Microsoft Word 02 biatrong Noi khoa I 2013 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 170 HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA rtPA TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU N[.]
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA rtPA TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP KHỞI PHÁT TỪ 3-4,5 GIỜ Nguyễn Thị Kim Liên*, Lê Văn Tuấn**, Đàm Thị Cẩm Linh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Liệu pháp rtPA đường tĩnh mạch xem phương pháp điều trị chuẩn bệnh lý đột quị thiếu máu não cấp Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp điều trị nhiều hạn chế Việt Nam lo ngại hiệu quả, nguy xuất huyết phần lớn bệnh nhân đến trễ Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá tính hiệu an tồn liệu pháp bệnh nhân (BN) đột quị thiếu máu não cấp (TMNC) Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 3- 4,5 Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu độ an toàn liệu pháp điều trị alteplase đường tĩnh mạch BN đột quị thiếu máu cấp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực tiền cứu BN đột quị thiếu máu não cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch với tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự nghiên cứu ECASS-III Đánh giá hiệu điều trị thông qua thang điểm phục hồi chức thần kinh mRS thời điểm tháng Chúng ghi nhận biến chứng xuất huyết não có triệu chứng, xuất huyết não, xuất huyết hệ thống tử vong Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2011-4/2012, có 96 bệnh nhân (1,6%) tổng số 5949 BN nhập viện sử dụng thuốc rtPA Tuổi trung bình 57 điểm NIHSS trung bình trước điều trị 12,17 (5-25) Thời gian trung bình từ xuất triệu chứng đến điều trị 213 phút (181-270).Thời gian từ nhập viện đến điều trị 64 phút Tỷ lệ BN hồi phục lâm sàng tốt (mRS 1) sau tháng điều trị 56,2% Tỉ lệ xuất huyết não chung 15,6% Tỉ lệ xuất huyết não có triệu chứng 3,1% Tỉ lệ tử vong 6,3% Kết luận: Với nghiên cứu này, chúng tơi có thêm chứng tính hiệu an toàn liệu pháp alteplase đường tĩnh mạch BN đột quị thiếu máu não cấp từ 3-4,5giờ Việt Nam Từ khóa: Đột quị thiếu máu não cấp, liệu pháp rtPA ABSTRACT EFFICACY AND SAFETY OF RTPA THERAPY TO 4.5 HOURS AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE ONSET Nguyen Thi Kim Lien, Le Van Tuan, Dam Thi Cam Linh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 170 - 176 Background: We present the early experience in intravenous thrombolysis in People‘s 115 Hospital Objectives: To access the safe and feasible of intravenous thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke (IS) in Vietnamese population Methods: A prospective study of consecutive patients treated with intravenous tPA with a treatment protocol similar to that of European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) trial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores on admission and Modified Rankin Scale (MRS) scores at months were measured for all patients Intracranial and systemic hemorrhagic complications were recorded Result: A total of 96 of 5949 (1.6%) patients with acute IS received thrombolysis over years Mean age * BV Nhân Dân 115 ** Bộ môn Thần Kinh ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Đàm Thị Cẩm Linh ĐT: 090 331 87 81 170 Email: damcamlinh@yahoo.com.vn Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học was 57 years and initial median NIHSS score was 12.17 (5-25) The mean delay between symptom onset and treatment was 213 (range 181-270) There was 56.2% of the patients receiving intravenous alteplase achieved functional independence (mRS score 0-1) at months The 3-month mortality rate was 6.3% Symptomatic intracranial hemorrhage was noted in three patients (3.1%) Conclusion: Intravenous thrombolysis is safe and feasible in the treatment of acute IS in our selected Vietnamese population Key words: Acute ischemic stroke, intravenous tPA ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng hàng thứ ba nước phát triển nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Mục tiêu điều trị nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong, tránh tối đa tàn phế mang lại chất lượng sống tốt cho người sống(16) Phương pháp điều trị tiêu sợi huyết rtPA bước tiến quan trọng điều trị thiếu máu não cấp Từ kết nghiên cứu NINDS, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chấp thuận sử dụng vòng sau khởi phát triệu chứng đột quị thiếu máu não cấp Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, số lượng bệnh nhân điều trị phương pháp ít, phần lớn cửa sổ điều trị hẹp Chính vậy, để tăng số lượng bệnh nhân tiếp cạn phương pháp điều trị trên, có nhiều nghiên cứu mở rộng cửa sổ điều trị rtPA cho bệnh nhân thiếu máu não cấp sau khởi phát đột quị Kết nghiên cứu ECASS-III SITSISTR cung cấp chứng giúp cho việc mở rộng cửa sổ thời gian điều trị với tiêu sợi huyết lên tới 4,5 sau khởi phát đột quị Hiện nay, hai tổ chức Châu Âu Mỹ khuyến cáo dùng rtPA đường tĩnh mạch vòng 4,5 sau khởi phát đột quị(3) Tại Việt Nam, có nghiên cứu ứng dụng điều trị tiêu sợi huyết với BN thiếu máu não cấp có thời gian khởi phát bệnh sớm trước thành phố Hồ Chí Minh, nhiên thực tế lâm sàng số lượng bệnh nhân tới sớm cịn thấp chưa có nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết bệnh nhân thiếu máu Chuyên Đề Nội Khoa II não cấp có thời gian khởi bệnh từ 3-4,5 giờ, số lượng bệnh nhân từ 3-4,5 gia tăng Mục tiêu nghiên cứu Chúng tiến hành thực đề tài nghiên cứu: ”Hiệu độ an toàn rtPA bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3-4,5 giờ”với mục tiêu sau: - Xác định tỉ lệ hồi phục thần kinh dựa theo (mRS) thời điểm tháng - Tìm yếu tố tiên lượng khả hồi phục thần kinh thời điểm tháng - Xác định mức độ an toàn dựa vào tỉ lệ XHN, XHNTC tỉ lệ tử vong PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Tiêu chuẩn chọn mẫu Thoả mãn tiêu chuẩn sau (theo nghiên cứu ECASS-III) (8) Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ giống điều trị rtPA BN TMNC trước cộng thêm tiêu chuẩn loại trừ: - BN > 80 tuổi - NIHSS> 25 - BN có tiền sử đột quị kết hợp với tiền sử đái tháo đường - BN dùng kháng đông INR Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá tính hiệu Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt với thang điểm NISHH giảm ≥ điểm 24 giờ, 171 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ngày xuất viện Tỷ lệ hồi phục thần kinh vào ngày thứ 90 (mRS ≤ 1) Đánh giá độ an toàn Tỷ lệ xuất huyết nội sọ xuất huyết não có triệu chứng Những chảy máu hệ thống quan trọng Tỷ lệ tử vong tất nguyên nhân Những tác dụng ngoại ý khác theo dõi ghi nhận Xử lý phân tích kiện Số liệu nhập xử lý phần mềm thống kê SPSS for Window phiên 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2011 - 4/2012, khoa BLMMN Bệnh viện Nhân Dân 115 có 96/5949 BN nhập viện từ 3-4,5 đủ điều kiện sử dụng thuốc rtPA, chiếm tỉ lệ 1,6% Đặc điểm mẫu nghiên cứu NC (n = 96) 57,04 ± 12,23 70 26 59 61 15 23 Tỷ lệ% Tuổi trung bình < 65 ≥ 65 Giới (nam%) Tiền sử, số Tăng huyết áp lượng (%) Đái tháo đường Hút thuốc (đang hút) Rối loạn lipid 24 Rung nhĩ 12 Nhồi máu não cũ LS: NIHSS (Trung bình) 12,17 ± 5,14 HATTTB nhập viện,mmHg 140,95 ± 26,18 HATTrTB 83,02 ± 12,74 CLS: Đường huyết ≥200mg/dl 13 Rung nhĩ ECG 12 Tắc ĐMNG (M1) 29 72,9 27,1 61,5 63,5 15,6 24,0 25,0 12,5 9,4 13,5 12,5 30,2 Bảng 2: BanThời gian nhập viện điều trị Thời gian (phút) NC(n = 96) Thời gian khởi phát đến điều trị Trung bình 213,63 ± 26,09 181 - 210 phút (%) 172 NC(n = 96) 20 (20,8) 17 (17,7) 147,95 ± 37,05 64,74 ± 22,77 Kết điều trị rtpa đường tĩnh mạch Kết lâm sàng liên quan với mức độ hồi phục thần kinh Sau điều trị rtPA, tình trạng thần kinh có cải thiện rõ rệt, thang điểm NIHSS trung bình trước điều trị 12,17 ± 5,14 (trung vị 11), sau điều trị 24 8,02 ± 7,89 (trung vị 6), xuất viện 7,44 ± 10,14 (trung vị 4) NIHSS giảm ≥ điểm vào lúc xuất viện chiếm 66,7% Đánh giá hồi phục thần kinh theo điểm Rankin hiệu chỉnh 30 20 10 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học,tiền sử bệnh,LS, CLS mẫu NC Đặc điểm Thời gian (phút) 211 - 240 phút (%) 241 - 270 phút (%) Thời gian khởi bệnh đến nhập viện Thời gian chẩn đoán (NV-> điều trị) 59 (61,5) 0 mRS xv 17.7 29.2 11.5 12.5 18.8 7.3 3.1 mRS 3m 28.1 28.1 13.5 12.5 8.3 3.1 6.3 Mối liên quan thang điểm NIHSS lúc nhập viện với mức độ hồi phục thần kinh (mRS) sau tháng NIHSS nhập viện cao mức độ hồi phục thần kinh tốt (mRS ≤ 1) sau tháng thấp- Bệnh nhân với NIHSS nhập viện thấp (≤ 10) khơng có trường hợp tử vong có mức độ hồi phục tốt cao Trong đó, bệnh nhân nhập viện với NIHSS cao (> 20) tỉ lệ hồi phục tốt mRS ≤ có 22,2% tử vong cao 44% Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng: qua phân tích 15 đơn biến, chúng tơi thấy có biến (biến có kết p < 0,05) có liên quan kết hồi phục (mRS ≥ 2) sau tháng là: giới, tiền sử đái tháo đường, tiền sử đột quị, phân loại TOAST, nhóm điểm NIHS lúc nhập viện, tắc động mạch não Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Biến chứng Xuất huyết não Tổng số đoạn M1 Khi đưa tất sáu biến vào phân tích hồi quy đa biến, chúng tơi thấy: Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic loại trừ bước có điều kiện 0,156 Phân nhóm 0,755 0,12 NIHSS nhậpviện Hằng số 8,800 0,004 0,006 - 0,686 0,072 0,018 - 0,283 1,952 1,057 - 3,606 2,127 1,181 - 3,829 Tổng số (%) 20 Chuyên Đề Nội Khoa II Đặc điểm chung 96 bệnh nhân thiếu máu não cấp điều trị rtpa đường tĩnh mạch từ - 4,5 Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu não cấp điều trị rtPA đường tĩnh mạch Điều trị tiêu sợi huyết (Actilyse) đường tĩnh mạch bệnh nhân thiếu máu não cấp chứng minh có hiệu tốt(2) Tỉ lệ BN TMNC điều trị tiêu sợi huyết thấp làm hạn chế đến khả hồi phục tốt sau đột quị, lý quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến số lượng bệnh nhân thiếu máu não cấp điều 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 trị tiêu sợi huyết thấp phần lớn BN nhập viện trễ sau khởi phát triệu chứng(4) Chính vậy, có nhiều nghiên cứu dùng thuốc rtPA cho bệnh nhân TMNC sau khởi phát Dựa kết ECASS-III chứng khoa học nghiên cứu, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA)/Hiệp hội đột quị Hoa Kỳ (ASA) cơng bố cơng trình tư vấn trực tuyến tai biến mạch máu não, cập nhật hướng dẫn hành đề xuất mở rộng cửa sổ điều trị tPA đột quị thiếu máu não từ đến 4,5 sau khởi phát triệu chứng Tại bệnh viện Nhân Dân 115, từ 1/2011- 4/2012, có 5949 BN nhập khoa BLMMN chẩn đốn TMNC, có 96 bệnh nhân TMNC đủ điều kiện điều trị rtPA đường tĩnh mạch từ 3-4,5 giờ, chiếm tỉ lệ 1,6% Thời gian điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung bình từ nhập viện đến điều trị (cửa sổ chẩn đoán) 64,74 22,77 phút, nhanh so với nghiên cứu Lê Văn Thành Cs 75 32 phút(5), nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Liên Cs 72,5 phút(12) Sở dĩ thời gian chẩn đoán nghiên cứu ngắn thời gian nghiên cứu tiêu sợi huyết trước thành phố HCM Bệnh viện Nhân Dân 115 thực điều trị tiêu sợi huyết từ năm 2005 đến nay, nên có phối hợp ngày tốt khoa lâm sàng cận lâm sàng Chúng ghi nhận nỗ lực đáng kể thầy thuốc Bệnh viện Nhân Dân 115 việc cố gắng rút ngắn cửa sổ chẩn đoán, nhiên chưa đạt thời gian chuẩn 60 phút NINDS đề cập(6) Hiệu rtpa bệnh nhân thiếu máu não cấp từ 3-4,5 Chúng đánh giá hiệu rtPA đường tĩnh mạch 96 bệnh nhân thiếu máu não cấp từ 3-4,5 dựa mức độ hồi phục thần kinh Mức độ hồi phục thần kinh sau điều trị dựa theo thang điểm NIHSS thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) Qua nghiên cứu, 174 ghi nhận NIHSS trung bình trước điều trị 12,17 ± 5,14 (trung vị 11), sau 24 NIHSS trung bình 8,02 7,89 (trung vị 6), NIHSS vào ngày thứ xuất viện 7,44 10,14 (trung vị 4) BN cải thiện với thang điểm NIHSS giảm ≥ 64/96 BN (66,7%) Chúng tiếp tục theo dõi bệnh nhân tháng đánh giá mức độ hồi phục thần kinh thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) vào ngày thứ 90 Chúng ghi nhận mức hồi phục thần kinh tốt với điểm mRS (0-1) thời điểm tháng 56,2%, cao mức hồi phục nhóm nghiên cứu ECASS-III 52,4%(8) Điều do: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình 57, trẻ nhiều so với tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu ECASS-III 64,9 Một phân tích từ ECASSIII cho thấy rtPA có hiệu phân nhóm tuổi khác nhau, bệnh nhân trẻ tuổi (< 65) có kết hồi phục tốt (mRS ≤ 1) (OR 1,61, 95%Cl 1,05-2,48) cao bệnh nhân cao tuổi (≥ 65) (OR 1,15, 95%Cl 0,80-1,64) thời điểm tháng(9) Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có thời gian nhập viện sớm (180-210 phút), cao nhiều so với kết nghiên cứu ECASS-III (61,5% so với 9,6%), Trong đột quị thiếu máu não cấp, bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết sớm, kết tốt(13) Trong nghiên cứu chúng tôi, kết hồi phục thần kinh tốt sau ba tháng mRS (0-1) nhóm 181-210; 211-240; 241-270 phút 59,3%, 55% 47,1%, kết tương tự nhận định Trong NC điều trị rtPA BN TMNCtừ 3-4,5giờ, hồi phục thần kinh tốt thời điểm tháng(56,2%) cao so với NC TpHCM trước giờ(42,5%), giải thích sau: Năm 1995 NC NINDS(13) với BN TMNC 20, giới nữ 2/3 tắc động mạch não đoạn M1, BN ≥65 tuổi nhiều (2/3 BN) Tử vong Trong nghiên cứu chúng tơi có 6/96 bệnh nhân tử vong chiếm tỉ lệ 6,3% Tất bệnh nhân tử vong có tiền sử cao huyết áp, NIHSS nhập viện ≥ 14, NIHSS > 20 có 4/6 BN, tắc động mạch não (M1) có 5/6 BN Trong NC chúng tơi có 29 BN tắc ĐMNG M1, 9BN có NIHSS>20, có BN vừa có tắc ĐMNG vừa có điểm NIHS> 20 Cả BN tử vong Đột quị nhẹ NIHSS≤10, nhóm tắc mạch máu nhỏ phân nhóm đột quị TOAST khơng có trường hợp tử vong KẾT LUẬN Mức độ hồi phục thần kinh tốt (mRS≤1) BN TMNC điều trị rtPA từ 3-4,5g thời điểm tháng 56,2% Các yếu tố dự đoán độc lập với mức độ hồi phục thần kinh (mRS≥2) thời điểm tháng là: tiền đái tháo đường, đột quị tái phát, phân nhóm đột quị theo TOAST, đột quị mức độ nặng (NIHSS nhập viện cao), tắc ĐMNG M1 Mức độ an toàn IV rtPA BN TMNC khởi phát 3-4,5g thời điểm tháng: Tỉ lệ XHN chung sau điều trị: 15,6% Tỉ lệ XHNTC: 3,1% Tỉ lệ tử vong: 6,3% BN đột quị nhẹ (NIHSS≤10), BN tắc mạch máh nhỏ (phân loại TOAST) hồi phục TK tốt có trường hợp tử vong Biến chứng XHNTC tử vong thường xảy nhóm BN ĐQ nặng (NIHSS>20) + tắc ĐMNG (M1): 4/6 BN; 66,7% 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KIẾN NGHỊ Cần thông tin rộng rãi đến người dân qua truyền hình, báo chí để người bệnh đột quị thiếu máu não cấp đến bệnh viện sớm trước 4,5g Đối với nhóm BN ĐQ TMNC từ 3-4,5g, có NIHSS>20+ tắc ĐMNG M1 tỉ lệ tử vong cao cân nhắc kỹ điều trị rtPA 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams H et al (2005) Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 36(4): 916-923 Adams HP et al (2007) Guidelines for the early managent of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Stroke: 38: 1655-1711 Ahmed N et al (2010) Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4·5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR Lancet Neurology Alexandrov AV et al (2002) Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plaminogen activator Neurology: 59, pp 862-867 Clark WM et al (2000) The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276 g): results of a double-blind, placebocontrolled, multicenter study Thromblytic Therapy in Acute Ischemic Stroke Study Investigators Stroke: 31:811–6 Engelter ST et al (2006) Intravenous thrombolysis in stroke patients of ≥80 versus