Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007

Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007

Trang 1

TƠ LÍ HỎNG

ĐÂNH GIÂ SO SÂNH TÂC DỤNG

DIEU TRI THIEU MAU CUA ERYTHROPOIETIN ALFA VA ERYTHROPOIETIN BETA

TREN BENH NHAN SUY THAN MAN DANG DUGC LOC MAU CHU KY

Tại bệnh viện Thanh Nhăn từ 11/2006 — 6/2007

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HĂ NỘI, NĂM 2007

Trang 2

TƠ LÍ HỎNG

ĐÂNH GIÂ SO SÂNH TÂC DỤNG

DIEU TRI THIEU MAU CUA ERYTHROPOIETIN ALFA VA ERYTHROPOIETIN BETA

TREN BENH NHAN SUY THAN MAN DANG DUGC LOC MAU CHU KY

Tại bệnh viện Thanh Nhăn từ 11/2006 — 6/2007

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Chuyín ngănh: Dược lý - Dược lđm săng

Mê số: 607305

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Hoăng Kim Huyền

Trang 3

tỏ lòng biết ơn chđn thănh tới Ban giảm hiệu, phòng Đăo tạo sau đại

học, bộ môn Dược lđm săng trường Đại học Dược Hă Nội đê quan

tđm sđu sắc tới tơi trong q trình học tập

Tôi xin băy tỏ lòng biết ơn sđu sắc tới PGS TS Hoăng Kim Huyễn, người thđy đê dănh nhiễu thời gian vă công sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, quan tđm giúp đỡ tơi trong suốt quả trình học tập,

lăm luận vấn

Tôi xin băy tỏ lòng biết ơn tới Trung tđm Y tế Đống Đa lă nơi tôi công tâc đê tạo điíu kiện để tơi vừa hoăn thănh công tâc vă vừa

dam bảo việc học tập

Tôi xin trần trọng cảm ơn Bệnh viện Thanh Nhăn Hă Nội cùng toăn thí Ban lênh đạo, Khoa Thận nhđn tạo nơi tôi thực hiện luận

văn tốt nghiệp đê tạo điễu kiện giúp đỡ tơi trong q trình theo dõi

bệnh nhân, thu thập sỐ liệu, tăi liệu nghiín cứu

Cuối cùng tôi xin dănh tất cả những tình cảm yíu quỷ tới người thđn, bạn bỉ đê hết lịng vì tôi trong cuộc sống cũng như học

Trang 4

Mục lục

Chữ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuong 1 TUNG QUAN

1.1 Suy than man

1.1.1 Dinh nghia

1.1.2 Nguyín nhđn suy thận mạn

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn 1.1.4 Tiến triển của suy thận mạn

1.1.5 Biểu hiện lđm săng vă cận lđm săng của suy thận mạn

1.1.6 Chñn đoân suy thận mạn

1.1.7 Điều trị suy thận mạn g1a1 đoạn cudi

1.2 Thiếu mâu ở bệnh nhđn suy thận mạn g1aI đoạn cudi

12.1 Thiĩu mau

1.2.2 Hau qua cua thiĩu mau

1.2.3 Thiếu mâu ở bệnh nhđn suy thận mạn

1.3 Erythropoietin va điều trị thi¢u mau bang erythropoietin 1.3.1 Erythropoietin vă cơ chỉ hoạt động của erythropoietin

1.3.2 Erythropoietin người tâi tổ hợp (tHu — EPO) va diĩu trị thiếu mâu bằng erythropoietin ở câc bệnh nhđn suy thận mạn g1a1 đoạn cuôi

Trang 5

2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 Chương 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 Chương 4 4.1 4.1.1

Bệnh nhđn nghiín cứu Thuốc nghiín cứu

Phương phâp nghiín cứu Chọn mẫu nghiín cứu Liễu lượng vă câch dùng

Câc chỉ tiíu đânh giâ tình trạng thiếu mâu

Theo dõi điều trị vă chăm sóc

Tâc dụng không mong muỗn va xử trí Một số quy ước dùng trong nghiín cứu

Câch xử lý kềt quả nghiín cứu KẾT QUÂ NGHIÍN CỨU

Đặc điểmbệnh nhđn

Tuổi vă giới

Mức độ suy thận

Mức độ thiếu mâu trước khi sử dụng thuốc

Phđn loại mức huy*t âp của bệnh nhđn nghiín cứu Kềt quả điều trị tình trạng thiểu mâu

Sự thay đổi câc triệu chứng lđm sảng về thiếu mâu

Cải thiện sự tạo mâu trong quâ trình nghiín cứu

Thay đơi bạch cầu, tiểu cầu trong diĩu tri

Tâc dụng không mong muốn

BĂN LUẬN

Đânh giâ đặc điểm của bệnh nhđn

Trang 6

4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.3 Chương 5 5.1 5.2

Tình hình tăng huyết âp ở đỗi tượng nghiín cứu

Hiệu quả đu trị thiểu mâu

Cac yeu t0 anh hưởng đền hiệu quả điều trị

Câch thức điều trị vă liều lượng điều trị trong nghiín cứu Kết quả điều trị thiếu mâu của eprex vă neorecormon về lđm săng

Kết quả cận lđm săng điều trị thiếu mâu của eprex vă neorecormon

Tâc dụng phụ trong quâ trình điỀu trị eprex vă neorecormon

KET LUẬN VĂ KIÍN NGHỊ

Kết luận

Kiến nghị Tăi liệu tham khảo

Phụ lục

Danh sâch bệnh nhđn trong nghiín cứu

Trang 7

Bảng 1.2 Mức độ thu mâu theo giai đoạn suy thận mạn 13

Bảng2.3 Câc chỉ s2 xĩt nghiệm cận lđm săng trong nghiín cứu 26

Bảng 2.4 Phđn loại mức độ thiếu mâu 30

Bang 3.5 Tuổi của nhóm nghiín cứu 31

Bảng 3.6 Giới của nhóm nghiín cứu 32

Bang 3.7 Mức độ suy thận của nhóm nghiín cứu 32

Bang 3.8 Mức độ thiếu mâu trước khi lăm nghiín cứu 33

Bang 3.9 Mức độ tăng huyỈt âp trước khi lăm nghiín cứu 33

Bang 3.10 Mức độ cải thiện câc triệu chứng lđm săng của nhóm ĐT 34

eprex

Bảng 3.11 Mức độ cải thiện câc triệu chứng lđm săng của nhóm ĐT 35 Neorecormon

Bảng 3.12 Thay đổi số lượng hồng cầu của nhóm nghiín cứu theo thâng 38

Bảng 3.13 Thay đổi nòng độ huyệt sắc tÔ của nhóm nghiín cứu theo 40

thâng

Bảng 3.14 Thay đổi lượng hematocrit của nhóm nghiín cứu theo thâng 42

Bang 3.15 Xĩt nghiệm sắt huyết thanh, feritin, protein mâu 43

Bang 3.16 Số lượng bạch cầu của hai nhóm nghiín cứu theo thâng 44

Bang 3.17 Số lượng tiểu cầu của nhóm nghiín cứu theo thâng 45

Bảng 3.18 Theo dõi huyết âp trong q trình nghiín cứu 45

Trang 8

Trang

So dĩ 1.1 Cấu tạo phđn tử của EPO 15 So do 1.2 Cơ chỈ feed-back điều hoă nghịch sản sinh HC theonhu 16

cầu oxy của thận

Sơ đồ 1.3 Biệt hoâ hồng cđu vă tâc dụng của EPO 17

Biểuđồ3.l So sânh tỷ lệ % da xanh niím mạc nhợọt 36

thay đổi theo thâng của hai nhóm

Biĩud63.2 So sânh ty lệ % hoa mat chong mặt 36

thay đôi theo thâng của hai nhóm

Biểu đ 3.3 So sânh tỷ lệ % chan ăn thay đổi theo thâng của hai 37

nhóm

Biểu đồ 3.4 So sânh tỷ lệ % mệt mỏi thay đổi theo thâng của hai 37

nhóm

Biểu đồ 3.5 So sânh sự thay đổi số lượng hông cầu theo thâng củahai 39 nhóm

Biểu đ 36 So sânh sự thay đổi nòng độ Hb thay thâng củahainhóm 41

Biểu đ 3.7 So sânh sự thay đổi lượng hematocrit theo thâng củahai 43

Trang 9

ĐT EPO G1 HA Hb HC HIV PRCA RHu-EPO STM STM GDC UI MLCT Diĩu tri Erythropoietin Giga/lit Huyĩt ap Hemoglobin (Huyĩt sắc tố) Hồng cầu

Human Immunodeficiency Virus (Virus gđy suy giảm miễn dịch ở người)

Pure Red Cell Aplasia (Bắt sản hồng cầu)

Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin người tâi tô hợp)

Suy thận mạn

Suy thận mạn giai đoạn cudi

Trang 10

DAT VAN DE

Thiếu mâu lă biểu hiện lđm săng thường gặp ở bệnh nhđn suy thận

mạn, đặc biệt ở những bệnh nhđn suy thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ tử

vong rất cao Người bị suy thận mạn giai đoạn cuối tý lệ thiếu mâu lă 100%,

số lượng hồng cầu thường đưới 2 tĩra/lít, huyết sắc tơ chỉ cịn khoảng 50 — 60

gam/lit, hematocrit < 0,2 (lit/lit) [2]

Hậu quả của của tình trạng thiếu mâu năy lă cơ thể người bệnh suy thận mạn không đủ hông cầu để truyền tải cung cấp oxy cho câc cơ quan, đặc biệt

lă câc cơ quan quan trọng như: tim, nêo, thận, gan , lăm giảm khả năng lao

động vă chất lượng cuộc sống [3]

Nguyín nhđn thiếu mâu ở bệnh nhđn suy thận mạn giai đoạn cuỗi được lọc mâu chu kỳ thường do nhiều nguyín nhđn phỗi hợp, nhưng nguyín nhđn

chính vă đóng vai trị quyết định vẫn lă do thiếu hụt sản sinh erythropoietin

(EPO), một nội tiết tố được sản xuất chủ yếu ở thận có tâc dụng biệt hô hồng

cầu; khi bị suy thận lượng EPO sẽ giảm gđy thiếu mâu

Trước kia khi chưa tổng hợp được erythropoietin, viĩc điều trị thiếu

mâu cho bệnh nhđn suy thận mạn chỉ duy nhất bằng truyền mâu thường kỳ, nhưng việc truyền mâu có thể đem đến một số nguy cơ cao cho bệnh nhđn

như: Lđy nhiễm viím gan: B, C, nhiễm HIV, sốt rĩt, nhiễm khuẩn, phản ứng

với truyền mâu: dị ứng, sốt, quâ tải sắt, lệ thuộc văo truyền mâu vă nhất lă tạo ra câc khâng thể dẫn đến nguy cơ thải ghĩp sau năy nếu bệnh nhđn muốn được ghĩp thận [I5]

Sau nhiều năm nghiín cứu cho đến năm 1983, câc nhă khoa học đê chế

tạo ra được erythropoietin người tâi tổ hợp (Recombinant Human Erythropoietin) nhờ công nghệ gen gọi tắt lă (tHu — EPO) thì vẫn đề thiếu mâu trong suy thận mạn mới có triển vọng được giải quyết tận gốc Năm

Trang 11

điều trị cho người, từ đó mở ra hướng điều trị thiếu mâu ở bệnh nhđn suy thận mạn có hiệu quả [29]

Trín thế giới đê có câc thử nghiệm đa trung tđm, đa quốc gia (Phâp,

Nhat, Anh, Hoa Ky) su dung rHu — EPO để điều trị thiĩu m4u cho bệnh nhđn

suy thận mạn thu được kết quả tốt [19], [24] Ở Việt Nam, chế phẩm đầu tiín

được sử dụng ở khoa Thận nhđn tạo Bệnh viện Bạch Mai Hă Nội lă Eprex

(epoetin alfa) của hêng Janssen-Cilag (Thuy Sĩ) Chế phẩm năy đê được nhiều cơng trình nghiín cứu đânh giâ ghi nhận hiệu quả điều trị thiếu mau

trín bệnh nhđn suy thận mạn ở câc gia1 đoạn khâc nhau [14], [16], [17], [18]

Hiện nay số bệnh nhđn suy thận mạn lọc mâu chu kỳ có điều kiện điều

trị băng erythropoietin ngăy căng nhiều; đồng thời rHu - EPO lại có nhiều

dạng khâc nhau như epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa do câc nước

sản xuất Bệnh viện Thanh nhăn Hă Nội hiện đang sử dụng hai loại epoetin

alfa vă epoetin beta Để góp phan đânh giâ hiệu quả của EPO chúng tôi tiến

hănh đề tăi:

“ Đânh gid so sinh tac dung diĩu tri thiĩu mau cia erythropoietin alpha va

erythropoietin beta trĩn bĩnh nhaĩn suy than man dang duoc loc mau chu ky” vol muc tiĩu:

1 So sânh tâc dụng điều trị thiếu mâu của Erythropoietin alfa với Erythropoietin beta ở liều trung bình trín bệnh nhđn suy thận mạn giai đoạn cuối đang được lọc mâu chu kỳ trong thời gian 6 thâng

2 So sânh tâc dụng không mong muốn trong quâ trình sử dụng Erythropoietin alfa va Erythropoietin beta

Từ hai mục tiíu trín đề xuất ý kiến về tương đương điều trị, mở ra khả

Trang 12

Chương 1

TÔNG QUAN

Thận lă cơ quan tạo vă băi xuất nước tiíu, đảm nhận nhiều chức năng

sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu: lọc mâu ở cđu thận, tâi hấp thu vă băi tiết ở ống thận Bín cạnh đó, thận cịn sản xuất ra một số chất nội tiết

như: renin, erythropoietin, dihydroxycholecalciferol [la, 25(OH)2Ds3], prostaglandin Nhu vay bĩn cạnh chức năng ngoại tiết, thận cịn có vai trò quan trọng về chức năng nội tiết, chịu trâch nhiệm trong chuyển hoâ, tạo mâu

vă huyết âp [5] Những chức năng chính của thận lă: - Điều hoă cđn bằng nước vă câc chất điện giải

- Đăo thải câc sản phẩm chuyền hoâ cuối cùng vă câc chất độc

- Duy trì cđn bằng acid — base

- Chức năng nội tiết ( sản xuất Renin)

- Điều hoă số lượng hồng cầu (HC) thông qua sản xuất erythropoietin có tâc

dụng kích thích tuỷ xương sản sinh vă biệt hoâ HC

- Điều hoă chuyển hoâ canxi vă phosphor, hoạt hoâ vitamin D

- Điều hoă câc chuyển hoâ khâc thông qua tâi hấp thu vă phđn giải một số chat nhu: insulin, glucagon, parathyroid, calcitonin, beta 2 micro globulin - Tạo nước tiíu

1.1.SUY THẬN MẠN

1.1.1 Định nghĩa

Trang 13

cầu thận (MLCT) Khi MLCT giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức

bình thường (120ml/phút) thì được coi lă có STM Thận khơng cịn du kha năng duy trì tốt sự cđn bằng của nội môi vă sẽ dẫn đến hăng loạt nhứng rỗi loạn về sinh hoâ vă lđm săng của câc cơ quan trong cơ thể

Quâ trình tiến triển của STM theo từng đợt nặng lín vă cuỗi cùng dẫn

đến STM giai đoạn cuối (STM GĐC), lúc năy 2 thận mất chức năng hoăn

toăn, vă điều trị thay thế thận xem như lă bắt buộc[ 5]

1.1.2 Nguyín nhđn suy thận mạn:

Hầu hết câc bệnh nhđn mạn tính đù khởi phât lă bệnh cầu thận, bệnh ống kế thận hay bệnh mạch thận đều có thí dẫn đến suy thận mạn [Š]

+ Bệnh viím cầu thận mạn: thường gặp nhất (40%), nguyín nhđn do

viím cầu thận cấp, do viím cầu thận ở bệnh hệ thống: luput ban đỏ, đâi

đường, Schonlein henoch, do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư, do viím

cầu thận tiín phât

+ Bệnh viím thận bí thận mạn: chiễm khoảng 30% Nguyín nhđn lă do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính

+ Bệnh viím thận kế: thường do dùng thuốc giảm đau lđu đăi như

phenylbutazon, hoặc do tang acid uric, tang canxi mau

+ Bệnh mạch thận: xơ mạch thận lănh tính hoặc âc tinh (do tang huyết

âp hoặc tăng huyết âp âc tính), huyết khối vi mạch thận, viím quanh động

mạch nút, tắc tĩnh mạch thận

+ Bệnh thận bẩm sinh di truyễn hoặc khong di truyĩn: than da nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viím cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hoâ (cystino oxalo)

Trang 14

Được giải thích dựa trín cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyín vẹn,

có thí tóm tắt như sau:

Mặc dù tốn thương khởi phât ở cầu thận, hệ mạch thận hay tô chức ống

kẽ thận thì câc nephron bị tốn thương nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò

chức năng sinh lý Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi câc nephron

ngun vẹn cịn lại Khối lượng nephron chức năng bị tốn thương quâ nhiều,

sơ cịn lại khơng cịn đủ đí duy trì sự hăng định của nội mơi thì sĩ bat dau xuđt hiện câc biín loạn ví nước tiíu, điện giải, về tuđn hoăn, ví hơ hấp, ví

tiíu hô, về thần kinh tạo nín hội chứng STM Câc biến loạn chính lă:

Mức lọc cầu thận giảm sút

Tâi hấp thu vă băi tiết ở ống thận bị rối loạn sẽ dẫn đến rỗi loạn cđn bằng nước điện giải

Sản xuất 1,25 đihnydroxycholecalxiferol của ống thận giảm

Erythropoietin giảm do thận sản xuất không đủ gđy thiếu mâu khó hồi phục

Renin tăng gđy tăng huyết âp

1.1.4 Tiến triển của STM

S$STM tiễn triển có thể 5-10 năm hoặc lđu hơn tuỳ theo từng trường hợp ứng với sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng vă MLCT STM chia thănh giai doan[5]:

- Suy than nhe (giai doan 1) - Suy than via (giai doan 2) - Suy than nang (giai doan 3)

- Suy than giai doan cuĩi (giai doan 4)

Trang 15

Bảng 1.1: Phần loại mức độ suy than man

1.1.5 Biểu hiện lđm săng vă cận lđm săng của suy thận mạn:

Ở giai đoạn I vă II câc triệu chứng lđm săng còn nghỉo năn: thiếu mâu

nhẹ, chân ăn mệt mỏi, tức hồ lưng 2 bín, bệnh nhđn thường khơng biết mình

bị bệnh Câc biểu hiện lđm săng thường rõ ở giai đoạn sau (IIb, IV) [3], [5] Biểu hiện lđm săng:

Da: thường có mău xâm nhợt do thiếu mâu vă ứ đọng câc sản phẩm

chuyển hô, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng cận giâp trạng thứ phât

Phù: STM do viím cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do

viím thận bề thận mạn thường không phù Giai đoạn cuối của STM có thể có

phù do suy tim hay thiíu dưỡng

Thiếu mâu: lă triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu mâu thường phụ thuộc văo giai đoạn của STM Thiếu mâu đa số lă nhược sắc hoặc bình sắc Thiếu mâu khó hồi phục do thiếu erythropoietin

Trang 16

Suy tim: lă hậu quả của ứ đọng muối, nước vă tăng huyết âp lđu ngăy

Viím ngoại tđm mạc: khơ hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuỗi của

STM, lă dấu hiệu bâo hiệu tử vong từ 1 — 14 ngăy nếu không được lọc mâu

hoặc điều trị tích cực

Nơn, ía chảy (triệu chứng tiíu hô của STM): giai đoạn đầu chân ăn,

g1a1 đoạn 3 trở đi buồn nôn, nôn, ỉa chảy

Xuất huyết; chảy mâu mũi, chđn răng, chảy mâu cam, xuất huyết dưới da lă triệu chứng thường gặp Nếu có xuất huyết tiíu hô thường rất nặng, urí sẽ tăng lín nhanh

Ngứa: lă một biểu hiện ngoăi ra thường gặp do lăng đọng canxi trong đa

Chuột rú: thường xuất hiện ban đím do giảm canxi vă natri mâu Viím thđn kinh ngoại biín: tắt bịng, kiến bị

Khó thở, thở Kussmaul, thở ra mùi khai, viím phổi, phù phơi

Hơn mí; do urí mâu cao có thí xuất hiện ở giai doan cuối của STM Bệnh nhđn thờ ơ, ngủ gă, có thể có co giật, rỗi loạn tđm thần rồi đi văo hơn

mí

Xương: có ba dạng tơn thương xương trong suy thận: thưa loêng xương, nhuyễn xương vă viím xương cơ, có thể gêy xương tự phât Bệnh của xương thường gặp ở bệnh nhđn STM GDC vă bệnh nhđn lọc mâu chu kỳ: BN có thể thấy đau ở câc xương dăi, đau đm ỉ, cũng có thể rất đau nhưng không rõ vị trí, ngứa ngoăi da, X — quang thấy thưa xương, loêng xương

Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiíu nhiều: 2 — 3lít/ngăy nhất lă

do viím thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiểu khoảng 500 —

800m1/ngăy, nếu có đâi ít, vô niệu lă đợt cấp của STM hoặc STM GĐC

Biíu hiện cận lđm săng:

Trang 17

- Nitơ phi protein mâu tăng cao: Urí mâu > 8 mmol/l

Creatinin mâu > 130umol/1

- Na” mâu giảm

- KỶ bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kỉm theo thiểu

niệu hoặc vô niệu

- pH mâu giảm

- Ca™* mau giam, phospho mau tăng

- Công thirc mau: giam HC, Hb, Hematocrit tuy thudc giai doan STM

- Nước tiíu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc nhiễm

trùng tiết niệu, trụ niệu, thí tích nước tiểu thay đôi

1.1.6 Chan đoân suy thận mạn [3], [5]

Chđn đoân xâc định:

- _ phù hoặc không phù tuỳ theo nguyín nhđn - _ tăng huyết âp- thiếu mâu

- Protein niĩu

- Ure, creatinin mau cao - MLCT giam

- _ Hai thận có thể nhỏ hơn bình thường

Chẩn đôn ngun nhđn

Bệnh cđu thận mạn

Bệnh viím thận bề thận mạn Bệnh mạch thận

Bĩnh than bam sinh, di truyĩn

Chđn đoân phđn biệt:

Trang 18

Chđn đoân giai đoạn:

- 4 giai đoạn dựa văo MLCT hoặc creatinin vă ure mâu

Chđn đôn biín chứng:T1m mạch, mâu, tiíu hô, thđn kinh, nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Chđn đoân yếu tố nặng bệnh: - cao huyĩt ap

- nhiĩm khuan, xuat huyĩt tiíu hô - tac dudng dan niĩu

- &n qua nhiĩu protid - Dung thudc dĩc cho than

1.1.7 Diĩu tri suy than man giai doan cudi:

Bĩnh nhan suy than man giai doan cuối (độ IIIb vă IV) lọc mâu lă chỉ

định bắt buộc Lọc mâu ngoăi thận bằng hai phương phâp: thận nhđn tạo hoặc

lọc măng bụng Ngoăi ra nếu BN có điều kiện kinh tế có thể ghĩp thận [6],

[9], [21]

Thận nhđn tạo lă phương phâp lọc mâu dựa trín nguyín tắc trao đổi qua lại giữa mâu của bệnh nhđn vă dịch lọc (có thănh phần gần giống với thănh phần của dịch ngoăi tế băo) thông qua một măng bân tham cellulose

hoặc sợi tổng hợp Thận nhđn tạo đòi hỏi phải thiết lập một vòng tuần hoăn

mâu ngoăi cơ thể để thđm phđn mâu liín tục 3 - 4 giờ/llần lọc, 2 — 3 lần/1tuần

+ Chỉ định thận nhđn tạo;

STM GDC (IIIb, IV)

STM có K* > 6,5mEq/I, điều trị nội không giảm được K”

Suy thận cấp do câc nguyín nhđn không đâp ứng với điều trị nội khoa

Trang 19

Ngộ độc chỉ âp dụng hiệu quả với câc chất được lọc qua măng bản

thđm: gacdenal, phenobacbital

+ Chồng chỉ định: truy tìm mạch, rỗi loạn nhịp tim, nhồi mâu cơ tim, suy tim nặng, rối loạn đông mâu nặng, suy kiệt do ung thư

+ Biến chứng:

Biển chứng cấp trong mỗi lần lọc mâu: tụt huyết âp gặp 20 — 30% do thiếu hụt khối lượng tuần hoăn vì tăng siíu lọc, nơn, bn nôn, đau đầu, đau ngực, tan mâu, tắc mạch hơi, chảy mâu, tụ mâu nơi chọc, nhiễm khuẩn do vô trùng chưa tốt, râch măng lọc

Biển chứng mạn: liín quan với lọc mâu kĩo dăi

Tim mạch: nhồi mâu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA, trăn dịch mâu măng tim BN lọc mâu chu kỳ đa số tử vong vì biễn chứng tim mạch, tai biến mạch mâu nêo

Thần kinh, tđm thần: bệnh nêo do urí mau cao, viím da day than kinh,

bệnh nêo do ứ nhôm đo xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde đề loại phosphat

Huyết học:

- Thiếu mâu: cơ chế gđy ra thiếu mâu rất phức tạp, tan mâu, thiếu sắt,

thiĩu acid pholic, thiĩu By, thiĩu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ

- Dĩ chay mau do chire nang tiĩu cau biĩn loạn

Xương khớp: loêng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phât,

cường cận giâp thứ phât, vơi hô câc phần mềm

Miễn dịch: dễ bị nhiễm trùng như nhiễm HIV, viím gan B, C 1.2 THIEU MAU O BENH NHAN STM GIAI DOAN CUOI:

Trang 20

Lă hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng do Hb va hematocrit

trong 1 đơn vị thể tích mâu dẫn đến thiếu ôxy cung cấp cho câc mô tế băo trong cơ thể, trong đó giảm Hb lă quan trọng nhất [1], [15] [20]

1.2.1.1 Triệu chứng lam sang Triệu chứng chủ quan:

Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyín hay khi thay đổi tư thế hoặc khi găng sức

Đau đầu, giảm trí nhớ, giảm sút lao động trí óc vă chđn tay

Hay hồi hộp đânh trống ngực, khó thở, có thể đau tức vùng trước tim do thiếu mâu cơ tim

Chân ăn, đầy bụng, đau bụng, tâo bón hoặc ỉa chảy

Triệu chứng khâch quan:

Da xanh, niím mạc nhợt

Tóc dụng dễ gẫy vă khơ, móng chđn tay đục có khía vă dễ gẫy

Mạch nhanh, thiếu mâu lđu ngăy gđy suy tim do tăng cung lượng tim

lăm phì đại thất trâi vă giên thất trâi, nghe tim có tiếng thơi tđm thu cơ năng 1.2.1.2 Triệu chứng cận lđm săng:

- Số lượng HC: người Việt Nam trung bìnhcó số lượng HC trong

khoảng 3,8 — 4,5 T/1 Nữ thấp hơn nam

- ĐỊnh lượng Hb: người Việt Nam trưởng thănh có lượng Hb: 140 — 160g/1 Đđy lă chỉ số quan trọng nhất để đânh giâ thiếu mâu

- Hematocrit: lă thí tích HC chiếm chỗ so với lượng mâu đê biết biểu

thị bằng 1/1 hoặc bằng tỷ lệ % giữa khối HC vă mâu toăn phđn

Trang 21

- Hồng cầu lưới: lă HC trẻ vừa trưởng thănh từ nguyín HC âi toan trong quâ trình sinh HC Hồng cđu lưới cho phĩp đânh giâ hoạt năng sinh HC ở tuỷ xương vă khả năng hồi phục trước tình trạng tan mâu vă thiếu mâu

Bình thường: 0,5 — 1% Chan đoân thiếu múu dựa văo:

Triệu chứng lđm săng

Xĩt nghiệm cận lđm săng (có giâ trị quyết định), trong đó nơng độ

huyết sắc tơ có giâ trị chủ yíu, HC vă hematocrit có giâ trị bơ sung

1.2.2 Hậu quả của thiếu mâu:

Giảm khuyếch tân O; ở phôi Thiếu O; ở câc mô

Tăng cung lượng tim, suy tim

Giam tưới mâu ở da vă niím mạc Giảm nhận thức vă độ tập trung

Giảm cương dục ban đím

Rồi loạn kinh nguyệt

Giảm lao động thể lực

Giảm sức đề khâng chống bệnh tật

1.2.3 Thiếu mâu ở bệnh nhđn suy thận mạn [1],[3]

1.2.3.1 Mức độ thiếu mâu theo giai đoạn suy thận mạn

Thiếu mâu lă một biểu hiện lđm săng của STM, thận căng suy, thiếu

Trang 22

ảng 12.Mức

Ở những bệnh nhđn STM GĐC tỷ lệ thiíu mâu lă 100%, HC chỉ còn

xung quanh 2 t/I, Hb: 50 — 60g/1, hematocrit < 0,21

1.2.3.2 Nguyín nhđn thiíu múu ở bệnh nhđn suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc mâu chu kỳ

*Giam kha nang tao mau:

+ Giam nĩi tiĩt t6 erythropoietin (EPO) do:Tĩn thương hoặc mắt nhu

mô thận, urí mâu cao giảm tâc dụng EPO, truyền mâu ức chế sản xuất EPO

+ Do thiếu câc yếu tố tạo mâu: sắt, acid folic, By, C, protein

+ Do viím vă nhiễm trùng

+ Chất độc của hội chứng urí mâu cao gđy ức chế tủy xương * Giảm khối lượng vă đời sống hông cầu đo:

+ Mat mau:

Trong lọc mau bang thận nhđn tạo: đơng mâu ở vịng tuần hoăn ngoăi cơ thể, râch măng lọc, đặt catheter gđy mất mâu

Lẫy mâu xĩt nghiệm, lượng mâu ở vòng tuần hoăn ngoăi cơ thể không

được trả lại đầy đủ sau lọc mâu

Trang 23

+ Giảm đời sống hông cầu:

Tan mâu trong thủ thuật lọc mâu bằng thận nhđn tạo: ngộ độc nhôm, cloramine, do mơi trường urí mâu cao, focmôn, dịch lọc quâ ưu trương hoặc

nhược trương, rĩt run, sốt cao cường lâch

Tom lại thiíu mâu do STM GDC 6 bĩnh nhđn được lọc mâu chu kỳ có

thể do một hoặc nhiều nguyín nhđn nhưng cuối cùng ngun nhđn chủ yếu đóng vai trò quyết định do thiếu erythropoietin

1.2.3.3 Cơ chế thiếu múu trong suy thận mạn

Cùng một mức độ thiếu mâu nồng độ erythropoietin trong mâu của

bệnh nhđn STM GĐC thấp hơn nhiều so với BN thiếu mâu không có tình

trạng suy thận Điều đó chứng tỏ thiếu mâu của STM lă do nội tiết tố erythropoietin không được sản xuất đầy đủ

Erythropoietin duge cac tế băo nội mạch mâu bao quanh ống thận tiết

ra Khi âp xuất riíng phần của oxy ở tô chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO, erythropoietin tâc dụng lín tế băo tiền sinh dòng HC ở tuỷ xương đề HC được trưởng thănh đảm bảo khả năng tải oxy của mâu [25]

Suy thận mạn gđy giảm sản xuất băi tiết EPO để kích thích tủy xương tạo HC, đó lă ngun nhđn chính gđy thiếu mâu trong suy thận

1.3 ERYTHROPOIETIN VA DIEU TRI THIẾU MÂU BẰNG ERYTHROPOIETIN

1.3.1 Erythropoietin ndi sinh va co chĩ hoat dong cia erythropoietin 1.3.1.1 Erythropoietin: La mot glycoprotein có trọng lượng phđn tử khoảng 30.000 dalton Phđn tâc dụng của EPO lă một mạch đơn polypeptit với 165aa, có trọng lượng phđn tử 18 dalton Phần cacbohydrat gồm 3 mạch liín kết N vă 1 mạch liín kết O, chiếm khoảng 40% trọng lượng phđn tử Thời gian bân

Trang 24

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở câc tế băo nội mạc quanh ông thận (90%), 10% ở gan Bình thường EPO khơng có dự trữ trong cơ thể hoặc trong thận Thận thường xuyín tổng hợp EPO 2 — 3U1I/kg/ngăy ở người lớn

IN © 6 "Na Asm 35 NUN - | M ey Vy neg Ñ 5 © iN GA2e@4 Q2e8 2@ Asn 83 Ser 126

= C4u nĩi disulphide I-#

® Amino acid =

Sơ đồ 1.1: Cấu tạo phđn tử của EPO 1.3.1.2.Cơ chế hoạt động của erythropoietin:

Thận lă cơ quan chủ đạo điều hoă sản xuất erythropoietin theo cơ chế

feed — back, đâp ứng nghịch với lượng oxygen cung cấp cho tô chức Khi âp

suất riíng phần O; ở tổ chức trong nhu mô thận giảm thận sẽ tăng sản xuất EPO, erythropoietin tâc động lín tế băo tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid progenitor cell) ở tuỷ xương, hồng cđu sẽ được biệt hoâ đến giai đoạn trưởng

thănh, tăng khả năng tải oxy của mâu Khi đê đủ oxy cho tổ chức thì thận lại

Trang 25

Tủy xương

*

Sơ đô 1.2 Cơ chế ƒeed-back điều hoă nghịch sản sinh HC theo nhu cấu oxy của thận

(BEU — E: Burst forming unit — erythroid; CFU — E: Colony forming unit — erythroid)

EPO toc độ ng kí ch HCt ; VtBăBtifismiihtGpbiLlăeBRhroid(S ơ

đô dưới) vă mạ nh nhă t lă từ tí bă o tií n HCnon goi la Colony Forming unit

(CFU — E) Do đó dù tuỷ xươr

huy Ất đa m¿ ng (Multipc th ể tiếp tuc biệ thŒ

(Maturation) [1], [20], [35]

Trang 26

Tế băo gốc lymphoid

Tế băo hạch

BFU-E BFU-Echn CFU-E Hong caunon

@@ee®eee

ki xk x Tiểu cầu |

Tí băo gơc đa năng

Hong clu trưởng thănh

EPO

a *

Sơ @ 1.3 : Biệt hoâ hang clu va tac dung cua EPO

Trang 27

1.3.2 Erythropoietin người tâi tổ hợp (tHu - EPO) vă điều trị thiếu mâu bằng erythropoietin ở câc bệnh nhđn suy thận mạn øiai đoạn cuối

Năm 1974 Eslev đê chứng minh thận lă nguồn cung cấp EPO cho cơ

thĩ Nam 1977 Myiake, Kung Gold Wasse tinh chĩ duoc EPO [27]

Từ năm 1981 đến thâng 10 năm 1983 nhóm nghiín cứu cứu bao gồm

Linsk, Sugg, va nhiĩu cộng sự đê nghiín cứu xâc định được mẫu gen Mẫu

gen đầu tiín được tạo lập sau khi cđy văo buồng trứng chuột lang thì EPO được tế băo buông trứng chuột sản sinh giỗng EPO tự nhiín của người gọi lă EPO người tâi tô hop (Recombinant Human Erythropoietin — viết tắt rHu — EPO) Năm 1989 nhiều nghiín cứu đa trung tđm tại Hoa Kỳ vă chđu Đu đê

được công bố, khắng định chính thức đưa EPO văo như một chế phđm thuốc

điều trị, sản xuất theo kỹ thuật tâi tổ hợp[30]

Hiện nay, nhiều sản phẩm EPO đê được đưa văo sử dụng vă thăm đò

Charles E Haltenston vă cộng sự đê nghiín cứu dược động học - dược lực học đối chứng hỗ trợ câc quan sât lđm săng để đưa ra nhận định về hiệu quả

tôi ưu khi sử dụng câc chế phđm EPO tâi tổ hợp trín bệnh nhđn thiếu mâu do suy thận [27]: cải thiện tình trạng thiếu mâu, giảm nguy cơ bị câc biến chứng về tim mạch, trânh phải truyền mâu vă câc biến chứng liín quan, tăng cơ hội thănh công của ghĩp thận sau năy

Việc điều trị thiếu mâu do thận bằng rHu — EPO 1a một biện phâp đê được thực hiện rộng rêi vă có hiệu quả lăm giảm câc triệu chứng vă biến chứng của thiếu mâu Đđy lă một tâc nhđn kích thích sự phđn băo vă lă nội tiết tố có tâc dụng kích thích sinh hông cầu mă không ảnh hưởng đến sự tạo bạch cđu, sự phât triển của khối u Sau khi ding EPO số lượng hồng cầu, nông độ Hb, số lượng hồng cầu lưới cũng như tốc độ gắn Fe”” đều tăng [26],

[27]

Trang 28

hai loại đều lă glycoprotein được tỉnh chế có tâc dụng kích thích sinh HC,

được sản xuất từ câc tế bảo động vật có vú theo mê gen của erythropoietin

người vă có cùng trinh ty acid amin, trọng lượng phđn tử như EPO nội sinh EPO alpha dùng kỹ thuật AND được sao chĩp theo chuỗi acid amin dựa trín bản đồ gen con EPO beta ding kỹ thuật AND bồ sung Cả hai loại đều có phần protein chiếm khoảng 60% trọng lượng phđn tử vă bao gồm 165 acid amin, bốn chuỗi carbonhydrat được gắn văo protein bằng ba cầu nối N- ølycosidic vă một cầu nỗi O-glycosidic Trọng lượng phđn tử biểu kiến khoảng 30.000 dalton Hai loai EPO alpha va beta khac biĩt nhau vĩ cau trac Cacbonhydrat va sĩ luong isoform EPO alpha chia 3-5 isoform cdn EPO beta chtra 5-7 isoform Sự khâc nhau nay dan đến sự khâc nhau về được động

học vă dược lực học của hai loại [29]

1.3.2.1 Dược động học - Epoetin alpha

Tiím tĩnh mạch: thời gian bân huỷ khoảng 4 giờ trín người khoẻ mạnh vă khoảng ŠSh trín người suy thận, khoảng 6 giờ ở bệnh nhđn nhi Độ thanh

thải ở người bình thường 12+3ml/giờ/kg Tiím dưới da: nơng độ trong huyết

thanh thấp hơn TTM Nông độ huyết thanh gia tăng chậm vă đạt đỉnh 12-18 giờ sau khi TDD Thời gian bản huy lă 24 giờ Sinh khả dụng từ 23%-36%

Nông độ đỉnh TDD thấp hơn TTM Khơng có tích luỹ: nồng độ đạt được 24g1ờ sau liíu đầu tiín khơng thay đơi so với 24 giờ sau liíu cuôi cùng - Epoetin beta

Thời gian bân huỷ sau khi tiím tĩnh mạch từ 4-12giờ vă thể tích phđn bố từ 1-2 lần thể tích huyết thanh Độ thanh thải 5,0+0,8 ml/kg/giờ Tiím

Trang 29

1.3.2.2 Chỉ định điều trị

Epoetin được chỉ định điều trị thiếu mâu cho suy thận mạn, người thđm phđn mâu, thđm phđn phúc mạc, vă người tiền thđm phđn mâu [bắt đầu điều

trị kế cả khi thiếu mâu nhẹ vă trung bình (100g/1 < Hb < 130g/)] Điều trị câc trường hợp thiếu mâu do câc ngun nhđn khâc mă khơng có chống chỉ định

(ung thư ở người lớn không phải dạng tuỷ băo )

1.3.2.3 Chống chỉ định

Đối với câc đối tượng bị bất sản nguyín HC sau khi điều trị bằng

erythropoietin bất kỳ biệt được năo;cao huyết âp không kiếm được; quâ mẫn

cảm với bất cứ thănh phần năo của thuốc; bệnh nhđn có tiền sử huyết khối,

nghẽn mạch, nhồi mâu cơ tim, tai biến mạch mâu nêo 1.3.2.4 Tâc dụng ngoại ÿ-

T ăng huyế t âp: gặ :

hematocrit t ăng, tă ng sức khâng mạ ch ngoạ Ì vi

Huyết khối đường dẫn mâu thận nhđn tạo: 13%

Phản ứng sau tiím: sốt rĩt run, đau cơ xương giống cúm 8%

Co giật kiểu động kinh khoảng 4%

Dị ứng: 2% (ban, mề đay, phủ quinke )

Bất sản nguyín hông cầu (PRCA: Pure Red Cell Aplasia) triệu chứng thiếu mâu đăng sắc, giảm số lượng HC lưới, giảm trầm trọng nguyín băo HC ở tuỷ xương, 2 dòng còn lại lă bạch cầu vă tiíu cầu bình thường [31

1.3.2.5 Liều lượng vă câch dùng điều trị thiếu mấu cho bệnh nhđn suy thận mụn:

Tâc dụng cua rHu —- EPO phụ thuộc văo liều lượng của thuốc: liều

lượng căng cao thì hiệu quả căng cao, nhưng liều thấp nhất có tâc đụng lă 15UI/kg cđn nặng x 3 lần/1tuần; đưới liều năy khơng thấy có tâc dụng Nếu dùng liều cao > 500U1/1kg cđn nặng thì cũng khơng thấy có tâc dụng tăng

Trang 30

Liíu tâc dụng: liều tâc dụng trung bình lă 50UI/1kg/1lan x 2 - 3 lần/tuần với liều năy sau 1 —- 2 thâng sẽ đạt được nông độ Hb huyết sắc tĩ lă 110g1

Theo nhă sản xuất khuyến câo:

Liíu tấn cơng: 50 UU/kg/ngăy/1 lần (trung bình dùng 2000U1/11ần) x 2 — 3 lần/1tuđn

Sau 2 đến 4 tuần kiểm tra lại Hb, HC, Hematocrit Nĩu Hb tăng khoảng 10g/1 - 20g/1 sau 1 thâng điều trị lă được Nếu Hb tăng <10g/1 sau 1 thâng

điều trị thì phải tăng liều thím 25UI/kg/114n

Khơng nín dĩ Hb vuot qua 20g/l va Hematocrit vuot qua 0,421/1, nĩu

vượt quâ phải ngừng điều trị lại

Khi đạt nồng độ Hb đích: Hb khoảng 110g/1 bắt đầu giảm liều

25U1/kg/1lần tiím

Liíu duy trì: bằng 1/2 liều tđn công nhằm duy trì kết quả mới đạt được Giảm liều bằng câch: bỏ một liều trong câc lần dùng hoặc giảm số lượng thuốc mỗi liều

Duong tiím:

Tốt nhất lă tiím tĩnh mạch chậm I1 đến 5 phút Nếu bệnh nhđn lọc mâu

chu kỳ thì tiím tĩnh mạch sau khi kết thúc lọc mâu Không có chỉ định truyền

tĩnh mạch hoặc pha trộn với câc thuốc khâc

1.3.3 Tình hình sử dung Erythropoietin 6 Viĩt Nam:

Ở Việt Nam đê có nhiều bệnh viện sử dung Erythropoietin dĩ diĩu tri

cho bệnh nhđn thiếu mâu do STM vă đê thu được kết quả rất tốt nhằm cải thiện tình trạng thiếu mâu, cải thiện chất lượng cuộc sống, góp phần lăm giảm tỷ lệ truyền mâu

Cơng trình nghiín cứu “Đânh giâ tâc dụng của Eprex trong điều trị

thiếu mâu ở bệnh nhđn STM chưa lọc mâu chu kỳ” của khoa thận Bạch Mai

Trang 31

2 thâng, liều đuy trì bằng 1/2 liều tấn công, trước điều trị Hb: 91,0 + 11,56, sau điều trị: Hb: 110,08 + 18,7g/1 [12]

Cơng trình nghiín cứu của Hă Hoăng Kiệm - Học viện Quđn Y 103

“Bước đầu đânh giâ kết qủa điều trị thiếu mâu bang rHu - EPO ở bệnh nhđn STM GDC được lọc mâu chu kỳ” đê kết luận điều trị với liều 50UI/kg x

3lầằn/tuần (nh mạch) đê hồi phục được tình trạng thiếu mâu sau 3 tuần điều trị [16]

Nghiín cứu của Lí Như Lan - Bệnh viện Thanh Nhăn “Đânh giâ tâc

dụng điều trị thiếu mâu của erythropoietin alpha ở một số bệnh nhđn STM” 2001 Đê nghiín cứu sử dụng eprex để điều trị cho BN STM có thiếu mâu nhưng ở từng giai đoạn suy thận khâc nhau (nhóm điều trị bảo tồn vă nhóm lọc mâu chu kỳ) với liều tấn công 50UI/kg x 214n/tuan/2 thâng, liều duy trì

25UI/kg/2lần/tuần/4 thâng, kết quả chung cho cả 2 nhóm: HC từ 2,5 + 0,5

(T/l) tăng lín đến 3,45 + 0,69 (T/J, Hb từ 75,7 + 15 (g/I) tăng đến 105,0 + 21 (g/l) hematocrit tir 0,219 + 0,055 (1/I) tăng đến 0,31 + 0,6 (1⁄0) [18]

Nghiín cứu của Mai Thị Luyện — Bệnh viện Thanh Nhăn “Tâc dụng điều trị thiếu mâu của erythropoietin (eprex) ở bệnh nhđn STM đang được lọc mâu chu kỳ” 2004 Đê nghiín cứu sử dụng eprex để điều trị cho BN STM đang lọc mâu chu kỳ) với liều tắn công 50U1L/kg x 2lần/tuần/2 thâng, liều duy

trì 25UL/kg/2lần/tuần/4 thâng, kết quả HC từ 2,46 + 0,34 (T/J) tăng lín đến

3,18 +0,29 (T71), Hb từ 71,9+ 12,9 (g/]) tang đến 103,9 +7, 6 (g/l) hematocrit

tir 0,264+ 0,039 (1/1) tang dĩn 0,346 + 0,022 (1/1) [19]

Trang 32

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU

2.1 ĐƠI TƯỢNG NGHIÍN CỨU

2.1.1 Bệnh nhđn nghiín cứu:

Lă bệnh nhđn đang lọc mâu chu kỳ tại khoa lọc mâu của Bệnh viện

Thanh Nhăn từ thâng 11/2006 đến thâng 6/2007 Chia lăm hai nhóm:

- nhóm điều trị thiếu mâu bằng EPO alpha

Trang 33

* Tiíu chuẩn chọn bệnh nhđn

Bệnh nhđn nam hoặc nữ từ 16 tuổi đến 65 tuổi Được chđn đoân suy

thận mạn giai đoạn cuỗi Đang lọc mâu chu kỳ

Có biểu hiện thiếu mâu nồng độ Hb < 110g/1

Trong tình trạng đủ sắt: nam: 11-27Mmol/1, nữ: 7-26Mmol

Ferritin: nam: 30-400 ng/ml, ntr: 15-150ng/ml

* Tiíu chuẩn loại trừ bệnh nhđn khỏi điện nghiín cứu

- Có tình trạng tăng huyết âp không kiểm sôt được

- Có thai hoặc bắt đầu có thai trong quâ trình sử dụng EPO - Có bệnh tim nặng

- Thiếu mâu không phải đo STM

- Suy thận mạn với câc bệnh lý khâc kỉm theo (khối u, ung thư, bệnh thuộc

hệ tạo mâu )

- Có thể trạng suy nhược quâ mức

2.1.2 Thuốc nghiín cứu

*Eprex (EPO Alpha), do hêng Jansen- Cilag, Thuy sỹ sản xuất.Thuốc đê

được đăng ký lưu hănh tại Việt Nam Số đăng ký: VN- 8051-03

Quy câch: đóng dưới dạng ống tiím có chia vạch chứa sẵn thuốc để sử

dụng một lần: chứa 1000UI/0,5ml; 2000U1/0,5ml; 3000U1/0,3ml; 4000U1/0,4ml; hoặc 10.000U1/1ml Ở Việt Nam hiện nay thường dùng loại

ống 1000 UI/0,5ml vă 2000U1/0,5ml Thuốc dùng đường tiím tĩnh mạch * NeoRecormon (EPO beta), chĩ phẩm của hêng Hoffman La Roche (Phâp) đê được đăng ký tại Bộ y tế Việt Nam Số đăng ký: VN- 8136-04

Quy câch: đóng dưới đạng ống tiím có chia vạch chứa sẵn thuốc để sử

dung một lần chứa 500UI/0,3ml; 1000U1/0,3ml; 2000U1/0,3ml;

Trang 34

ống 1000 U1/0,3ml vă 2000U1/0,3ml Thuốc dùng đường tiím tĩnh mạch hoặc

tiím dưới da

2.2 PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU:

Nghiín cứu thuần tập tiến cứu, so sânh giữa nhóm dùng EPO alpha va EPO beta, nghiín cứu dọc 6 thâng

2.2.1 Chọn mẫu nghiín cứu:

* Cỡ mẫu nghiín cứu

Nghiín cứu được tiễn hănh trín 60 bệnh nhđn Chia lăm hai nhóm: - _ nhóm điều trị thiếu mâu bằng EPO alpha: 30 bệnh nhđn

- _ nhóm điều trị thiếu mâu băng EPO beta: 30 bệnh nhđn

*Câch lựa chọn bệnh nhđn:

Thu bệnh nhđn văo nghiín cứu ngẫu nhiín cho cả hai nhóm Câc BN suy thận được chỉ định LMCK được lay ngẫu nhiín theo thứ tự nhập viện : cứ

một bệnh nhđn bắt đầu LMCK được điều trị thiếu mâu bằng EPO alpha thì

bệnh nhđn tiếp theo được điều trị bằng EPO beta

2.2.2 Liều lượng vă câch dùng

Đường dùng tiím tĩnh mạch trước khi kết thúc lọc mâu

- _ Liều tấn công: 50UI/kg/lần x 2 lần/tuần (thông thường dùng 2000U/lđn)

Hb tăng từ 10-20g/1 sau 1 thang điều trị Hb đích không vượt quâ 120g1

Nếu Hb tăng > 20g/1/thâng thì giảm 1/2 liều

Nếu Hb tăng <10g/1/thâng thì tăng thím1/2 liều

-_ Liều duy trì: khi Hb đạt nồng độ đích khoảng 110 — 120g/1 thì bắt đầu duy

trì: bang 1/2 liều tắn công: 25UI/kg/lần x 2 lần/tuần

2.2.3 Câc chỉ tiíu đânh giâ tình trạng thiếu mâu:

2.2.3.1 Tiến triển lđm săng: giảm hoặc hết câc triệu chứng liín quan đến thiếu

Trang 35

- Tình trạng da, niím mạc

- Hoa mắt, chóng mặt, đau đầu

- Chân ăn, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng

- Hoạt động thể lực: cảm giâc mệt mỏi, khả năng găng sức nhiíu, găng sức vừa, găng sức nhẹ

2.2.3.2 Tiến triển cận lđm săng:

Câc xĩt nghiệm lăm tại khoa xĩt nghiệm của bệnh viện Thanh Nhăn

định kỳ I thâng một lần, riíng sắt huyết thanh vă ferritin, protein mâu theo

đõi văo thâng thứ 3 vă thâng thứ 6

Bang 2.4: Câc chỉ số xĩt nghiệm cận lđm săng trong nghiín cứu

Trang 36

Na” | 135 — 145 - — Mmol/

Ca” | 1,17 - 1,29 - — Mmol/l

K* 3,5 -—5,1 Mmol/I

CT | 98 — 106 - — Mmol/l

2.2.4 Theo dõi điều trị vă chăm sóc

2.2.4.1 Theo dõi điều trị

Bệnh nhđn được khâm lđm săng trước vă trong quâ trình theo dõi l thâng/1 lần văo cuối thâng trước câc kỳ lọc mâu

Câc xĩt nghiệm cận lđm săng được lăm trước khi điều trị, sau đó mỗi

thâng 1 lần, riíng ferritin & Fe huyết thanh lăm trước điều trị vă sau điều trị 3 thâng để bố sung Fe nếu thiếu Mẫu mâu lay mâu tĩnh mạch buồi sâng trước

khi bệnh nhđn được lọc mâu

Kết quả xĩt nghiệm được ghi văo mẫu bệnh ân đê thông nhất

2.2.4.2.Câc biện phâp chăm sóc vă điều trị phối hợp khâc âp dụng cho hai nhóm:

Chế độ ăn cho bệnh nhđn lọc mâu chu ky: thông nhất protein

1,2g/kg/ngăy, đủ năng lượng 35kcal/kg/ngăy bằng đờng, tỉnh bột, dầu thực vật [34]

Câc bệnh nhđn phải lọc mâu chu kỳ đều đặn 2-3 lần/tuần, thời gian lọc

4 giờ/lần lọc

Khống chế lượng muối vă nước văo để giữ giữa 2 lần lọc mâu bệnh nhđn không tăng quâ 3kg

Khống chế huyết âp tđm thu <160mmHg bằng câc thuốc hạ huyết âp chen canxi (amlor, adalat, nfedipin retard,, )

Câc thuốc khâc khi cần:

Trang 37

Truyền đạm dùng cho người suy thận, nếu BN có tình trạng ăn kĩm vă giảm protit mâu: thường truyền loại nephrosteril, amiyu,

Bồ sung canx1 nếu thiếu: calcinol, hoặc rocatrol,

Bồ sung Fe: căn cứ văo lợng sắt huyết thanh vă ferritin có thể cho bệnh nhđn sử dụng bằng đường uống hoặc đường tiím nếu thiếu Chúng tôi dựa

chủ yếu văo nồng độ ferritin huyết thanh: khi ferritin < 15ug/l; bổ sung sắt

bằng đường tĩnh mạch, khi ferritin <15-100yg/1: bỗ sung sắt bằng đường

uống, mục tiíu để đạt được ferritin 100 - 150ug/1 [30], [32]

Fe dạng uống: sidefol (có Bị;, C, Bạ acid folic, đồng sulphat) 120mg Fe/viín Tardyferol Bo (có sulphat sắt va acid folic)

Fe dạng tiím: maltofer hoặc venofer ống 100mg: tiím tĩnh mạch chậm 10 phút trước khi kết thúc lọc mâu hoặc pha truyền tĩnh mạch cùng 100ml

NaCl 9%o truyền trong khi lọc mâu tốc độ XX giọt/phút, 2 tuần/lần

2.2.5 Tâc dụng không mong muốn vă xử trí: - Theo dõi huyết âp:

Theo dõi bệnh nhđn trước điều trị EPO, nếu bệnh nhđn không tăng huyết âp mă trong quâ trình điều trị có tăng huyết âp thì dùng thuốc giảm huyết âp, nếu huyết âp tđm thu không khống chế được < 180mmHg thì ngừng điều trị EPO

Nếu bệnh nhđn trước điều trị có tăng huyết âp mă trong quâ trình điều trị huyết âp tăng thím thì phải tăng liều thuốc điều trị huyết âp, nễu huyết âp tđm thu không khống chế được < 180mmHg thì phải ngừng EPO

- Phan ứng ngay sau tiím:

+ Dấu hiệu giống cúm: sốt, rĩt, đau xương: có thể khơng phải ngừng

điều trị EPO mă chỉ điều trị triệu chứng

+ Biểu hiện đa: ngứa, ban, phù quink: cho thuốc chống di ứng nếu

Trang 38

+ Co giật: ngừng thuốc vă xử trí chống co giật

- Theo dõi phât hiện huyết khối trong quâ trình lọc mâu chu kỳ Nếu bị huyết khối phải ngừng điều trị EPO

Nếu có huyết khôi ở fistula phải xử trí ngoại khoa

Nếu có bất sản hồng cầu thì ngừng thuốc vă điều trị nếu cần thiết 2.2.6 Một số quy ước dùng trong nghiín cứu

2.2.6.1 Phân loại mức độ suy thận mạn

Trong q trình nghiín cứu, tiíu chuẩn chọn bệnh nhđn đều lă đối

tượng phải chạy thận nhđn tạo, suy thận mại ở giai đoạn IIIb va IV nín chúng

tơi chỉ đânh giâ phđn loại ở hai mức năy

- Giai đoạn IIIb: MLCT từ 5- 10 ml/phút; Creatinin mâu từ 6-10 g/dl - Giai đoạn IV: MLCT <5 mi/phút; Creatinn mâu >10 ug/dl

2.2.6.2.Phđn loại mức độ thiếu mâu:

Trong quâ trình nghiín cứu, chúng tơi đânh giâ mức độ thiếu mâu

trước khi sử dụng thuốc thănh ba loại nặng, trung bình, nhẹ theo bảng sau [20]:

Bang 2.4 Mire d6 thiĩu mau

C ¢ Ư Q a

2.2.6.3 Phđn loại mức huyết âp [23]

Trong nghiín cứu năy, chúng tơi xếp hai nhóm:

Trang 39

- Nhóm HA cao: khi HA tđm thu > 140mmHg vă/hoặc HA tđm trương >90mmHg

2.3 XU LY KET QUA NGHIÍN CUU

Tính khoảng tin cậy cho giâ trị trung bình mẫu

So sânh sự khâc biệt giữa hai giả trị trung bình (Test T)

So sânh hai tỷ lệ ( Test X”) với độ tin cậy p = 0,05

Xử lý số liệu theo phương phâp thống kí y học với phần mềm Excel va EPI — INFO 6.0 trĩn may tính

Chuong 3

KET QUA NGHIEN CUU

Câc bệnh nhđn được lọc mâu chu kỳ, điều trị tăng huyết âp (nếu có) vă

chế độ ăn cho bệnh nhđn suy thận đang lọc mâu chu kỳ, trước khi nghiín cứu chưa được ĐT bằng bất cứ biệt được năo của EPO, trong thời nghiín cứu 6 thâng một nhóm được điều trị thiếu mâu bằng eprex (30 bệnh nhđn), một nhóm được điều trị bằng NeoRecormon (30 bệnh nhđn) với liễu như đê níu trong phần phương phâp nghiín cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHĐN

Trang 40

Bảng 3.5 : Tuôi của nhóm nghiín cứu

Nhóm ti | Nhóm ĐT eprex Nhóm ĐT P

(%) NeoRecormon (%) (So sanh eprex va Neorecormon) < 20 0 0 2030 | 667 °° «2100 | 30,05 — 31-40 - 16,7 16,7 30,05 ~ _41-50 © 20,0 _ 233 >0U05 - 51-60 | £333 7 300 | 30,05 — _61-70 - 23,3 200 30,05 —

Tuổi trung) 51Izl329 5082135 - CỐ

bình

Tuổi trung bình của hai nhóm 1a: 50,9 + 12,8 Tudi 41 nhất (53,33%)

— 60 chiếm tỷ lệ cao

Không có sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí giữa hai nhóm ti (P > 0,05)

Bảng 3.6: Giới của nhóm nghiín cứu

Nhóm ĐT eprex Nhóm ĐT Giới P (%) NeoRecormon (%) Nam 46, 67 56, 67 >0,05 Nt 53,33 43,33 >0,05 Tĩng cong _ 100 100

Nữ chiếm tỷ lệ 51,67%, nam chiếm tỷ lệ 48,33%

Tỷ lệ nam vă nữ giữa hai nhóm khơng có sự khâc biệt (P > 0,05)