Nghiên cứu hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN NHÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỖ TRỢ DINH DƢỠNG CHU PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƢỠNG NẶNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022 Cơng trình thực Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyên Tấn Cƣờng TS Lƣu Ngân Tâm Phản biện 1: GS.TS Lê Danh Tuyên Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đức Huấn Phản biện 3: GS.TS Trần Thiện Trung Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường Họp Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào lúc: 00 ngày 06 tháng 01 năm 2022 Có thể tìm luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành Phố Hồ Chí Minh Thư viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) ảnh hưởng đến kết điều trị nhiều chuyên khoa Với ngoại khoa, SDD làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong sau phẫu thuật (PT), gia tăng chi phí thời gian nằm viện Bệnh nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa có tỷ lệ SDD cao chuyên khoa khác, đồng thời nguy phơi nhiễm với vi khuẩn mổ cao Do đó, phẫu thuật tiêu hóa BN có SDD nặng trở thành vấn đề cần quan tâm Trên giới, nghiên cứu hiệu hỗ trợ dinh dưỡng (DD) chu phẫu BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD cho kết chưa đồng nhất, nhiều nghiên cứu cho kết tích cực có nghiên cứu cho kết không thuyết phục Việc áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu chưa rộng rãi phần lo ngại gia tăng chi phí thời gian để can thiệp DD, thiếu hụt đội ngũ chuyên khoa làm DD Ở Việt Nam, nay, chưa có nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu lâm sàng ngoại khoa Từ đó, câu hỏi nghiên cứu đặt là: Hỗ trợ DD chu phẫu cho bệnh nhân PT tiêu hóa kèm SDD nặng có thật khả thi, có cải thiện tình trạng SDD, có tác động biến chứng hậu phẫu, thời gian chi phí nằm viện ? Chúng tơi có mục tiêu nghiên cứu sau: Xác định đặc điểm bệnh lý bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa người lớn có suy dinh dưỡng nặng Đánh giá hiệu dinh dưỡng tính an tồn liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng Đánh giá tỷ lệ biến chứng tử vong hậu phẫu, thời gian chi phí nằm viện sau can thiệp DD chu phẫu Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Chứng minh cải thiện SDD tiền phẫu, trì DD hậu phẫu sau nuôi dưỡng chu phẫu thông qua khảo sát biến thiên số DD như: prealbumin, albumin, CRP/prealbumin, số bạch cầu lympho, lực bóp tay Xác định tiêu chuẩn DD trước PT là: nuôi dưỡng đạt lượng mục tiêu liên tục ngày, có cải thiện tồn trạng, prealbumin, CRP/prealbumin lực bóp tay, prealbumin nên đạt ngưỡng bình thường theo tuổi giới trước PT - Nghiên cứu cho thấy ni dưỡng chu phẫu có tác động tích cực lên kết ngoại khoa với tỷ lệ biến chứng hậu phẫu, thời gian chi phí nằm viện thấp - Bước đầu xây dựng phác đồ hỗ trợ DD chu phẫu cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng với điểm như: ni dưỡng tích cực tiền phẫu hậu phẫu, lượng hậu phẫu thấp tiền phẫu, lượng tính theo cân nặng chuyển đổi, thời gian ni dưỡng linh động theo độ nặng SDD biến chứng, điều chỉnh khối lượng ni ăn tiêu hóa (NATH) nuôi dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hàng ngày theo độ dung nạp, tận dụng tối đa khả NATH, bổ sung NDTM để đạt lượng mục tiêu, hạn chế dịch truyền hậu phẫu, tránh sử dụng albumin tiền phẫu CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 120 trang, đó: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 34 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Kết nghiên cứu: 28 trang; Bàn luận: 34 trang; Kết luận kiến nghị: trang Phần tài liệu tham khảo gồm: 122 tài liệu (13 tiếng Việt, 109 tiếng Anh) Luận án có phụ lục, 27 bảng, biểu đồ, sơ đồ hình Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nguyên nhân suy dinh dƣỡng SDD tình trạng cân lượng thức ăn đưa vào với nhu cầu thể, gây cân lượng, protein thành phần DD khác, làm biến đổi chuyển hóa, tổn hại chức tạng, khối lượng thể, biến đổi số cận lâm sàng suy giảm kết lâm sàng bệnh SDD bệnh tật gây chán ăn, hấp thu, suy mịn hay bỏ đói SDD cịn q trình dị hóa tích lũy xảy BN bị stress chuyển hóa độ nặng bệnh hay sau phẫu thuật 1.2 Tác hại SDD lợi ích hỗ trợ DD chu phẫu SDD gây suy giảm chức tế bào tạng, giảm sức đề kháng với nhiễm trùng khả lành vết thương Từ đó, SDD làm tăng tỷ lệ biến chứng sau PT nói chung sau PT tiêu hóa nói riêng, làm gia tăng tỷ lệ xì rị miệng nối, bung thành bụng, nhiễm trùng hậu phẫu, suy tạng sau mổ, gia tăng thời gian chi phí nằm viện Hai mục tiêu hỗ trợ DD cho BN bị SDD nặng là: + Phục hồi chức tế bào, chức tạng, sức đề kháng khả lành vết thương ngắn hạn (7-10 ngày) nhờ bồi hoàn thiếu hụt DD mức độ tế bào Hỗ trợ DD tiền phẫu nhắm vào mục tiêu nhằm cải thiện kết sau PT + Khôi phục lại mô bị dài hạn Liệu pháp DD cịn có vai trị quan trọng điều hịa đáp ứng chuyển hóa, hạn chế stress oxy hóa cho BN sau phẫu thuật, BN nhiễm trùng, phục hồi SDD trước PT cho BN ung thư, BN lớn tuổi Hỗ trợ DD khơng mang lại lợi ích BN khơng SDD 1.3 Các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng Có nhiều phương pháp đánh giá DD khác tồn bổ sung cho thực hành lâm sàng 1.3.1 Trọng lƣợng số khối thể (BMI) 1.3.2 Lực bóp tay 1.3.3 Albumin 1.3.4 Prealbumin 1.3.5 C-reactive protein (CRP) tỷ số CRP/prealbumin 1.3.6 Bạch cầu Lympho 1.3.7 Tầm soát nguy dinh dƣỡng NRS 1.3.8 Đánh giá tổng thể chủ quan SGA + SGA-A: DD tốt; SGA-B: SDD nhẹ hay nghi ngờ SDD + SGA-C: SDD nặng, dấu chứng rõ rệt như: lớp mỡ da, teo ngoại vi, phù, sụt cân 10% cân nặng vòng tháng, biếng ăn, ăn kém, ăn thức ăn sệt hay lỏng 1.4 Lựa chọn bệnh nhân cần thiết cho can thiệp DD chu phẫu Theo ESPEN 2006, hỗ trợ DD đường tiêu hóa chu phẫu cho BN có tiêu chuẩn sau: sụt cân > 10% tháng; BMI < 18,5 kg/m2; SGA-C; albumin huyết < 30g/l suy gan hay bệnh thận Theo ESPEN 2009, định hỗ trợ DD đường tĩnh mạch tiền phẫu NATH không đủ BN có tiêu chuẩn sau: sụt cân > 10% vòng tháng; BMI < 18 kg/m2; SGA-C; albumin huyết < 30 g/l Yannick Cerantola, năm 2011, khuyến cáo can thiệp DD chu phẫu PT bụng cho BN có tiêu chuẩn sau: NRS ≥ 3; sụt cân > 10% vòng tháng; BMI < 18,5 kg/m2; SGA-C; albumin huyết < 30 g/l Theo ESPEN năm 2015, liệu pháp DD chu phẫu định dự kiến BN ăn uống thời gian ngày, hay ăn uống không đạt 50% nhu cầu ngày chu phẫu, mà tốt NATH Nếu NATH cung cấp 50% nhu cầu lượng ngày, nên kết hợp NATH NDTM 1.5 Nuôi dƣỡng chu phẫu cho bệnh nhân suy dinh dƣỡng Mục đích ni dưỡng tiền phẫu cải thiện tình trạng SDD trước PT, ni dưỡng hậu phẫu nhằm trì trạng thái DD giai đoạn dị hóa sau PT Hỗ trợ DD NATH mà trước tiên đường miệng ưu tiên biến chứng chi phí thấp Nhu cầu lượng hàng ngày 25 kcal/kg trọng lượng thể điều chỉnh, tăng lên có chuyển hóa cao Theo ESPEN 2009 2017, nhu cầu lượng hàng ngày chu phẫu khoảng 25-30 kcal/kg cân nặng lý tưởng Protein tối thiểu 0,8 g/kg, tăng lên 1-1,5 g/kg bệnh nhân PT, tăng đến g/kg bệnh nặng Lipid chiếm khoảng 25-45%, Carbohydrate chiếm từ 35% trở lên lượng calo chế độ ăn Các đáp ứng với hỗ trợ DD phải theo dõi chặt chẽ, NDTM BN đái tháo đường Đường máu, điện giải, cân toan-kiềm, cân xuất nhập, nước tiểu cân nặng cần theo dõi thường xuyên Đáp ứng với stress gây tăng đường huyết đề kháng Insulin Do đó, Insulin cần giai đoạn cấp cho BN không lệ thuộc Insulin tăng liều sau mổ BN đái tháo đường Xét nghiệm prealbumin, transferrin huyết hữu ích theo dõi dấu hiệu đổ đầy DD Lưu ý, nuôi ăn mức làm xấu tình trạng lâm sàng tăng tiêu thụ oxy, tăng sản sinh CO2, kéo dài thời gian hỗ trợ hô hấp, suy chức gan, tăng đường huyết, ức chế chức bạch cầu, tăng nhiễm trùng rối loạn tâm thần Việc tiếp xúc niêm mạc ruột với dưỡng chất làm giảm tượng teo niêm mạc, tăng khả bảo vệ niêm mạc ruột Chống định NATH tắc ruột, rò ruột cung lượng cao, ruột chức viêm, liệt ruột hay thiếu máu, BN sốc hay tiếp cận ruột Chọn chế độ ăn giàu đạm tiêu chuẩn, đạm ngun chức tiêu hóa bình thường, chọn sản phẩm bán phân tử hay đơn phân tử, MCT có suy tiêu hóa Thời gian NATH tiền phẫu 10-14 ngày BN uống dung dịch loãng nước đường đến DD dạng lỏng sữa đến trước gây mê NDTM định NATH áp dụng hay không đáp ứng đủ nhu cầu lượng NDTM trước PT cho bệnh nhân SDD nặng từ 7-10 ngày, tối đa 14 ngày Tỷ lệ lượng thành phần NDTM đạm:béo:đường khoảng 20:30:50 Hỗn dịch nuôi dưỡng nên truyền đồng thời 24 Công thức NDTM dùng cho BN khơng đái tháo đường dùng cho BN đái tháo đường Khi NDTM toàn phần kéo dài, cần bổ sung dạng tiêm vitamin, khoáng yếu tố vi lượng kẽm, selen, sắt, đồng Cần ý biến chứng NDTM xảy như: nhiễm trùng catheter, viêm tắc tĩnh mạch, tăng đường huyết, đa niệu thẩm thấu, rối loạn nước-điện giải, tăng lipid máu, giảm khả bảo vệ niêm mạc ruột, tổn thương ống tiêu hóa Dịch truyền có áp suất thẩm thấu cao (>1000 mosm/l) truyền qua tĩnh mạch trung tâm Bổ sung nhũ tương béo vào dung dịch nuôi dưỡng làm giảm áp lực thẩm thấu, tăng cung cấp lượng giúp bảo vệ lớp nội mạc tĩnh mạch Hội chứng nuôi ăn lại (refeeding): Nó xuất ngày đầu ni ăn lại dù đường miệng, qua sonde hay NDTM BN có SDD nặng ni dưỡng lượng thấp kéo dài ngày Hạ phosphor, magie, kali, tăng dự trữ natri, thiếu hụt thiamin tất dẫn đến lo sợ, lú lẫn, rối loạn tri giác, động kinh, hôn mê, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, giảm chức bạch cầu, rối loạn thơng khí, suy hô hấp, rối loạn nhịp tim, ngừng tim tử vong Phịng tránh xảy hội chứng ni ăn lại cách nhận diện BN có nguy cơ, tránh hỗ trợ DD thô bạo, bắt đầu nuôi dưỡng lượng thấp khoảng 10 kcal/kg/ngày tăng dần, bồi hoàn tích cực phosphor, kali, magie thiamin, hạn chế natri nước, theo dõi sát sinh hiệu, cân nặng, cân dịch, ion đồ điện tâm đồ 1.6 Nuôi dƣỡng sau phẫu thuật tiêu hóa PT gây phóng thích nội tiết tố stress chất trung gian viêm cytokine, làm rối loạn cân nội môi, khối lượng tế bào thể Cytokine gây dị hóa glycogen, mỡ, đạm phóng thích glucose, axit béo tự do, axit amin vào máu, gây tăng đường huyết đề kháng Insulin Nuôi dưỡng hậu phẫu cung cấp lượng cho trình trao đổi chất cần thiết sửa chữa mô sau PT NATH thực sau hồi sức đầy đủ mà khơng chờ có trung tiện, NATH tiếp tục sau PT cắt nối ruột, rò ruột da hay hội chứng ruột ngắn Có thể ni ăn đường miệng hay qua sonde, tùy tình mà sử dụng sonde mũi-dạ dày, sonde mũi-hỗng tràng qua miệng nối vị-tràng, hay mở hỗng tràng ni ăn NATH sớm bắt đầu vịng 24 sau PT tiêu hóa mà không làm tổn hại miệng nối Uống dung dịch lỗng nước đường bắt đầu vòng vài sau PT, sau PT đại trực tràng Tuy nhiên, số trường hợp (TH) cần trì sonde mũi-dạ dày giảm áp trình trạng nơn ói liệt ruột sau mổ Cần phát xử lý sớm bất dung nạp với NATH có biểu đau bụng cơn, buồn nơn hay nơn, trướng bụng, thể tích tồn lưu dày cao, suy hơ hấp Đối phó với tăng đường huyết stress sau PT việc thực nội dung chương trình phục hồi sớm sau mổ Sử dụng dịch truyền mức sau PT tiêu hóa nguyên nhân gây liệt ruột sau mổ, chậm làm trống dày, tích tụ dịch khoang thứ ba, phù mô, gia tăng áp lực ổ bụng, dẫn đến giảm lưu lượng máu bờ miệng nối, gây tác động xấu đến lành miệng nối Can thiệp DD suy ruột sau mổ phải gắn chặt với nội dung điều trị khác Kiểm soát nhiễm trùng biện pháp nộingoại khoa ưu tiên hàng đầu Tối ưu hóa rối loạn nước-điện giải, toan-kiềm chuyển hóa trước điều trị DD Lượng dịch cần truyền nhắm đến trì lượng nước tiểu tối thiểu 25 ml/kg/ngày Thu gom hết dịch rò với mục đích bảo vệ da tái sử dụng có vai trị quan trọng Bơm ni ăn vào sonde hỗng tràng đặt thương tổn đóng góp tích cực vào NATH mang lại nhiều lợi ích Các BN hội chứng ruột ngắn ăn thức ăn đặc chia nhỏ nhiều lần ngày có hàm lượng muối cao để cung cấp natri Các thuốc ức chế bơm proton làm giảm cung lượng rị 1.7 Sự lành miệng nối ống tiêu hóa 1.8 Một số biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng - Nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng huyết - Xì rị miệng nối, bung thành bụng - Suy chức tạng sau mổ 11 + BN nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [ H (cm) x 0,39 – 60] - Cân nặng điều chỉnh = ½ (cân nặng thực tế+cân nặng lý tưởng) - Năng lượng mục tiêu hàng ngày cân nặng điều chỉnh nhân cho 30 kcal tiền phẫu 25 kcal hậu phẫu - Năng lượng nuôi dưỡng thực tế lượng BN thực dung nạp hàng ngày từ NATH NDTM - Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu thời gian tiền phẫu - Thời gian hỗ trợ DD hậu phẫu thời gian hậu phẫu - Phẫu thuật triệt để thương tổn cắt bỏ, với ung thư diện cắt phải an toàn đại thể vi thể (R0), với tái lập lưu thơng tiêu hóa mổ Phẫu thuật không triệt để nối tắt thương tổn khơng cắt bỏ hồn tồn nhận thấy mổ hay cận lâm sàng (R2), hay giải phẫu bệnh sau mổ (R1) 2.5.2 Biến số phụ thuộc - Các số prealbumin (mg/dl), albumin huyết (g/l), CRP (mg/l), CRP/prealbumin (mg/g), bạch cầu lympho (trong mm3 máu), cân nặng (kg) lực bóp tay (kg) đánh giá thời điểm: trước sau can thiệp DD tiền phẫu, sau can thiệp DD hậu phẫu - Biến chứng trì hỗn phẫu thuật để ni dưỡng tiền phẫu tất biến chứng nội khoa, ngoại khoa tiền phẫu - Biến chứng kỹ thuật nuôi dưỡng: biến chứng NATH, biến chứng NDTM, hội chứng nuôi ăn lại - Biến chứng hậu phẫu liên quan đến SDD: suy tạng sau mổ, xì rị miệng nối, bung thành bụng, nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm tĩnh mạch nơi tiêm truyền, loét tỳ đè bội nhiễm 12 - Tử vong hậu phẫu tùy nguyên nhân mà xếp vào biến chứng hậu phẫu có hay khơng có liên quan với DD Tử vong sau xuất viện vòng 30 ngày sau mổ nguyên nhân liên quan đến biến chứng ngoại khoa hay DD tính tử vong hậu phẫu - BN ổn định xuất viện: BN ổn định hậu phẫu lâm sàng cận lâm sàng, khơng có biến chứng ngoại khoa nội khoa, khơng có dấu nhiễm trùng, vết mổ liền khơ, bụng mềm hồn tồn không đau, tự ăn uống đạt lượng mục tiêu, sinh hoạt trở lại bình thường, điều trị ngoại trú với toa thuốc dùng theo đường uống Một số BN hậu phẫu ổn định chuyển đến chuyên khoa nội để điều trị tim mạch, lao, hóa trị…mà khơng cịn chăm sóc ngoại khoa tính ổn định xuất viện - Biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến SDD biến chứng nội khoa, ngoại khoa xảy sau phẫu thuật bụng thời gian nằm viện cho dù BN có hay khơng có tình trạng SDD - Biến chứng chung hậu phẫu bao gồm tất biến chứng có hay khơng có liên quan đến DD xảy hậu phẫu - Chi phí nằm viện, chi phí dinh dưỡng 2.6 Quy trình nghiên cứu Khi BN nuôi dưỡng đạt lượng mục tiêu liên tục ngày, có cải thiện tồn trạng, lực bóp tay, prealbumin CRP/prealbumin lên lịch mổ Nuôi dưỡng tiền phẫu tối đa 14 ngày Năng lượng từ đạm chiếm 15-20% lượng nuôi dưỡng Các loại sữa chai dùng cho đường tiêu hóa, loại dịch truyền đạm, đường, mỡ, dịch truyền 1, dịch truyền có sử dụng nghiên cứu kèm mô tả thành phần dinh dưỡng lượng chi tiết bao bì sản phẩm 13 Sàng lọc BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng Can thiệp DD tiền phẫu NATH kết hợp NDTM Đánh giá lại DD, phân loại ASA trước mổ Phẫu thuật Can thiệp DD hậu phẫu NATH kết hợp NDTM, điều trị hậu phẫu Đánh giá DD, kết PT, biến chứng hậu phẫu Khơng biến chứng: ni ăn tự Có biến chứng: hỗ trợ DD tiếp tục, điều nhiên, xuất viện trị biến chứng Tái khám, đánh giá kết Xuất viện BN ổn định Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 2.7 Phƣơng pháp phân tích liệu Dữ liệu thống kê nhập phần mềm Microsoft Excel xử lý phần mềm Stata 14, SPSS 20 Sử dụng kiểm định Wilcoxon Signed Rank phép kiểm t để so sánh giá trị trung bình cặp đơi với khoảng tin cậy 95% 2.8 Đạo đức nghiên cứu Chúng khó thiết kế nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để so sánh hiệu có với khơng có can thiệp dinh dưỡng chu phẫu lo ngại gia tăng tỷ lệ biến chứng tử vong bệnh nhân nhóm chứng 14 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TPHCM, từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018, can thiệp DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa cho 53 BN (n = 51) 3.1 Đặc điểm bệnh lý BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng 3.1.1 Các đặc điểm chung - SDD nặng chiếm 22,9% BN phẫu thuật tiêu hóa theo kế hoạch - Nữ chiếm 62,3%, nam chiếm 37,7% - Điều kiện kinh tế: khó khăn: 94,3%, khơng khó khăn: 5,7% - Tuổi trung bình 67,1 ± 12,7, nhỏ 43 tuổi, lớn 89 tuổi Các BN có tuổi từ 70 trở lên chiếm 47,2% 3.1.2 Các đặc điểm dinh dƣỡng Bảng 3.1: Sự phân bố tiêu chuẩn chẩn đoán SDD nặng Số BN SDD nặng 3 3 3 12 13 n=53 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SDD NẶNG Sụt cân>10% tháng X SGA.C BMI