, E5) 15 BN (37,50%) * Phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường mật: phẫu thuật sửa chữa dựa theo mức độ tổn thương thời điểm phát TTĐM tình trạng nhiễm trùng BN Nối mật ruột: 18 BN (45%) (phương pháp Roux-en-Y 17 BN, BN nối quai omega) cho TTĐM lớn Khâu đường mật + dẫn lưu đường mật 15 BN, khâu vết thương rò mật BN, BN rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng cho đa số BN TTĐM nhỏ BN TTĐM nhỏ (loại Strasberg D) nối mật-ruột (do ống mật chủ có đường kính nhỏ khoảng mm, vết thương bên dài khoảng cm) Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật sửa chữa theo mức độ TTĐM CTM hợp lý, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (test χ2 = 29,33) * Biến chứng sau mổ (12 BN): BN nhiễm trùng vết mổ, BN rò mật, BN áp xe tồn dư điều trị chọc hút dịch kèm kháng sinh; nội soi lấy sỏi ngược dòng tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 BN sót sỏi ống mật chủ BN bị viêm phổi, tràn dịch màng phổi nặng, xin sau mổ 37 ngày Thời gian phẫu thuật sửa chữa TTĐM trung bình nhóm TTĐM nhỏ 139,12 ± 67,89 phút (50 - 300 phút) nhóm TTĐM lớn 172,67 ± 38,07 phút (130 - 250 phút) Thời gian nằm viện trung bình tương ứng nhóm 15,84 ± 7,96 ngày (7 - 36 ngày) 17,33 ± 8,86 ngày (9 - 42 ngày) Thời gian nằm viện nhóm TTĐM lớn dài so với nhóm TTĐM nhỏ Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 * Kết sớm sửa chữa TTĐM: So với thời điểm phẫu thuật, tỷ lệ tốt/trung bình tương ứng mổ CTM 9/1; 72 sau CTM 14/3; > 72 13/0 Kết tốt 36 BN (90,0%), trung bình BN (10,0%) Thời điểm sửa chữa sau CTM ≤ ngày có số BN đạt mức trung bình nhiều gấp lần so với sửa chữa mổ CTM sau mổ CTM > ngày (3 BN = 75,0%) Nhóm phẫu thuật sửa chữa nối mật-ruột cho kết sớm tốt 100% BN Nhóm phẫu thuật sửa chữa khơng nối mật-ruột, BN có kết trung bình BÀN LUẬN Cắt túi mật có nguy TTĐM, CTM nội soi Tỷ lệ TTĐM chiếm từ 0,3 0,6%, cao gấp - lần so với mổ mở, mối quan tâm, trăn trở phẫu thuật viên [3, 4] Nhiều nghiên cứu phát yếu tố nguy gây TTĐM như: viêm túi mật cấp, viêm teo túi mật, hội chứng Mirizzi… Tuy nhiên, phát tổn thương, mức độ tổn thương, xử trí, đánh giá kết nhiều tranh luận Đa số BN phát TTĐM sau mổ (29/40 BN) Phát TTĐM mổ thấy dịch mật chảy, vết thương đường mật gan mổ CTM nội soi hay chuyển mổ mở nghi ngờ có TTĐM hay khó khăn khơng tiếp tục CTM nội soi [6] Theo chúng tôi, không áp dụng chụp đường mật mổ cách hệ thống nên tỷ lệ chẩn đoán TTĐM mổ thấp hơn, giống quan điểm tác giả nước [6] 29 BN phát sau CTM chủ yếu nhờ dấu hiệu xuất sau mổ sốt; vàng da, vàng mắt; bụng chướng, có dịch ổ bụng… khẳng định nhờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường mật hay chụp đường mật ngược dòng tương tự y văn thông báo [7] Chụp đường mật ngược dòng ngồi chẩn đốn xác định hình thái TTĐM CTM có tác dụng điều trị lấy sỏi, đặt dẫn lưu đường mật [4] Chẩn đoán thường muộn sau mổ ngày, triệu chứng nghèo nàn, khơng đặc hiệu, tắc mật, viêm phúc mạc hay hội chứng nhiễm khuẩn, đau lan rộng, có dịch ổ bụng [2] Hình thái tổn thương vết thương đường mật gặp nhiều (15 BN), viêm dính khơng bộc lộ rõ hay kéo túi mật căng kéo theo đường mật gan mà khơng nhận ra, có viêm cấp, viêm teo túi mật Tổn thương đứt đôi đường mật ngồi gan, tổn thương gây rò mật từ ống cổ túi mật có lẽ phẫu tích ranh giới không rõ ràng, đốt điện gây hoại tử muộn chẩn đoán muộn Kẹp, khâu buộc mũ 137 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2019 gây hẹp tắc BN, rò mật tổn thương đường mật phụ giường túi mật BN Phương pháp điều trị áp dụng nhiều nối mật ruột (18 BN = 45%), phù hợp với tổn thương đứt đơi hay đoạn, chít hẹp đường mật kẹp, cắt buộc đường mật chiếm tỷ lệ cao Phẫu thuật nối đường mật với hỗng tràng quai Y sau CTM thường khó đường mật nhỏ, thành mỏng lại bị co rút lên cao, bị gan che lấp Trong trường hợp có tổn thương động mạch gan, nguy dinh dưỡng dẫn tới nguy bục miệng nối xơ hóa gây chít hẹp miệng nối cao [8]… Do vậy, phục hồi lưu thơng đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật tiêu hóa Khâu đường mật + dẫn lưu đường mật 15 BN, khâu vết thương rò mật (6 BN) định cho vết thương bên nhỏ đường mật gan trường hợp lỗ rò chẩn đốn nhờ chụp đường mật ngược dòng, mổ khơng thấy lỗ rò mật tự lành, thăm dò làm ổ bụng đặt dẫn lưu gan Thời gian phẫu thuật sửa chữa trung bình thời gian nằm viện sau mổ trung bình nhóm TTĐM nhỏ ngắn so với nhóm TTĐM lớn (139,12 ± 67,89 phút so với 172,67 ± 38,07 phút 15,84 ± 7,96 ngày so với 17,33 ± 8,86 ngày) Kết sớm, khỏi viện 39/40 BN (97,5%) Có biến chứng phải điều trị nội khoa hay thủ thuật 11 BN (27,5%) BN (2,5%) diễn biến nặng bị viêm phổi, tràn dịch màng phổi Tỷ lệ tương tự y văn, tử vong chiếm 1,7%, nguyên nhân thường viêm phổi, huyết khối 138 phổi [9]… Theo AbdelRafee A [10], phục hồi sớm TTĐM giảm tỷ lệ tai biến biến chứng KẾT LUẬN Tổn thương đường mật CTM chẩn đoán muộn chiếm tỷ lệ cao (75%) Vết thương bên cắt đôi, đoạn hay kẹp, cắt buộc vào đường mật gan hay gặp (mỗi hình thái chiếm 37,5%) Phẫu thuật sửa chữa TTĐM hay áp dụng nối mật-ruột (45%), khâu đường mật + dẫn lưu đường mật (37,5%), khâu vết thương rò mật (15%), kết sớm, khỏi viện cao (97,5%), tỷ lệ biến chứng phải điều trị nội khoa hay làm thêm thủ thuật 27,5% BN (2,5%) đòi hỏi điều trị nội khoa viêm phổi, tràn dịch khoang màng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi Phẫu thuật nội soi ổ bụng Xuất lần thứ II Nhà xuất Y học Hà Nội 2005, tr.309-327 Nguyễn Tiến Quyết, Trần Đình Thơ, Hồng Ngọc Hà Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phẫu thuật Nội soi Nội soi Việt Nam 2012, (2), tr.7-12 Worth J.P, Kaur T, Diggs B et al Major bile duct injury requiring operative reconstruction after laparoscopic cholecystectomy: A follow-on study Surg Endose 2015, 30, pp.1839-1846 Fullum M.T, Downing R.S, Ortega G et al Is laparoscopy a risk factor for bile duct injury during cholecystectomy? JSLS 2013, 17, pp.365-370 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2019 Frilling A, Li J, Weber F et al Major bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: A tertiary center experience Journal of Gastrointestinal Surgery 2004, (6), pp.679-685 Giulea C, Enciu O, Bỵrcă et al Selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy Chirugia 2016, 111, pp.26-32 Ringe I.K, Hartung D, Falck V.C et al 3D-MRCP for evaluation of intra and extra hepatic bile duct: Comparison of different acquition and reconstruction planes BMC Medical Imaging 2014, 14 (16), pp.1-6 Strasberg S.M, Hertl M, Soper J.N An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J Am Coll Surg 1995, 180, pp.101-125 Huang M.S, Huang L.N, Huang D.S et al Morbidity, mortality and major bile duct injury in 2,296 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy - Review of literature Juniper Online Journal of Case Studies 2017, (4), pp.1-6 10 AbdelRafee A, Shobari E.M, Askar W et al Long-term follow-up of 120 patients after hepaticojejunostomy for treament of postcholecystectomy bile duct injuries: A retrospective cohort study International Journal of Surgery 2015, 18, pp.205-210 139 ... Hồng Ngọc Hà Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phẫu thuật Nội soi Nội soi Việt Nam 2012, (2), tr.7-12... mật tổn thương đường mật phụ giường túi mật BN Phương pháp điều trị áp dụng nhiều nối mật ruột (18 BN = 45%), phù hợp với tổn thương đứt đơi hay đoạn, chít hẹp đường mật kẹp, cắt buộc đường mật. .. sỏi kẹt cổ túi mật * Hình thái TTĐM: hay gặp vết thương đường mật (15 BN) Mất đoạn đường mật BN Cắt ngang đường mật phần túi mật có BN Cặp clip hay buộc vào đường mật BN BN có lỗ rò ống mật chủ