Bài viết Tìm hiểu mối liên quan giữa áp lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện Thanh Nhàn trình bày việc đánh giá tình trạng tăng áp lực ổ bụng, kết quả điều trị ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa và đánh giá mối liên quan giữa áp lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở những bệnh nhân này.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Phạm Thị Kim Huệ*, Nguyễn Thành Vinh* TĨM TẮT 39 Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tăng áp lực ổ bụng, kết điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa đánh giá mối liên quan áp lực ổ bụng tình trạng viêm phổi bệnh nhân Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, cỡ mẫu thuận tiện Kết quả: Có 32% bệnh nhân nghiên cứu có tăng áp lực ổ bụng, 20% bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ I, xuất vào thời điểm 48 9,8 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ II, xuất tăng áp lực ổ bụng vào thứ 60 đạt mức độ II vào thứ 90 sau phẫu thuật 8% bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ III, xuất tăng áp lực ổ bụng vào ngày thứ đạt mức độ III vào ngày thứ 9,5 4% bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ IV, xuất tăng áp lực ổ bụng vào ngày thứ 10 đạt độ IV vào ngày thứ 11 Có 28% bệnh nhân nghiên cứu bị viêm phổi sau phẫu thuật, 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ I, chẩn đoán viêm phổi thứ 180 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng độ I 132 giờ) 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ II , viêm phổi xuất thứ 160 sau phẫu thuật *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Kim Huệ Email: bvtncdt@gmai.com Ngày nhận bài: 18/4/2022 Ngày phản biện khoa học: 15/5/2022 Ngày duyệt bài: 29/5/2022 274 (sau chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng độ II 70 giờ) 8% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ III, viêm phổi xuất vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng độ III 1,5 ngày) 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ IV, viêm phổi xuất vào ngày thứ 12 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán áp lực ổ bụng độ IV ngày) Có 8% bệnh nhân (tất bệnh nhân có áp lực ổ bụng độ III,IV) có biến chứng sau phẫu thuật (rò,bục miệng nối,abces), viêm phổi, diễn biến nặng xin Tất bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ I II viện Các bệnh nhân viêm phổi không kèm theo tăng áp lực ổ bụng viện Kết luận: Nghiên cứu viêm phổi xuất sau tình trạng tăng áp lực ổ bụng xảy ra, thời điểm xuất tăng áp lực ổ bụng khác bệnh nhân Bệnh nhân có áp lực ổ bụng cao nhanh xuất viêm phổi tiên lượng tử vong cao Từ khóa: Áp lực ổ bụng, viêm phổi, phẫu thuật tiêu hóa SUMMARY FIGURE THE RELATIONS BETWEEN ABDOMINAL PRESSURE AND PNEUMONIA IN PATIENTS AFTER GASTROINTESTINAL SURGERY AT THE SURGICAL REUSUSCITATION DEPARTMENT IN THANH NHAN HOSPITAL TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Objectives: To evaluate the status of increased intra-abdominal pressure (IAP), the results of treatment in patients after gastrointestinal surgery and evaluate the correlation between abdominal pressure and pneumonia in these patients Methods: prospective, descriptive, longitudinal study, convenient sample size Results: 32% of patients in the study had an increase in IAP, 20% of patients had an increase in IAP grade I, appearing at 48 9.8 hours after surgery 4% of patients had grade II elevation of IAP, developed an IAP elevation at 60 hours and reached grade II at 90 hours postoperatively 8% of patients had grade III elevation of IAP, developed increased intra-abdominal pressure on day and reached grade III on day 9,5 4% of patients had grade IV elevation, developed IAP elevation on day 10, and achieved grade IV on day 11 There were 28% of study patients with pneumonia after surgery, 4% of patients with pneumonia with increased IAP grade I, diagnosed pneumonia at 180 hours after surgery (after diagnosis of increasing IAP grade I 132 hours) 4% of patients had pneumonia with increased IAP grade II, pneumonia appeared at 160 hours after surgery (70 hours after diagnosis of grade II increase in IAP) 8% of patients had pneumonia with increased IAP grade III, pneumonia appeared on the 11th day after surgery (1.5 days after diagnosis of grade III IAP increase) 4% of patients had pneumonia with increased grade IV IAP, pneumonia appeared on day 12 after surgery (after diagnosis of grade IV IAP day) Conclusion: The study shows that pneumonia always occurs after the increase in intraabdominal pressure occurs, even though the time of onset of the increase in intra-abdominal pressure varies widely among patients The higher the patient's intra-abdominal pressure, the faster the onset of pneumonia and the higher the prognosis for mortality Keywords: Abdominal pressure, pneumonia, digestive surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh lý đe dọa tính mạng, cần phát hiện, điều trị kịp thời.Viêm phổi sau phẫu thuật hay gặp, viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy Áp lực ổ bụng (ALOB) áp lực trạng thái cân động khoang bụng ALOB giúp tính áp lực tưới máu bụng (ALTMB) bằng: MAP-ALOB (IAP) ALTMB > 60 mmHg đảm bảo tưới máu tạng Tăng ALOB gây rối loạn chức tạng theo cách: là, giai đoạn sớm: Áp lực ổ bụng tăng tác động trực tiếp lên tạng gây giảm tưới máu; hai là, giai đoạn tiến triển: tăng ALOB kéo dài tạo hiệu ứng miễn dịch phản ứng viêm, gây tổn thương suy tạng, gây hội chứng rối loạn chức nhiều quan (MODS) phản ứng đáp ứng viêm toàn thể mức, sản xuất khối lượng lớn cytokine Phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa ây đại phẫu thuật phải tiến hành phòng mổ gây mê Các bệnh lý ổ bụng, đặc biệt bệnh lý cấp cứu thường kèm theo rối loạn toàn thân nhiễm khuẩn; rối loạn nước-điện giải,dinh dưỡng; rối loạn chức gan, thận; hơ hấp, đặc biệt có thay đổi ALOB mà thường nhắc đến 275 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Qua khảo sát số bệnh nhân bị viêm phổi sau phẫu thuật tiêu hóa khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tơi nhận thấy có liên quan tới thay đổi ALOB mà nghiên cứu cịn hạn chế.Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tình trạng tăng áo lực ổ bụng kết điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn Đánh giá mối liên quan áp lực ổ bụng tình trạng viêm phơỉ bệnh nhân nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân 16 tuổi ASA I,II Khơng có bệnh lý thần kinh, tâm thần Có định phẫu thuật mở đường tiêu hóa Chẩn đốn xác định viêm phổi sau PT 48h Bệnh nhân rút ống NKQ sau PT Tiêu chuẩn loại trừ Không đồng ý tham gia nghiên cứu Có phẫu thuật dẫn lưu ổ bụng trước PT Có bệnh lý bất thường bàng quang Có bệnh lý khác gây tăng ALOB Có bệnh lý hơ hấp cấp mạn tính trước phẫu thuật Có bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV (theo phân loại NYHA); ung thư giai đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn; xơ gan 276 Phương pháp nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng đến tháng 10 năm 2021 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, cỡ mẫu thuận tiện III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Tỷ lệ biến chứng Kết điều trị n % Tử vong 0 BC Rò, bục miệng nối n (nặng về) BC Abces tồn dư (nặng về) Không biến chứng, viện 22 88 Tổng 12 Nhận xét: Không có BN tử vong viện, BN biến chứng PT nặng (2 ca rò, bục miệng nối, ca nhân abces tồn dư sau PT) chiếm 12%, 88% cịn lại khơng có biến chứng viện Bảng Tỷ lệ BN theo giá trị áp lực ổ bụng ALOB n % Bình thường 16 64 Độ I 20 Độ II Độ III Độ IV Tổng 25 100 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Nhận xét: 16 BN không tăng ALOB (64%), BN tăng ALOB độ I chiếm (20%), BN tăng ALOB độ II (4%), BN tăng ALOB độ III (8%) BN tăng ALOB độ IV (4%) Trong BN có ALOB độ III IV nhóm BN có biến chứng nặng Bảng Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi sau phẫu thuật Kết điều trị n Viêm phổi 28 Không viêm phổi 18 72 Tổng 25 100 Nhận xét: Có BN viêm phổi sau PT chiếm 28% 18 BN không viêm phổi chiếm 72% % Bảng Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi sau phẫu thuật phân theo giá trị ALOB ALOB BN viêm phổi sau PT n % ALOB bình thường Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng 28 Nhận xét: Trong số BN viêm phổi, có BN không tăng ALOB, BN tăng ALOB độ I, BN tăng ALOB độ II, BN tăng ALOB độ III BN tăng ALOB độ IV Bảng Thời điểm trung bình bắt đầu xuất tăng ALOB nhóm tăng ALOB độ I Thời điểm bắt đầu chẩn đoán tăng ALOB độ I BN tăng ALOB dộ I (giờ) X SD 48 9,8 Độ I n=5 Min-Max 37 - 65 Nhận xét: Thời điểm trung bình xuất tăng ALOB I 48 9,8 sau PT Bảng Thời điểm chẩn đoán viêm phổi nhóm bệnh nhân tăng ALOB độ I BN tăng ALOB dộ I Thời điểm chẩn đoán viêm phôi (giờ) Độ I (n = 1) 180 Nhận xét: Trong số BN có tăng ALOB độ I, có BN bị viêm phổi Thời điểm chẩn đoán viêm phổi 180 sau PT 277 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Bảng Thời điểm bắt đầu xuất hiện,thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ II chẩn đoán viêm phổi nhóm tăng ALOB độ II Thời điểm xuất Thời điểm chẩn đoán Thời điểm chẩn BN tăng ALOB tăng ALOB tăng ALOB độ II đoán viêm phổi độ II (giờ) (giờ) (giờ) Độ II (n=1) 60 90 160 Nhận xét: Thời điểm bắt đầu xuất tăng ALOB 60 sau PT,sau ALOB tăng dần đến độ II vào thứ 90 Thời điểm chẩn đoán viêm phổi thứ 160 sau PT Bảng Thời điểm bắt đầu xuất hiện, thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ III chẩn đoán viêm phổi nhóm tăng ALOB độ III Thời điểm bắt đầu Thời điểm chẩn đoán Thời điểm chẩn BN tăng ALOB xuất tăng tăng ALOB độ III đoán viêm phổi độ III ALOB (ngày) (ngày) (ngày) X SD 9,5 11 Độ III n=2 Min-Max 7-9 8-11 9-13 Nhận xét: Thời điểm xuất tăng ALOB ngày thứ đạt ALOB độ III ngày thứ 9,5 sau PT BN bị viêm phổi thời điểm xuất viêm phổi trung bình vào ngày thứ 11 Bảng Thời điểm bắt đầu xuất hiện, chẩn đốn tăng ALOB độ IV viêm phổi nhóm tăng ALOB độ IV Thời điểm bắt đầu Thời điểm chẩn đoán BN tăng ALOB Thời điểm chẩn xuất tăng tăng ALOB độ IV độ IV đoán viêm phổi ALOB (ngày) (ngày) Độ IV (n=1) 10 11 12 Nhận xét: Thời điểm xuất tăng ALOB ngày thứ 10 đạt ALOB độ IV vào ngày thứ 11 Thời điểm xuất viêm phổi ngày thứ 12 IV BÀN LUẬN Các BN có yếu tố nguy nhau,100 % PT cấp cứu Khơng có tử vong viện, có BN nặng tử vong nhà( nhóm biến chứng PT có tăng ALOB độ III,IV) chiếm 12% tình trạng sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục, nhiễm khuẩn nặng Do tính tỷ lệ tử vong 12% Tăng ALOB độ III, IV mức độ nặng, gây 278 ảnh hưởng đến tưới máu tạng, cản trở máu lồng ngực, hạn chế chức hô hấp, chức tim mạch, không can thiệp xử lý giảm áp sớm dẫn đến suy đa tạng tử vong Trong số BN trên, BN can thiệp mổ lại thành công, ALOB giảm, khơng cịn dấu hiệu nặng ngoại khoa cần can thiệp tiến triển viêm phổi suy thận nặng, gia đình từ chối điều trị tiếp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tục; BN gia đình từ chối mổ lại, sau diễn biến sốc nhiễm khuẩn, gia đình xin về; BN có tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng nặng trước mổ lại khiến BN tiến triển xấu can thiệp PT Có BN xuất viêm phổi sau PT chiếm 28% 18 BN không viêm phổi chiếm 72% Trong có BN khơng tăng ALOB, BN tăng ALOB độ I, BN tăng ALOB độ II, BN tăng ALOB độ III BN tăng ALOB mức độ IV Và theo nghiên cứu, khơng phải BN viêm phổi có tăng ALOB ngược lại Đánh giá nhóm tăng ALOB độ I: Thời điểm trung bình xuất tăng áp lực ổ bụng độ I 48 9,8 Điều giải thích rằng, bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa, can thiệp trực tiếp vào đường ruột gây liệt ruột, chướng làm tăng ALOB sau mổ, hay gặp ngày đầu sau phẫu thuật Trong số bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ I, có bệnh nhân bị viêm phổi Trên thực tế, ALOB bệnh nhân tăng kéo dài đến ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân chậm đánh đánh ít.Thời điểm chẩn đoán viêm phổi bệnh nhân 180 giờ.Nói cách khác, viêm phổi bệnh nhân xuất sau thờ điểm bắt đầu tăng ALOB khoảng ngày Chúng không dám khẳng định viêm phổi bệnh nhân có tác động tăng ALOB hay khơng, rõ ràng xuất sau tình trạng tăng ALOB xảy Đánh giá nhóm tăng ALOB độ II: Thời điểm chẩn đốn xác định tăng ALOB độ II vào thứ 160 sau phẫu thuật Như vậy, viêm phổi bệnh nhân xuất sau xày tình tăng ALOB khoảng cách để xảy viêm phổi ngắn bệnh nhân tăng ALOB độ I Đánh giá nhóm tăng ALOB độ III độ IV: Có bệnh nhân có tăng ALOB độ III Thời điểm chẩn đốn tăng ALOB độ III vào ngày thứ 9,5 sau phẫu thuật Cả hai bệnh nhân bị viêm phổi thời điểm xuất viêm phổi trung bình vào ngày thứ 11 Như vậy, viêm phổi xuất sau chẩn đoán tăng ALOB độ III khoảng 1,5 ngày Khoảng cách ngắn nhóm bệnh nhân độ II Có bệnh nhân tăng ALOB độ IV Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ IV ngày thứ 11 sau phẫu thuật.Thời điểm xuất viêm phổi ngày thứ 12 - sau chẩn đoán tăng ALOB độ IV ngày Như vậy, thời điểm xảy tăng ALOB nhóm bệnh nhân khơng giống với nhóm độ I,II diễn khoảng thời gian xảy biến chứng Viêm phổi nhóm khơng xảy trước mà xảy sau ALOB tăng V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu áp lực ổ bụng tình trạng viêm phổi 25 bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa khoa hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn, đưa kết luận sau: Có 8% bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật (rị,bục miệng nối,abces) xuất tăng ALOB độ III, IV viêm phổi, diễn biến nặng Tất bệnh nhân có tăng ALOB độ I II viện Các bệnh 279 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 nhân viêm phổi không kèm theo tăng ALOB viện Có 32 % bệnh nhân có tăng ALOB, 20 % bệnh nhân có tăng ALOB độ I, chẩn đốn vào thời điểm 48 9,8 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân có tăng ALOB độ II thứ 90 sau phẫu thuật 8% bệnh nhân có tăng ALOB độ III vào ngày thứ 9,5 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân có tăng ALOB độ IV vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật Có 28% bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật, 4% bệnh nhân viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ I, chẩn đoán viêm phổi thứ 180 sau phẫu thuật.4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ II, viêm phổi xuất thứ 160 sau phẫu thuật 8% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ III, viêm phổi xuất vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ IV, viêm phổi xuất vào ngày thứ 12 sau phẫu thuật Như vậy, theo nghiên cứu viêm phổi ln xuất sau tình trạng tăng ALOB xảy ra, thời điểm xuất tăng 280 ALOB khác bệnh nhân Bệnh nhân có ALOB cao nhanh xuất viêm phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng chẩn đoán mức độ theo dõi diễn biến viêm tụy cấp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội Vũ Đức Định, Nguyễn Đắc Ca, Nguyễn Gia Bình (2011), "Viêm tụy cấp: mối tương quan tăng áp lực ổ bụng với mức độ nặng số cytokines dịch ổ bụng”, Tạp chí y học thực hành, 761, tr 191 – 196 Akbulut, G et al (2010), “Renal cytokine and histopathologic changes following acutely IAP: an animal study”, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 16(2), pp 103-7 Al-Bahrani A.Z et al (2008), "Clinical relevance of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis", Pancreas, 36(1), pp 39-43 Al-Bahrani A.Z et al (2010), “Gut barrier dysfunction in critically ill surgical patients with abdominal compartment syndrome”, Pancreas, 39(7), pp 1064 - 1069 ... Viêm phổi bệnh lý đe dọa tính mạng, cần phát hiện, điều trị kịp thời .Viêm phổi sau phẫu thuật hay gặp, viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy Áp lực ổ bụng (ALOB) áp lực trạng thái cân động khoang... NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Qua khảo sát số bệnh nhân bị viêm phổi sau phẫu thuật tiêu hóa khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tơi nhận thấy có liên quan. .. 9,5 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân có tăng ALOB độ IV vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật Có 28% bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật, 4% bệnh nhân viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ I, chẩn đoán viêm phổi