Bài viết trình bày khảo sát thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa gan, mật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh trên 100 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT Bùi Đặng Minh Trí1, Lê Văn Phúc2 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh phẫu thuật tiêu hóa gan, mật Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh 100 bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 9/2020 Kết quả: Về thực trạng tính hợp lý thời điểm sử dụng KSDP (82,0%), liều KSDP (72,0%), thời gian dùng KSDP (44,0%) loại KSDP (36%), có 28% tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh dự phòng Sự lựa chọn loại KSĐT hợp lý đạt tỷ lệ cao (82%) Tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý mức tương đối thấp (28,0%) Đánh giá tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh điều trị chiếm 32% Kết luận: Tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phịng có tỷ lệ cao thời điểm sử dụng KSDP, liều KSDP Tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị có tỷ lệ cao lựa chọn loại KSĐT hợp lý Từ khóa: Phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, sử dụng hợp lý kháng sinh SUMMARY: CURRENT SITUATION OF REASONABLE USING OF ANTIBIOTICS IN GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIARY SURGERY Objectives: Surveying the situation of reasonable using of antibiotics in gastrointestinal, hepatobiliary surgery at Can Tho City General Hospital Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study of the current situation of reasonable using of antibiotics for 100 patients with surgical indications at the Department of General Surgery, Can Tho City General Hospital from 7/2020 - 9/2020 Results: The situation of reasonability in the time of using (PA) prophylaxis antibiotics (82.0%), the dose of PA (72.0%), the time to use PA (44.0%) and type of PA (36%), and 28% of the common reasonability when using prophylactic antibiotics The choice of reasonable type of treatment antibiotics (TA) reached a high rate (82%) The proportion of selected doses of TA was relatively low (28.0%) Assessing the general reasonability of using treatment antibiotics accounted for 32% Conclusion: The reasonability of using prophylactic antibiotics had a high rate of the time of using PA, the dose of PA The reasonabilty of using antibiotic for treatment had a high rate of choosing reasonable types of TA Key words: Gastrointestinal, hepatobiliary surgery, reasonable using of antibiotics I ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ghi nhận nghiên cứu số bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008 10,5% [1] Sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng kháng sinh điều trị biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ Vấn đề vai trò dược sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh với bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật tiêu hóa, gan mật có ý nghĩa quan trọng Hiện nay, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, năm gần đây, nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới, đó, có nhiều loại phẫu thuật triển khai bệnh viện, đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh địa bàn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh quy trình phẫu thuật chưa kiểm sốt đầy đủ chưa có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vai trò dược sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Khảo sát thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh phẫu thuật tiêu hóa gan, mật Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ” Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trường Đại học Tây Đô Ngày nhận bài: 21/07/2020 Ngày phản biện: 28/07/2020 Ngày duyệt đăng: 05/08/2020 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 27 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE II đối tượng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Những bệnh nhân định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tiêu chí loại trừ - Phụ nữ có thai cho bú - Bệnh nhân xuất viện vòng 24 sau phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính theo cơng thức: Trong đó: n: Là cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra vùng địakinh tế Z(1-α/2) : Là mức hệ số tin cậy, ngưỡng xác xuất α = 0,05 Z(1-α/2) = 1,96 p: Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh không hợp lý trước can thiệp Theo nghiên cứu thực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 quản lý sử dụng kháng sinh, tỉ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý 52,4% [2] Chọn p=0,52 d: Là khoảng lệch mong muốn chọn mẫu, chọn d 10% tương ứng d = 0,1 Thay vào cơng thức ta có n = 96 bệnh nhân Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra, khảo sát 96 bệnh nhân Thực tế điều tra 100 bệnh nhân Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên Chỉ tiêu nghiên cứu: - Hợp lý kháng sinh dự phòng: Dựa theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 [3] + Về lựa chọn kháng sinh: Được khuyến cáo dùng khơng có khuyến cáo dùng phác đồ hướng dẫn + Liều: Theo phác đồ hướng dẫn + Thời gian sử dụng: Trong vịng 24 với loại PT (tính từ thời điểm rạch da) + Thời điểm sử dụng: Trong vịng 60 phút tính từ lúc rạch da với hầu hết kháng sinh Đối với Vancomycin Flouroquinolon: truyền trước rạch da + Hợp lý chung: Hợp lý không hợp lý dựa theo hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh dự phòng - Hợp lý kháng sinh điều trị: Dựa theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 [3] + Về lựa chọn kháng sinh: Phẫu thuật nhiễm, dơ: lựa chọn kháng sinh theo kết kháng sinh đồ theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 + Liều: Liều dùng phù hợp với hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 + Hợp lý chung: Hợp lý không hợp lý dựa theo hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh điều trị Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng Biều đồ Thực trạng lựa chọn loại kháng sinh liều kháng sinh dự phòng 28 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 2020 EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý 36,0% Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn liều kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn liều KSDP hợp lý mức tương đối cao chiếm 72,0% Bảng Thực trạng việc lựa chọn thời gian sử dụng KSDP Thời gian sử dụng KSDP Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử dụng hợp lý 44 44,0 Sử dụng không hợp lý 62 62,0 100,0 100,0 Chung Nhận xét: Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn thời gian sử dụng KSDP hợp lý 44,0% Bảng Thực trạng việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng Thời điểm sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử dụng hợp lý 82 82,0 Sử dụng không hợp lý 18 18,0 100,0 100,0 Chung Nhận xét: Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn thời điểm sử dụng KSDP hợp lý đối tượng nghiên cứu 82,0% Bảng Hiệu tính hợp lý chung sử dụng KSDP Sử dụng KSDP Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử dụng hợp lý 28,0 28,0 Sử dụng không hợp lý 72,0 72,0 Chung 100,0 100,0 Nhận xét: Đánh giá hiệu chung sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý ở đối tương nghiên cứu chiếm 28,0% Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 29 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng Thực trạng việc lựa chọn loại kháng sinh điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử dụng hợp lý 82 82,0 Sử dụng không hợp lý 18 18,0 100,0 100,0 Loại KSĐT Chung Nhận xét: Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn loại KSĐT đối tượng nghiên cứu 82,0% Biều đồ Thực trạng việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị Nhận xét: Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý mức thấp chiếm 28,0% Bảng Hiệu tính hợp lý chung sử dụng KSĐT Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử dụng hợp lý 32 32 Sử dụng không hợp lý 68 68,0 100,0 100,0 Loại KSĐT Chung Nhận xét: Đánh giá hiệu chung sử dụng kháng sinh điều trị, tỷ lệ sử dụng KSĐT hợp lý đối tượng nghiên cứu 32,0% iv BÀN LUẬN Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh kiểu dự phịng xây dựng chủ yếu dựa khuyến cáo 30 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn ASHP (2013) WHO (2016) Tuy nhiên, khơng có bệnh nhân đánh giá phù hợp chung Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) để đánh giá Tính hợp lý kháng sinh dự phịng Trong mẫu nghiên cứu, đánh giá hiệu chung sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý ở đối tương nghiên cứu chiếm 28,0%, kết tương đối thấp Đa số trường hợp sử dụng KSDP EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC đánh giá không phù hợp thường gặp nghiên cứu bao gồm sử dụng KSDP kéo dài không cần thiết, sử dụng kháng sinh khơng có định sai loại Các trường hợp tương tự nghiên cứu khác, tác giả đánh giá lý sử dụng kháng sinh không phù hợp thường gặp bao gồm khơng có định sử dụng, chọn kháng sinh không đúng, sử dụng sai liều, sai thời gian sử dụng [4] Có tỉ lệ thấp sử dụng hợp lý kháng sinh dự phịng đa số trường hợp đánh giá sử dụng KSDP không hợp lý lựa chọn loại kháng sinh thời gian sử dụng KSDP không hợp lý Có 58% KSDP lựa chọn sử dụng ceftazidim, chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng cephalosporin hệ KSDP sử dụng nhiều KS thể hệ làm gia tăng đề kháng vi khuẩn, tăng nguy NKVM Do tỉ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý nghiên cứu tương đối thấp Kết thấp nghiên cứu Gouvea (78,9%) [5] nghiên cứu Tablbot (2011) (82%) [6] Về thời gian sử dụng KSDP bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân sử dụng KSDP vòng 24 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,0%, đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật (74,0%) Điều lí giải bác sĩ ngoại cho họ không yên tâm môi trường phịng mổ, kĩ thuật mổ, chăm sóc điều dưỡng sau mổ nên sử dụng kháng sinh kéo dài trường hợp sau mổ chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn Tỷ lệ cao hom so với nghiên cứu Tablbot (35,7%) [6] thấp nghiên cứu Zhou (53,2%) [7] Thời gian sử dụng KSDP hợp lý 44% tỷ lệ thấp nghiên cứu Phạm Thị Kim Huệ (54,5%) [8] thấp nghiên cúm Gouvea (95,7%) [5] Tỷ lệ lựa chọn liều hợp lý cao (72%), cao so với nghiên cứu Phạm Thị Kim Huệ (46,8%) [8] Tuy nhiên việc lựa chọn loại kháng sinh lại chiếm 36%, nguyên nhân đề cập Tính hợp lý kháng sinh điều trị Về thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị mẫu nghiên cứu, đa số KSĐT định hợp lý theo khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường áp dụng bệnh viện IDSA, The Sandford Guide, hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế Tỷ lệ sử dụng KSĐT hợp lý chung nghiên cứu 32% Kết thấp hom nghiên cứu khác nước lân cận Tỷ lệ sử dụng KSĐT không hơp lý (68%) cao so với nghiên cứu tác giả Anucha Apisarthanarack Bệnh viện Thammasart Thái Lan, tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp 25% Tỷ lệ sử dụng KSĐT không hợp lý cao nghiên cứu Lê Thị Anh Thư (22,1%) [2] Kết cho thấy thực trạng việc lựa chọn kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn loại KSĐT đối tượng nghiên cứu 82,0% Các nhóm kháng sinh thường sử dụng không phù hợp theo nghiên cứu cephalosporin (cefoperazon/sulbactam nhiễm khuẩn ổ bụng), fosfomycin, secnidazol không nằm khuyến cáo IDSA, the Sandford guide Bộ Y tế 2015 Tỷ lệ cao so với kết nghiên cứu Zhang HX cộng (22,72% 68,75%) [7] Đa số trường hợp đánh giá sử dụng KSĐT không hợp lý lựa chọn liều kháng sinh không hợp lý, thường sử dụng mức liều thấp so với khuyến cáo Ceftazidim KSĐT lựa chọn nhiều nhóm trước can thiệp cho định nhiễm khuẩn ổ bụng nhiễm khuẩn đường mật, 100% ceftazidim sử dụng với mức liều thấp khuyến cáo nhiễm khuẩn ổ bụng Kết nhóm kháng sinh sử dụng khơng hợp lý chung nghiên cứu cephalosporin, penicillin, carbapenem, quinolon Kết tương tự với kết Nguyễn Văn Hưng (2011), nhóm kháng sinh thường sử dụng không phù hợp cephalosporin, penicillin, glycopeptid carbapenem [4] Các loại kháng sinh lại sử dụng liều với mức liều cao khuyến cáo Cefazolin, Imipenem/cilastatin, Cefuroxim, Ertapenem, Ceftriaxon, Clindamycin Tuy nhiên, tần suất sử dụng loại kháng sinh chưa cao, kết nghiên cứu cho thấy thực trạng việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý mức thấp chiếm 28,0% Tuy nhiên kết thấp so với nghiên cứu Lê Thị Anh Thư (91,7%) [2] KẾT LUẬN - Tính hợp lý việc sử dụng KSDP + Về thực trạng tính hợp lý thời điểm sử dụng KSDP (82,0%), liều KSDP (72,0%), thời gian dùng KSDP (44,0%) loại KSDP (36%), có 28% tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh dự phòng - Tính hợp lý việc sử dụng KSĐT + Sự lựa chọn loại KSĐT hợp lý đạt tỷ lệ cao (82%) + Tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý mức tương đối thấp (28,0%) + Đánh giá tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh điều trị chiếm 32% Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 31 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Việt Hùng cộng (2010) Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc - 2008 Y học Thực hành, 705(2): 48 -52 Lê Thị Anh Thư, Đặng Thị Vân Trang (2011) Những rào cản áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh nhân ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh, 15(2): 38-43 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà Xuất Y học: 17 - 55, 258, 259 Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018) Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Y Học TP Hồ Chí Minh, 22(1): 83-88 32 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn ... đúng, sử dụng sai liều, sai thời gian sử dụng [4] Có tỉ lệ thấp sử dụng hợp lý kháng sinh dự phịng đa số trường hợp đánh giá sử dụng KSDP không hợp lý lựa chọn loại kháng sinh thời gian sử dụng KSDP... chung sử dụng kháng sinh dự phòng - Hợp lý kháng sinh điều trị: Dựa theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 [3] + Về lựa chọn kháng sinh: Phẫu thuật nhiễm, dơ: lựa chọn kháng sinh theo... gian sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn thời gian sử dụng KSDP hợp lý 44,0% Bảng Thực trạng việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng Thời điểm sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sử