Đồng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và Talamomyces marneffei trên bệnh nhân AIDS là bệnh cảnh hiếm gặp. Đây là những nhiễm trùng cơ hội có tỉ lệ tử vong và tái phát cao. Amphotericin B được khuyến cáo điều trị tấn công cho cả hai tác nhân này. Tuy nhiên, giai đoạn củng cố và duy trì cần sử dụng những thuốc kháng nấm khác nhau với fluconazole trong nhiễm nấm C. neoformans và itraconazole trong nhiễm nấm T. marneffei.
Trang 1BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM NẤM
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS VÀ TALAROMYCES MARNEFFEI
TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS
Võ Triều Lý*, Vương Minh Nhựt*, Võ Thị Như Trang*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đồng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và Talamomyces marneffei trên bệnh nhân AIDS
là bệnh cảnh hiếm gặp Đây là những nhiễm trùng cơ hội có tỉ lệ tử vong và tái phát cao Amphotericin B được khuyến cáo điều trị tấn công cho cả hai tác nhân này Tuy nhiên, giai đoạn củng cố và duy trì cần sử dụng những thuốc kháng nấm khác nhau với fluconazole trong nhiễm nấm C neoformans và itraconazole trong nhiễm nấm T marneffei Việc lựa chọn các thuốc triazole thích hợp đóng vai trò quyết định trong tiệt trừ và tránh nguy
cơ tái phát bệnh Tuy vậy, số lượng thuốc kháng nấm triazole có giới hạn ở Việt nam và các nước có nguồn lực kém Chúng tôi ghi nhận một trường hợp đồng nhiễm C neoformans và T marneffei trên bệnh nhân AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, đồng thời tổng hợp y văn để hiểu rõ hơn về vấn đề lựa chọn thuốc kháng nấm triazole
thích hợp trong bối cảnh của các nước có nguồn lực kém
Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận một trường hợp đồng nhiễm C neoformans và T marneffei được chẩn đoán và
điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Đây là một bệnh nhân nam 25 tuổi, mới phát hiện nhiễm HIV, chưa điều trị ARV, TCD4 18 tế bào/mm 3 , có biểu hiện đau đầu dữ dội, cổ gượng, sẩn da hoại tử trung tâm ở mũi, thiếu máu mức độ trung bình, gan lách to Cấy dịch não tủy (DNT) và cấy máu phân lập được C neoformans Cấy sẩn
da phân lập được T marneffei Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ viêm màng não nấm C neoformans theo hướng dẫn quốc gia (2017), với Amphotericin B và Fluconazole liều cao trong vòng 2 tuấn ở giai đoạn tấn công, sau đó chuyển sang điều trị củng cố với Fluconazole 8 tuần Bệnh nhân đáp ứng với điều trị và chưa có dấu hiệu tái phát C neoformans và T marneffei trong quá trình theo dõi
Kết luận: Đồng nhiễm nấm C neoformans và T marneffei trên bệnh nhân AIDS là một trường hợp lâm
sàng hiếm gặp và là một thách thức trong điều trị củng cố và duy trì nhằm tránh nguy cơ tái phát bệnh Fluconazole liều cao có thể là một lựa chọn thay thế để điều trị củng cố trong trường hợp đồng nhiễm nấm C neoformans và T marneffei tại Việt Nam cũng như các nước có nguồn lực kém
Từ khoá: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4, Cryptococcus neoformans, Talamomyces marneffei,
Amphotericin B, Fluconazole, Itraconazole
ABSTRACT
A CASE REPORT OF CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS AND TALAROMYCES MARNEFFEI
COINFECTION IN HIV/AIDS PATIENT
Vo Trieu Ly, Vuong Minh Nhut, Vo Thi Nhu Trang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 158-163
Background: Cryptococcus neoformans and Talamomyces marneffei coinfection in HIV/AIDS patient is a
rare case They are the opportunistic infections with high mortality rate as well as high recurrence rate Amphotericin B is the recommended induction treatment for both pathogens However, antifungal agents are different in the consolidation and maintenance therapy with fluconazole for Cryptococcosis and itraconazole for Talaromycosis A suitable antifungal triazole plays a key role in the fungal eradication and the recurrence of those
* Bộ môn Nhễm - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2pathogens Nevertheless, a number of the antifungal triazoles are limited in Vietnam as well as in the resource-limited settings We reported a case of C neoformans and T marneffei coinfection in AIDS patient at the Hospital for Tropical Disease and a literature review in order to make more understanding of the suitable antifungal triazoles in a therapeutic dilemma in the resource-limited settings.
Methods: This is a case report
Results: We reported a case of C neoformans and T marneffei coinfection diagnosed and treated at the
Hospital for Tropical Disease It was a male patient, 25 years old, newly diagnosed HIV infection, 18 TCD4 + , absence of ARV treatment, presented with severe headache, neck stiffness, skin lesions with central necrotic umbilication, moderate anemia, hepatosplenomegaly Cerebrospinal fluid and blood culture were isolated with C neoformans Skin culture was positive with T marneffei The patient was started with amphotericin B and high-dose fluconazole within two weeks in the induction therapy and then transferred to the consolidation therapy with fluconazole for eight weeks according to the National guideline for C neoformans meningitis (2017) The patient had a good response to the treatment and did not perform any recurrent symptoms of C neoformans and T marneffei infections during the follow-up exams
Conclusion: C neoformans and T marneffei coinfection in AIDS patient is a rare clinical case and a
challenge for the consolidation and maitenance therapy in order to avoid the risk of recurrent disease High-dose fluconazole could be considered as an alternative option for C neoformans and T marneffei coinfection in Vietnam as well as in the resource-limited settings
Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4, Cryptococcus neoformans, Talamomyces marneffei, Amphotericin B,
Fluconazole, Itraconazole
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và
Talamomyces marneffei là một trong những bệnh
nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân
AIDS(3,8) Cả hai thể bệnh nhiễm trùng cơ hội đều
có tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán
và điều trị kip thời Thời gian điều trị kéo dài với
giai đoạn tấn công bằng amphotericin B trong 2
tuần sau đó củng cố trong 8-10 tuần bằng
fluconazole đối với nhiễm nấm Cryptococcus
neoformans hoặc itraconazole nếu nhiễm nấm
Talamomyces marneffei và tiếp tục điều trị duy trì
nhân không tuân thủ điều trị tốt Đồng nhiễm
nấm C neoformans và T marneffei là bệnh cảnh
hiếm gặp và chưa có nhiều nghiên cứu về điều
trị trên những trường hợp này Lựa chọn điều trị
ở giai đoạn tấn công là giống nhau, tuy nhiên
giai đoạn củng cố và duy trì cần sử dụng những
kháng nấm triazole khác nhau do fluconazole
chỉ hiệu quả với C neoformans trong khi
itraconazole chỉ hiệu lực đối với T marneffei Vì
vây, việc lựa chọn thuốc triazole thích hợp cho bệnh nhân đồng nhiễm là một một thử thách lớn đối với thực hành lâm sàng ở các nước có nguồn lực thấp Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo
một trường hợp đồng nhiễm C neoformans và T
marneffei trên bệnh nhân AIDS, hướng điều trị,
kết cục điều trị và tổng hợp một số nghiên cứu
về cách quản lý đồng nhiễm C neoformans và T
marneffei trên bệnh nhân AIDS
GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh nhân T.T.S, nam, 25 tuổi, Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: Bến Tre
Lý do nhập viện
Đau đầu
Bệnh sử
10 ngày
N1-10: Bệnh nhân đau đầu nhiều, tăng khi gặp ánh sáng, buồn nôn, nôn nhiều lần, không sốt, tiêu lỏng nhiều lần, phân vàng, không đàm máu Bệnh nhân sụt cân, ăn uống kém nên đến khám ở bệnh viện địa phương chẩn đoán viêm
Trang 3màng não/AIDS và chuyển Bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới
Tiền căn
Mới phát hiện nhiễm HIV đợt bệnh này,
chưa điều trị ARV, chưa ghi nhận bệnh lý nội
ngoại khoa trước đây
Khám lâm sàng tại thời điểm nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, đừ Mạch 80lần/ phút;
Huyết áp: 100/70mmHg; nhịp thở: 24lần/ phút
chắc, di động, không đau Một sẩn da hoại tử
trung tâm ở cánh mũi trái Nấm miệng Cổ
gượng Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được
chẩn đoán viêm màng não nấm/AIDS, được
thực hiện xét nghiệm thường quy, chọc dò tuỷ
sống và soi, cấy sẩn da cánh mũi trái
Cận lâm sàng
Công thức máu: Bạch cầu: 6,7 k/uL,
Neutrophile: 93%, Lymphocytes: 280 tb/uL
(4,2%), Hb: 8,3 g/dL; Tiểu cầu: 177 k/ul
AST/ALT/GGT: 61/48/147U/L
Siêu âm bụng: Gan- lách to
2,6/5,1, Lactate: 1,8 mmol/L Soi DNT thấy tế bào
nấm hạt men vách dày chiết quang Cấy DNT:
nấm Cryptococcus neoformans
Soi sẩn da thấy tế bào nấm hạt men nội và
ngoại bào Cấy sẩn da: nấm Talaromyces marneffei
Cấy máu: thấy nấm Cryptococcus neoformans
Chẩn đoán lúc nằm viện
marneffei/AIDS
Điều trị
Amphotericin B 1mg/kg/ngày + Fluconazole
900mg/ngày trong 14 ngày giai đoạn tấn công,
sau đó điều trị củng cố với Fluconazole
900mg/ngày trong 8 tuần
Diễn tiến trong quá trình nằm viện
Sau 6 ngày điều trị tấn công, bệnh nhân giảm đau đầu và sau đó hết hẳn Sẩn da ở cánh mũi khô và không mọc sang thương da mới Sau 17 ngày điều trị, cấy dịch não tuỷ không còn mọc
nấm Cryptococcus neoformans, bệnh nhân được
xuất viện và tiếp tục điều trị củng cố bằng Fluconazole 900mg/ngày
Quá trình theo dõi bệnh nhân 2 tháng sau khi xuất viện, bệnh nhân khoẻ mạnh, tiếp tục khám ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và chưa ghi nhận nhiễm nấm tái phát
BÀN LUẬN
Nhiễm nấm Talaromyces marneffei
Talaromyces marneffei (trước đây còn được gọi
là Penicillium marneffei) là một vi nấm nhị độ
nhân nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất trên bệnh nhân nhiễm HIV ở vùng Đông Nam Á (đặc biệt là vùng bắc Thái Lan và Việt Nam), nam Trung Quốc và Ấn Độ Bệnh thường xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm HIV có TCD4 < 100
Bệnh cảnh điển hình của nhiễm nấm
T.marneffei là sốt kéo dài, sụt cân, thiếu máu, gan
lách to, sẩn da hoại tử trung tâm Tổn thương da
thường xuất hiện ở 70% bệnh nhân bị T.marneffei
thường xuất hiện ở vùng mặt, ngực và tay
nhiễm T.marneffei Những cơ quan khác có thể bị
ảnh hưởng bao gồm tủy xương, hạch, phổi, gan
và ruột Tổn thương thần kinh trung ương rất ít
gặp trong nhiễm nấm T.marneffei Theo Thuy Le
và cs (2010), 21 bệnh nhân phân lập được
T.marneffei trong dịch não tủy Tất cả các bệnh
đều ghi nhận có biểu hiện sốt và triệu chứng thay đổi tâm thần bao gồm lú lẫn, bối rối và ngủ gà; các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và màng não ít gặp; tăng bạch cầu trong dịch não tủy chỉ gặp trong một phần ba trường hợp và 71% bệnh nhân có tăng đạm, 24% có tỉ lệ đường dịch não tủy giảm dưới 50% so với đường máu
Trang 4và tỉ lệ tử vong cao(6)
Chẩn đoán xác định T.marneffei chủ yếu dựa
vào việc phân lập được tác nhân từ sang thương
da, máu hay những bệnh phẩm khác dịch hút
tủy xương hay hạch
Theo CDC 2017 và phác đồ bộ Y Tế Việt
Nam 2017 việc điều trị đầu tay nên dùng
amphotericin B (0,7–1,5 mg/kg/ngày) hay
liposomal amphotericin B (3–5 mg/kg/ngày)
trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg x 2
lần/ngày trong 8-10 tuần Trong trường hợp nhẹ
hoặc không có amphotericin B thì dùng
itraconazole 200mg x 2 lần/ngày trong 8 tuần
Sau đó điều trị phòng ngừa thứ phát bằng
Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans tồn tại tự nhiên
ngoài không khí, con người hít phải nhưng
không gây bệnh Tuy nhiên, C neoformans có thể
gây bệnh cảnh nhiễm trùng thần kinh trung
ương nặng nề trên cơ địa suy giảm miễn dịch
như HIV/AIDS với TCD4 <100 tb/uL Ước tính
mỗi năm trên thế giới có thêm 1 triệu ca viêm
màng não nấm C neoformans và 600,000 ca tử
viêm màng não bán cấp với sốt, đau đầu, nôn ói
Một số bệnh nhân rối loạn tri giác, nhìn mờ, ù tai
là dấu hiệu của biến chứng tăng áp lực nội sọ
Dấu màng não điển hình như cổ gượng, nhạy
cảm ánh sáng chỉ gặp trong một phần tư trường
hợp C neoformans có thể gây nhiễm trùng lan
toả trên bệnh nhân HIV/AIDS với sang thương
da, viêm phổi Viêm phổi do nấm C neoformans
thường dễ nhầm lẫn với viêm phổi mô kẽ do
Pneumocystis jirovecii
Dịch não tuỷ trong viêm màng não nấm C
neoformans thường bạch cầu tăng nhẹ với đơn
nhân ưu thế, protein tăng nhẹ, đường giảm
nhẹ hoặc bình thường Một số bệnh nhân bạch
cầu tăng rất ít nhưng nhuộm Gram lại phát
hiện ra nấm, đây thường là những ca suy giảm
miễn dịch rất nặng Nhiễm nấm C neoformans
có thể được phát hiện qua cấy máu, DNT hoặc
phát hiện kháng nguyên cryptococcus bẳng
LFA Kỹ thuật nhuộm mực tàu dịch não tuỷ phát hiện nấm hạt men vách dày chiết quang trong 60-80% ca viêm màng não nấm LFA phát hiện kháng nguyên trong cả máu và DNT, thực hiện LFA trong máu giúp tầm soát sớm những ca viêm màng não nấm ngay cả
Phác đồ điều trị nhiễm nấm theo bộ y tế 2017: giai đoạn tấn công Amphotericin B 0,7-1,5mg/kg/ngày trong 14 ngày sau đó fluconazole 900mg/ngày trong 8-10 tuần Giai đoạn duy trì fluconazole 150mg/ngày ở người lớn cho tới khi
tháng(2)
Đồng nhiễm Cryptococcus neoformans và
Talaromyces marneffei
Mặc dù C.neoformans và T.marneffei là những
nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV tại các nước Đông Nam Á Tuy nhiên, những trường hợp đồng nhiễm
C.neoformans và T.marneffei thường hiếm gặp và
cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ Thuy Le và các cộng sự đã ghi nhận 8 trường hợp đồng
nhiễm C.neoformans và T.marneffei tại Bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới từ năm 2004 đến 2009 Trong đó
đa phần là nam giới (7/8 ca) với tuổi trung binh
là 25,5 tuổi; cả 8 bệnh nhân đều được chẩn đoán nhiễm HIV với số lượng lymphocyte trung bình
là 233 tb/µL Các bệnh nhân này nhập viện trong bệnh cảnh sốt (trung bình 5,5 ngày trước nhập viện), đau đầu và nôn ói (6/8 ca) 7/8 bệnh nhân
có thiếu máu, 6 bệnh nhân có giảm tiểu cầu Tất
cả các bệnh nhân này đều có kết quả cấy máu
dương tính với C.neoformans và T.marneffei
C.neoformans đều được tìm thất trong tất cả 7
bệnh nhân được khảo sát dịch não tủy Một bệnh
nhân tìm thấy đồng thời cả C.neoformans và
T.marneffei trong dịch não tủy Tất cả các bệnh
nhân đều được điều trị tấn công với amphotericin B Trong đó có 2 trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện trong đó 1 trường hợp tử vong sau 24 giờ nằm viện, 1 trường hợp
tử vong sau 10 ngày điều trị với amphotericin B 0,7mg/kg/ngày Các trường hợp còn lại được
Trang 5xuất viện và điều trị củng cố bằng fluconazole
450 – 600 mg/ngày (4/6 ca) và itraconazole 400
mg/ngày (1/6 ca)(5)
Nhìn chung, việc điều trị C.neoformans và
T.marneffei thường kéo dài với giai đoạn tấn công
ban đầu với amphotericin B và điều trị củng cố
C.neoformans) hay itraconazole (trong trường
hợp T.marneffei) Trong giai đoạn củng cố và giai
đoạn duy trì, itraconazole là thuốc được ưu tiên
chọn lựa trong điều trị T.marneffei, tuy nhiên lại
lại làm tăng tỉ lệ tái phát viêm màng não do
C.neoformans trong giai đoạn điều trị duy trì(15);
do itraconazole thấm qua hàng rào máu não
điều trị C.neoformans, tuy nhiên lại cho thấy hiệu
quả điều trị thấp kể cả in-vivo lẫn in-vitro đối
amphotericin B có quá nhiều bất tiện cũng như
gia tăng độc tính của thuốc (đặc biệt là suy thận
và rối loạn điện giải) Tại các nước phát triển có
thể có các loại thuốc azole thế hệ mới có thể có
các tác dụng trên cả C.neoformans và T.marneffei
Ví dụ: voriconazole là thuốc có thể thấm qua
hàng rào máu não tốt và đã được chứng minh có
hiệu quả trên cả C.neoformans và T.marneffei(1,12);
hay posaconazole là một azole thế hệ mới có cấu
trúc tương tự như itraconazole nên có thể có tác
được dùng đề điều trị viêm màng não do
C.neoformans(10) Tuy nhiên, các loại thuốc này lại
chưa có tại Việt Nam Trong một báo cáo về điều
trị 20 bệnh nhân nhiễm T.marneffei ở Malaysia,
trong đó các bệnh nhân đều được tấn công bằng
amphotericin B trong hai tuần, sau đó 70% bệnh
nhân được điều trị củng cố bằng itraconazole và
30% bệnh nhân được củng cố bằng fluconazole
trong 10 tuần cho thấy không có trường hợp nào
tử vong hay tái phát trong 12 tuần điều trị và 3
Le và cs (2010) cũng đã cho thấy 1 trường hợp
đồng nhiễm C.neoformans và T.marneffei được
điều trị với amphotericin B 0,7mg/kg/ngày trong
vòng 14 ngày, củng cố với fluconazole 400
mg/ngày trong vòng 8 tuần và duy trì với fluconazole 200mg/ngày sau đó Sau 3,6,8 và 10 tháng theo dõi, bệnh nhân đã khỏe mạnh và có thể trở lại làm việc bình thường, các kết quả cấy máu kiểm tra đều âm tính và các xét nghiệm máu và chức năng gan đều cho kết quả bình thường, TCD4 của bệnh nhân đã tăng lên 173
nghiên cứu ghi nhận được, chúng tôi quyết định
sử dụng fluconazole liều cao trong giai đoạn củng cố và duy trì trong trường hợp đồng nhiễm này Thật vậy, bệnh nhân đáp ứng tốt với điều
trị và chưa có dấu hiệu tái phát C neoformans lẫn
T marneffei trong suốt quá trình theo dõi
KẾT LUẬN
Đồng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans
và Talaromyces marneffei là một bệnh cảnh
nhiễm trùng hiếm gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Việc chọn lựa thuốc kháng nấm trong giai đoạn điều trị củng cố và duy trì là một thách thức đối với lâm sàng khi các thuốc kháng nấm thế hệ mới chưa có sẵn ở các nước
có nguồn lực thấp như Việt Nam Fluconazole
có thể là một lựa chọn chấp nhận được, tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu và theo dõi dài hơn các trường hợp đồng nhiễm để chứng minh hiệu quả của fluconazole
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bandettini R, Castagnola E, Calvillo M et al (2009)
“Voriconazole for Cryptococcal Meningitis in Children with Leukemia or Receiving Allogeneic Hemopoietic Stem Cell
Transplant” Journal of Chemotherapy, 21 (1), pp 108-109
2 Bộ Y Tế Việt Nam (2017) “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc
HIV/AIDS” Bộ Y tế
3 Centers for Disease Control and Prevention (2017)
“Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents”
AIDSinfo
4 French N, Gray K, Watera C, et al (2002) “Cryptococcal infection in a cohort of HIV-1-infected Ugandan adults”
AIDS, 16(7), pp 1031-1038
5 Le T, Hong Chau T T, Kim Cuc N T et al (2010) “AIDS-associated Cryptococcus neoformans and Penicillium marneffei coinfection: a therapeutic dilemma in
resource-limited settings” Clin Infect Dis, 51(9), pp e65-8
6 Le T, Huu Chi N, Kim Cuc NT et al (2010) “AIDS-Associated Penicillium marneffei Infection of the Central
Nervous System” Clin Infect Dis, 51 (12), pp 1458-62
Trang 67 Negroni R, Arechavala AI (1993) “Itraconazole:
pharmacokinetics and indications” Arch Med Res, 24(4), pp
387-93
8 Nor-Hayati S, Sahlawati M, Suresh-Kumar C (2012) “A
Retrospective Review on Successful Management of
Penicillium Marneffei Infections in Patients with Advanced
HIV in Hospital Sungai Buloh” Med J Malaysia, 67 (1), pp
66-70
9 Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ et al (2009)
“Estimation of the current global burden of cryptococcal
meningitis among persons living with HIV/AIDS” AIDS, 23
(4), pp 525-530
10 Pitisuttithum P, Negroni R, Graybill JR et al (2005) “Activity
of posaconazole in the treatment of central nervous system
fungal infections” J Antimicrob Chemother, 56 (4), pp 745-55
11 Schiller DS, Fung HB (2007) “Posaconazole: an
extended-spectrum triazole antifungal agent” Clin Ther, 29 (9), pp
1862-86
12 Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V et al (1994)
“Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast
Asia” Lancet, 344 (8915), pp 110-3
13 Supparatpinyo K, Nelson KE, Merz WG, et al (1993)
immunodeficiency virus-infected patients with disseminated Penicillium marneffei infections and in vitro susceptibilities
of isolates from clinical specimens” Antimicrobial agents and
chemotherapy, 37(11), pp 2407-2411
14 Thira SKS (2013) “Chapter 30: Infection due to Penicillium
marneffei In: Paul AV, Warner CG, Joep AL (eds)” Sande’s
HIV/AIDS Medicine Medical Management of AIDS 2013, 2nd edition, pp 389-396
15 Van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA et al (1997)
“Treatment of cryptococcal meningitis associated with the
acquired immunodeficiency syndrome” N Engl J Med, 337
(1), pp 15-21
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019