Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trên 100 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG PHẪU THUẬT TIÊU HĨA, GAN MẬT Lê Văn Phúc1, Đỗ Văn Mãi1, Bùi Đặng Minh Trí2 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật tiêu hóa, gan mật Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng 100 bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020 Kết quả: Ceftazidim KSDP sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 58,0%; Metronidazol (28,0%), Ampicillin/ sulbactam (22,0%), cefazolin KSDP sử dụng (2,0%); không sử dụng kháng sinh cefoperazon/sulbactam Trong KSDP sử dụng metronidazol, Cefazolin có 100% tỷ lệ định mức liều theo hướng dẫn Các nhóm kháng sinh cịn lại hầu hết sử dụng liều thấp so với hướng dẫn Phần lớn bệnh nhân sử dụng KSDP (90,0%), có 10 trường hợp phẫu thuật khơng có yếu tố nguy không sử dụng KSDP (10,0%) Các phẫu thuật đa số sử dụng KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da (78,0%) Đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật (74,0%) Kết luận: Ceftazidim KSDP sử dụng nhiều Đa phần bệnh nhân sử dụng KSDP Các phẫu thuật đa số sử dụng KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da Đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật Từ khóa: Kháng sinh dự phịng, phẫu thuật tiêu hóa, gan mật SUMMARY: CHARACTERISTICS OF USING PROPHYLATIC ANTIBIOTICS IN DIGESTIVE, HEPATOBILIARY SURGERY Objectives: Surveying characteristics of prophylactic antibiotic (PA) used in gastrointestinal, hepatobiliary surgery in Can Tho City General Hospital Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study of prophylactic using of prophylactic antibiotic on 100 patients with surgical indications at General Surgery Departments, Can Tho City General Hospital from 7/2020 - 9/2020 Results: Ceftazidim was the most used PA, accounting for 58.0%; Metronidazole (28.0%), Ampicillin/sulbactam (22.0%), and cefazolin were PAs used the least (2.0%); Did not use cefoperazone/sulbactam antibiotics In the PAs used, metronidazole, Cefazolin had 100% of the dose rate indication according to the instructions The remaining antibiotic groups mostly used doses lower than the instructions Most patients used at least PA (90.0%), only 10 surgical cases without risk factors did not use PA (10.0%) The majority of patients used PA within 60 minutes before incision (78.0%) The majority of PA used time was above 24 hours after surgery (74.0%) Conclusion: Ceftazidim was the most used PA Most patients used at least PA Most surgeries used PA within 60 minutes before incision The majority of PA used time was above 24 hours after surgery Key words: Prophylatic antibiotics, digestive, hepatobiliary surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) hậu thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh phẫu thuật toàn giới Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM ghi nhận nghiên cứu số bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008 10,5% [1] Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) phẫu thuật biện pháp hiệu để kiểm sốt NKVM Kháng sinh dự phịng (KSDP) việc sử dụng kháng sinh trước xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa tượng KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn Trường Đại học Tây Đô Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Chịu trách nhiệm chính: Bùi Đặng Minh Trí; Email: drtribui1@gmail.com Ngày nhận bài: 01/08/2020 Ngày phản biện: 06/08/2020 Ngày duyệt đăng: 14/08/2020 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 21 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE vị trí quan phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân vị trí cách xa nơi phẫu thuật [2] Tại số bệnh viện Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung cịn thấp có nhiều rào cản việc áp dụng hướng dẫn sử dụng KSDP thực hành lâm sàng [1] Sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, nhiên, sử dụng không nguyên tắc yếu tố nguy làm gia tăng đề kháng kháng sinh Do đó, để góp phần hiểu rõ hiệu kháng sinh dự phòng phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật tiêu hóa, gan mật Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Những bệnh nhân định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tiêu chí loại trừ - Phụ nữ có thai cho bú - Bệnh nhân xuất viện vòng 24 sau phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Chỉ tiêu nghiên cứu: + Loại kháng sinh: Gồm loại kháng sinh dự phòng Bệnh viện, sử dụng cho đối tượng nghiên cứu + Liều dùng: Liều dùng phù hợp với hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 [2] + Thời điểm sử dụng liều kháng sinh đầu tiên; thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Đặc điểm loại KS dự phòng Loại KS dự phòng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ceftazidim 58 58,0 Cefazolin 2,0 Imipenem/cilastatin 6,0 Meropenem 4,0 Amoxicillin/clavulanic acid 14 14,0 Ampicillin/ sulbactam 22 22,0 Metronidazol 28 28,0 Ciprofloxacin 4,0 Nhận xét: Về đặc điểm kháng sinh dự phòng đối tượng nghiên cứu, ceftazidim KSDP sử dụng nhiều nhất, chiếm 22 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn tỷ lệ 58,0%; Metronidazol (28,0%), Ampicillin/sulbactam (22,0%), cefazolin KSDP sử dụng (2,0%); khơng sử dụng kháng sinh cefoperazon/sulbactam EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Đặc điểm liều kháng sinh dự phòng đối tượng nghiên cứu Loại KS dự phòng Liều khuyến cáo Sử dụng KS Liều Số lần 34 24 Ceftazidim K Cefazolin 2 Imipenem/cilastatin K 0,5 Meropenem K Amoxicillin/clavulanic acid 1,2 1,2 1,5 22 Metronidazol 0,5 0,5 28 Ciprofloxacin 0,4 0,2 Ampicillin/ sulbactam Ghi chú: K = Khơng có hướng dẫn Nhận xét: Các kháng sinh ceftazidim, imipenem/cilastatin, meropenem không nằm khuyến cáo sử dụng KSDP Bộ Y tế 2015 Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ nên khơng có hưởng dẫn liều Trong KSDP sử dụng metronidazol, Cefazolin có 100% tỷ lệ định mức liều theo hướng dẫn Các nhóm kháng sinh lại hầu hết sử dụng liều thấp so với hướng dẫn Biểu đồ Số loại kháng sinh dự phòng sử dụng Nhận xét: Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân sử dụng KSDP (90,0%), có 10 trường hợp phẫu thuật khơng có yếu tố nguy không sử dụng KSDP (10,0%) Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 23 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng Đặc điểm thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng Thời điểm (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) (ngay bắt đầu PT) 30 30,0 0,5 – 48 48,0 – 1,5 10 10,0 1,5 – 10 10,0 2–3 2,0 3–4 0,0 Tổng 100 100,0 Nhận xét: Về thời điểm sử dụng kháng sinh đối tượng nghiên cứu tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 60 phút trước rạch da chiếm tỷ lệ 78% Tỷ lệ KSDP sử dụng khơng thời điểm khuyển cáo nhóm trước can thiệp 22,0% Bảng Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ngày sau mổ (24h đầu) 26 26,0 – ngày 20 20,0 – ngày 46 46,0 > ngày 8,0 Tổng 100 100,0 Nhận xét: Về thời gian sử dụng KSDP bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân sử dụng KSDP vòng 24 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,0%, đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật (74,0%) IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tơi quy ước “kháng sinh kiểu dự phịng kháng sinh sử dụng lần sau trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da vòng 24 kháng sinh sử dụng vòng 24 sau kết thúc phẫu thuật” nhằm phân tích việc sử dụng kháng sinh trường hợp bệnh nhân bác sỹ định kháng sinh với mục đích dự phòng NKVM thời gian đưa thuốc chưa hợp lý 24 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn * Loại KSDP Về đặc điểm kháng sinh dự phòng đối tượng nghiên cứu, ceftazidim KSDP sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 58,0%; Metronidazol (28,0%), Ampicillin/sulbactam (22,0%), cefazolin KSDP sử dụng (2,0%); khơng sử dụng kháng sinh cefoperazon/sulbactam Cefazolin KSDP khuyến cáo sử dụng đơn phối hợp với metronidazol phổ biến hướng dẫn sử dụng KSDP phẫu thuật tiều hóa, gan mật Bộ Y tế 2015 bệnh viện Chính hai kháng sinh dự phịng sử dụng với tỉ lệ cao nhất, phù hợp vơi khuyến cáo Bộ Y tế bệnh viện giúp sử dụng kháng sinh hợp lí hiệu Ampicillin/sulbactam amoxicillin/clavulanic acid KSDP phổ biến hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng ampicillin/ EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC sulbactam thấp (22%), tỷ lệ sử dụng amoxicillin/ clavuclanic acid thấp (14%) Tỷ lệ sử dụng cephalosporin hệ (ceftazidim, cefoperazon-sulbactam) nhóm trước can thiệp cao (58,0%), cao kết nghiên cứu can thiệp Zhang HX (36,1%) [3] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng cephalosporin thể hệ KSDP sử dụng nhiều KS hệ làm gia tăng đề kháng vi khuẩn, tăng nguy NKVM Hiện cephalosporin hệ khuyến cáo sử dụng phẫu thuật dày tá tràng mật có nguy cao theo hướng dẫn KSDP bệnh viện ceftriaxon khuyến cáo thủ thuật mở đường mật nội soi có nguy cao [4] Ở nhóm sau can thiệp theo nghiên cứu Zhang HX (15,3%) [3] Chính vậy, cần có biện pháp can thiệp dược sĩ lâm sàng để việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phịng có hiệu Ciprofloxacin KSDP thay trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với β-lactam nên tỷ lệ sử dụng không cao (4%) Imipenem/cilastatin meropenem KSĐT, khơng khuyến cáo làm KSDP cần lưu ý sử dụng, đảm bảo hiệu giảm đề kháng kháng sinh Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015, với phẫu thuật bẩn nhiễm, ngồi mục đích dự phịng, kháng sinh sử dụng bệnh nhân cịn đóng vai trị điều trị [2] Đây lý dẫn đến việc nhiều bệnh nhân mẫu nghiên cứu cần sử dụng từ hai kháng sinh trở lên phác đồ kháng sinh kiểu dự phòng Trong nghiên cứu chúng tơi, kháng sinh kiểu dự phịng thường sử dụng gồm: amoxicilin/ sulbactam (42,9%), metronidazol (42%), ceftezol (28,6%), ceftizoxim (23,3%), ciprofloxacin (18,4%) Kết so sánh lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng mẫu nghiên cứu với khuyến cáo ASHP (2013) cho thấy khơng có bệnh nhân lựa chọn kháng sinh phù hợp hoàn toàn theo tài liệu [5] * Liều KSDP Để đạt được mục tiêu dự phòng NKVM kháng sinh dự phòng cần sử dụng với liều phù hợp cho nồng độ máu mô đủ để ức chế vi khuẩn vị trí rạch da không phát triển thành nhiễm khuẩn Liều dùng KSDP thường tương đương với liều điều trị lần cao khuyến cáo kháng sinh Trong nghiên cứu này, đa số kháng sinh kiểu dự phòng sử dụng với liều thường dùng không thay đổi giai đoạn trước hay sau phẫu thuật Trong KSDP sử dụng metronidazol, Cefazolin có 100% tỷ lệ định mức liều theo hướng dẫn, Các nhóm kháng sinh lại hầu hết sử dụng liều thấp so với hướng dẫn Ampicillin/sulbactam ciprofloxacin sử dụng mức liều không phù hợp, thấp nửa so với khuyến cáo (liều 1,5 g Ampicillin/sulbactam liệu 0,2 ciprofloxacin) * Số loại KSDP định Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân sử dụng KSDP (90,0%), có 10 trường hợp phẫu thuật khơng có yếu tố nguy không sử dụng KSDP (10,0%) Theo khuyến cáo sử dụng KSDP Bộ Y tế 2015 hướng dẫn sử dụng KSDP Bệnh viện phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, KSDP khuyến cáo chủ yếu sử dụng KSDP nhóm β -lactam Tuy nhiên thủ thuật có xâm lấn vào đường tiêu hóa phối họp thêm với metronidazol cần thêm KSDP mở rộng phổ nhóm vi khuẩn kỵ khí * Thời điểm sử dụng KSDP Các phẫu thuật đa số sử dụng KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da để đảm bảo nồng độ kháng sinh vị trí phẫu thuật đạt mức cao, ngăn ngừa xâm nhập vi khuẩn, giảm tỷ lệ NKVM Về thời điểm sử dụng kháng sinh đối tượng nghiên cứu tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 60 phút trước rạch da chiếm tỷ lệ 78% Tỷ lệ KSDP sử dụng khơng thời điểm khuyển cáo nhóm trước can thiệp 22,0% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh thời điểm cao so với nghiên cứu Gouvea (27,2%) [6] * Thời gian sử dụng KSDP Về thời gian sử dụng KSDP bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân sử dụng KSDP vòng 24 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,0%, đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật (74,0%) Kết cao so với nghiên cứu Bùi Hồng Ngọc (45,6%) [7], thấp nghiên cứu Gouvea (95,7%) [6] KẾT LUẬN - Ceftazidim kháng sinh dự phòng sử dụng nhiều (58,0%) với tỷ lệ liều hợp lý cao - Đa phần bệnh nhân sử dụng KSDP (90,0%) Các phẫu thuật đa số sử dụng KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da (78,0%) Đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP 24 sau phẫu thuật (74,0%) Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 25 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y Học: 17 - 55, 258, 259 Nguyễn Việt Hùng cộng (2010) Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc - 2008 Y học thực hành, 705(2): 48 -52 Bùi Hồng Ngọc, Nguyễn Tuân Dũng, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2018) Đánh giá hiệu chương trình quản lý kháng sinh sử dụng kháng sinh dự phòng khoa Ngoại - Bệnh viện Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh, 22(1): 148-154 Zhang HX et al (2014) Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or cleancontaminated operations in a Chinese hospital PLoS One, 9(2): e88971 Woelber Erik, Schrick Emily J, Gessner Bradford D, et al (2016) Proportion of Surgical Site Infections Occurring after Hospital Discharge: A Systematic Review Surgical Infections, 17(5): 510-519 Bratzler D W., Dellinger E P., Olsen K M., et al (2013) Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health Syst Pharm, 70(3): 195-283 Gouvea M., Novaes Cde O., Pereira D M., et al (2015) Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review Braz J Infect Dis, 19(5): 517-24 26 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn ... góp phần hiểu rõ hiệu kháng sinh dự phịng phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật tiêu hóa, gan mật Bệnh viện đa khoa... ước ? ?kháng sinh kiểu dự phòng kháng sinh sử dụng lần sau trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da vòng 24 kháng sinh sử dụng vòng 24 sau kết thúc phẫu thuật? ?? nhằm phân tích việc sử dụng kháng sinh. .. Cefazolin KSDP khuyến cáo sử dụng đơn phối hợp với metronidazol phổ biến hướng dẫn sử dụng KSDP phẫu thuật tiều hóa, gan mật Bộ Y tế 2015 bệnh viện Chính hai kháng sinh dự phòng sử dụng với tỉ lệ cao