Báo cáo một trường hợp sarcôm mỡ viêm sau phúc mạc

Chẩn đoán u sau phúc mạc có thể gặp nhiều khó khăn. Vì u ở vị trí này có thể xuất nguồn từ nhiều loại mô học khác nhau. Trong đó, sarcôm mỡ là loại sarcôm thường gặp nhất ở vùng sau phúc mạc.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP SARCÔM MỠ VIÊM SAU PHÚC MẠC Dương Thị Thúy Vy*, Phạm Quốc Thắng*, Phan Đặng Anh Thư*, Ngơ Quốc Đạt* TĨM TẮT Chẩn đốn u sau phúc mạc gặp nhiều khó khăn Vì u vị trí xuất nguồn từ nhiều loại mơ học khác Trong đó, sarcơm mỡ loại sarcơm thường gặp vùng sau phúc mạc Vì vậy, nhân báo cáo trường hợp sarcôm mỡ viêm, hồi cứu y văn số vấn đề có ảnh hưởng đến việc chuẩn đốn sarcơm mỡ sau phúc mạc Do tỉ lệ tái phát tử vong cao, sarcôm mỡ sau phúc mạc cần phương pháp điều trị hiệu tích cực Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu điều trị sarcơm mỡ sau phúc mạc Từ khóa: u sau phúc mạc, sarcôm mỡ, sarcoma mỡ viêm SUMMARY RETROPERITONEAL INFLAMMATORY LIPOSARCOMA: A CASE REPORT Duong Thi Thuy Vy, Pham Quoc Thang, Phan Dang Anh Thu, Ngo Quoc Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 88 - 91 Retroperitoneal tumor diagnosis can be difficult Because tumors in this location can belong to many different histological types Liposarcoma is the most common type of sarcoma in the retroperitoneum Therefore, beside of reported a case of retroperitoneal inflammatory liposarcoma, we review literature for some issues that affect the diagnostic of retroperitoneal liposarcoma Because of high recurrence and mortality, retroperitoneal liposarcoma need effective and aggressive treatment Surgery plays a major role in the treatment of retroperitoneal liposarcoma Keywords : retroperitoneal tumor, liposarcoma, inflammatory liposarcoma (7%), thấp so với loại mô học khác TỔNG QUAN 15 đến 34%(7) Những loại u thường gặp vùng sau BÁO CÁO CA BỆNH phúc mạc sarcôm mỡ (41%), sarcôm trơn (28%), u mô bào - sợi ác tính (7%), sarcơm sợi Bệnh nhân nữ, 76 tuổi nhập viện bụng to (5) (6%) u bao sợi thần kinh ngoại biên (3%) Chẩn đốn lâm sàng: U sau phúc mạc nghi Sarcơm mỡ thường phát triển chậm không sarcôm mỡ triệu chứng đạt kích thước lớn, đặc Đại thể biệt vùng sau phúc mạc, u đạt đến U kích thước 9×5×3 cm, mặt cắt màu vàng đường kính > 20 cm trước phát hiện(1) dai, có vùng trắng dai Tỉ lệ tái phát có nhiều thay đổi tùy theo vị trí u, trường hợp u sau phúc mạc tỉ lệ tái phát Vi thể cao khả cắt rộng hạn chế khả U gồm tế bào mỡ có nhân dị dạng, tăng xuất thành phần hồi biệt hóa cao Vì tỉ sắc, có vùng mơ mỡ non gồm lệ tử vong theo dõi từ 10-20 năm lên nguyên bào mỡ, có vùng thối hóa nhầy, với đến 80% thời gian tử vong trung bình đại bào dị dạng, xen lẫn tế bào viêm đến 11 năm(4) Tuy nhiên, di xa với tỉ lệ thấp * Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: PGS Ngô Quốc Đạt ĐT: 0903.619.468 Email: quocdat_yds@yahoo.com mạn, có nơi tạo nang lymphơ 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học A B C D Hình 1: Vi thể (A) Tế bào viêm mạn thấm nhập lan tỏa, có nơi tạo thành nang lymphơ, (B) Vùng tế bào u xếp dạng xốy lốc, (C, D) Nguyên bào mỡ với nhân tăng sắc, dị dạng rải rác mô đệm BÀN LUẬN Theo số liệu thống kê lại trường hợp sarcôm phần mềm Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ từ năm 2009 đến 2013, sarcôm mỡ chiếm tỉ lệ cao loại mô học u phần mềm u sau phúc mạc – phúc mạc(9) Vì vậy, nói vị trí đóng vai trò quan trọng việc xác định chất u sau phúc mạc Nếu so sánh với loại u phần mềm khác, hóa mơ hóa mơ miễn dịch đóng vai trò hạn chế chẩn đốn u mỡ Nền tảng chẩn đoán cho hầu hết trường hợp chủ yếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh học tiêu H&E truyền thống Trong đó, nguyên bào mỡ đặc điểm chìa khóa mơ học giúp chuẩn đoán Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên bào mỡ bao gồm: (1) nhân tăng sắc, viền nhân lõm dạng vỏ sò sắc nét, (2) bào tương chứa giọt giàu lipid (chất béo trung tính) (3) đặc điểm mơ “phù hợp” chẩn đốn sarcoma mỡ Tuy nhiên, tiêu chuẩn cần cẩn thận đánh giá có nhiều trường hợp tế bào giống – nguyên bào mỡ tế bào – giả nguyên bào mỡ như: thực bào rải rác mô mỡ hoại tử, tế bào mỡ teo đét nặng, tế bào dị dạng chứa nhầy u ác tính khác u mỡ ảnh giả cố định sau điều trị u ác tính Bên cạnh đó, số trường hợp bệnh lành tính có diện nguyên bào mỡ như: u mỡ dị dạng/tế bào hình thoi, u mỡ dạng sụn u nguyên bào sụn Vì vậy, diện nguyên bào mỡ đơn độc khơng đủ để chuẩn đốn sarcơm mỡ chẩn đốn u mỡ có 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 thể đặt trường hợp không thấy diện nguyên bào mỡ (như trường hợp sarcơm mỡ biệt hóa rõ số trường hợp sarcôm mỡ nhầy(6) Bảng 1: Thống kê Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ từ năm 2009 đến 2013 loại mô học thường gặp u phần mềm u sau phúc mạc – phúc mạc(9) Phần mềm Loại mô học Số lượng Sarcôm sợi 1.018 U mơ bào sợi ác tính 982 Sarcơm sợi bì lồi 552 Sau phúc mạc phúc mạc Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ 7,6% 7,4% 4,1% 21 1,0% 2.230 16,8% 461 22,1% Sarcôm trơn 1.775 13,3% Sarcôm vân 381 2,9% Sarcôm vân dạng 165 1,2% phôi Sarcôm mạch máu 525 3,9% U mạch chu bào ác 73 0,5% tính Sarcơm Kaposi 116 0,9% U vỏ bao sợi thần 184 1,4% kinh ác tính U nguyên bào thần 84 0,6% kinh Sarcôm màng khớp 608 4,6% U trung mạc ác Sarcơm xương ngồi 434 3,3% trục đại bào Sarcôm nhầy 88 0,7% Sarcôm NOS 2.736 20,6% Sarcôm dạng biểu 194 1,5% mô Sarcôm tế bào sáng, 80 0,6% NOS 409 16 19,6% 0,8% 109 5,2% 412 19,7% 163 7,8% Sarcôm mỡ Phân loại u mỡ theo Tổ chức y tế giới năm 2013 đối chiếu với phân loại năm 2002 có số thay đổi Trong đó, thuật ngữ “Sarcơm mỡ biệt hóa rõ” không xuất với thuật ngữ “U mỡ không điển hình”, khơng thuật ngữ “Sarcơm mỡ tế bào tròn” (đồng nghĩa với “Sarcơm mỡ nhầy”) khơng phân nhóm “Sarcơm mỡ loại hỗn hợp” 90 Bảng 2: Phân loại u mỡ theo WHO 2013 2002 (3) WHO 2002 (2) WHO 2013 Lành tính U mỡ U mỡ Bệnh u mỡ nhiều nơi Bệnh u mỡ nhiều nơi Bệnh u mỡ nhiều nơi sợi Bệnh u mỡ nhiều nơi thần kinh sợi thần kinh U nguyên bào mỡ/bệnh nguyên U nguyên bào mỡ bào mỡ nhiều nơi U mỡ mạch máu U mỡ mạch máu U mỡ U mỡ U mỡ dạng sụn U mỡ dạng sụn U mỡ mạch máu thận U mỡ tủy thượng thận U mỡ dị dạng/tế bào U mỡ dị dạng/tế bào hình thoi hình thoi U mỡ nâu U mỡ nâu Trung gian (tiến triển chỗ) U mỡ khơng điển hình/sarcơm U mỡ khơng điển hình mỡ biệt hóa rõ Ác tính Sarcơm mỡ hồi biệt hóa Sarcơm mỡ hồi biệt hóa Sarcôm mỡ nhầy Sarcôm mỡ nhầy Sarcôm mỡ tế bào tròn Sarcơm mỡ dị dạng Sarcơm mỡ dị dạng Sarcơm mỡ loại hỗn hợp Sarcôm mỡ không đặc Sarcôm mỡ khơng đặc hiệu hiệu “U mỡ khơng điển hình” “sarcơm mỡ biệt hóa rõ” đồng nghĩa với có chung đặc điểm hình thái di truyền Người ta nhận thấy, Sarcơm mỡ biệt hóa rõ khơng có khả di khơng có thành phần hồi biệt hóa Vì vậy, vào cuối thập niên 70, người ta sử dụng thuật ngữ “U mỡ không điển hình” cho tổn thương vùng dễ dàng phẫu thuật chi thân mình(1) Ngược lại, tổn thương vùng phẫu thuật rộng sau phúc mạc, trung thất, tái phát chỗ gần chắn dẫn đến tử vong, khơng có thành phần hồi biệt hóa hay di Vì vậy, thuật ngữ “sarcơm mỡ biệt hóa rõ” phù hợp trường hợp Do đó, việc sử dụng thuật ngữ tùy thuộc vào cách trao đổi nhà giải phẫu bệnh phẫu thuật viên để tránh nhầm lẫn điều trị khơng phù hợp(2) U mỡ khơng điển hình nhóm thường gặp sarcơm mỡ, chiếm tỉ lệ 40-45% Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 thường gặp nhóm tuổi trung niên, khoảng 60 tuổi Các nghiên cứu khơng ghi nhận có khác biệt giới tính U thường mơ mềm sâu chi, đùi sau sau phúc mạc, quanh tinh hồn trung thất(1) U phát triển chậm khơng gây đau đạt kích thước lớn Đặc biệt vùng sau phúc mạc, u đạt đến đường kính > 20 cm trước phát U mỡ khơng điển hình phân thành phân nhóm dựa vào đặc điểm mơ học: dạng mỡ, xơ hóa, viêm(10) Tùy vào thành phần mơ học diện mà có chẩn đốn phân biệt khác nhau: (1) thành phần xơ hóa diện trội dẫn đến bỏ sót vùng biệt hóa theo hướng mỡ; (2) tế bào viêm thấm nhập mức cần phân biệt với bệnh nguyên bào sợi viêm, bệnh Castleman lymphôm Hodgkin không Hodgkin(4) Các dạng mô học kết hợp trường hợp, với u sau phúc mạc Như nhắc đến trên, yếu tố tiên lượng quan trọng vị trí khối u Ngồi ra, vị trí u giai đoạn dẫn đến khác biệt khả xuất thành phần hồi biệt hóa: > 20% với u sau phúc mạc < 2% với u chi Tỉ lệ tử vong theo dõi từ 10-20 năm thay đổi từ 0% trường hợp u chi đến 80% u sau phúc mạc, thời gian tử vong trung bình đến 11 năm(11) Phẫu thuật phương pháp điều trị chuẩn cho sarcôm mỡ Sarcôm mỡ sau phúc mạc cần phương pháp phẫu thuật tích cực, bao gồm phẫu thuật nhiều lần phẫu thuật cắt bỏ quan xâm lấn hay tái phát Di xa với tỉ lệ thấp (7%), thấp so với tỉ lệ di loại mô học khác (15 đến 34%)(8) KẾT LUẬN Sarcôm mỡ loại mô học thường gặp u sau phúc mạc Vấn đề chẩn đốn sarcơm mỡ chủ yếu cần dựa vào thơng tin lâm sàng, hình ảnh học tiêu nhuộm H&E Trong đó, vị trí u đóng vai trò quan trọng Sự diện nguyên bào mỡ dấu hiệu chìa Nghiên cứu Y học khóa cho chẩn đoán, nhiên cần thận trọng đánh giá Sarcôm mỡ viêm sau phúc mạc dạng mô học thuộc nhóm sarcơm mỡ biệt hóa rõ Nhưng vị trí u sau phúc mạc nên có tỉ lệ tái phát tử vong cao, cần phương pháp điều trị tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Evans HL, Soule EH, Winkelmann RK (1979) Atypical lipoma, atypical intramuscular lipoma, and well differentiated retroperitoneal liposarcoma: a reappraisal of 30 cases formerly classified as well differentiated liposarcoma Cancer 43: 574-584 Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone IARC 2013: 10, Chapter Adipocytic tumours: 19-43 Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F WHO Pathology and Genentics of Tumours of Soft Tissue and Bone IARC 2002: 10 Kraus MD, Guillou L, Fletcher CD (1997) Welldifferentiated inflammatory liposarcoma: an uncommon and easily overlooked variant of a common sarcoma Am J Surg Pathol 21: 518-527 Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM, Brennan MF Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution Ann Surg 1998; 228: 355–65 Mahendra BAGG Challenges in the diagnosis of lipomatous tumours Journal of Diagnostic Pathology 2014;9(1):1-17 McGrath PC, Neifeld , Lawrence W, Jr, DeMay RM, Kay S, Horsley JS, Parker DA Improved survival following complete excision of retroperitoneal sarcomas Ann Surg 1984;200:200–4 McGrath PC, Neifeld, Lawrence W, Jr, DeMay RM, Kay S, Horsley JS, Parker DA Improved survival following complete excision of retroperitoneal sarcomas Ann Surg 1984; 200: 200–4 National Cancer Institute Soft Tissue Sarcomas-Histologic Type at Parenchymatous and Nonparenchymatous Sites (Soft Tissues, Heart and Mediastinum, Retroperitoneum and Peritoneum, Pleura, Spleen) Among Histologically Confirmed Cases 2009-2013 All Races, Both Sexes Table 34.1 Weiss SW (1994) Histologic Typing of Soft Tissue Tumours World Health Organization Histological Classification of Tumours Springer: Berlin Weiss SW, Rao VK (1992) Well-differentiated liposarcoma (atypical lipoma) of deep soft tissue of the extremities,retroperitoneum, and miscellaneous sites A follow-up study of 92 cases with analysis of the incidence of "dedifferentiation" Am J Surg Pathol 16: 1051-1058 Ngày nhận báo: 02/09/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/09/2016 Ngày báo đăng: 10/10/2016 91 ... hình mỡ biệt hóa rõ Ác tính Sarcơm mỡ hồi biệt hóa Sarcơm mỡ hồi biệt hóa Sarcơm mỡ nhầy Sarcơm mỡ nhầy Sarcơm mỡ tế bào tròn Sarcôm mỡ dị dạng Sarcôm mỡ dị dạng Sarcôm mỡ loại hỗn hợp Sarcôm mỡ. .. Bệnh u mỡ nhiều nơi Bệnh u mỡ nhiều nơi sợi Bệnh u mỡ nhiều nơi thần kinh sợi thần kinh U nguyên bào mỡ/ bệnh nguyên U nguyên bào mỡ bào mỡ nhiều nơi U mỡ mạch máu U mỡ mạch máu U mỡ U mỡ U mỡ dạng... số liệu thống kê lại trường hợp sarcôm phần mềm Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ từ năm 2009 đến 2013, sarcôm mỡ chiếm tỉ lệ cao loại mô học u phần mềm u sau phúc mạc – phúc mạc( 9) Vì vậy, nói vị