Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung được sử dụng để cắt bỏ các dị dạng mạch máu não và phân tích kết quả ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân phẫu thuật dị dạng mạch máu não có ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung từ 2007-2009.
Trang 1ỨNG DỤNG HỆ THỐNG PHẪU THUẬT LẬP THỂ KHÔNG KHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO:
KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TRONG NGHIÊN CỨU 52 BỆNH NHÂN
Nguyễn Kim Chung* Mục tiêu: Nhằm mô tả kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung được sử dụng để cắt bỏ các dị dạng mạch
máu não (DDMMN - AVMs) và phân tích kết quả ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân phẫu thuật dị dạng mạch máu não có ứng dụng hệ
thống phẫu thuật lập thể không khung từ 2007-2009
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 232,5 phút Lượng máu truyền 0,63 đơn vị Kết quả lâm sàng:
Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8%; Tử vong 1,9% Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ dị dạng mạch máu còn lại đều được phân tích
Kết luận: Phẫu thuật lập thể không khung cho phép phẫu thuật viên trong việc 1) lên kế hoạch cho đường đi
tối ưu đối với một dị dạng mạch máu, 2) giảm thiểu kích thước mở hộp sọ và rạch da đầu, 3) xác định chính xác mạch máu nuôi của dị dạng mạch máu não, do đó cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm các mach máu này giúp cuộc phẫu thuật bớt chảy máu, 4) xác định ranh giới dị dạng mạch máu và xác định các mạch máu ở sâu trong nhu mô não khi phẫu thuật, 5) đánh giá mối liên quan giữa DDMMN và cấu trúc não ở xung quanh đặc biệt là
ở các vùng chức năng nói và vận động Những tiện ích của phẫu thuật lập thể không khung là hiển nhiên đối với các DDMMN nhỏ, sâu mà không hiện rõ trên bề mặt của não Phẫu thuật lập thể không khung còn giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền trong khi phẫu thuật
Từ khóa: Dị dạng mạch máu não; Phẫu thuật lập thể không khung
ABSTRACT
USING FRAMELESS STEREOTAXY IN THE SURGICAL TREATMENT OF CERBRAL
ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: TECHNIQUE AND OUTCOMES IN A CONTROLLED
STUDY OF 52 PATIENTS
Nguyen Kim Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 70 - 75
Objective: To describe a frameless stereotactic technique used to resect cerebral arteriovenous malformations
(AVMs) and to analyze the outcomes in surgical resection in Neurosurgery department of Cho Ray hospital
Methods: Data for 52 consecutive patients with surgical resection of AVMs applying the frameless
stereotaxy, Steath Station Treon Plus, (Metronic, USA), were prospectively reviewed from 2007 to 2009 Data was analyzed by Epi info 2000
Results: The mean operative time was 232.5 minutes The blood transfusion was 0.63 units The clinical
outcomes: Good (GOS 4-5) 92.3%; Average (GOS 3) 5.8%; Mortality 1.9% Complication, residual AVMs rates were analyzed as well
Conclusion: Frameless stereotaxy allows surgeons to 1) plan the optimal trajectory toward an AVM, 2)
minimize the skin incision and craniotomy sizes, and 3) define exactly the feeding vascular of AVMs for temporary clamp or handle these vasculars to decrease the intraoperative blood loss, 4) confirm the AVM margins
* Khoa Ngoại thần kinh BVCR
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kim Chung ĐT: 0909040607 Email: drnkchung@yahoo.com
Trang 2and identify deep vascular components during resection, 5) evaluate the interaction between AVM and cerebral structure around especially in the eloquent function and operation areas The benefits of frameless stereotaxy were most apparent for small, deep AVMs that were not visible on the surface of the brain Additionally, frameless stereotaxy helps reducing the operative time and blood loss during AVM resection
Key words: Cerebral arteriovenous malformations (AVMs), frameless stereotactic technique
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù có những tiến bộ trong các kỹ thuật
nội mạch và xạ phẫu, việc phẫu thuật cắt bỏ vẫn
là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho phần
lớn các dị dạng mạch máu trong não (DDMMN)(5,6)
Những cải tiến trong tắc mạch tiền phẫu, gây mê
thần kinh, kiểm soát điện sinh lý, và chẩn đoán
hình ảnh trong phẫu thuật cũng đã cải thiện kết
quả phẫu thuật, DDMMN vẫn là tổn thương
khó khăn trong việc định vị trong phẫu thuật và
cắt bỏ với tỉ lệ biến chứng tối thiểu Các kỹ thuật
mới giúp cho việc phẫu thuật mở, rút ngắn thời
gian phẫu thuật, và giảm thiểu lượng máu mất
có thể giảm được tỷ lệ biến chứng và cải thiện
kết quả chung trong phẫu thuật dị DDMMN
Kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung
hiện giờ được sử dụng thường xuyên để tối ưu
hóa việc cắt bỏ các khối u trong sọ(1,2,3) Trong
phẫu thuật u não, phẫu thuật lập thể không
khung giảm được kích cỡ đường mở hộp sọ và
thời gian phẫu thuật bằng việc xác định vị trí
của đường rạch da, mở hộp sọ trực tiếp trên
khối u Thêm nữa, phẫu thuật lập thể không
khung tạo điều kiện cho việc hoạch định đường
phẫu thuật, xác định vị trí của các thương tổn
(đặc biệt là các thương tổn nằm sâu bên trong),
và xác định bề mặt khối u não Những tiến bộ
này còn được áp dụng vào các dị dạng mạch
máu trong não Tuy nhiên, Ở Việt nam hiện
chưa có nghiên cứu nào kiểm tra các tác dụng
của phẫu thuật lập thể không khung trên các kết
quả của bệnh nhân phẫu thuật DDMMN
Chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật phẫu thuật
lập thể không khung cho việc cắt bỏ các dị
dạng mạch máu trong não dựa trên việc sử
dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) và
chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (CT Scan
multislices) Chúng tôi cũng báo cáo về các tác dụng của kỹ thuật phẫu thuật lập thể trên những kết quả lâm sàng, tỷ lệ dị dạng mạch máu còn lại, thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền và các biến chứng phẫu thuật
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân liên tiếp với các dị dạng mạch máu não được phẫu thuật cắt bỏ, tiến hành bởi chính tác giả tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ 4-2007 đến 9 –
2009 52 bệnh nhân khởi đầu được phẫu thuật cắt bỏ DDMMN với sự trợ giúp của hệ thống phẫu thuật lập thể không khung StealthStation Treon Plus (Metronic, USA) Dữ liệu được thu thập bởi tác giả Tất cả các phép tính thống kê được tiến hành bằng việc sử dụng chương trình phân tích thống kê Epi Info 2000
Tất cả các bệnh nhân được tiến hành chụp hình mạch máu não xóa nền (DSA), và các đánh giá MRI, hoặc CT multislices tiền phẫu và tiến hành chụp CT Scan não trong ngày hậu phẫu đầu tiên và DSA sau mổ 5-7 ngày để đánh giá cuộc phẫu thuật
Kích cỡ dị dạng mạch máu được xác định bằng việc tính toán kích cỡ của AVM trên cả các hình ảnh chụp MRI và hình ảnh não CT Scan multislices tiền phẫu Mỗi dị dạng mạch máu được xếp hạng dựa theo bảng phân độ Spetzler-Martin Các kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng thang điểm GCS (Glasgow Coma Scale) và GOS (Glasgow Outcome Scale) sau phẫu thuật
và khi xuất viện, trong kết quả sáu tháng sau xuất viện được đánh giá bằng thang điểm Karnofski
Trang 3Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
52 bệnh nhân, 46 nam và 6 nữ, độ tuổi trung
bình là 30,19 tuổi (15-57 tuổi) 33 bệnh nhân
(63,46%) có biểu hiện xuất huyết, 48 (92,3%) có
biểu hiện nhức đầu 29 (55,80%) bệnh nhân có
động kinh, không có bệnh nhân có dị dạng
mạch máu trong nhóm này được gây tắc nội
mạch trước mổ
Các đặc điểm hình thái của Dị dạng mạch
máu não
Trong số này, phân độ Spetzler-Martin trung
bình là 2,46 (1 – 4), kích cỡ trung bình là 3,2cm
(phạm vi, 1 – 6,5 cm), 9 trên 52 dị dạng mạch
máu (17,3%) có dẫn lưu tĩnh mạch sâu Vị trí
chẩm 15 (28,8%) trán thái dương 9 (17,3%), đính
9 (17,3%), trán 8 (15,4%), thái dương đính 4
(7,7%), thái dương 3 (5,8%), thái dương đính 2
(3,8%), trán thái dương đính 2 (3,8%)
Kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung
Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân
được tiến hành chụp CT đa lớp cắt hoặc MRI
Các hình ảnh được đưa vào trong hệ thống phẫu
thuật lập thể không khung trong phòng phẫu
thuật Tất cả các dị dạng đều được cắt bỏ bằng
cách sử dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không
khung StealthStation Treon plus (Metronic,
USA) Bệnh nhân được gây mê toàn thể, được
định vị trí với việc cố định hộ sọ bằng khung cố
định Sugita, và vị trí của các điểm đánh dấu
trong hệ thống tiếp nhận không khung được
tiến hành với việc sắp đặt các bộ phận thăm dò
định vị trên bề mặt của hộp sọ Sai số tính toán
luôn thấp hơn 3mm
Các hình ảnh phẫu thuật lập thể được hiển
thị trên màn hình hệ thống, được định vị liền kề
ngay bàn phẫu thuật Máy dò phẫu thuật lập thể
được sử dụng theo 2 cách, 1) hiển thị vị trí đỉnh
đầu, đồng thời xác định một điểm trong vùng
hình ảnh mặt đứng dọc trước sau (sagittal), mặt
phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng
ngang (axial) và 2) đường phẫu thuật, để giả định và lựa chọn đường phẫu thuật tốt nhất
Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân DDMMN chuẩn bị áp
dụng hệ thống PTLTKK trước khi phẫu thuật
Trước khi rạch da, điểm định vị được sử dụng để mô tả các mối quan hệ giữa dị dạng mạch máu với các vùng đánh dấu bên ngoài hộp sọ Với việc sử dụng thông tin này và chức năng đường phẫu thuật của hệ thống StealthStation Treon plus, đường rạch da thích hợp và các vị trí mở hộp sọ, kích cỡ và hình dạng đều được lên kế hoạch
Trong hộp sọ, điểm phẫu thuật lập thể được
sử dụng để xác định ranh giới DDMMN, xác định phần nuôi động mạch và xác định các tĩnh mạch dẫn lưu Chức năng đường vào cũng được
sử dụng để lên kế hoạch cho các đường rạch vỏ não và rãnh vỏ não nhỏ nhất và hiệu quả nhất khi một dị dạng mạch máu nằm sâu mà không
có hiển thị vỏ não để cắt bỏ Đường vào giữa bán cầu não đến giữa dị dạng mạch máu cũng được xác định Với việc sử dụng điểm định vị, các mối quan hệ của các phân đoạn dị dạng mạch máu với não thất bên và những phần nuôi động mạch sâu có thể được tìm hiểu rõ ràng Dị dạng mạch máu sau đó được cắt bỏ theo cách thông thường
KẾT QUẢ Đặc điểm và biến chứng phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình cho DDMMN là 232,5 phút, Lượng máu truyền trung bình là 0,63 đơn vị Trong số 52 bệnh nhân
Trang 4sử dụng phẫu thuật lập thể, 3 bệnh nhân có biểu
hiện biến chứng hậu phẫu máu tụ trong não và
phải phẫu thuật lấy máu tụ, một bệnh nhân tử
vong sau 5 ngày hậu phẫu, do dị dạng mạch
máu khá lớn (5-cm), sự xuất huyết được cho là
kết quả do phá vỡ áp lực huyết động, 3 bệnh
nhân liệt nửa người sau đó có 2 bệnh nhân hồi
phục sau 6 tháng đánh giá
Kết quả phẫu thuật
Các kết quả khi xuất viện được phân loại
theo thang điểm Glasgow Out Come Scale
(GOS)
Bảng 1: Kết quả khi xuất viện
GOS Tần suất Tỷ lệ%
1 1 1,9%
3 3 5,8%
4 6 11,5%
5 42 80,8%
Total 52 100,0%
BÀN LUẬN
Phẫu thuật lập thể không khung và Cắt bỏ
dị dạng mạch máu
Hiện nay, phẫu thuật lập thể không khung
được áp dụng rộng rãi đối với việc tối ưu việc
phẫu thuật cắt bỏ các khối u trong sọ, và
DDMMN Hình ảnh chụp MRI và CT Scan não
là phương thức hình ảnh chủ yếu cho các dị
dạng mạch máu trong não vào hiện giờ chưa
có phương pháp nào sử dụng hình ảnh mạch
máu não trong một môi trường phẫu thuật lập
thể không khung Hình ảnh ranh giới dị dạng
mạch máu trên MRI không rõ ràng như đối với
các khối u, mặc dù những cải tiến trong kỹ
thuật MRI thực sự có thể giải quyết hạn chế
này, đối với hình ảnh của CT đa lớp cắt, sự tái
tạo hình ảnh 3 chiều của DDMMN rõ ràng hơn
hẳn so với MRI Các báo cáo mô tả việc định vị
phẫu thuật lập thể các dị dạng mạch máu nhỏ,
nằm sâu sử dụng hệ thống có khung đều đã
được xuất bản trước đây Chúng tôi báo cáo
nghiên cứu lâm sàng với một nhóm chỉ định
để đánh giá các tác dụng của phẫu thuật lập
thể không khung trên các kết quả phẫu thuật DDMMN tại bệnh viện Chợ Rẫy
Giống như các khối u trong sọ các dị dạng mạch máu trong não đều là những khối choáng chỗ trong không gian của sọ có thể được xác định tiền phẫu với việc chụp hình ảnh CT hoặc MRI cho phẫu thuật lập thể Các đặc điểm và vị trí của dị dạng mạch máu xác định việc lựa chọn các hình ảnh được sử dụng với hệ thống phẫu thuật lập thể không khung Các hình ảnh CT tăng độ tương phản và những hình ảnh chụp CT không chỉ cho thấy những đặc điểm hình thái 3 chiều của dị dạng mạch máu mà còn chỉ rõ mối quan hệ của dị dạng mạch máu đến các cấu trúc xương gần với sàn sọ Các hình ảnh MRI tăng độ tương phản còn xác định các đặc điểm hình thái
dị dạng mạch máu Hình ảnh MRI còn có thể xác định tốc độ và đường đi của máu trong các cấu trúc mạch máu liên quan đến khu vực dị dạng mạch máu Thông tin này cho phép những biến đổi tiền phẫu giữa những phần nuôi động mạch
và các tĩnh mạch dẫn lưu, điều mà không thể thực hiện được với hình ảnh CT
Hình 2: Hình ảnh DDMMN ở sâu trong nhu mô
não được tái tạo 3 chiều bằng hệ thống StealthStation dựa trên hình chụp CT scan đa lớp cắt
Chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật lập thể dựa trên hình ảnh MRI có thể hữu dụng hơn cho các
dị dạng mạch máu nằm sâu, các dị dạng mạch máu trên lều có liên quan đến vùng não chứng năng nói và vận động, trong khi phẫu thuật lập thể dựa trên hình ảnh CT đa lớp cắt có thể tối ưu cho sàn sọ, các dị dạng mạch máu não nhỏ hoặc
Trang 5có túi phình kèm theo Việc sử dụng hình ảnh 3
chiều trong các hệ thống hướng dẫn hình ảnh
mạch máu não chưa được miêu tả những có thể
khả thi trong tương lai và sẽ cho thấy một
phương pháp thay thế xuất sắc khác
Việc sử dụng hướng dẫn hình ảnh trong
suốt quá trình cắt bỏ các dị dạng mạch máu
trong não tối ưu hoá việc định vị và kích cỡ
trong quá trình rạch da và mở hộp sọ Với việc
sử dụng phẫu thuật lập thể không khung nhằm
xác định các phần dị dạng mạch máu và đưa ra
định hướng, các đường mở sọ nhỏ hơn cho việc
phẫu thuật cắt bỏ là hoàn toàn khả thi, giảm
thiểu cả thời gian phẫu thuật và lượng máu bị
mất trong khi phẫu thuật
Một ưu điểm nữa trong hướng dẫn hình ảnh
là việc xác định ranh giới ổ dị dạng và các phần
nuôi động mạch trong suốt quá trình cắt bỏ dị
dạng mạch máu Đây thực sự hữu dụng trong
giai đoạn cuối cùng của việc cắt bỏ dọc theo các
biên độ não thất, chỗ mà việc quan sát bị giới
hạn bởi ổ dị dạng mạch máu và việc chảy máu
có thể diễn ra Bởi vì các dị dạng mạch máu
được cắt bỏ toàn bộ, những biến đổi đáng kể
trong não không phải là vấn đề lớn Trên những
hình ảnh MRI hoặc CT Scan được đăng nhập
vào hệ thống phẫu thuật lập thể, tất cả các phần
nuôi động mạch với đường kính lớn hơn 1,00
mm đều được nhận dạng Điều này cho phép
phẫu thuật viên lường trước những phân đoạn
của ổ dị dạng rõ ràng hơn
Muacevic và Steiger(4) đã báo cáo một
phương pháp mới trong việc cắt bỏ dị dạng
mạch máu sử dụng định vị để kẹp phần động
mạch nuôi, nhằm giảm bớt áp lực trong ổ dị
dạng trước khi chính thức cắt bỏ ổ dị dạng, nêu
rõ khả năng của hướng dẫn hình ảnh với việc
xác định chính xác ranh giới của ổ dị dạng và,
một phần, xác định các phần nuôi động mạch
cho việc kẹp hoặc thắt ban đầu Chúng tôi cũng
đã xử dụng phương pháp này trong trường hợp
mạch máu nuôi lớn hoặc chưa rõ đó là mạch
máu não đi qua ngẫu nhiên
Hướng dẫn hình ảnh đều hữu dụng phần lớn cho việc cắt bỏ các dị dạng mạch máu nằm sâu mà ít có hoặc không có biểu hiện bề mặt vỏ não Các đường rạch vỏ não và những đường vào chính xác đều được tạo ra bằng việc sử dụng hệ thống hướng dẫn phẫu thuật lập thể không khung, đặc biệt giảm thiểu việc tàn phá nhu mô não không cần thiết Sisti và cộng sự(7)
đã báo cáo 10 dị dạng mạch máu được cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung
Họ kết luận rằng phẫu thuật lập thể rất có giá trị cho các dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu trong vùng chức năng nói Chúng tôi nghĩ rằng việc hướng dẫn hình ảnh còn có thể hữu dụng cho việc định vị những khối tụ máu quanh ổ dị dạng Cho phép lấy đi lưu khối máu tụ và thực hành phẫu thuật dị dạng mạch máu với cùng trình tự, đặc biệt hiện nay với việc sử dụng f MRI chúng ta có thể tránh được làm tổn thương những vùng chức năng quan trọng
Kết quả phẫu thuật
Các kết quả hậu phẫu cho các bệnh nhân với việc cắt bỏ các dị dạng mạch máu đều thay đổi dựa theo phân độ Spetzler-Martin Kết quả: Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8% Tỷ lệ
tử vong cho nhóm phẫu thuật lập thể không khung của chúng tôi là 1,9% Với những nhóm
dị dạng mạch máu lớn (đặc biệt những dị dạng mạch máu nằm sâu mà không có biểu hiện ngoài bề mặt) được cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung, các thuận lợi trong phẫu thuật là rõ ràng
Hình 3: DSA trước mổ
Trang 6Hình 4: DSA sau mổ
Bảng 2: Tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin
và thang điểm GCS khi xuất viện
SPETZLER-MARTIN GRADE
Lượng máu cần truyền trong phẫu thuật là
0,63 đơn vị và thời gian phẫu thuật ít hơn (trung
bình 232,5’) Những lợi ích này có thể là do
những đường rạch da nhỏ hơn, phần mở sọ nhỏ
hơn, việc xác định chính xác biên độ ổ dị dạng,
và việc xác định vị trí ưu tiên và kẹp thắt sớm
trên phần nuôi động mạch, đều là những ưu
điểm của phẫu thuật lập thể không khung Một
phẫu thuật viên cắt bỏ tất cả 52 dị dạng mạch
máu trong suốt khoảng thời gian 2 năm, do vậy,
các tác dụng khác nhau của kinh nghiệm phẫu
thuật trên các kết quả phẫu thuật là rất ít
KẾT LUẬN
Trong quá trình cắt bỏ dị dạng mạch máu,
phẫu thuật lập thể không khung tạo điều kiện
cho việc tạo ra các đường rạch da và mở hộp sọ
nhỏ hơn, chính xác hơn Phẫu thuật lập thể
không khung tối ưu hoá đường vào phẫu thuật bằng việc hiển thị dị dạng mạch máu có liên quan đến những cấu trúc trong sọ hoặc nằm sâu bên trong sọ Những phần mạch máu nằm sâu
và những ranh giới ổ DDMMN, đặc biệt là gần não thất, có thể được nhận diện chính xác Những đường tiếp cận phẫu thuật có thể được thiết kế cho những dị dạng mạch máu sâu không thấy được trên bề mặt của não
Phẫu thuật lập thể không khung có thể cải thiện những kết quả phẫu thuật đối với các dị dạng mạch máu trong não, bằng việc giảm thời gian phẫu thuật và giảm lượng máu bị mất Đặc biệt cho các dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu, việc nghiên cứu sâu hơn sẽ được tiến hành nhằm xác định xem phẫu thuật lập thể không khung có thể giảm thiểu biến chứng phẫu thuật
và cải thiện kết quả phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barnett G, Kormos D, Steiner C, Weisenberger J (1993): Intraoperative localization using an armless, frameless
stereotactic wand J Neurosurg 78:510–514, 1993
2 Golfinos J, Fitzpatrick B, Smith L, Spetzler RF (1995): Clinical
use of a framelessstereotactic arm: Results in 325 cases J Neurosurg 83:197–205, 1995
3 Kelly P, Kall B, Goerss S (1998): Results of computer tomography-based computerassisted stereotactic resection of
metastatic intracranial tumors Neurosurgery 22:7–17, 1988
4 Muacevic A, Steiger H (1999): Computer-assisted resection of
cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 45:1164–
1171, 1999
5 Pikus H, Beach M, Harbaugh R (1998): Microsurgical treatment of arteriovenous malformations: Analysis and
comparison with stereotactic radiosurgery J Neurosurg
88:641–646, 1998
6 Pollock B, Lunsford L, Kondziolka D, Maitz A, Flickinger J (1994): Patient outcomes after stereotactic radiosurgery for
“operable” arteriovenous malformations Neurosurgery 35:1–
8, 1994
7 Sisti MB, Kader A, Stein BM (1990): Microsurgery for 67 intracranial arteriovenous malformations less than 3 cm in
diameter J Neurosurg 79:653–660, 1990