Đề tài nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ định chạy thận. Nghiên cứu được thực hiện trên 92 bệnh nhi suy thận mạn (STM) được chạy thận nhân tạo tại khoa thận - nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2001 đến tháng 07/2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 11 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG DÂY MỘT BƠM VỚI KIM ĐƠN TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở TRẺ EM (2001 - 2010) Nguyễn Đình Vũ*, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo cathéter bệnh nhi có định chạy thận Đối tượng: Nghiên cứu được thực 92 bệnh nhi suy thận mạn (STM) chạy thận nhân tạo khoa Thận - Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2001 đến tháng 07/2010 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu Kết quả: Chúng thực chạy thận nhân tạo cathéter nòng cho 92 trẻ bị suy thận có định chạy thận nhân tạo chưa có điều kiện phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (FAV) Nghiên cứu thực 3000 suất chạy thận Các bệnh nhi theo dõi điều trị tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, cân nặng từ kg trở lên Lưu lượng máu đạt yêu cầu lượng thể x 10 (ml/phút) Tất bệnh nhi lô nghiên cứu không bị thiếu máu, huyết áp ổn định suốt trình chạy thận hiệu độ thải urê đạt 72,2% Kết luận: Phương pháp cải tiến với dây bơm có kim đơn (cathéter nòng) làm cho việc chạy thận nhân tạo trẻ em đạt thơng số lý tưởng mà chi phí không nhiều, đồng thời tiết kiệm nhân lực điều dưỡng bác sĩ Từ khóa: Suy thận mạn; cathéter; độ lọc urê; dò động tĩnh mạch ABSTRACT EFFECT OF THE USE OF SINGLE LUMEN CATHETER IN HEMODIALYSIS in children (2001-2010) Nguyen Dinh Vu, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 72 - 76 Objective: The aim of this study was to improve the effect of hemodialysis, using catheter with single lumen on children with renal failure Patients and methods: We reviewed from January 2001 to July 2010 the results of 92 children with renal failure hospitalized in the department of Pediatric nephrology at Chilrend’s Hospital These patients need hemodialysis and single lumen catheter was used Results: These 92 childrens received hemodialysis with single lumen catheter when arteriovenous fistula was not still performed We conducted this study on 3000 times of hemodialysis Patients was aged of 11 months to 15 years, with weight over kg Blood flow is efficiently estimated and equal to weight x 10 (ml/min) Anemia was not found in all the patients, blood pressure was stable overtime while hemodialysis and the clearance of uremia was 72.2% Conclusions: Using single lumen catheter can improve the quality of filtration in hemodialysis in children, enabling to obtain good dialysis parameters with low cost, and economize human resources Key words: Chronic renal failure; Catheter; clearance of uremia; arteriovenous fistula * Bệnh viện Nhi Đồng ** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Đình Vũ, ĐT : 0908686750, Email : nguyendinhvu2510@yahoo.com 72 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam Bệnh Viện Nhi Đồng 2, đa số trẻ em suy thận mạn cần CTNT chưa có sẵn dò động tĩnh mạch (FAV = Fistule Artério Veineuse) việc định điều trị sớm suy thận mạn giai đoạn cuối chưa triệt để (5) Cần đặt Cathéter để chạy thận cấp cứu phẫu thuật tạo FAV trẻ ổn, vậy, bệnh nhân cần CTNT Cathéter giai đoạn cấp cứu (1,6) CTNT Cathéter có lưu lượng máu FAV, điều rõ chạy thận trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Đồng nơi lần Việt Nam áp dụng chay thận nhân tạo mạn cho trẻ em 15 tuổi từ ngày 27-01-1999 đến có 100 ca chạy thận Các trẻ có định CTNT đến bệnh viên có nhỏ tuổi (dưới tuổi) Trong trình thực hiện, gặp cố giảm lưu lượng máu gây tăng tái tuần hồn, đặc máu, giảm áp lực máu ra, tăng áp lực máu làm giảm hiệu CTNT Từ đó, chúng tơi đề xuất biện pháp khắc phục thích hợp với hồn cảnh thực tế, nhằm mục đích hạn chế tai biến cho bệnh nhân tăng hiệu CTNT cho trẻ em Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo (CTNT) cathéter bệnh nhi có định chạy thận ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nhập vào lô nghiên cứu trẻ bác sĩ định CTNT, sử dụng hệ thống dây bơm với kim đơn Nghiên cứu Y học 1/ Suy thận cấp 2/ Suy thận mạn giai đoạn cuối có định CTNT, chưa có điều kiện phẫu thuật tạo lỗ dò động tĩnh mạch (FAV) Từ tháng 01/ 01/2001 đến tháng 31/07/2010, có 92 bệnh nhân STM t̉i từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, cân nặng kg nhập viện CTNT khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng Nghiên cứu thực 3000 suất chạy thận Các phương pháp chạy thận cathéter trước Chạy thận nhân tạo kiểu kim: Đường lấy máu thường tĩnh mạch trung tâm, sau lọc vá rút bớt nước trả máu tĩnh mạch ngoại biên Do tĩnh mạch ngoại biên nhỏ, đường máu đặc áp lực tĩnh mạch thường cao nên dễ làm tổn thương mạch máu Chạy thận nhân tạo kiểu kim: Loại kim nòng Cách chạy thận giống kiểu kim, tính hiệu khơng cao CTNT, máy hay bị báo áp lực động mạch thấp không đủ lưu lượng máu thành mạch áp sát vào lỗ lấy máu ra, phải xoay trở bệnh nhân nhiều tư đủ lưu lượng máu chạy thận Trong q trình lọc máu phải lấy bớt nước làm máu bị đặc gây khơng khó khăn cho kỹ thuật viên Vì thành mạch máu nơi lấy máu dễ bị tổn thương gây viêm phù nề làm cho lòng mạch máu nhỏ lại gây khó khăn cho lần chạy thận sau khơng chạy thận mach máu thời gian gần Các trẻ định CTNT vào bệnh cảnh: Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Loại kim nòng Lọc máu kiểu máy bơm: Hiệu tương đối cao khó mua dây Vì nơi chưa thống kiểu chạy thận nên việc nhập hàng hay đặt hàng để mua dây chạy thận nhà sản xuất đòi hỏi mua với số lượng lớn, nên cách khó thực được, kiểu chạy thận áp dụng nước tiên tiến Lọc máu kiểu máy bơm: Dùng mode áp lực kim (single needle pressure) để điều khiển đóng mở van bơm máu Là kiểu chạy thận thông dụng bệnh nhân lọc máu cathéter Hiệu không loại lọc máu kiểu kim biết cách vận dụng hợp lý vào “ áp lực kim” Kiểu lọc máu máy bơm cần phải có bầu chứa máu tương đối lớn khoảng 70 ml (bộ dây thị trường không Do áp lực bị khống chế mức tối đa không 300 mmHg nên muốn đạt hiệu cao CTNT Cathéter nòng hay kim với dây chạy thận thông thường, chúng tơi phải gắn thêm buồng chứa khí phụ máy để tăng thể tích buồng chứa máu giả tạo, thực chất để làm giãn áp lực buồng chứa máu để chứa nhiều máu với áp lực tối đa Độ thải urê tính từ công thức : C= (UxV)/P C độ thải, U P nồng độ urê nước tiểu máu tính mg/100 ml lưu lượng nước tiểu tính ml/phút (1,4) 74 có) Do phải sử dụng dây lọc máu kiểu kim thơng dụng mà thể tích bầu chứa máu tương đối nhỏ khoảng 30 ml Với dây này, sử dụng lọc máu, chu kỳ (phase volume) bơm 6-8 ml máu, trừ thể tích Cathéter chia nối ml chu kỳ lại 3-5 ml máu hút vào dây Cách dễ làm cô đặc máu đường dây phải rút bớt nước từ máu màng lọc ngoài, cộng với máu tái tuần hồn ml nên máu đặc Cả yếu tố làm tăng áp, máy báo động áp lực xuyên màng cao 500 mmHg làm máu không lọc Chạy thận cathéter nòng máy bơm có cải tiến Đây phương pháp cải tiến KẾT QUẢ Chúng tơi thực CTNT Cathéter nòng cho 92 trẻ bị suy thận có định CTNT điều kiện cấp cứu chưa có điều kiện làm lỗ dò động tĩnh mạch (FAV) Các bệnh nhi có tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, cân nặng kg Nghiên cứu thực 3000 suất chạy thận Lưu lượng máu đạt tốt lượng thể X 10 (ml/phút) Do thể tích áp lực tỷ lệ nghịch với nhau, nên chu kỳ bơm máu, tăng lên gấp lần tức 20 ml số Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 lượng máu tái tuần hồn khơng thay đổi Do tỉ lệ máu tái tuần hồn nên chạy thận, máu khơng bị cô đặc rút bớt nước bệnh nhân từ máu ngồi màng lọc khơng làm áp lực xun màng tăng cao nên máy không bị báo động Sau gần 10 năm thực phương pháp cải tiến không thấy tai biến, trục trặc cathéter bệnh nhân bị máy báo động Trên 92 bệnh nhân này, tất không bị thiếu máu, huyết áp ổn định suốt trình chạy thận hiệu độ thải urê đạt 72,2% BÀN LUẬN Đây phương pháp kết hợp máy thao tác Điều dưỡng (kỹ thuật viên) Khi nắm nguyên lý máy, ta điều khiển máy vận hành theo ý muốn việc trở nên dễ dàng Trong khoảng hai năm đầu, từ mở khoa CTNT, trang thiết bị không đầy đủ nên phải chạy thận cấp cứu hai đường cho bệnh nhân Rút máu Cathéter Trả máu tĩnh mạch ngoại biên Với phương pháp chạy thận với vận tốc máu trung bình 80 ml/phút Nếu có cải thiện 120 ml/phút trẻ lớn Đối với bệnh nhi, việc trả máu ngoại biên khó khăn tĩnh mạch nhỏ thường trả máu tĩnh mạch lúc vận tốc máu không cao từ 100 – 120 ml/ phút Khi máu bị cô đặc phải rút nước khỏi thể chạy thận với vận tốc nhỏ thời điểm xảy nhiều cố lúc Áp lực máu trả tăng cao: Nếu giảm vận tốc máu dễ xảy đông máu đường dây, xả nước (NaCl 0,9%) vào làm lỗng máu chạy thận không hiệu Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Dễ gây vỡ phù nề tĩnh mạch áp lực lòng mạch máu cao làm cho lòng mạch máu hẹp lại dẫn đến tắc mạch, muốn chạy thận tiếp phải tìm đường tĩnh mạch ngoại biên khác Với trẻ nhỏ, tìm đường tĩnh mạch chảy vào với vận tốc trung bình 100 ml/ phút tương đối khó, phải nhiều thời gian (có giờ) chích tĩnh mạch thường phải bộc lộ tĩnh mạch Hiện tượng co mạch (xẹp mạch) nhiều nguyên nhân: Giảm Urée, rút nước nhiều, sốt nhiễm khuẩn làm hạn chế vận tốc máu trở Các tượng xảy thời điểm, chúng liên quan đến gây nhiều khó khăn cho việc tìm tĩnh mạch để chạy thận Với trẻ lớn viêc trả máu ngoại biên tương đối dễ tĩnh mạch lớn thành mạch đạt vận tốc máu 120 ml/ phút hiệu Khi sử dụng phương pháp cải tiến này, không cần đường trả máu ngoại biên, khơng tượng đặc máu tái tuần hoàn, hiệu suất lọc máu đạt hiệu cao không bị máy báo động vấn đề lưu lượng máu hay áp lực xuyên màng cao Như ta khơng phụ thuộc vào loại dây bơm loại dây có bầu chứa máu lớn, khơng tốn thêm nhiều chi phí khác như: Kim luồn, dây nối, bộc lộ tĩnh mạch, thời gian chạy thận không bị gián đoạn không cần nhiều nhân lực KẾT LUẬN Con đường để CTNT yếu tố định thành công việc điều trị suy thận Đường CTNT trẻ em bị suy thận mạn chỗ nối động – tĩnh mạch (FAV) Tuy nhiên đại đa số trẻ em bị suy thận mạn giai đoạn cuối có định CTNT chưa có FAV em khơng có điều kiện theo dõi tốt giai đoạn trước 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nhờ phương pháp cải tiến này, làm cho việc CTNT đạt thông số lý tưởng mà chi phí khơng nhiều, đồng thời giảm bớt cơng sức cho Điều dưỡng Bác sĩ việc CTNT TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 Bệnh viện Nhi Đồng (2001) Chạy thận nhân tạo Cấp cứu Nhi Khoa,trang 239-245 Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, Keen ML, Goodkin DA, Saito A, Akiba T, Port FK, Young EW (2004) Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Am J Kidney Dis 44: 661-671 De Vecchi AF, Dratwa M, Wiedmann ME Healthcare systems and end-stage renal disease: an international review-costs and reimbursement of ESRD therapies N Eng J Med 1999; 14:31–41 Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A (1987) The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children and adolescents Pediatr Clin North Am 34: 571-590 Trần Thị Mộng Hiệp (2010) Nguyên nhân yếu tố nguy tử vong trẻ em suy thận mạn nhập viện TP Hồ Chí Minh (2001-2005) Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ Tập 14, số 2, trang 86-91 Trần Thị Mộng Hiệp (2011) Bài giảng Suy thận mạn trẻ em Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch United States Renal Data System (2006) Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; Available at: http://www.usrds.org/atlas.htm Accessed August 24, 2010 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa ... định chạy thận ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nhập vào lô nghiên cứu trẻ bác sĩ định CTNT, sử dụng hệ thống dây bơm với kim đơn Nghiên cứu Y học 1/ Suy thận. .. được, kiểu chạy thận áp dụng nước tiên tiến Lọc máu kiểu máy bơm: Dùng mode áp lực kim (single needle pressure) để điều khiển đóng mở van bơm máu Là kiểu chạy thận thông dụng bệnh nhân lọc máu... nặng kg nhập viện CTNT khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng Nghiên cứu thực 3000 suất chạy thận Các phương pháp chạy thận cathéter trước Chạy thận nhân tạo kiểu kim: Đường lấy máu thường tĩnh