Phân tích hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực đề tài: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Thời gian thực hiện: từ 08/2019 đến 08/2020 HÀ NỘI 2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN 1.1.1 Tình hình dịch tễ học 1.1.2 Định nghĩa 1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh CRF 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng CRF 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng CRF 1.1.5.2 Các biểu cận lâm sàng CRF 1.1.6 1.2 Tiến triển 1.1.6.1 Tiến triển chức thận 1.1.6.2 Các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển gây đợt bột phát suy sụp chức thận 10 1.1.6.3 Phân loại giai đoạn CRF 11 1.1.7 Biến chứng suy thận mạn 12 1.1.8 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 12 THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN CRF 14 1.2.1 Thiếu máu thiếu máu bệnh nhân CRF 14 1.2.2 Cơ chế thiếu máu CRF 15 1.2.3 1.3 Nguyên nhân thiếu máu bệnh nhân CRF giai đoạn cuối 15 1.2.3.1 Sản xuất thiếu EPO 15 1.2.3.2 Thiếu yếu tố tạo máu 16 1.2.3.3 Giảm đời sống hồng cầu 17 1.2.3.4 Biến chứng suy thận 17 1.2.3.5 Mất máu 17 1.2.3.6 Rối loạn đông máu 18 1.2.4 Hậu thiếu máu CRF 18 1.2.5 Điều trị thiếu máu bệnh nhân CRF 18 EPO VÀ SỬ DỤNG EPO ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN CRF 19 1.3.1 Nguồn gốc 19 1.4 1.3.2 Cấu trúc phân loại 19 1.3.3 Cơ quan tổng hợp EPO 20 1.3.4 Vai trò erythropoietin q trình biệt hóa dịng hồng cầu 21 1.3.5 Dược động học 21 1.3.6 Sản sinh erythropoietin bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối 22 1.3.7 Áp dụng EPO điều trị thiếu máu cho bệnh nhân CRF 22 1.3.7.1 Chỉ định 22 1.3.7.2 Chống định 22 1.3.7.3 Đường dùng 23 1.3.7.4 Liều dùng 23 1.3.7.5 Biến cố bất lợi 24 1.3.7.6 Tương tác thuốc 26 ĐIỀU TRỊ BẰNG EPO Ở VIỆT NAM 26 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.2.2 Sơ đồ bố trí nghiên cứu 28 2.2.3 Chọn mẫu 29 2.2.4 Cách thức thu thập số liệu 29 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu đánh giá kết 29 2.2.6 Một số quy ước dùng nghiên cứu 30 2.2.6.1 Phân loại tăng huyết áp 30 2.2.6.2 Phân loại mức độ thiếu máu 31 2.2.6.3.Giai đoạn suy thận mạn 31 2.2.6.4 Đích Hb điều trị EPO 32 CHƯƠNG III KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 33 3.1 KHẢO SÁT CÁC PHÁC ĐỒ EPO HIỆN ĐANG SỬ DỤNG TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 33 3.1.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC NGHIÊN CỨU 33 3.1.1.1 Về đặc điểm chung 33 3.1.1.2 Kết nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân CRF 34 3.1.1.3 Kết nghiên cứu tình trạng thiếu máu bệnh nhân 35 3.1.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG EPO 36 3.1.2.1 Các biệt dược EPO sử dụng 36 3.1.2.2 Kết nghiên cứu tỷ lệ loại EPO dùng 37 3.1.2.3 Kết nghiên cứu đường dùng thời điểm sử dụng 37 3.1.2.4 Kết nghiên cứu mức liều dùng thường quy khoa 38 3.1.2.5 Kết nghiên cứu mối liên quan chế độ liều EPO lựa chọn cho bệnh nhân với mức độ thiếu máu 39 3.2 HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 40 3.2.1 HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO 40 3.2.1.1 Kết nghiên cứu hiệu dựa số RBC 40 3.2.1.2 Kết nghiên cứu hiệu dựa số Hb 41 3.2.1.3 Kết nghiên cứu hiệu dựa số HCT 44 3.2.1.4 Kết nghiên cứu hiệu dựa số MCV 46 3.2.1.5 Kết nghiên cứu sắt 46 3.2.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI KHI ĐIỀU TRỊ 47 3.2.2.1 Kết nghiên cứu biến cố tăng huyết áp 47 3.2.2.2 Kết nghiên cứu biến cố số lượng tiểu cầu 48 3.2.2.3 Kết nghiên cứu biến cố số lượng bạch cầu 48 3.2.2.4 Kết nghiên cứu điện giải đồ 49 3.2.2.5 Các biến cố khác ghi nhận trình điều trị 50 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 4.1 BÀN LUẬN VỀ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG EPO .51 4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 54 PHẦN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 5.1 Kết luận: .55 5.2 Kiến nghị 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 BẢNG CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng bất lợi thuốc ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng bất lợi thuốc BFU-E Burst Forming Unit-Erythroid Tế bào tiền sinh hồng cầu BHYT Bảo hiểm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa CTNC Chỉ tiêu nghiên cứu CRF chronic renal fail-ure DĐH Suy thận mạn Dược động học EBPG European Best Practice Guidelines Hướng dẫn thực hành tốt Châu Âu EPO Erythropoietin Erythropoietin G/l Giga/lít Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HCT Hematocrit Thể tích khối hồng cầu MCV Mean Cell Volume Thể tích trung bình hồng cầu MĐST Mức độ suy thận MLCT Mức lọc cầu thận NNST Nguyên nhân suy thận PRCA Pure Red Cell Aplasia Bất sản hồng cầu PTL Tiểu cầu RBC Red blood cell Hồng cầu rHuEPO Recombinant Human Erythropoietin Erythropoietin người tái tổ hợp T/l Tera/lít THA Tăng huyết áp UI Unit International Đơn vị quốc tế WBC White Blood Cell Bạch cầu Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23a Bảng 3.23b Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 2.1 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Phân loại giai đoạn tiến triển bệnh thận mạn suy thận mạn theo hội thận học Hoa Kỳ So sánh thông số dược động học EPO Phân loại tăng huyết áp theo mức huyết áp đo phòng khám theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Hội tim mạch học Việt Nam 2018 Phân loại mức độ thiếu máu Đích Hb điều trị EPO Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Kết phân bố giới tuổi trung bình Kết bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT Kết nghiên cứu nguyên nhân suy thận Kết nghiên cứu mức độ thiếu máu bệnh nhân Đặc điểm thiếu máu thông qua số Hb HCT Tỷ lệ loại biệt dược EPO dùng Tỷ lệ phân bố loại EPO Thời điểm đường dùng EPO Các mức liều dùng thường quy khoa Liên quan Hb ban đầu với mức EPO chọn Liên quan HCT ban đầu với mức EPO chọn Chỉ số RBC trung bình theo thời gian Chỉ số Hb trung bình theo thời gian Các khoảng giá trị Hb kiểm soát theo thời gian Chênh lệch giá trị Hb hai thời điểm liền kề Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích sau tháng điều trị Chỉ số HCT theo thời gian Các khoảng giá trị HCT kiểm soát theo thời gian Kết kiểm soát HCT sau tháng điều trị Thể tích trung bình hồng cầu theo thời gian Thay đổi sắt trình điều trị So sánh huyết áp tâm thu theo thời gian So sánh huyết áp tâm trương theo thời gian Kết số lượng tiểu cầu thời gian điều trị Kết số lượng bạch cầu thời gian điều trị Kết nồng độ Kali, Natri, Clo thời gian điều trị Tỷ lệ ADR khác lâm sàng Cấu trúc không gian phân tử EPO Cấu tạo phân tử EPO Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 11 21 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 37 38 38 39 40 40 41 42 43 43 44 44 45 46 46 47 47 48 49 49 50 20 20 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG EPO Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu : Phân bố bệnh theo tuổi giới tính : Nhóm tuổi phổ biến nghiên cứu từ 18 đến 39 tuổi 60 tuổi Trong độ tuổi 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 28,21%, độ tuổi 40 – 49 chiếm tỷ lệ thấp 12,82% Ở nam giới, nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ cao 25%; nữ giới nhóm tuổi 60 lại chiếm tỷ lệ cao 40% Điều chứng tỏ tuổi cao chức thận suy giảm nhanh chóng Nam chiếm tỷ lệ cao nữ 61,54% so với 38,46%.Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 44,38 ± 16,23 nam, nữ cao nam 47,53 ± 19,06 Như kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả trước Tô Lê Hồng [18], Triệu Thị Tuyết Vân [19] Về bảo hiểm y tế: 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu có BHYT Về nguyên nhân gây suy thận: Nguyên nhân gây suy thận chủ yếu viêm cầu thận mạn chiếm 46,2%, sau đái tháo đường chiếm 15,4% Nguyên nhân viêm cầu thận mạn nam 45,8% nhỏ nữ 53,3%; nguyên nhân đái tháo đường nam 16,7% cao nữ 13,3% Về mức độ thiếu máu: Đa số bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng chiếm 69,23%, tiếp thiếu máu trung bình chiếm 30,77% Khơng có bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ Bàn luận tình hình sử dụng EPO Loại EPO sử dụng chế độ liều: có loại EPO sử dụng Trung tâm Thận nhân tạo – lọc máu bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Hemax Betahema với tỷ lệ 71,79% 28,21% Mặc dù thị trường có nhiều loại biệt dược tình hình đấu thầu đơn vị trúng thầu hai mặt hàng nên suốt trình điều trị có loại biệt dược sử dụng Chế độ liều 20 000 UI/tháng dùng cho 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 69,23% Chế độ liều 24 000 UI/tháng dùng cho 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,77%.Trong suốt trình sử dụng từ thời điểm T0 đến T6 khơng có hiệu chỉnh liều bệnh nhân, khơng có thay đổi thuốc cho bệnh nhân Liên quan mức Hb ban đầu lựa chọn liều EPO: Trong tổng số 27 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 20 000 UI/tháng, thời điểm T0 27 bệnh nhân có giá trị Hb < 100 g/L Trong tổng số 12 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 24 000 UI/tháng, thời điểm T0 12 bệnh nhân có giá trị Hb < 100 g/L Như việc sử dụng EPO 51 nghiên cứu cho thấy nhiều vấn đề phải xem xét để phù hợp với hướng dẫn sử dụng Kiểm định Fisher cho thấy khơng có mối liên quan mức liều ban đầu liều EPO sử dụng cho bệnh nhân (P > 0,05) Mức độ kiểm soát Hb theo thời gian: Hb số quan trọng để dánh giá thiếu máu Tại thời điểm T0 giá trị Hb trung bình 74,82 g/L Sau tháng điều trị thời điểm T6 giá trị Hb trung bình thu 109,64 g/L Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị bệnh nhân sau suốt tháng điều trị liên tục EPO (P < 0,05) Việc kiểm sóa giá trị Hb q trình điều trị quan trọng ảnh hưởng đến hiệu điều trị tính an tồn bệnh nhân Nếu giá trị Hb thấp gia tăng nguy gặp biến chứng thiếu máu, có khả phải truyền máu Nếu Hb cao bệnh nhân gặp biến cố nghiêm trọng EPO Tại thời điểm T0 100% bệnh nhân có số Hb < 100 g/L, sau tháng điều trị liên tục thời điểm T6 khơng có bệnh nhân có Hb < 100 g/L Sau tháng điều trị có thay đổi: Giá trị Hb 100 g/L có 30 bệnh nhân (chiếm 76,92%), từ 100 đến < 110 có bệnh nhân (chiếm 12,82%) Sau tháng, có thay đổi phân bố giá trị Hb: có 22 bệnh nhân có giá trị Hb 100 g/L chiếm 56,41%, có 12 bệnh nhân có Hb từ 100 đến 110 g/L, có bệnh nhân có Hb từ 110 đến 120 g/L chiếm 12,82% Sau tháng điều trị, thời điểm T6 khơng có bệnh nhân có giá trị Hb < 100 g/L, có 20 bệnh nhân có Hb từ 100 đến 110 g/L chiếm 51,28%, có 17 bệnh nhân có Hb từ 110 đến 120 g/L chiếm 43,59% có bệnh nhân có Hb từ 120 đến 130 g/L chiếm 5,13% Khơng có lượt ∆Hb ≥ 20 g/L hai thời điểm liền kề tương đương tháng điều trị Trong tổng số 27 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 20 000 UI/tháng, sau tháng điều trị có 24 bệnh nhân có giá trị Hb đạt đích điều trị chiếm 88,89%, có bệnh nhân có giá trị Hb vượt q đích điều trị chiếm 11,11% Trong tổng số 12 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 24 000UI/tháng, sau tháng điều trị, có 11 bệnh nhân có giá trị Hb đạt đích điều trị chiếm tỷ lệ 91,67%, có bệnh nhân có giá trị Hb vượt q đích điều trị chiếm 8,33% Kiểm định Fisher cho thấy khơng có mối liên quan khả đạt đích điều trị sau tháng mức liều EPO ( P > 0,05) Liên quan mức HCT ban đầu lựa chọn liều EPO: HCT tỷ lệ % hồng cầu khối máu tồn phần nói cách khác thể tích chiếm chỗ so với lượng máu biết Trong tổng số 27 bệnh nhân dùng chế dộ liều 20 000UI/tháng, thời điểm T0 có 20 bệnh nhân có HCT < 30%, có bệnh nhân có HCT từ 30-36% Trong tổng số 12 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 24 000UI/tháng, thời điểm T0 có 10 bệnh nhân có HCT < 52 30%, có bệnh nhân có HCT từ 30-36% Kiểm định Fisher cho thấy khơng có mối liên quan mức HCT ban đầu với liều EPO (P > 0,05) Mức độ kiểm soát HCT theo thời gian: Ở thời điểm T0 trị số HCT < 30% có 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 79,49%, có bệnh nhân có HCT từ 30-36% Sau tháng điều trị, thời điểm T1 có 28 bệnh nhân có HCT < 30% chiếm tỷ lệ 71,79%, có 11 bệnh nhân có HCT từ 30-36% chiếm tỷ lệ 28,21% Sau tháng điều trị, có thay đổi rõ rệt, có 17 bệnh nhân HCT < 30% chiếm 43,59%, có 17 bệnh nhân có HCT từ 30-36%, có bệnh nhân HCT > 36% chiếm 12,82% Ở chế độ liều 20 000 UI/tháng, tổng số 27 bệnh nhân có 10 bệnh nhân có HCT < 30% chiếm tỷ lệ 37,08 %, có 12 bệnh nhân có HCT từ 30-36% chiếm tỷ lệ 44,44% có bệnh nhân có giá trị HCT > 36% chiếm tỷ lệ 18,48% Ở chế độ liều 24 000 UI/tháng, tổng số 12 bệnh nhân, có bệnh nhân có HCT < 30% chiếm 58,33%, có bệnh nhân có HCT từ 30-36% chiếm tỷ lệ 33,33%, có bệnh nhân có HCT > 36% chiếm tỷ lệ 8,34% Kiểm định Fisher cho thấy khơng có mối liên quan hiệu kiểm soát Hb HCT theo chế độ liều EPO (P > 0,05) Về số lượng RBC theo thời gian: EPO yếu tố có tác dụng kích thích tủy xương tạo hồng cầu Ở bệnh nhân suy thận mạn giảm sản xuất EPO, giảm khả kích thích tủy xương tạo hồng cầu nên bệnh nhân suy thận mạn RBC thường giảm Khi sử dụng EPO RBC tăng lên: Tại thời điểm T0 trị số RBC 3,04 ± 0,60, đến T6 có RBC 3,42 ± 0,72 Số lương hồng cầu tăng lên sau tháng điều trị có khác biệt có ý nghĩa thống kê từ T2 so với T0 (P < 0,05) Về số MCV: Tại thời điểm T0 giá trị MCV 85,26 ± 8,31 sau tháng điều trị giá trị MCV có thay đổi 88,83 ± 9,14 Thể tích trung bình hồng cầu qua tháng điều trị khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) Về số sắt: Tại thời điểm ban đầu, trị số sắt 11,35 ± 5,87 có xu hướng tăng dần trình điều trị đến thời điểm T6 11,77 ± 6,11,có thời điểm giá trị sắt giảm nhẹ từ 11,56 ± 5,85 thời điểm T3 xuống 11,54 ± 7,53 thời điểm T4 sau lại tăng lên thời điểm T5 Tuy nhiên thay đổi qua tháng khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) 53 4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Về biến cố tăng huyết áp: số cần theo dõi chặt chẽ suốt trình điều trị bệnh nhân suy thận mạn Trong tháng điều trị ta thấy trị số huyết áp tâm thu bệnh nhân có xu hướng tăng theo thời gian, huyết áp tâm thu cao so với thời điểm T0 có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Các trị số huyết áp tâm trương bệnh nhân có xu hướng tăng theo thời gian, từ tháng thứ trở huyết áp tâm trương cao so với thời điểm T0 có ý nghĩa thống kê ( P < 0,05) Như trình điều trị huyết áp tâm thu tâm trương đề có xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nhận xét Steven (1992) Hb tăng lên làm độ nhớt máu tăng, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp Do đạt huyết áp mục tiêu cần giảm liều EPO đủ để trì Hb Về tiểu cầu: thành phần quan tọng máu tạo từ tủy xương Qua kết nghiên cứu T0 giá trị tiểu cầu 220 ± 68, T6 196 ± 50, không thấy có bất thường tiểu cầu bệnh nhân tháng theo dõi: khơng có khác biệt thống kê giá trị tiểu cầu hai thời điểm ( giá trị P > 0,05) Về bạch cầu: thành phần máu tủy xương sản xuất Tại thời điểm T0 số lượng bạch cầu 7,39 ± 2,33 (G/l), thời điểm T1 6,88 ± 2,07(G/l), đến T6 6,86 ± 1,64 (G/l) Sự thay đổi qua tháng điều trị khác khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) Về điện giải đồ: Trong trình điều trị EPO, thời điểm từ T1 đến T6 giá trị nồng độ Kali, Natri, Clo có thay đổi thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) Các ADR liên quan mặt lâm sàng: Trong tổng số 39 bệnh nhân, nghiên cứu biến cố bất lợi trình điều trị, nhận thấy biến cố thường gặp biểu triệu chứng giống cúm: đau đầu, mệt mỏi xảy 20 bệnh nhân chiếm 51,28% biểu xảy suốt tháng điều trị Biểu kích ứng chỗ tiêm xảy với bệnh nhân chiếm 5,13%, biểu xuất tiêm da thay sang đường tiêm tĩnh mạch hết biểu này.Biểu rét run xuất hiện, gặp bệnh nhân tháng thứ 3, thứ Nhưng sau tháng điều trị biểu khơng cịn 54 5.1 PHẦN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận: Từ kết nghiên cứu trên, xin đưa số kết luận sau: Về phác đồ sử dụng EPO: - Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: nghiên cứu 39 bệnh án bệnh nhân suy thận mạn điều trị BVĐK tỉnh Phú Thọ nhận thấy: Tỷ lệ nam giới cao nữ 61,54% so với 38,46% Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 44,38 ± 16,23 nam, nữ cao nam 47,53 ± 19,06 Ở nam giới, nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ cao 25%; nữ giới nhóm tuổi 60 lại chiếm tỷ lệ cao 40% - Về nguyên nhân gây suy thận: chủ yếu viêm cầu thận mạn chiếm 46,2%, sau đái tháo đường chiếm 15,4% Nguyên nhân viêm cầu thận mạn nam 45,8% nhỏ nữ 53,3%; nguyên nhân đái tháo đường nam 16,7% cao nữ 13,3% - Về mức độ thiếu máu: đa số bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng chiếm 69,23%, tiếp thiếu máu trung bình chiếm 30,77% Khơng có bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ - Về tỷ lệ EPO sử dụng: có loại EPO sử dụng Hemax ( Alpha EPO) Betahema ( Beta EPO) với tỷ lệ 71,79% 28,21% - Về đường dùng: sử dụng tiêm da tiêm tĩnh mạch với tỷ lệ 7,7% 92,3% - Về mức liều sử dụng: Chế độ liều 20 000 UI/tháng dùng cho 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 69,23% Chế độ liều 24 000 UI/tháng dùng cho 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,77% - Khơng có mối liên quan mức liều ban đầu với mức Hb HCT ban đầu - Về trị số RBC: Tại thời điểm T0 trị số RBC 3,04 ± 0,60, đến T6 có RBC 3,42 ± 0,72 Số lương hồng cầu tăng lên sau tháng điều trị có khác biệt có ý nghĩa thống kê từ T2 so với T0 (P < 0,05) - Về trị số Hb: Tại thời điểm T0 giá trị Hb trung bình 74,82 g/L Sau tháng điều trị thời điểm T6 giá trị Hb trung bình thu 109,64 g/L Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị bệnh nhân sau suốt tháng điều trị liên tục EPO Trong tổng số 27 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 20 000 UI/tháng, sau tháng điều trị có 24 bệnh nhân có giá trị Hb đạt đích điều trị chiếm 88,89%, có bệnh nhân có giá trị Hb vượt đích điều trị chiếm 11,11% 55 Trong tổng số 12 bệnh nhân sử dụng chế độ liều 24 000UI/tháng, sau tháng điều trị, có 11 bệnh nhân có giá trị Hb đạt đích điều trị chiếm tỷ lệ 91,67%, có bệnh nhân có giá trị Hb vượt đích điều trị chiếm 8,33% Kiểm định Fisher cho thấy khơng có mối liên quan khả đạt đích điều trị sau tháng mức liều EPO ( P > 0,05) - Về HCT: Tại thời điểm T0 giá trị HCT thấp 25,76 ± 4,42 qua tháng điều trị nhận thấy có tăng lên giá trị HCT sau tháng điều trị liên tục Kể từ thời điểm T2 khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P < 0,05) - Về biến cố tăng huyết áp: Trị số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương bệnh nhân có xu hướng tăng theo thời gian, từ tháng thứ trở huyết áp tâm trương cao so với thời điểm T0 có ý nghĩa thống kê ( P < 0,05) - Biến cố lâm sàng: Trong tổng số 39 bệnh nhân, nghiên cứu biến cố bất lợi trình điều trị triệu chứng giống cúm: đau đầu, mệt mỏi xảy 20 bệnh nhân chiếm 51,28% biểu xảy suốt tháng điều trị Biểu kích ứng chỗ tiêm xảy với bệnh nhân chiếm 5,13%, biểu xuất tiêm da thay sang đường tiêm tĩnh mạch hết biểu Biểu rét run xuất hiện, gặp bệnh nhân tháng thứ 3, thứ Nhưng sau tháng điều trị biểu khơng cịn 5.2 Kiến nghị Từ kết nghiên bàn luận xin đưa kiến nghị sau: Nên áp dụng chế độ liều theo hướng dẫn điều trị có chế độ liều thích hợp bệnh nhân cụ thể để đạt hiệu cao điều trị hạn chế tác dụng khơng mong muốn Nên có thêm nghiên cứu đánh giá sử dụng EPO mức liều khác đối tượng người Việt Nam để đưa phác đồ tối ưu bệnh nhân suy thận mạn Kiểm soát chặt chẽ huyết áp tâm thu tâm trương bệnh nhân suốt trình điều trị Bệnh viện nên đưa xét nghiệm Ferritin vào làm xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân suy thận mạn để đánh giá toàn diện hiệu điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt Bài giảng huyết học lâm sàng (2000), Hội chứng thiếu máu Học viên Quân y, Bộ môn nội dã chiến, Nhà xuất y học, trang – 10 Bệnh thận nội khoa (2004) Thận nhân tạo Bệnh viên Bạch Mai, Khoa Thận tiết niệu, Nhà xuất Y học, trang 232 – 250 Bệnh thân nội khoa (2004) Sử dụng Erythropoietin người tái tổ hợp để điều trị thiếu máu suy thận man Bệnh viên Bạch Mai, Khoa thận tiết niệu, nhà xuất Y học, trang 185 – 194 Bệnh thận nội khoa (2004) Suy thận mạn tính Bệnh viên Bạch Mai, khoa thận tiết niệu, nhà xuất y học, trang 284 – 303 Bệnh viện Bạch Mai, Khoa thận tiết niệu (2008), Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Bùi Thị Tâm, (2013) Đánh giá hiệu điều trị thiếu máu Erythropoietin bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bệnh viện Đa khoa Điện Biên Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội, Việt Nam Brenner B.M., Lazarus J.M., (2000) Suy thận man tính Các nguyên lý y học nội khoa Harrison tập 3, Nhà xuất Y học trang 579 – 591 Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2002 Bộ Y tế Việt Nam Trường Đại học Y Hà Nội (2012) Bệnh học nội khoa tập 1, nhà xuất Y học, trang 398 – 425 10 Hà Hoàng Kiệm, Thận học lâm sàng, Nhà xuất Y học năm 2010 11 Hoàng Thị Kim Huyền (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất Y học, pp.51 12 Lê Như Lan, (2001) Đánh giá tác dụng thiếu máu EPO số bệnh nhan suy thận Luận văn tốt nghiệp Đại học Y Hà Nội, Việt Nam 13 Nguyễn Nguyên Khôi, Hồ Lưu Châu, Nguyễn Cao Luận, (1998) Đánh giá tác dụng Eprex để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân thận nhân tạo Cơng trình nghiên cứu khoa học 1997 – 1998, tập 2, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, nhà xuất y học, trang 352 – 366 14 Nguyễn Nguyên Khôi, (2002) Thiếu máu diều trị thiếu máu bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai Tài liệu báo cáo vụ điều trị Bộ y tế, trang – 57 15 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học 16 Nguyễn Văn Xang, (2001), Sử dụng EPO người tái tổ hợp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học, Bệnh viện Bạch Mai, trang 117 17 PGS.TS.BS Lương Ngọc Khuê (2019), Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm, Nhà xuất Y học 18 Tô Lê Hồng, (2007) Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu EPO alpha EPO beta bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Bệnh viện Thanh Nhàn Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học, Đại học dược Hà Nội, Việt Nam 19 Triệu Thị Tuyết Vân, (2009) Đánh giá tình hình sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ khoa thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học, Đại học dược Hà Nội, Việt Nam 20 Trung tâm quốc gia thông tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc (2013), “EPREX (epoetin alfa) chứng bất sản hồng cầu đơn (PRCA) sử dụng đường tiêm da cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính”, Retrieved 16/11, 2013, from http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/319/EPREX-epoetin-alfa-va-chungbat-san-hong-cau-don-thuan-khi-su-dung-duong-tiem-duoi-da-cho-benh-nhan-mac-benhthan-man-tinh.htm 21 Trung tâm quốc gia thông tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc (2018), “Medsafe: Điểm tin đáng ý từ tin Prescriber Update tháng 12/2018 Vol 39 No (phần 1)” from https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/December%202018/Erythropoietin %20and%20Pure%20Red%20Cell%20Aplasia.htm 22 Trường Đại học Dược Hà Nội (2010), Bệnh học, Nhà xuất Y học, trang 197 – 200 Tài liệu Tiếng Anh 23 Astor B C., M untner P., ang Levin A., (2002) Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Servey (1988 – 1994) Arch Intern Med, 163: p.541 – 548 58 24 Coresh J., Astor B C., Greene T., Eknoyan G., Levey A S., (2003), “Prevalence of chronic kidney disease ang decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Servey”, Am J Kidney Dis, 41(1), pp.1 – 12 25 Christopher K., and Daniel W.C., (2007) Chronic Kidney Disease The washington Manual of medical therapeutics 32nd , trang 330 – 334 26 Coresh J., Astor B C., Greene T., Eknoyan G., Levey A S., (2003), “Prevalence of chronic kidney disease ang decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Servey”, Am J Kidney Dis, 41(1), pp.1 – 12 27 Coyne D W., Kapoian T., Shuki W., et al (2007) Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: Result of the Dialysis Patients Responese to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study J Am Soc Nephrol 18:975 – 984 28 Do Thi Hoa, Nguyen Thi Tuyet Trinh, Nguyen Thi Lien Huong, Phan Tung Linh VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 65-74 29 Dube S., Fisher J W., Powell J S., (1998) “Glycosylation at specific sites of erythropoietin is essential for biosynthesis, secretion, ang biological function”, J Biol Chem, 263(33), pp 17526 – 21 30 Epoietin Martindale 34th Edition 31 Eschbach J W., Haley N R., Adamson J W (1990), “The enemia of chronic enal failure: pathophysiology ang effects of recombinant erythropoietin”, Contrib Nephrol, 78, pp.24 – 36; discussion 37 32 European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure, (1999) Working Party for European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure Nephrology Dialysis Transplantation, 14 (Suppl 5): pp – 50 33 European Best Practice Guidelines, (2000) Evaluating anaemia and initiating treatment Nephrology Dialysis Transplantation, 15 (Suppl 4): pp – 14 34 European Best Practice Guidelines, (2004) Evaluating anaemia and initiating treatment Nephrology Dialysis Transplanationt, 19 (Suppl 10): pp 937 – 944 35 Kaufman J S., (1998) Subcutanous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis The New England Journal of Medicine, 339(9): p 578 – 583 59 36 Krantz S B (1994), “Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease”, Am J Med Sci, 307(5), pp 353-9 37 Levey A S., Eckardt K, U., Tsukamoto Y., Levin A., Coresh J., Rossert J., De Zeeuw D., Hostetter T H., Lameire N., Eknoyan G (2005), “Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)”, Kidney Int, 67(6), pp 2089 – 100 38 Lorenz M., Kletzmayr J., Perschl A., Furrer A., W.H H., and Sunder – Plassmann G., (2003) Anemia and iron deficiencies among long – term renal transplant recipients J Am Soc Nephrol, 13(3): p 794 – 797 39 Longo D., Kasper A, Dennis H.; Stephen J., Loscalzo J (2008), Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Professional, pp 40 Macdougall I C., Gray S J.,and Eslston O., (1999) Pharmacokinetics of novel erythropoiesis stimulating protein compared with epoitin alpha in dialysis patients J Am Soc Nephroli, 10: p 83 – 86 41 Rice L and Alfrey C P., (1999) Neocytolysis contributes to the anemia of renal disease American Journal of Kidney Disease, 33: p 59 – 62 42 Rice L., Alfrey C P., Driscoll T., Whitley C E., Hachey D L., Suki W (1999), “Neocytolysis contributes to the anemia of renal disease”, Am J Kidney Dis, 33(1), pp 5962 43 Storring P L., Tiplady R J., Gaines Das R E., Stenning B E., Lamikanra A., Raffety B., Lee J (1998), “Epoietin alfa ang beta differ in their erythropoietin isoform compisitions and biological properties”, Br J Haematol, 100(1), pp 79-89 44 Sweetman Sean C., Ed.^Eds (2005), Martindale: the complete drug reference, Pharmaceutical Press,pp 45 Switzerland Roche Ltd., Summary of Product Characteristics of Epoetin beta, Roche Ltd., Switzerland 46 Valderrasbano Fernando, Horl Water H, Macdougall Iain C, Rossert Jérôme, Rutkowski Boleslaw, Wauters Jean-Pierre (2003), “PRE dialysis survey on anaemia management”, Nephrology Dialysis Transplantation, 18(1), pp 89-100 60 PHỤ LỤC Ia: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH 1.1 1.2 Họ tên: Năm sinh: Mã bệnh án 1.3 Giới tính: 1.4 Cân nặng (Kg): 1.5 Bảo hiểm: ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TẠI THỜI ĐIỂM T0 2.1 Số năm chẩn đoán suy thận mạn: 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Điều trị suy thận mạn BVĐK tỉnh Phú Thọ: Giai đoạn suy thận mạn: Ghi bệnh án: Creatinin trước lọc thận (µmol/l): → GRF giai đoạn suy thận Nguyên nhân suy thận: Mức độ thiếu máu: Thời điểm sử dụng EPO: trước chạy thận nhân tạo Huyết áp: Huyết áp tâm thu: Huyết áp tâm trương: 61 PHỤ LỤC Ib: CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI Các loại biệt dược EPO sử dụng trình điều trị: Tên biệt dược Hàm lượng Liều lượng Đường dùng Số lần dùng/tuần/tháng Thay đổi thuốc tình điều trị (nếu có ghi rõ thơng tin trên) Theo dõi số huyết học: Thời gian Các số T0 T1 T2 T3 T4 T5 Hb HCT RBC WBC PLT MCV MCH MCHC Theo dõi số hóa sinh máu: Thời gian Các số T0 T1 T2 T3 T4 Sắt Theo dõi số điện giải đồ Thời gian Các số Na+ T0 62 K+ Cl- T5 T1 T2 T3 T4 T5 Các ADR gặp phải trình điều trị: - Động kinh - Huyết khối Kích ứng chỗ tiêm Triệu chứng giống cúm Khác 63 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Họ tên bệnh nhân Bùi Phú N Bùi Tất L Bùi Thị T Cấn Thị Thúy V Đặng Văn L Đào Thị M Đào Thị T Đinh Thị C Đinh Thị M Đinh Thị V Doãn Trung K Dương Đình K Hồng Kh Lê Thị Th Lê Văn L Vi Thị Hồng T Triệu Văn Th Hoàng Như H Nguyễn Quang H Trần Văn Th Phạm Tiến C Lê Thị Thu H Lưu Văn Th Lương Văn K Lưu Thanh H Mai Thị V Nguyễn Công Th Nguyễn Công Tr Nguyễn Đức B Nguyễn Đức T Nguyễn Đức T Nguyễn Đức T Nguyễn Mạnh C Nguyễn Ngọc H Nguyễn Ngọc L Nguyễn Ngọc L Nguyễn Ngọc S Nguyễn Phương Th Giới tính Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ 64 Năm sinh 24/09/1985 15/07/1964 01/01/1949 22/06/1989 11/05/1995 29/08/1961 20/08/1976 07/07/1950 16/06/1992 15/09/1957 07/09/1986 09/09/1973 15/07/1989 10/07/1956 10/08/1956 01/01/1998 05/08/1950 06/01/1950 28/08/1965 25/01/1963 01/01/1947 24/09/1999 21/01/1961 02/09/1995 01/03/1975 01/12/1952 10/05/1962 02/05/1995 20/04/1942 22/08/1989 20/04/1958 27/11/1972 16/01/1990 21/02/1981 13/10/1986 24/08/1978 09/02/1979 08/05/1988 Mã bệnh nhân BN000632471 BN000002221 BN000477826 BN000494039 BN000653925 BN 000002371 BN000002408 BN000577803 BN000095496 BN000570250 BN000444542 BN000631775 BN000478576 BN000256214 BN000617954 BN000106877 BN000628279 BN000279607 BN000632103 BN000284615 BN000103863 BN000437593 BN000039354 BN000605690 BN000099357 BN000494112 BN000218459 BN000570238 BN000188899 BN000357593 BN000637018 BN000007680 BN000000761 BN000514794 BN000002326 BN000493932 BN000099600 BN000493971 39 Nguyễn Quang H Nam 25/06/1982 BN000165367 Học viên Vũ Thị Huyền 65 ... THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH:... tài ? ?Phân tích hiệu điều trị thiếu máu Erythropoietin bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ? ?? với mục tiêu sau: Khảo sát phác đồ EPO sử dụng khoa thận nhân tạo – bệnh. .. - Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân CRF bệnh nhân nhi người lớn lọc máu tiền lọc máu - Điều trị thiếu máu giảm nhu cầu truyền máu bệnh nhân người lớn ưng thư dạng tủy bào - Điều trị thiếu máu bệnh