Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét kết quả cấp cứu điều trị một trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn thương động mạch khoeo (ĐMK). Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG SAI KHỚP GỐI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO Hồ Hữu Phước* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét kết cấp cứu điều trị trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn thương động mạch khoeo (ĐMK) Kết kết luận: tổn thương mạch máu lớn chi thể cần điều trị sớm, tốt đầu sau bị thương Để tránh việc thiếu máu chi thể, nên chẩn đoán xử trí cấp cứu kịp thời gian Nếu để muộn để lại di chứng chi thể, cắt cụt chi, chí tử vong Với nhiều bệnh nhân (BN) có vết thương chấn thương vùng gối cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến, gặp BN sai khớp gối có tổn thương ĐMK BN nam chấn thương sai khớp gối trái tai nạn giao thông cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện Quân y 103 chẩn đoán điều trị kịp thời Chi thể BN bảo tồn * Từ khóa: Sai khớp gối; Tổn thương động mạch khoeo Review on Results of Treatment for Dislocation of Knee Injury with Popliteal Artery Lesion Summary Objectives: To review the results of treatment for dislocation of knee injury with popliteal artery lesion Results: Large blood vessel damage in the limb should be treated early, preferably within the first hours after injury To avoid anemia in the limb, it needed to be diagnosed and managed timely A delay for treatment will result in sequelae in the limb, amputation even death However, there are few patients with dislocated knee and popliteal artery damage at admisson In this study, a male patient who had dislocated knee injury by traffic accident was admitted, diagnosed and treated promptly at the Department B15, 103 Hospital Conclusion: The patient's leg is well-preserved * Key words: Dislocated knee; Popliteal artery damage ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sai khớp gối gặp, chấn thương mạnh gây thương tổn phức tạp có nhiều biến chứng, nên ý đến tổn thương mạch máu thần kinh Tổn thương mạch máu vùng gối thường gặp ĐMK (38% trường hợp sai khớp gối) ĐMK bị cố định đầu đầu Đầu trên, ĐMK chui qua vòng khép lớn, bị cố định vào thân xương đùi Đầu dưới, ĐMK chui qua vòng cân dép, bị giữ chặt vào xương * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hồ Hữu Phước (huuphuoc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/07/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/09/2016 Ngày báo đăng: 30/09/2016 191 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 Do vậy, sai khớp gối hay bị tổn thương ĐMK [4, 8] Thần kinh hay bị thương tổn thần kinh mác (thần kinh hơng khoeo ngồi), biến chứng mạch máu thần kinh chấn thương sai khớp gối có tỷ lệ 54% [7] Tháng - 2015, cấp cứu trường hợp chấn thương sai khớp gối có tổn thương ĐMK Bài viết nhằm: Thông báo trường hợp chấn thương sai khớp gối trái tổn thương ĐMK cấp cứu điều trị Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện Quân y 103 Qua đó, kinh nghiệm lâm sàng mà chúng tơi tích luỹ giúp chẩn đốn điều trị cho nhiều ca bệnh chói 1/3 cẳng tay, bờ quay Động mạch quay động mạch trụ bắt được, vận động bàn tay ngón tay BN chẩn đốn sai khớp gối trái nghi tổn thương động mạch (ĐM) (khả nhiều tổn thương ĐMK), gãy 1/3 xương quay trái tai nạn giao thông thứ - Điều trị: vào viện, BN gây tê ổ khớp nắn chỉnh sớm khớp gối, bất động tư gối gấp 150 Thủ thuật thuận lợi, an toàn, khớp gối trái nắm trả vị trí giải phẫu Sau nắn chỉnh, mạch mu chân không xác định CA LÂM SÀNG Tóm tắt bệnh án: BN Phùng Khắc Nam H, 30 tuổi (An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội) Bệnh sử: 15 30 phút ngày 12 - 2015, xe máy ngã đập gối trái chống tay trái xuống đường Sau ngã, BN tỉnh táo, đau nhiều gối trái, đau bất lực vận động cẳng tay trái BN sơ cứu băng cố định tạm thời gối trái cẳng tay trái cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến thứ tình trạng BN tỉnh táo, đau bất lực vận động gối cẳng tay trái * Khám cấp cứu: - Toàn thân: BN tỉnh táo, da niêm mạch hồng Mạch: 90 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg - Tại chỗ: cẳng chân trái tư gối gấp, sưng nề biến dạng, da khơng nhợt hay tím Các khối cẳng chân khơng căng, mạch mu chân ống gót khơng bắt được, dấu hiệu lò xo gối trái (+), da lạnh so với bên lành, cảm giác tê bì cẳng bàn chân trái, tuần hoàn mao mạch Hạn chế vận động bàn ngón chân trái Cẳng tay trái sưng nề, biến dạng, ấn đau 192 Hình 1: Phim X quang thẳng nghiêng sai khớp gối trái BN chẩn đốn tổn thương ĐM (có thể ĐMK), định phẫu thuật cấp cứu - Tiến hành mổ: BN mê nội khí quản, sau nằm sấp Đường mổ vùng trám khoeo chân trái để bộc lộ ĐMK, kiểm tra thấy thương tổn vị trí phía thân ĐM chày mác cm, đoạn ĐMK cm co nhỏ tổn thương lớp áo giữa, lại lớp áo ngồi Phía đoạn thương tổn mạch đập rõ, phía đoạn thương tổn ĐM co nhỏ, khơng đập, tím, khơng mạch bình thường, trắng đục, mềm mại đập nảy Xác định đoạn Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 mạch thương tổn, cắt bỏ đoạn ĐM tổn thương cm, kiểm tra phía có đoạn huyết khối 1,5 cm, lấy bỏ huyết khối Hình 2: Hình ảnh đoạn ĐM bị tổn thương Bơm rửa đầu mạch, kiểm tra thấy lưu thông tốt, máu phun tốt đầu trung tâm ngoại vi Tiến hành ghép đoạn ĐM nhân tạo dài cm Sau ghép, miệng nối kín thơng tốt, kiểm tra bắt mạch mu chân ống gót, đo độ bão hòa oxy đầu chi SpO2 = 100% Sau nối ghép, mạch ổn định BN cố định gối tư chức khung cố định Sau mổ, đảm bảo tưới máu, cẳng chân nề tăng hơn, khoảng sau mổ, BN có biểu chèn ép khoang trước khoang ngồi Mạch mu chân yếu so với bên chân lành, mở cân theo đường ngồi giải phóng chèn ép Hình 3: Đoạn ĐM nhân tạo ghép BÀN LUẬN Chấn thương gối thương tích hay gặp thể thao, lao động, sinh hoạt, đặc biệt tai nạn giao thông BN cần chẩn đốn, xử trí đúng, kịp thời không để lại di chứng ảnh hưởng đến chức vận động khớp gối, đặc biệt trường hợp chấn thương khớp gối nặng có sai khớp Vì sai khớp gối chấn thương nặng phá huỷ cấu trúc khớp gối hệ thống dây chằng, sụn chêm, chiếm tỷ lệ cao tổn thương ĐMK dây thần kinh [6, 9] Vì vậy, việc phục hồi chức gặp nhiều khó khăn Khơng trường hợp chấn thương sai khớp gối, khớp trả lại vị trí giải phẫu, khám lâm sàng thấy gối nề đau, chụp phim X quang quy ước khơng nhìn thấy hình ảnh sai khớp Mạch mu chân ống gót xác định giai đoạn sớm, thương tổn ĐM bầm dập, lớp nội mạc tổn thương sở hình thành cục máu đơng tiểu cầu bám vào tạo cục nghẽn làm tắc mạch [1] Vòng nối ĐMK tiếp nối với ĐM đùi ngành khớp nối với ngành nối lớn ĐM đùi Với vùng dưới, nhánh gối nối ngành quặt ngược chày mác trước, sau hợp thành vòng quanh bánh chè ĐMK có ngành bên nhánh nối, ngành mảnh, chạy mặt phản sợi, khó giãn nở, khó tái lập tuần hoàn [2, 4] Khi tổn thương hay thắt ĐMK nguy hiểm (90% gây hoại tử cẳng chân) nhiều trường hợp bị bỏ sót tổn thương ĐM phải cắt cụt cẳng chân hoại t 193 Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2016 - Cấp cứu BN: BN sau sơ cứu cấp cứu vào khoa thứ sau chấn thương, chụp phim X quang quy ước thẳng nghiêng gối trái Thăm khám lâm sàng toàn thân chỗ phim chụp X quang, BN chẩn đoán sai khớp gối trái Chấn thương sai khớp gối thường kèm theo tổn thương dây chằng, sụn chêm, vậy, chẩn đốn phải xác định có tổn thương ĐM hay khơng? Vì tổn thương mạch chiếm tỷ lệ 38%, kết hợp tổn thương thần kinh 54% [7] Với BN này, nghĩ đến tổn thương ĐMK dựa vào vị trí cấu trúc giải phẫu - Về điều trị: BN gây tê ổ khớp nắn chỉnh khớp gối vị trí giải phẫu Kỹ thuật thực thuận lợi trả khớp gối vị trí giải phẫu Khớp gối phẳng, chặt dây chằng bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau Khi sai khớp gối, dây chằng tổn thương làm cho khớp lỏng lẻo [5] Tư khớp sai làm căng giãn mức dây chằng bao khớp, mạch máu, thần kinh Do BN đau kèm theo nhiều thương tổn thứ phát sau sai khớp Vì vậy, nắn chỉnh sớm khớp sai vị trí giải phẫu tốt Khi xác định có tổn thương ĐM, cần phẫu thuật cấp cứu sớm - Tư mổ: BN nằm sấp, bộc lộ kiểm tra ĐMK (vì hầu hết sai khớp gối tổn thương ĐMK) Hình thái thương tổn ĐM rách tổn thương ba lớp áo mạch máu, rách dọc rách ngang, không rách hết chu vi mạch máu Có thể đứt tổn thương tồn chu vi mạch máu, hai đầu mạch máu co nhỏ lại, giãn cách tổn thương bầm dập hai đầu mạch Căng giãn 194 mức tổn thương gây bầm dập đoạn mạch máu Hình thái thương tổn kết hợp bầm dập thành mạch, co thắt, tắc mạch cục máu đông mảnh nội mạc [1] Tổn thương mạch sai khớp gối hình thái hay gặp tổn thương bầm dập thành mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch BN có tổn thương vậy, đoạn ĐM cm thương tổn bầm dập tạo huyết khối tắc mạch hoàn tồn ĐMK Vì ĐMK vòng nối nghèo nàn nên có thương tổn, chúng tơi phải sửa chữa mạch, không không giữ cẳng chân cho BN Có nhiều kỹ thuật sửa chữa mạch khác nhau, tùy vào hình thái thương tổn ĐM Khâu vết thương thành mạch vết rách tổn thương nhỏ Khâu nối mạch (tận tận) sau cắt lọc tới tổ chức lành đoạn mạch dập nát không nhiều (thường < cm), giải phóng hai đầu mạch đủ để miệng nối không căng Ghép mạch nhiều đoạn mạch (> cm) Đối với mạch ngoại vi, tốt dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển đảo chiều, tĩnh mạch đầu cánh tay), khả kháng nhiễm khuẩn tốt Nối bắc cầu ngồi vị trí giải phẫu với trường hợp tổn thương phần mềm rộng, phức tạp, nguy nhiễm khuẩn cao - Kết điều trị ca lâm sàng: BN cắt đoạn mạch tổn thương bầm dập, co nhỏ, tạo huyết khối gây tắc mạch Ghép đoạn ĐM nhân tạo cm, sau ghép tái lập tuần hoàn BN cố định khung cố định vượt khớp đùi cẳng chân để ổn định đoạn mạch ghép Sau tái tưới máu, khoang trước khoang căng, mạch mu yếu so với chân lành, mở cân chủ động, sau mở diễn biến tốt T¹p chí y - dợc học quân số 8-2016 KT LUẬN - Thương tổn ĐM có tỷ lệ cao ĐMK tổn thương thần kinh mác chung dây thần kinh chày biến chứng sai khớp gối - Chúng gặp ca lâm sàng cấp cứu, chẩn đốn xử trí kịp thời, kết điều trị tốt Đóng góp thêm kinh nghiệm lâm sàng trường hợp chấn thương khớp gối TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sinh Hiền Tổn thương mạch khoeo chấn thương kín: khó khăn chẩn đốn điều trị Tạp chí Ngoại khoa 2000, 3, tr.29-37 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu chức ứng dụng chi chi Nhà xuất Y học 1981 Nguyễn Văn Khôi Điều trị ngoại khoa tổn thương ĐMK chấn thương Tạp chí Y học Việt Nam 2002, (271), tr.25-29 Nguyễn Đức Phúc Sai khớp gối Chấn thương chỉnh hình Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nhà xuất Y học Hà Nội 2004 Davenport R, Tai N, Walsh M Vascular trauma Journal of Vascular Surgery 2009, 27, pp.346-352 Lopez - Hualda A, Valencia - Garcia H, Matinez - Matiz J Vascular injuries associated with dislocation of the knee: diagnosis protocol Rev Esp Cir Ortho Traumatol 2012, 56 (4), pp.260-266 Nicandri GT, Dunbar RP, Wahl CJ Are evidence - based protocols which indentify vascular injury associated with knee dislocation underutilized? Knee Surg, Sports Traumatol Arthrosc 2010, 18, pp.1005-1012 Steele HL, Singh A Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome Journal of Emergency Medicine 2012, 42 (3), pp.271-274 Witz M, Tobi E, Shnaker A, Lehmann J Isolated complete popliteal artery rupture associated with knee dislocation Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004, 12, pp.3-6 195 ... 54% [7] Tháng - 2015, cấp cứu trường hợp chấn thương sai khớp gối có tổn thương ĐMK Bài viết nhằm: Thông báo trường hợp chấn thương sai khớp gối trái tổn thương ĐMK cấp cứu điều trị Khoa Ngoại... vận động khớp gối, đặc biệt trường hợp chấn thương khớp gối nặng có sai khớp Vì sai khớp gối chấn thương nặng phá huỷ cấu trúc khớp gối hệ thống dây chằng, sụn chêm, chiếm tỷ lệ cao tổn thương. .. đầu mạch Căng giãn 194 mức tổn thương gây bầm dập đoạn mạch máu Hình thái thương tổn kết hợp bầm dập thành mạch, co thắt, tắc mạch cục máu đông mảnh nội mạc [1] Tổn thương mạch sai khớp gối hình