Đề tài nghiên cứu báo cáo một trường hợp đầu tiên bị viêm thận bể thận sinh khí ở giai đoạn 3b trên cơ địa đái tháo đường, có biến chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận, viêm phổi và rối loạn đông máu) được điều trị thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ngơ Xn Thái* TÓM TẮT Tổng quan: Viêm thận - bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis) tình trạng nhiễm trùng nặng, hoại tử nhu mô thận đặc trưng việc sản xuất khí nhu mơ thận Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân nữ bị bệnh đái tháo đường, xảy trường hợp khơng có bế tắc niệu quản Khí cácbon dioxide tạo trình vi khuẩn lên men đường (vốn dư thừa bệnh nhân đái tháo đường) Triệu chứng ban đầu tương đối mơ hồ, thường có suy giảm đột ngột tổng trạng, cần phải điều trị khẩn cấp Việc điều trị bao gồm hồi sức, điều chỉnh rối loạn điện giải đường huyết, dùng kháng sinh diệt vi khuẩn Gram âm Giải bế tắc đường tiết niệu cách mở thận da đặt thông JJ Phẫu thuật cắt bỏ thận cần cân nhắc trường hợp khí khuếch tán rộng nhu mô thận bị hủy hoại nặng Bệnh nhân: Chúng báo cáo trường hợp bị viêm thận bể thận sinh khí giai đoạn 3b địa đái tháo đường, có biến chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận, viêm phổi rối loạn đông máu) điều trị thành công bệnh viện Chợ Rẫy Từ khóa: Viêm thận-bể thận sinh khí, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường ABSTRACT REPORT ON ONE CASE WITH EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS AT DIABETIC PATIENT Ngo Xuan Thai* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 499-504 Background: Emphysematous pyelonephritis (EPN) is a severe, necrotizing renal parenchymal infection that is characterized by the production of intraparenchymal gas EPN predominantly affects female diabetics, and can occur in the absence of ureteric obstruction One gaseous component—carbon dioxide—is generated by bacterial fermentation of glucose (present in excess in diabetics) Patients with EPN show relatively vague symptoms initially, but frequently undergo a sudden deterioration in their condition, necessitating urgent medical attention Treatment of patients with EPN comprises resuscitation, correction of any electrolyte and glucose problems, and administration of antibiotics targeting Gram-negative bacteria Ureteric obstruction, if present, is relieved by a percutaneous nephrostomy or stent Definitive management is by percutaneous drainage, except when there is extensive diffuse gas with renal destruction; in this case, a nephrectomy is advised Patient: we report on one case of EPN staged 3b on a diabetic patient that has severe complications of septic shock, acute renal failure, pneumonia and coagulation We successfully treated at Chợ Rẫy hospital with unilateral nephrectomy of the affected kidney Key words: Emphysematous pyelonephritis, EPN, urinary tract infections, UTIs, diabetes mellitus hệ thống thu thập, nhu mô thận, / MỞ ĐẦU mô quanh thận Nếu khí diện Viêm thận - bể thận sinh khí bể thận, mà khơng có nhu mô, gọi (Emphysematous Pyelonephritis: EPN) viêm bể thận sinh khí (Emphysematous Pyelitis) (VTBTSK) bệnh nhiễm trùng hoại tử VTBTSK thường xuất người mắc nghiêm trọng nhu mô thận, tạo khí Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS Ngô Xuân Thái * Chuyên Đề Thận Niệu ĐT: 0918017034 Email: bsngoxuanthai@yahoo.com.vn 499 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh đái tháo đường, có triệu chứng tương tự viêm thận bể thận cấp tính Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng VTBTSK trở nên nghiêm trọng đe dọa tính mạng khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Trường hợp tiểu khí (Pneumaturia) báo cáo vào năm 1898, kể từ đó, khoảng 200 trường hợp VTBTSK báo cáo y văn giới Báo cáo trình bày trường hợp VTBTSK có nhiều biến chứng nặng phát điều trị kịp thời bệnh viện Chợ Rẫy BỆNH ÁN Bệnh nhân: Bùi V Kh., nam, 35 tuổi, nghề nghiệp: Nông dân, cư ngụ tỉnh Tây Nguyên Nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy ngày 2/5/2011 với lý vào viện khó thở Bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường tip từ năm trước, có điều trị liên tục insulin tiền sử bị áp xe gan điều trị phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 Tiền sử gia đình khơng ghi nhận bệnh lý nội – ngoại khoa có liên quan Bệnh sử: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau vùng hông lưng bên trái, tiểu gắt, sốt nhẹ Bệnh nhân điều trị bệnh viện tỉnh tuần, tình trạng bệnh có thuyên giảm nên xuất viện Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau hông lưng bên trái nhiều kèm theo sốt, lạnh run, sau đau lan hết nửa bụng bên, tiểu gắt buốt, thở mệt nhiều Bệnh nhân nhập lại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán: Choáng nhiễm trùng, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường tip Bệnh nhân sơ cấp cứu chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy Thăm khám phòng cấp cứu cho thấy: bệnh nhân mặt nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, da bông, thở nhanh Mạch nhanh 108 lần/ phút, HA: 60/40 -90/60 mmHg (có dùng vận mạch dopamine), nhịp thở 38 lần/phút Thông tiểu nước tiểu đục màu hồng lợt Bệnh nhân đau nửa bụng trái, bụng chướng căng Ấn đau 500 hơng lưng bên trái Phổi có rales ẩm rales nổ hai bên Xét nghiệm cận lâm sàng: BUN: 57mg%, Creatinine: 1,94 mg% AST: 77 U/l, CRP: 119mg/l, Procalcitonin>10 ng/ml Bạch cầu: 38,49 G/l (Neutro: 94,4 %), Hồng cầu: 3,18 T/l Đo khí máu động mạch cho thấy có toan chuyển hóa với pH 7.29, pCO2 = 39, p O2: 38, HCO3:19 mmol/l Có rối loạn đơng máu với giảm tiểu cầu (37 G/l) thời gian prothrombin (PT) kéo dài 18,2 giây Phân tích nước tiểu thấy có nhiễm trùng tiểu với nhiều bạch cầu: 250 BC/uL nitrit (+) Siêu âm: giãn đường mật ngồi gan X – quang phổi có hình ảnh viêm phổi Phim X quang chụp bụng không chuẩn bị thấy có nhiều bóng khí vùng bóng thận trái CT scan bụng: Tụ khí gần tồn nhu mơ thận trái, kèm tụ khí khoang quanh thận, dọc rãnh đại tràng trái, sau phúc mạc bìu bên trái Tổn thương đông đặc nhu mô rải rác đáy phổi hai bên (viêm phổi), tràn dịch màng phổi hai bên, dịch ổ bụng Chọc dò hố thắt lưng bên trái mủ đặc, thối, xì nhiều với áp lực mạnh Kết cấy mủ sau có vi khuẩn Klebsiella sp Chẩn đoán: Choáng nhiễm trùng viêm thận – bể thận trái hoại tử sinh khí (giai đoạn III B), suy thận cấp, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, rối loạn đông máu, bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc insulin Điều trị: Hồi sức chống chống, kháng sinh, truyền tiểu cầu sau bệnh nhân định mổ cấp cứu Phương pháp phẫu thuật: cắt lọc mô hoại tử dẫn lưu cạnh thận Bệnh nhân gây mê, đặt nằm nghiêng phải Mổ theo đường thắt lưng theo hướng đầu xương sườn XII vào khoang sau phúc mạc Các lớp cân tẩm nhuận dịch viêm Mở cân Gérota nhận thấy có nhiều xì kèm dịch mủ Lấy mủ cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ tìm vi khuẩn thường vi khuẩn kỵ khí Nhu thận bị hoại tử gần hết mơ não có màu tím nhạt, cắt lọc mơ hoại tử làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Dẫn lưu cạnh thận ống drain Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 1a 1b Nghiên cứu Y học 1c Hình 1: 1a- Phim chụp bụng khơng chuẩn bị cho thấy vùng bong thận phải bị che lấp nhiều bong khí, 1b1c: Phim CT scan cắt ngang cắt đứng ngang cho thấy nhu mô thận trái bị hủy hoại gần hết khí lan tỏa gần khắp thận lan khoang quanh thận cạnh thận, lan rãnh đại tràng trái Diễn tiến sau mổ: ngày đầu sau mổ bệnh nhân điều trị khoa Săn sóc đặc biệt phải dùng máy thở thuốc vận mạch (Dopamine Nor-Adrenaline) ngày, kháng sinh (Dalacin, Invanz sau dùng Tienam, Ciprobay), Insulin Actrapid 50 UI sau chuyển qua Insulin mixtard Tình trạng nhiễm trùng, viêm phổi, rối loạn đông máu chức thận có cải thiện, lượng đường huyết dao động không ổn định (99 – 458 mg%) Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí khơng thấy vi khuẩn mọc GPBL: Viêm thận giai đoạn hoại tử BUN: 58 -90 - 87 mg%; Creatinine: 1,8 mg% - 2,28 – 1,25 mg% HbA1c: 16 % Bạch cầu máu: 46,27 G/l – 19,21 – 18,64 G/l Xạ hình thận: Suy giảm chức thận trái nặng (GFR: 9,3 ml/phút) Chụp lại CT Scan bụng: Tụ dịch quanh thận trái Bệnh nhân phẫu thuật lần hai cắt bỏ thận trái ngày 20/5/2011 Kết giải phẫu bệnh lý: viêm thận mạn tính xơ hóa giai đoạn hoại tử Diễn tiến sau mổ lần hai thuận lợi bệnh nhân xuất viện sau mổ ngày Chức thận bình thường (creatinine: 0.9 mg%), đường huyết kiểm soát tốt Hậu phẫu ngày thứ ngừng thở máy chuyển qua thở oxy ẩm qua cannula Từ ngày hậu phẫu thứ 10 -18 bệnh nhân điều trị tiếp Khoa Tiết niệu Dù tổng trạng có hồi phục dần bệnh nhân suy kiệt nặng Ống dẫn lưu cạnh thận mủ Đường huyết dao động khó điều chỉnh từ 69 – 410 mg% Bệnh nhận tiếp tục điều trị với ba loại kháng sinh: Dalacin C 1,5g/ngày, Tienam 1,5g/ngày, Ciprobay 0.4g/ngày Chuyên Đề Thận Niệu 2a 2b Hinh 2: Hình ảnh CT scan sau mổ lần đầu 12 ngày cho thấy khí nhu mơ thận trái, thận bị hoại tử gần hoàn toàn 501 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN VTBTSK mô tả lần vào năm 1898 (1,2,17) Các tác nhân gây bệnh phổ biến Escherichia Coli (70%), Klebsiella pneumoniae (29%) Proteus Vi khuẩn lên men đường nước tiểu sinh khí nitơ, hydro, carbon dioxide, oxygen 90-95% trường hợp VTBTSK xảy người bị đái tháo đường Sinh lý bệnh VTBTSK chưa rõ ràng Điều chứng minh dựa quan sát thấy nhiễm trùng tiểu hay gặp bệnh nhân đái tháo đường, phần nhỏ bệnh nhân bị VTBTSK Các yếu tố thuận lợi đưa đến VTBTSK người mắc bệnh đái tháo đường khơng kiểm sốt đường huyết mức độ cao hemoglobin glycosyl hóa (72%) chế suy giảm miễn dịch gây yếu tố chỗ tắc nghẽn đường tiết niệu (các khối u sỏi niệu) (1,5,17) Dịch tễ học Tuổi trung bình bệnh nhân VTBTSK báo cáo 55 (19-81 tuổi) Bệnh thường gặp phụ nữ (gấp lần nam giới) (1,7,8,14,17) Bệnh hay gặp bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin Hiếm có báo cáo bệnh xảy người khơng có bệnh đái tháo đường, trường hợp này, có yếu tố góp phần suy thận ức chế miễn dịch Ở bệnh nhân này, 22% có bế tắc đường tiểu trên, 4% có thận đa nang, 4% có bệnh thận giai đoạn cuối Tắc nghẽn nguyên nhân VTBTSK người không bị đái tháo đường Thận bên trái bị ảnh hưởng nhiều so với bên phải Trường hợp VTBTSK hai bên báo cáo Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Theo Schainuck, gần tất bệnh nhân có tam chứng kinh điển: sốt, nơn ói đau vùng hơng lưng Tiểu khí gặp nhiễm trùng lan đến hệ thống đài bể thận (1,17) Bệnh nhân thường bị sốt (79%), đau bụng mạn sườn (71%), buồn nôn nơn (17%), 502 khó thở (13%), suy thận cấp (35%), thay đổi cảm giác (19%), sốc (29%), giảm tiểu cầu (46%) Có tiếng lép bép (crepitus) vùng mạn sườn xảy trường hợp VTBTSK nặng Tiểu khí gặp trừ có viêm bàng quang sinh khí Tràn khí da tràn khí trung thất gần báo cáo trường hợp VTBTSK(4) Có thai có biến chứng VTBTSK(15) VTBTSK hai bên báo cáo Những bệnh kèm bao gồm nghiện rượu, suy dinh dưỡng, sỏi thận, đái tháo đường nhiễm ceton acid Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường lâu có gần đầy đủ triệu chứng kể trừ tràn khí da tràn khí trung thất Cận lâm sàng: trường hợp báo cáo này, chúng tơi nhận thấy có đầy đủ dấu hiệu hình ảnh điển hình phương tiện chẩn đốn hình ảnh (hình hình 2) với diện nhiều khí khu vực thận quanh thận Xét nghiệm cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu giảm tiểu cầu, tăng procalcitonin máu, tăng creatinin đường huyết Liên quan đến hình ảnh X quang chụp bụng khơng chuẩn bị, điển hình có hình ảnh khí hệ thống đài bể thận sỏi khúc nối bể thận-niệu quản Trong đau bụng cấp tính, X quang chụp bụng khơng chuẩn bị giúp chẩn đóan phân biệt bệnh ngoại tổng quát, hay bệnh mạch máu (như phình động mạch) chẩn đốn tiết niệu khác Siêu âm bụng xác nhận diện VTBTSK khoảng 80% trường hợp(10), độ nhạy CT scan 100%(9) Vì vậy, CT scan bắt buộc để chẩn đoán VTBTSK nghi ngờ Phân loại Năm 1996, Wan cs mô tả tip VTBTSK riêng biệt (12,15) Phân loại VTBTSK đồng ý nhiều mô tả Huang cs (2000) dựa CT, phân loại điều chỉnh phân loại trước đề xuất Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Michaeli cs (1984)(8) Phân loại mơ tả vị trí giải phẫu khí CT scan: Nhóm - khí giới hạn hệ thống đài bể thận Nhóm - khí giới hạn nhu mơ thận Nhóm 3a - khí lan rộng quanh thận có áp xe Nhóm 3b - khí lan vượt ngồi cân Gerota Nhóm - VTBTSK hai bên VTBTSK bên thận đơn độc Hiện đa số tác giả đồng ý cắt bỏ thận điều trị lựa chọn hầu hết trường hợp VTBTSK(3) Nếu điều trị thuốc kháng sinh, VTBTSK có tỷ lệ tử vong cao (40%)(1) Huang cs kết luận nhóm nhóm VTBTSK điều trị kháng sinh mổ dẫn lưu thận(5) Trong nhóm nhóm 4, có diện hai yếu tố nguy (giảm tiểu cầu, suy thận cấp, sững sờ / hôn mê sốc) cần phẫu thuật mở thận da qua da dùng kháng sinh (thành công 64% trường hợp) Tuy nhiên, có ba nhiều yếu tố nguy trên, cắt thận mang lại kết tốt Tỷ lệ tử vong 15-20% hai báo cáo khác, cắt thận điều trị lựa chọn(5) Aswathaman cộng (2008) báo cáo nghiên cứu 41 bệnh nhân VTBTSK, 80% bệnh nhân điều trị thành công kháng sinh, mở thận da qua da mà không cần cắt bỏ thận(1) Bệnh nhân chúng tơi bị VTBTSK nhóm 3b, điều trị kháng sinh thích hợp phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử dẫn lưu cạnh thận Tuy nhiên bệnh cảnh sau khơng cải thiện nhiều, đường huyết ln dao động, cắt thận định để giải ổ nhiễm trùng KẾT LUẬN VTBTSK bệnh gây biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao, trường hợp cấp cứu ngoại khoa Chẩn đốn nhanh xác kết hợp với điều trị tích cực kịp thời giúp Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học giảm tử vong trường hợp có bế tắc đường tiết niệu kèm đái tháo đường Cần can thiệp phẫu thuật sớm bệnh nhân có sỏi thận hay sỏi niệu quản kèm đái tháo đường để phòng ngừa VTBTSK, 90% trường hợp biến chứng nặng xảy bệnh nhân bị đái tháo đường Trong trường hợp lâm sàng này, điều trị thành công bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn 3b Chẩn đoán dựa vào: lâm sàng (đau lưng, sốt cao, buồn nôn) cận lâm sàng: siêu âm bụng, phim KUB, đặc biệt CT scan bụng (có thận khoang quanh thận) Nguyên tắc điều trị: cần phối hợp chuyên khoa khác (Nội tiết, Huyết học, Săn sóc đặc biệt, Ngoại Tiết niệu), phối hợp biện pháp nội khoa (hồi sức chống choáng, kháng sinh, điều chỉnh đường huyết….) ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, dẫn lưu thận, cắt bỏ thận) Cắt thận sau đánh giá chức hệ tiết niệu lâm sàng không cải thiện Giải bế tắc có Điều chỉnh đường huyết Phòng ngừa biến chứng nặng bệnh nhân đái tháo đường TÀI LIỆU THAM KHẢO Aswathaman K, Gopalakrishnan G, Gnanaraj L, Chacko NK, Kekre NS, Devasia A (2008) Emphysematous pyelonephritis: outcome of conservative management Urology; 71(6):1007-9 Aziz F, S Penupolu, S Doddi, A Rodriguez, A Obiefuna (2011), Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes: A case report, The Internet Journal of Urology, 8(1) Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu GC (1997) Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis: 10-year experience J Urol 157(5):1569-73 Cheng YT, Wang HP, Hsieh HH (2001) Emphysematous pyelonephritis in a renal allograft: successful treatment with percutaneous drainage and nephrostomy Clin Transplant 15(5):364-7 Huang JJ, Tseng CC (2000) Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis Arch Intern Med 160(6):797-805 Huang JJ, Chen KW, Ruaan MK (1991) Mixed acid fermentation of glucose as a mechanism of emphysematous urinary tract infection J Urol 146(1):148-51 Langston CS, Pfister RC (1970) Renal emphysema A case report and review of the literature Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med;110(4):778-86 503 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, Heiman S, Caine M (1984) Emphysematous pyelonephritis J Urol 131(2):203-8 Pontin AR, Barnes RD, Joffe J, Kahn D (1995) Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients Br J Urol 75(1):71-4 10 Schainuck LI, Fouty R, Cutler RE (1968) Emphysematous pyelonephritis A new case and review of previous observations Am J Med; 44(1):134-9 11 Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T Emphysematous pyelonephritis: a 15-year experience with 20 cases Urology Mar 1997;49(3):343-6 12 Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012) Emphysematous pyelonephritis, Chapter 10 –Infections of the urinary tract, Campbell-Walsh Urology, 10th ed Saunders An Imprint of Elsevier., Philadelphia, Pennsylvania, pp.299-301 504 13 Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, Chang PL, Lee TY (1998) Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis J Urol.159(2):369-73 14 Tang HJ, Li CM, Yen MY, et al (2001) Clinical characteristics of emphysematous pyelonephritis J Microbiol Immunol Infect 34(2):125-30 15 Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC (1996) Acute gasproducing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome Radiology 198(2):433-8 16 Wang YC, Wang JM, Chow YC, Chiu AW, Yang S (2004) Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema as the manifestation of emphysematous pyelonephritis Int J Urol 11(10):909-11 17 Yang WH, Shen NC (1990) Gas-forming infection of the urinary tract: an investigation of fermentation as a mechanism J Urol;143(5):960-4 Chuyên Đề Thận Niệu ... cáo bệnh xảy người khơng có bệnh đái tháo đường, trường hợp này, có yếu tố góp phần suy thận ức chế miễn dịch Ở bệnh nhân này, 22% có bế tắc đường tiểu trên, 4% có thận đa nang, 4% có bệnh thận. .. xảy trường hợp VTBTSK nặng Tiểu khí gặp trừ có viêm bàng quang sinh khí Tràn khí da tràn khí trung thất gần báo cáo trường hợp VTBTSK(4) Có thai có biến chứng VTBTSK(15) VTBTSK hai bên báo cáo. .. đoán: Choáng nhiễm trùng viêm thận – bể thận trái hoại tử sinh khí (giai đoạn III B), suy thận cấp, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, rối loạn đông máu, bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc insulin