Báo viết nhằm đóng góp chỉ định điều trị, đề xuất kỹ thuật thực hiện và chăm sóc đối với các trường hợp nhiễm trùng vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu.
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 32 - THÁNG 4/2021 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT MẠCH MÁU Dương Ngọc Thắng*, Nguyễn Hữu Ước*, Vũ Ngọc Tú**, Hồng Trọng Hải*, Khổng Tiến Bình*, Trần Đăng Thanh*, Thân Thị Như* TÓM TẮT Mục tiêu: Vùng Scarpa đường vào mạch máu thông dụng, nhiên vị trí giải phẫu nhiều hệ thống bạch huyết, nên hay gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ rị bạch huyết, đơi khó điều trị Báo cáo nhằm đóng góp định điều trị, đề xuất kỹ thuật thực chăm sóc trường hợp nhiễm trùng vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu Đối tượng – phương pháp: Nghiên cứu ca lâm sàng tiến cứu trường hợp có bệnh lý phức tạp, bệnh động mạch chi nặng, thể trạng béo bệu, bị nhiễm trùng gây biến chứng mạch máu khó điều trị sau phẫu thuật tái thông động mạch chậu–đùi phải Kết quả: Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền sử đái đường, tăng huyết áp, phẫu thuật hybrid đặt stent động mạch chậu ngoài, bóc nội mạc động mạch đùi chung bắc cầu đùi-khoeo phải đoạn mạch nhân tạo PTFE số có vịng xoắn, mổ lại giả phồng động mạch đùi chung phải, cấy vết mổ có vi khuẩn Vết mổ vùng bẹn không liền được, nguy tái bục miệng nối mạch máu dẫn đến phải thắt mạch, chăm sóc hệ thống hút liên tục áp lực âm (VAC) 149 ngày, cuối vết mổ liền hoàn toàn, bảo tồn cầu nối mạch máu nuôi chi Kết luận: Hút áp lực âm liên tục (VAC) giải pháp điều trị có hiệu quả, an toàn cho nhiễm trùng kéo dài vết thương sau phẫu thuật mạch máu Từ khóa: nhiễm trùng vết mổ, Scarpa, hút áp lực âm, phẫu thuật mạch máu 24 THE USE OF VACUUM ASSISTED CLOSURE THERAPY (V.A.C) FOR THE TREATMENT OF INFECTION AT LEVEL OF SCARPA'S TRIANGLE ABSTRACT Objectives: Contribute to treatment indications, techniques and care for Scarpa infections after vascular surgery by vacuum assisted closure (VAC) procedure Clinical case: 62-year-old male patient with a history of diabetes, hypertension, hybrid surgery: stenting on the right external iliac artery, endarterectomy of common femoral artery and femoral popliteal bypass with 8mm PTFE reinforced vascular graft, re-surgery due to pseudoaneurysm with bacteria of the right common femoral artery The groin incision wasn’t healed, cared by a vacuum assisted closure.1 Results: The incision was completely healed after 149 days of treatment Conclusion: VAC is a safe technique, brings good results, can be applied for complex infection and fistula at Scarpa site in practice of vascular surgery, and considered as one of the treatment options Keywords: wound infection, Scarpa, vacuum assisted closure, vascular surgery * Trung tâm Tim mạch Lồng ngực, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ** Đại học Y Hà Nội Người chịu trách nhiệm khoa học: Dương Ngọc Thắng Ngày nhận bài:02/02/2021 - Ngày cho phép đăng: 07/04/2021 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT thuốc uống thường xuyên Nhập viện ngày ĐẶT VẤN ĐỀ 04/10/2019 tình trạng đau chân phải Tam giác Scarpa vị trí thường xuyên nghỉ ngơi Bệnh nhân chẩn đốn tình bộc lộ phẫu thuật mạch máu vùng trạng thiếu máu mạn tính giai đoạn III (theo phân dây chằng bẹn Các vật liệu tự thân (như loại Leriche – Fontaine) chân – bên tĩnh mạch hiển lớn) sử dụng để tạo hình phải nặng hơn, xơ vữa vơi hóa nặng động mạch (ĐM) làm cầu nối gây tồn động mạch hệ thống Bệnh nhân biến chứng nhiễm trùng so với vật liệu phẫu thuật hybrid đặt stent ĐM chậu ngồi phải, nhân tạo, có tiên lượng tốt bóc nội mạc ĐM đùi chung bắc cầu đùi khoeo [1] Theo số nghiên cứu, tỉ lệ nhiễm trùng đoạn mạch nhân tạo PTFE số có vịng vùng tam giác Scarpa vật liệu mạch máu xoắn Ngày thứ sau mổ, bệnh nhân phẫu nhân tạo từ 0,5-6% [2] Nhiễm trùng vùng thuật lại mở vết mổ, lấy máu cục làm vết Scarpa có liên quan trực tiếp đến hoại tử vùng mổ tụ máu lớn vùng bẹn phải Bệnh nhân xuất da, tụ máu sau phẫu thuật không dẫn viện ngày 08/11/2019 lưu tốt, rò bạch huyết dai dẳng… Các yếu tố Sau tháng, bệnh nhân nhập viện khối nguy bao gồm: phẫu thuật nhiều lần vào vùng bẹn phải đập theo nhịp mạch, mổ lại ngày vùng Scarpa, béo bệu, sử dụng vật liệu nhân 12/02/2020 với chẩn đoán giả phồng động tạo, bệnh lý đái đường, loạn dưỡng Tại bệnh mạch đùi chung phải Tổn thương xác định viện Hữu nghị Việt Đức, có hàng trăm ca phẫu mổ bục chảy máu từ đường khâu thuật mạch máu thực năm, nối tạo hình động mạch đùi chung chậu khơng trường hợp nhiễm trùng vùng ngồi phải mạch nhân tạo Cấy vi khuẩn Scarpa sau mổ Nhân trường hợp nhiễm từ khối giả phồng thấy Corynebacterium trùng cầu nối mạch nhân tạo phức tạp điều amycolatum, tỉ lệ mọc nhiều Bệnh nhân trị thành công hệ thống hút áp lực âm liên điều trị Vancomycin đường tĩnh mạch tục (VAC - vacuum assisted closure), không liều 1g/ngày Sau phẫu thuật vết mổ Scarpa cần phẫu thuật chuyển vạt che phủ, báo cáo chảy máu, khơng liền, định chăm sóc nhằm đóng góp mặt định điều trị vết mổ hệ thống hút liên tục áp lực âm đề xuất kỹ thuật chăm sóc (VAC) từ ngày 03/03/2020 (ngày thứ 20 sau trường hợp nhiễm trùng vùng Scarpa sau phẫu mổ), tiếp tục điều trị ngoại trú, hệ thuật mạch máu thống thay đánh giá lại vết mổ vùng BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 62 tuổi, kỹ sư nghỉ hưu, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp điều trị scarpa lần/tuần, ngừng kỹ thuật vào ngày 30/07/2020 (ngày 149) Đánh giá vết mổ khơ, liền sẹo hồn tồn, bệnh nhân kết thúc trình điều trị 25 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 32 - THÁNG 4/2021 Hình Khối giả phồng động mạch đùi chung phải – lâm sàng (A); MSCT (B) B Khối giả phồng phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy Hình Vết mổ vùng bẹn phải sau đặt hệ thống VAC: Ngày 48 (A); Ngày 52 (B); Ngày 12 sau ngừng VAC (C) huyết thời điểm phẫu thuật, tổn thương loét BÀN LUẬN Nhiễm trùng vật liệu ghép mạch vùng da, thời gian nằm viện trước phẫu thuật dài [4]; Scarpa sau phẫu thuật mạch máu dây yếu tố liên quan đến phẫu thuật: tiêm thuốc cản chằng bẹn coi thảm họa phẫu quang chụp mạch mổ, kỹ thuật rạch da thuật mạch máu tỉ lệ cắt cụt chi tử vùng Scarpa, tính chất phẫu thuật (kéo dài, cấp vong cao [3] Nhiều nghiên cứu cứu, mổ lại), phẫu tích tổ chức rộng rãi, tổn yếu tố nguy bao gồm: yếu tố từ bệnh thương mạch hạch bạch huyết mổ [5]; nhân - tuổi cao, giới tính nam, BMI cao, suy yếu tố sau phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ, tụ tim, suy giảm miễn dịch, đái đường, suy thận, máu tụ dịch dẫn đến giả phồng mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn chảy máu vết mổ [6] 26 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT Theo phân loại Szilagyi [1] Samson [7] nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu (Bảng 1), ca bệnh mức độ theo Szilagyi mức độ theo Samson Bảng Phân loại nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu [1], [7] Độ Theo Szilagyi Theo Samson Nhiễm trùng khu trú lớp da Nhiễm trùng lan vào tổ chức da Nhiễm trùng lan vào tổ chức da chưa lan vào mảnh ghép mạch máu chưa lan vào tổ chức mô tiếp xúc trực tiếp với mảnh ghép mạch Nhiễm trùng lan vào mảnh ghép mạch máu Nhiễm trùng lan vào mảnh ghép mạch máu chưa lan vào miệng nối mạch máu Nhiễm trùng lan vào miệng nối mạch máu chưa có nhiễm khuẩn huyết chảy máu bục miệng nối Nhiễm trùng miệng nối mạch gây nhiễm khuẩn huyết bục miệng nối Tại Trung tâm Tim mạch Lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, áp dụng lưu đồ sử dụng rộng rãi trung tâm phẫu thuật mạch máu Pháp [8] để điều trị cho bệnh nhân có nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu (Hình 3) Ca bệnh nghiên cứu có nhiễm trùng vùng Scarpa bên phải gây lộ mạch nhân tạo định bảo tồn cầu nối cầu nối thông tốt Chỉ định hợp lý cho bệnh nhân phẫu thuật chuyển vạt che phủ mạch nhân tạo chăm sóc vết thương, với tỉ lệ thành công lên đến 90% theo nghiên cứu [9] Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng tái phát lên tới 35% có số bệnh nhân khơng phù hợp với kỹ thuật đặc biệt bệnh nhân tình trạng tồn thân nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng nặng Ca bệnh trạng béo, nhiều bệnh lý nền, vùng bẹn có nhiều tổ chức xơ hóa phẫu thuật nhiều lần, tiên lượng phẫu thuật chuyển vạt che phủ mạch nhân tạo khó Nhiễm trùng khu trú lớp da khăn, nên định sử dụng hệ thống hút áp lực âm liên tục (VAC) làm liền vết thương Chăm sóc vết thương sử dụng hệ thống VAC phương pháp Argenta Morykwas sử dụng lần năm 1989 [10] Đây kỹ thuật điều trị không xâm lấn vết thương mạn tính cách tạo áp lực âm hút liên tục (từ 55 đến 200mmHg) lên vết thương liên tục 24/24h, cho phép tổ chức mô hạt mọc lấp đầy khoang trống vết thương để thực tiếp kỹ thuật điều trị che phủ da Cơ chế tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển tổ chức hạt gồm [11], [12]: làm giảm phù nề tiết dịch từ vết thương; hạn chế phát triển vi khuẩn vi khuẩn Gram(-); cải thiện tuần hoàn mạch máu bạch huyết, tăng cường oxy hóa chỗ Theo nghiên cứu Morykwas Argenta, với áp lực hút âm 125 mmHg, lưu lượng máu cấp cho mô tăng gấp lần so với không hút áp lực [13] 27 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 32 - THÁNG 4/2021 Theo kinh nghiệm chung giới, định phương pháp VAC nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu gồm có: giả phồng động mạch đùi nhiễm trùng vá mạch tĩnh mạch hiển mạch nhân tạo, nhiễm trùng sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch đùi vết mổ nhiễm trùng lộ cầu nối tĩnh mạch mạch nhân tạo Với phương pháp chăm sóc vết thương nhiễm trùng VAC - không phẫu thuật chuyển vạt cơ, tỉ lệ thành công lên đến 75% [14] Tuy nhiên nhược điểm phương pháp VAC gây tổn thương mạch máu cầu nối hút trực tiếp lên thành mạch trường hợp tổn thương lộ mạch máu Để khắc phục nguy này, sử dụng vật liệu đệm Mépitel (loại miếng dán silicon mỏng phủ polyamide) ngăn cách mạch nhân tạo xốp polyurethane hệ thống Theo nghiên cứu S.Acosta [15] Dosluoglu [16], không ghi nhận biến chứng mạch máu kỹ thuật kết tương đối tốt VAC sử dụng phương pháp chăm sóc vết thương tạm thời trước phẫu thuật chuyển vạt với mục đích kéo dài thời gian hồi sức, chăm sóc dinh dưỡng kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng với kháng sinh đường tĩnh mạch Hình Lưu đồ điều trị nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu [8] 28 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT Báo cáo thực Antonios VS, Noel AA, Steckelberg JM bệnh nhân nên chưa có hội so sánh et al (2006) Prosthetic vascular graft infection: a thời gian điều trị bệnh viện giá risk factor analysis using a case-control study J thành điều trị phương pháp sử dụng hệ Infect, 53,49-55 thống VAC đơn so với kỹ thuật khác Bandyk DF (2008) Vascular surgical site Mặc dù vậy, dựa nghiên cứu infection: risk factors and preventive measures giới kinh nghiệm trình điều trị cho Semin Vasc Surg, 21,119-123 bệnh nhân, nhận định kỹ thuật Nagpal A, Sohail MR (2011) Prosthetic an toàn, đem lại kết tốt phụ thuộc vascular nhiều vào kiên trì điều trị bệnh nhân approach to diagnosis and management Curr thầy thuốc Infect Dis Rep, 13,317-323 KẾT LUẬN graft infections: a contemporary Samson RH, Veith FJ, Janko GS et al Dựa kết nghiên cứu (1988) A modified classification and approach to giới kinh nghiệm trình điều trị cho the ca lâm sàng bị nhiễm trùng phức tạp vùng tam peripheral arterial prosthetic grafts J Vasc Surg, giác Scarpa sau phẫu thuật mạch máu, 8,147-153 nhận định VAC kỹ thuật an toàn, đem lại kết management Ricco of J.B, infections Probst involving H (2008) tốt, ứng dụng điều kiện thực tiễn Complications précoces des revascularizations chuyên ngành ngoại mạch máu Tuy nhiên artérielles phương pháp phụ thuộc nhiều vào kiên chirurgicales-Chirurgie vasculaire, EMC, Paris trì điều trị bệnh nhân bác sĩ sous inguinales, Techniques Taylor SM, Weatherford DA, Langan TÀI LIỆU THAM KHẢO EM et al (1996) Outcomes in the management Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP et al of vascular prosthetic graft infections confined (1972) Infection in arterial reconstruction with to the groin: a reappraisal Ann Vasc Surg, synthetic grafts Ann Surg, 176,321-333 10,117-112 Demaria RG, Giovannini UM, Teot L et 10 Argenta L.C, Morykwas M.J (1997) al (2003) Topical negative pressure therapy A Vaccum assisted closure: a new method for very useful new method to treat severe infected wound control and treatment Ann Plast Surg, vascular approachs in the groin J Cardiovasc 38,563-576 11 Morykwas M.J., Simpson J., Punger K Surg (Torino), 44,757-761 Barbara Hasse, Lars Husmann, Annelies Zinkernagel et al (2013) Vascular infections Swiss Med Wkly, 143,1-7 graft et al (2006) Vacuum assisted closure: state of basic research and physiologic foundation Plast Reconstr Surg, 117,121-126 29 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 32 - THÁNG 4/2021 12 Moues C.M, Vos C.M, Van den Bemd G.J et al (2004) Bacterial load in relation to infected lower extremity bypass grafts Ann Vasc Surg, 8,31-37 vacuum assisted closure wound therapy: a 15 S Acosta, C Monsen (2012) Outcome prospective randomized trial Wound repair after VAC Therapy for Infected Bypass Grafts in Regen, 12,11-17 the Lower Limb Euro Jour of vasc and endovasc 13 Morykwas M.J, Argenta L.C (1997) surg, 44,294-299 Nonsurgical modalities to enhance healing and 16 HH Dosluoglu, DK Schimpf, R care of soft tissue wounds J South Orthop Assoc, Schultz et al (2005) Preservation of infected and 6,279-288 exposed vascular grafts using vacuum assisted 14 Calligaro KD, Veith FJ, Sales CM et al (1994) Comparison of muscle flaps and delayed secondary intention wound healing for 30 closure without muscle flap coverage Jour of vasc surg, 42,989-992 ... trạng nhiễm trùng với kháng sinh đường tĩnh mạch Hình Lưu đồ điều trị nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu [8] 28 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA. .. dịch dẫn đến giả phồng mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn chảy máu vết mổ [6] 26 SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT Theo phân loại...SỬ DỤNG HỆ THỐNG HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C.) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VÙNG SCARPA SAU PHẪU THUẬT thuốc uống thường xuyên Nhập viện ngày ĐẶT VẤN ĐỀ 04/10/2019 tình trạng đau chân phải Tam giác Scarpa