1ĐẶT VẤN ĐỀThiếu máu là một biến chứng phổ biến và trầm trọng, xuất hiện từ rấtsớm trên bệnh nhân STM (STM). Thiếu máu là tiêu chuẩn để đánh giá tínhchất mạn tính của STM. Đặc biệt, ở giai đoạn cuối, tình trạng thiếu máu trởnên trầm trọng, đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân STM cũng là một yếu tốnặng thêm tình trạng thiếu máu. Nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu là dothận giảm hoặc không còn sản xuất erythropoietin (EPO) một chất điều hòasự biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu 17,21,26.Năm 1983, các nhà khoa học đã chế tạo thành công EPO người tái tổhợp nhờ công nghệ gen1. Năm 1989 EPO đã được FDA của Mỹ (Food andDrug Administration) phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu cho bệnhnhân STM1. Từ đó, rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị thiếu máutrong STM của EPO nói chung và các chế phẩm EPO khác nhau nói riêng đãđược khám phá. Bên cạnh đó, các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tácdụng của EPO như: đường dùng, vai trò của sắt, dinh dưỡng và các yếu tốbệnh lý mắc kèm...cũng đã và đang tiếp tục được nghiên cứu. Cũng vì thế màEPO được sử dụng rất phổ biến trong STM để giải quyết tình trạng thiếu máuthay cho việc phải truyền máu như trước đây.Mặc dù hiệu quả điều trị thiếu máu của EPO được ghi nhận trong nhiềunăm song bên cạnh đó các biến cố về tăng huyết áp ngày càng nhiều, chiếmkhoảng 28% 4,20. Tác dụng phụ trầm trọng bao gồm huyết khối tĩnhmạch, động mạch và tắc mạch như huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạchphổi, huyết khối động mạch, huyết khối võng mạc và huyết khối cầu nối, đặcbiệt ở những bệnh nhân có khuynh hướng hạ huyết áp hoặc những bệnh nhâncó biến chứng về cầu nối động tĩnh mạch. Huyết khối đường dẫn máu lọc thậnnhân tạo khoảng 13% 4,20.
B Y T TRNG I HC DC H NI ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị THIếU MáU BằNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BệNH NHÂN SUY THậN MạN ĐANG ĐƯợC LọC MáU CHU Kỳ TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH ĐIệN BIÊN LUN N DC S CHUYấN KHOA CP II CHUYấN NGNH : DC Lí-DC LM SNG M S : CK 62.73.05.05 Ngi hng dn khoa hc: TS Nguyn Th Liờn Hng Ni thc hin : Trng i hc Dc H Ni Bnh vin a khoa tnh in Biờn Thi gian thc hin : Nm 2011 H NI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, TS Nguyễn Hoàng Anh đã cho tôi kiến thức chuyên môn về Dược lâm sàng và giúp đỡ tôi, để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thày - Cô, Bộ môn Dược Lý, Trường trường Đại họa Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập. Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Ban Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, cùng tập thể cán bộ nhân viên các khoa Dược, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập Tôi vô cùng trân trân trọng sự động viên, khích lệ và quan tâm sâu sắc của bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án. Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013 Bùi Thị Tâm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia. Các số liệu trong Luận án là có thật do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác. Kết quả Luận án chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Tác giả Bùi Thị Tâm LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, TS Nguyễn Hoàng Anh đã cho tôi kiến thức chuyên môn về Dược lâm sàng và giúp đỡ tôi, để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thày - Cô, Bộ môn Dược Lý, Trường trường Đại họa Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập. Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Ban Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, cùng tập thể cán bộ nhân viên các khoa Dược, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập Tôi vô cùng trân trân trọng sự động viên, khích lệ và quan tâm sâu sắc của bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án. Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013 Bùi Thị Tâm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia. Các số liệu trong Luận án là có thật do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác. Kết quả Luận án chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Tác giả Bùi Thị Tâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN 3 1.1.1. Tình hình dịch tễ học 3 1.1.2. Định nghĩa STM 3 1.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của STM 5 1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM 6 1.1.6. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ 9 1.1.7. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 10 1.2. THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 12 1.2.1. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM 12 1.2.2. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối 13 1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM 15 1.3. EPO VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 16 1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và phân loại erythropoietin 16 1.3.2. Cơ quan tổng hợp EPO 18 1.3.3. Dược động học 18 1.3.4. Áp dụng EPO trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM 20 1.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG EPO Ở VIỆT NAM 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1. Loại hình nghiên cứu 27 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 27 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28 2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân 28 2.3.2. Khảo sát việc sử dụng ery thropoietin trong điều trị thiếu máu. 29 2.3.3. Đánh giá hiệu quả trong điều trị thiếu máu và các biến cố bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị. 29 2.4 .NHỮNG QUY ĐỊNH SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 30 2.4.1. Giai đoạn STM 30 2.4.2. Giới hạn bình thường của các kết quả xét nghiệm 30 2.4.3. Đích Hb khi điều trị bằng EPO 31 2.4.4. Phân loại tăng huyết áp 31 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 33 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33 3.1.2. Đặc điểm về bệnh STM của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34 3.1.3. Đặc điểm về tình trạng thiếu máu của bệnh nhân thông qua xét nghiệm Hb và Hct 35 3.1.4. Một số kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học khác 36 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG EPO TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 38 3.2.1. Loại EPO và các chế độ liều lựa chọn cho BN tại thời điểm T 0 38 3.2.2. Phân tích mối liên quan giữa chế độ liều EPO lựa chọn cho bệnh nhân với mức độ thiếu máu 39 3.2.3. Đổi thuốc/đổi liều EPO trong quá trình điều trị 41 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 42 3.3.1. Hiệu quả của EPO trong điều trị thiếu máu 42 3.3.2. Hiệu quả của EPO thể hiện trên chỉ số hematocrit 47 3.3.3. Hiệu quả của EPO thể hiện trên số trường hợp cần truyền máu 49 3.3.4. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 50 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 55 4.2. BÀN LUẬN VỀTÌNH HÌNH SỬ DỤNG EPO 57 4.3. BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ MỨC ĐỘ THIẾU 58 4.4. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 59 4.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào chỉ số huyết học 59 4.4.2. Hiệu quả của EPO thể hiện trên số trường hợp cần truyền máu 61 4.4.3. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 62 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ 10 Bảng 1.2. So sánh các thông số dược động học giữa các EPO 19 Bảng 2.1. Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa máu 30 Bảng 2.2. Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học 31 Bảng 2.3. Các trị số bình thường của Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 31 Bảng 2.4. Phân loại tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ y tế 31 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.2. Đặc điểm về STM của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.3. Đặc điểm thiếu máu qua xét nghiệm Hb và Hct 35 Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 36 Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học 37 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 38 Bảng 3.7. Loại EPO và các chế độ liều được lựa chọn cho bệnh nhân 38 Bảng 3.8. Liên quan giữa mức Hb ban đầu và sự lựa chọn mức liều EPO 40 Bảng 3.9. Liên quan giữa mức Hct ban đầu và sự lựa chọn mức liều EPO 41 Bảng 3.10. Chỉ số Hb trung bình của bệnh nhân theo thời gian 42 Bảng 3.11. Các khoảng giá trị Hb kiểm soát theo thời gian 44 Bảng 3.12. Chênh lệch Hb giữa hai thời điểm liền kề 45 Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị Hb sau 6 tháng dùng EPO 46 Bảng 3.14. Các khoảng giá trị Hct kiểm soát theo thời gian 47 Bảng 3.15. Hiệu quả kiểm soát Hct theo các chế độ liều EPO 48 Bảng 3.16. Số trường hợp và lượng máu cần truyền theo thời gian 49 Bảng 3.17a. So sánh HA tâm thu (mmHg) của bệnh nhân theo thời gian 50 Bảng 3.17b. So sánh HA tâm trương của bệnh nhân theo thời gian* 50 Bảng 3.18. Chỉ số huyết áp của bệnh nhân theo thời gian 52 Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu theo thời gian 53 Bảng 3.20. Các biến cố bất lợi khác ghi nhận trong quá trình điều trị 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Diễn biến chỉ số Hb trung bình theo thời gian 43 Biểu đồ 3.2.a. Chỉ số huyết áp tâm thu của bệnh nhân theo thời gian 51 Biểu đồ 3.2.b. Chỉ số huyết áp tâm trương của bệnh nhân theo thời gian 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo phân tử của EPO 17 Hình 1.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 28 [...]... của bệnh viện Để đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM giai đoạn lọc thận nhân tạo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bệnh nhân STM đang được lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên với 3 mục tiêu sau: 1 Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện trong năm 2011 2 Khảo... số bệnh nhân lọc máu chu kỳ Đến năm 1997, EPO mới chính thức được nhập vào Việt Nam [11] Hiện nay EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân STM Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, bước đầu triển khai lọc thận nhân tạo vào tháng 12 năm 2007 Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào để tổng kết đánh giá kết quả của việc triển khai lọc thận nhân tạo của bệnh viện Để đánh giá. .. có hiệu quả trong viêc cải thiện tình trạng thiếu máu, nâng cao chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỷ lệ truyền máu Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị thiếu máu bằng EPO ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ Kết quả cho thấy, bệnh nhân đã hồi phục được tình trạng thiếu máu sau 3 tuần điều trị [12] Hiện nay, các biến cố bất lợi được mô tả trên bệnh nhân khi dùng EPO alfa đang được. .. điều trị bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu là chỉ định bắt buộc Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng Tuỳ theo giai đoạn suy thận để có chế độ điều trị thích hợp bao gồm: Lọc màng bụng: Lọc màng bụng là phương pháp lọc ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và STM giai đoạn cuối Lọc máu qua màng bụng được gọi là lọc màng bụng Trong lọc. .. nhịp tim + Nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành + Suy tim toàn bộ Rối loạn đông máu- chảy máu: 12 Chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể phối hợp vừa lọc máu vừa thay máu Toàn trạng: Đặc biệt bệnh nhân đang sốt cao, suy kiệt do ung thư, bệnh toàn thể 1.2 THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 1.2.1 Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng hồng cầu và... 1.4 ĐIỀU TRỊ BẰNG EPO Ở VIỆT NAM Năm 1997 EPO mới chính thức được nhập vào Việt Nam [11] Kể từ đó đến nay, EPO được sử dụng ngày càng phổ biến trong điều trị thiếu máu không những cho các bệnh nhân STM đang chạy TNT mà bao gồm cả bệnh nhân STM nói chung và bệnh nhân ung thư Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của EPO trong điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM được tiến hành ở Việt Nam Kết quả. .. thái cân bằng (ml/kg) T max: thời gian để đạt được nồng độ thuốc tối đa trong máu (giờ) F: sinh khả dụng 1.3.4 Áp dụng EPO trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM 1.3.4.1 Chỉ định EPO được sử dụng để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân bị STM ở bệnh nhân nhi và người lớn thẩm phân máu, thẩm phân phúc mạc và người lớn tiền tiền thẩm phân Điều trị thiếu máu và giảm nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân người... dù được lọc máu chu kỳ [1],[21] Cơ chế thiếu máu trong STM Ở cùng mức độ thiếu máu, bệnh nhân STM giai đoạn cuối có nồng độ EPO thấp hơn nhiều so với bệnh nhân thiếu máu không có tình trạng suy thận Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do EPO không được sản xuất đầy đủ 13 EPO được các tế bào nội mạch máu bao quanh ống thận tiết ra Khi áp suất riêng phần của oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận. .. những bệnh nhân suy thận nặng [1] 1.2.3 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM Chẩn đoán xác định thiếu máu khi: - Hb < 110g/l (Hct< 33%) ở nữ - Hb < 120g/l (Hct< 37%) ở nam [13] Có 3 biện pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM: - Truyền máu: nên hạn chế, trừ trường hợp mất máu cấp và thiếu máu nặng vì biện pháp điều trị này có nguy cơ nhiễm trùng, lây nhiễm HIV, viêm gan và các tai biến do truyền máu. .. trong năm 2011 2 Khảo sát việc sử dụng EPO trong điều trị thiếu máu 3 Đánh giá hiệu quả việc sử dụng EPO trong điều trị thiếu máu và các biến cố bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN 1.1.1 Tình hình dịch tễ học Trên thế giới các nhà khoa học Mỹ dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên . ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị THIếU MáU BằNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BệNH NHÂN SUY THậN MạN ĐANG ĐƯợC LọC MáU CHU Kỳ TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH ĐIệN BIÊN LUN N DC S CHUYấN KHOA CP II CHUYấN. tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bệnh nhân STM đang được lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên với 3 mục tiêu sau: 1 độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ 9 1.1.7. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 10 1.2. THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 12 1.2.1. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân