Viêm phế quản phổi dị ứng do nhiễm nấm Aspergillus (ABPA) là một tình trạng tăng nhạy cảm với nấm Aspergillus, thường được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân hen hay xơ nang phổi. Theo một số báo cáo, tỷ lệ ABPA trên bệnh nhân hen thay đổi từ 1% đến 6%, đặc biệt cao khoảng 10% ở nhóm bệnh nhân hen phụ thuộc corticoid. ABPA có thể dẫn đến xơ phổi nếu không được phát hiện kịp thời.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 VIÊM PHỔI HAY VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI DỊ ỨNG DO NHIỄM NẤM ASPERGILLUS: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phế quản phổi dị ứng nhiễm nấm Aspergillus (ABPA) tình trạng tăng nhạy cảm với nấm Aspergillus, thường ghi nhận nhóm bệnh nhân hen hay xơ nang phổi Theo số báo cáo, tỷ lệ ABPA bệnh nhân hen thay đổi từ 1% đến 6%, đặc biệt cao khoảng 10% nhóm bệnh nhân hen phụ thuộc corticoid ABPA dẫn đến xơ phổi khơng phát kịp thời Chẩn đốn ABPA dễ dàng bị bỏ xót hay chậm trễ biểu lâm sàng thường khó phân biệt với bệnh lý phổi thông thường khác Theo biết, ABPA chưa báo cáo Việt Nam Chúng tơi báo cáo trường hợp chẩn đốn ABPA Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Kết quả: Một bệnh nhân nam 74 tuổi nhập cấp cứu tình trạng mệt khó thở X quang phổi cho thấy tổn thương thâm nhiễm trung tâm cạnh rốn phổi hai bên Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi sử dụng kháng sinh cho việc điều trị Xét nghiệm máu cho thấy eosinophil tăng cao nồng độ IgE tăng mạnh Hô hấp ký thực trình trạng lâm sàng ổn định cho thấy đáp ứng thuốc dãn phế quản Bệnh nhân chẩn đoán ABPA tiến hành điều trị với corticoid Lâm sàng X quang phổi bệnh nhân sau cho thấy đáp ứng hồn tồn Kết luận: ABPA tiến triển đến xơ phổi khơng chẩn đốn điều trị kịp thời ABPA gây triệu chứng lâm sàng tổn thương phổi khó phân biệt với viêm phổi Việc điều trị với corticoid kháng nấm thích hợp tảng bệnh lý Từ khóa: Viêm phế quản phổi dị ứng với Aspergillus, viêm phổi tăng eosinophil, Aspergillus ABSTRACT ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS Nguyen Ho Lam, Le Thuong Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 66 - 70 Background: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) is a hypersensitivity disorder induced by fungus Aspergillus, most often occurring in a patient with asthma or cystic fibrosis The rate of ABPA in all asthma patients ranges from 1% to 6% and may reaches 10% in corticosteroid-dependent asthma patients ABPA can develop to pulmonary fibrosis if it is not recognized promptly Diagnosis of ABPA is usually missed or delayed because it is difficult to differentiate between its clinical presentation and the ones of other common pulmonary diseases ABPA has not been reported in Viet Nam to our best knowledge We present the first ABPA case report in Viet Nam Method: Case report Result: A 74 year-old man patient presented at emergency department with fatigue and shortness of breath Chest X ray showed central opacities near lung hilar Diagnosis of pneumonia was established and empiric antibiotics were prescribed The blood tests displayed eosinophilia and high level of IgE When the patient condition becomes stable, spirometry was done The bronchodilator test was positive The patient was diagnosed with ABPA and corticoid has been prescribed accordingly Patient’s clinical presentation and chest X ray showed * * Bộ môn Nội - Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Lê Thượng Vũ ĐT: 0918741140 66 Email: l.thngv@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học a complete response to this treatment Conclusion: ABPA might progress to pulmonary fibrosis if diagnosis and treatment is not established early The clinical and imaging manifestation of ABPA may mimic pneumonia Using appropriately corticoid and antifungal agent is essential treatment Keywords: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, eosinophilic lung disease, Aspergillus sử dụng nhóm azole kháng nấm số ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp (thời gian điều trị 16 tuần)(6) Nhận ABPA mô tả lần Hinson diện ABPA dễ dàng trường hợp cộng năm 1952(5) Đây bệnh cảnh lâm lâm sàng kết xét nghiệm đặc trưng Tuy sàng phức tạp gây tình trạng tăng đáp ứng nhiên, chẩn đoán phức miễn dịch nấm Aspergillus spp, hầu hết tạp xuất địa bệnh nhân hen hay xơ nang ABPA ghi nhận phân bố khắp giới phổi Nó phức hợp tương tác hai báo cáo Việt Nam nhóm bệnh: bệnh phổi liên quan tình trạng tăng Chúng báo cáo trường hợp ABPA với eosinophil máu nhóm bệnh lý hơ hấp liên biểu lâm sàng xét nghiệm chồng lấn quan nấm Aspergillus(7,9) Tỷ lệ ABPA bệnh bệnh cảnh viêm phổi khiến việc nhận diện bệnh nhân hen thay đổi từ 1-6%, đặc biệt cao khoảng khó khăn Bệnh nhân điều trị thành cơng 10% nhóm bệnh nhân hen phụ thuộc ổn định theo dõi năm sau corticoid(2) Cơ chế sinh lý bệnh liên quan PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU diện kéo dài Aspergillus phổi đưa đến kích hoạt lympho Th2, phóng thích Ig miễn dịch Báo cáo trường hợp cytokine, đồng thời tuyển mộ tế bào viêm(8) CA LÂM SÀNG Hình 1: ABPA giao thoa hai nhóm bệnh phổi liên quan tăng Eosinophil bệnh lý hô hấp liên quan Aspergillus Chẩn đoán ABPA dựa diện kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng, vi sinh hình ảnh học Tiêu chuẩn chẩn đốn ABPA chỉnh sửa vài lần từ sau tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm nấm phế quản phổi dị ứng trình bày tác giả Patterson Rosenberg(1) Nhận diện điều trị sớm ABPA giúp ngăn ngừa diễn tiến đến xơ phổi Điều trị tảng sử dụng corticoid (prednisone 0,5-1mg/kg 14 ngày, giảm liều dần 3-6 tháng), kết hợp xem xét Hô Hấp Một bệnh nhân nam 74 tuổi nhập viện mệt khó thở Bệnh khoảng 10 ngày, ho khạc đàm đục, sốt nhẹ, khò khè khó thở Bệnh nhân nhập bệnh viện quận điều trị khoảng ngày khơng đỡ Bệnh nhân khó thở mệt nhiều nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tiền ghi nhận viêm mũi dị ứng khoảng 10 năm, tăng huyết áp năm đái tháo đường khoảng tháng trước nhập viện Bệnh nhân xuất ho kéo dài 3-4 tháng trước nhập viện, chẩn đoán điều trị bệnh cảnh viêm phổi Bệnh nhân không hút thuốc Gia đình ghi nhận em ruột bị hen Khám lâm sàng ghi nhận bệnh tỉnh táo với mạch 106 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 370C, nhịp thở 28 lần/phút, SpO2 88% với FiO2 21% Thở co kéo hơ hấp, phổi rale ngáy Xét nghiệm cơng thức với bạch cầu 13,82 K/mm3, eosinophil chiếm 24,8% (3,42 K/mm3) Chức gan, thận bình thường Đường huyết tăng cao với HbA1C 7,6% X quang 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phổi chụp thời điểm nhập viện hình Kết cấy đàm dương tính với Klebsiella pneumonia (2 x 106 cfu/ml) nhạy cảm nhiều kháng sinh Xét nghiệm huyết chẩn đoán ký sinh trùng (Toxocara canis, Strongyloides stercoralis, Amibe, Paragonimus westermani, Clonorsis sinesis) soi phân âm tính Bệnh nhân chẩn đốn Viêm phổi cộng đồng-Hen phế quản-Viêm mũi dị ứng-Đái tháo đường type 2-Tăng huyết áp Bệnh nhân điều trị kháng sinh thuốc dãn phế quản Tình trạng lâm sàng cải ho khó thở nhẹ Xét nghiệm cho kết quả: Nồng độ IgE tăng cao 5110 U/ml, kháng thể IgG Aspergillus 1000 U/ml, IgE đặc hiệu Aspergillus dương tính test lẩy da với Aspergillus mix âm tính CT ngực chụp cho kết hình Hình 2: X quang phổi chụp thời điểm nhập viện Hình 3: CT ngực cửa sổ nhu mô 68 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bệnh nhân nội soi phế quản cho thấy nút đàm dai dính bít tắc phế quản phân thùy S3-6 trái, S4 phải Tế bào dịch rửa phế quản với eosinophil chiếm 30% Cấy dịch rửa phế quản dương tính với Aspergillus spp Sinh thiết niêm mạc phế quản cho thấy nhiều eosinophil xâm nhập Bệnh nhân đo hơ hấp ký trình trạng lâm sàng ổn định sau 2-3 tuần điều trị, với kết quả: FEV1/FVC 46%, test dãn phế quản cho thấy FVC thay đổi 16% với 330ml Bệnh nhân chẩn đoán Viêm phổi-ABPAĐái tháo đường-Tăng huyết áp Corticoid sử dụng Lâm sàng bệnh nhân hồi phục hồn tồn Cơng thức máu sau điều trị cho thấy eosinophil ngưỡng bình thường (206/mm3) X quang phổi chụp kiểm tra sau tuần điều trị hình Hình 4: X quang phổi chụp sau xuất viện tuần BÀN LUẬN Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt nhẹ, ho khạc đàm đục, bạch cầu tăng X quang phổi ghi nhận thâm nhiễm phế trường cạnh rốn phổi Chẩn đoán viêm phổi hợp lý bệnh nhân này, đặc biệt với ủng hộ kết cấy đàm Klebsiella pneumoniae với nồng độ Hô Hấp Nghiên cứu Y học 2.106 cfu/ml Tuy nhiên, với tổn thương X quang phổi kèm eosinophil máu tăng cao giúp nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi liên quan tăng eosinophil Bệnh cảnh khẳng định với chứng dịch rửa phế quản với eosinophil 30% Bệnh phổi liên quan tăng eosinophil chia thành nhóm theo nguyên nhân: nhóm ngun nhân khơng biết (viêm phổi tăng eosinophil cấp, viêm phổi tăng eosinophil mãn, hội chứng tăng eosinophil vơ căn, viêm phổi tăng eosinophil đơn thuần), nhóm có nguyên nhân (ABPA, u hạt trung tâm phế quản, nhiễm ký sinh trùng, phản ứng thuốc) nhóm viêm mạch máu tăng eosinophil (viêm mạch máu dị ứng, hội chứng Churg-Strauss)(7) Việt Nam nằm vùng dịch tễ nhiễm ký sinh trùng việc chẩn đoán nguyên nhân cần ý bệnh nhân với eosinophil máu tăng Trong trường hợp chúng tôi, xét nghiệm liên quan ký sinh trùng cho kết âm tính Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng hơ hấp ký giúp chẩn đoán Hen phế quản Eosinophil máu tăng cao với xét nghiệm miễn dịch dương tính giúp xác lập chẩn đoán ABPA trường hợp (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ABPA 2014)(3) Tuy nhiên, test lẩy da với Aspergillus mix trường hợp lại cho kết âm tính Ngun nhân Aspergillus mix không chứa kháng nguyên gây phản ứng dị ứng cho bệnh nhân, kỹ thuật triển khai Việt Nam nên nhiều chịu ảnh hưởng thao tác kỹ thuật, bệnh nhân làm test sau dùng corticoid Việc phân biệt ranh giới viêm phổi ABPA trường hợp không rõ ràng Chính biểu lâm sàng khiến việc tiếp cận chẩn đoán ABPA trở nên phức tạp Bệnh nhân ABPA thường xuất bệnh phổi cấu trúc (dãn phế quản) nên dễ kết hợp tình trạng cư trú vi khuẩn có khả gây bệnh (colonisation) Báo cáo tác giả S.N Gaur năm 2006 cho thấy cư trú Pseudomonas aeruginosa bệnh nhân ABPA(4) Giả thuyết tác nhân 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Klebsiella pneumonia cư trú trường hợp báo cáo chưa chắn Khi phân tích hình ảnh CT ngực, chúng tơi không nhận thấy bất thường dãn phế quản mà thay vào dấu hiệu: dấu hào quang dấu ngón tay mang găng ABPA trường hợp giai đoạn sớm Dấu hào quang thường giải thích bệnh cảnh viêm nhiễm hay nhiễm Aspergillus xâm lấn Trong trường hợp này, nghĩ nhiều bệnh nhân có bệnh cảnh viêm phổi Klebsiella pneumonia kèm theo Corticoid sử dụng điều trị ABPA chủ yếu trường hợp Nhóm azole khơng cần xem xét diễn tiến bệnh đáp ứng tốt với điều trị Sử dụng azole kháng nấm với mục đích giảm tải Aspergillus đường thở từ giảm kích thích kháng ngun đáp ứng viêm Nó định trường hợp điều trị corticoid không hiệu hay dùng phối hợp để giảm liều corticoid(6,8) KẾT LUẬN ABPA có phân bố dịch tễ khắp nơi giới có Việt Nam ABPA dẫn đến xơ phổi khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Nó gây bệnh cảnh lâm sàng tổn thương phổi khó phân biệt với viêm phổi 70 Việc điều trị bệnh chủ yếu dựa vào corticoid xem xét phối hợp kháng nấm thích hợp TÀILIỆUTHAMKHẢO Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria S, Gaur SN, Randhawa HS, Meis JF (2013) Allergic Bronchopulmonary Mycosis due to fungi other than Aspergillus: A global Overview Crit Rev Microbiol.1-19 D’Urzo AD, McIvor AR (2000) Case report: Allergic bronchopulmonary aspergillosis in asthma Can Fam Physician 46:882-4 Dhooria S, Agarwal R (2014) Diagnosis of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Case Based Approach Future Microbiol 9(10):1195-208 Gaur SN, Khan ZU, Kumar R (2006) Youngest patient of ABPA in Indian Subcontient - A Case Report Indian J Allergy Asthma Immunol 20(1):37-40 Gupta RK, Chandra A, Gautam PB (2012) Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – A Clinical Review JAPI 60:46-51 Gupta RK, Chandra A, Gautam PB (2012) Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – A Clinical Review JAPI 60:46-51 Jeong YJ, Kim K-I, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, et al (2007) Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview RadioGraphics 27:617-39 Patterson K, Strek ME (2010) Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Proc Am Thorac Soc 7:237-44 Shah A, Panjab C (2014) Allergic aspergillosis of the respiratory tract Eur Respir Rev 23:8-29 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa I ... dính bít tắc phế quản phân thùy S3-6 trái, S4 phải Tế bào dịch rửa phế quản với eosinophil chiếm 30% Cấy dịch rửa phế quản dương tính với Aspergillus spp Sinh thiết niêm mạc phế quản cho thấy... nhân (viêm phổi tăng eosinophil cấp, viêm phổi tăng eosinophil mãn, hội chứng tăng eosinophil vô căn, viêm phổi tăng eosinophil đơn thuần), nhóm có nguyên nhân (ABPA, u hạt trung tâm phế quản, nhiễm. .. cảnh viêm nhiễm hay nhiễm Aspergillus xâm lấn Trong trường hợp này, nghĩ nhiều bệnh nhân có bệnh cảnh viêm phổi Klebsiella pneumonia kèm theo Corticoid sử dụng điều trị ABPA chủ yếu trường hợp