Bài viết Nhân 8 trường hợp tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo tại Bệnh viện Bình Dân với mục nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHÂN TRƯỜNG HỢP TAO HÌNH NIỆU ĐẠO NỮ BẰNG VẠT NIÊM MẠC ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Lê Nguyễn Minh Hồng*, Nguyễn Đức Duy** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp niệu đạo nữ nguyên nhân gặp trường hợp bế tắc dòng đường tiểu Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi bước đầu áp dụng tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo Mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mơ tả trường hợp tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo Kết quả: RUV trước sau phẫu thuật tháng 88,13 ±28,02ml 20,63 ±17,81ml, Niệu dòng đồ trước sau phẫu thuật tháng 9,13 ± 4,00ml/s 17,68 ±3,68ml/s, IPSS trước phẫu thuật 20,25 ± 5,28, sau phẫu thuật tháng 7,25 ±2,31, tháng 8,57 ±5,32; QoL trước phẫu thuật 4,88 ±0,64, sau phẫu thuật tháng 1,88 ±0,64, sau tháng 2,14 ±1,46 Tỉ lệ thành công chung 87,5% (7/8 trường hợp) Kết luận: Tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo phương pháp khả thi Phương pháp giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng sống rối loạn đường tiểu phải nong niệu đạo định kỳ Từ khóa: Hẹp niệu đạo, tạo hình niệu đạo nữ, vạt niêm mạc âm đạo ABSTRACT VAGINAL MUCOSA FLAP INLAY FEMALE URETHROPLASTY AT BINH DAN HOSPITAL AN CASES REPORT Vu Van Ty, Tra Anh Duy, le Nguyen Minh Hoang, Nguyen Duc Duy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 244 - 249 Introduction: Urethral stricture is a rare cause of female bladder outlet obstruction At Binh Dan hospital, we peform initially vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty Objective: To evaluate outcomes of vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty Patients and methods: A case-series report for female patients with urethral stricture Results: RUV before and after surgery month were 88.13 ±28.02ml and 20.63 ±17.81ml; uroflowmetry before and after surgery month were 9.13 ±4.00 ml/s and 17.68 ±3.68ml/s, IPSS before surgery 20.25 ±5.28, after surgery month 2.31 ±7.25, and 8.57 ±5.32 (after months); QoL before surgery 4.88 ±0.64, after surgery month 1.88 ±0.64, and 1.46 ±2.14 (after months) Overall success rate was 87.5%(7/8 cases) Conclusion: Vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty is a feasible method This procedure can improve QoL in female patients due to LUTS and periodic urethral dilation Key words: Urethral stricture, female urethroplasty, vaginal mucosa flap inlay Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy * Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ ĐT: 0939222494 Email: traanhduy@gmail.com ** 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo nữ nguyên nhân gặp trường hợp bế tắc dòng đường tiểu dưới, chiếm khoảng 413%(1).Tuy nhiên chúng lại gây ảnh hưởng không nhỏ đến sống tâm lý BN Những yếu tố thuận lợi đưa đến tình trạng hẹp niệu đạo nữ thường chấn thương có nguồn gốc thầy thuốc (đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, sinh nở, phẫu thuật cắt túi thừa niệu đạo, dò niệu đạo, PT điều trị tiểu khơng kiểm sốt)(18) Gần đây, bất cẩn thầy thuốc cho nong niệu đạo bệnh nhân có rối loạn đường tiểu dẫn đến tình trạng xơ hóa niệu đạo chảy máu(12) Tuy nhiên,cũng có trường hợp vơ căn(1) Theo y văn, phương pháp điều trị hẹp niệu đạo nữ chủ yếu nong niệu đạo xẻ niệu đạo cho đoạn hẹp ngắn Tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp cao tạo thêm vòng xơ chai quanh niệu đạo(21,22) Mặc dù số liệu chưa đưa thống điều trị ban đầu hẹp NĐ nữ,nhưng phải đánh giá lúc thời điểm thích hợp can thiệp PT PT tạo hình NĐ giới có nhiều phương pháp (sử dụng vạt niêm mạc chỗ mảnh ghép niêm mạc tự do) báo cáo thành công với số lượng trường hợp ít(2,12,21,22,26) Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, kiến thưc kinh nghiệm việc tạo hình Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi bước đầu áp dụng phương pháp tạo hình niệu nữ vạt niêm mạc âm đạo trường hợp Kết bước đầu phương pháp mang lại hiệu việc điều trị hẹp niệu đạo cho bệnh nhân nữ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 8/2011 đến 4/2012 chúng tơi tiến hành tạo hình niệu đạo vạt niêm mạc âm 244 đạo bệnh nhân nữ điều trị bệnh viên Bình Dân chẩn đốn xác định hẹp niệu đạo thỏa tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh(12,21,22,26) Đặt thông niệu đạo >14F thất bại Niệu dòng đồ có Qmax 20 cm H2O (>40) Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả trường hợp (case-series) tạo hình niệu đạo vạt niêm mạc âm đạo thực BV Bình Dân từ tháng 8/2011 đến tháng 4/2012 Cách thức thực Tất bệnh nhân tan phiền với triệu chứng cảm giác căng tức hạ vị, tiểu gắt, tia nước tiểu yếu, tiểu gấp tiểu nhiều lần Bệnh nhân khai thác tiền bệnh sử, đánh giá thang điểm IPSS Tiến hành thăm khám đặt thông niệu đạo thăm dò 16F khơng vào bàng quang Bệnh nhân làm định: Đo niệu dòng đồ, áp lực đồ bàng quang, chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo đưa vào mẫu nghiên cứu tạo hình niệu đạo vạt niêm mạc âm đạo Bệnh nhân giải thích rõ phương pháp phẫu thuật đồng ý tham gia Quy trình phẫu thuật Bệnh nhân tê tủy sống nằm tư sản phụ khoa Đặt thơng Foley 16F thăm dò vào niệu đạo để đánh giá chiều dài niệu đạo, vị trí hẹp, mức độ hẹp Rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược, chiều dài khoảng 3-4cm, chiều rộng khoảng 1-1,5cm Tiến hành tách niêm mạc khỏi lớp niêm Tách thành niệu đạo khỏi thành trước âm đạo Cắt xẻ niệu đạo vị trí 6h qua Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khỏi chỗ hẹp đến vị trí cách cổ BQ 1cm (đã đánh giấu trước) Nghiên cứu Y học Hình 2: Rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược Xoay vạt niêm mạc âm đạo lên đắp vào phần NĐ xẻ Khâu nối đỉnh vạt niêm mạc âm đạo vào đỉnh vị trí xẻ niệu vicryl 5.0 Tiếp tục khâu nối hai cạnh bên vạt niêm mạc niệu đạo miệng niệu đạo Tiến hành đặt thơng thăm dò cho đường kính niệu đạo sau tạo hình 26-28F Lưu thơng niệu đạo 16F Chèn gạc âm đạo Theo dõi hậu phẫu Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng chảy máu sau phẫu thuật Hình 3: Xẻ niệu đạo mặt bụng vị trí Rút gạc âm đạo sau 24 và rút gạc tình trạng chảy máu ổn định Rút thông niệu đạo sau tuần Tái khám đánh giá sau 1,3,6 tháng Hình 4: Sau nối vạt niêm mạc âm đạo vào mặt bụng niệu đạo Hình 1: Hình Xquang VCUG bệnh nhân hẹp niệu đạo đoạn kèm theo có túi thừa bàng quang tắc nghẽn lâu ngày Đánh giá kết Dựa vào thang điểm IPSS thang điểm chất lượng sống (QoL) Đo niệu dòng đồ thể tích nước tiểu tồn lưu sau phẫu thuật tháng KẾT QUẢ Đặc điểm chung BN chọn lựa Tuổi: độ tuổi BN từ 32t – 79t Thời gian mắc bệnh thay đổi từ năm đến 20 năm Xét nghiệm tiền phẫu khác: bình thường Áp lực đồ bàng quang Chuyên Đề Thận Niệu 2012 245 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Áp lực đồ bàng quang trước phẫu thuật P detrusor max V nước tiển tồn dư Thể tích BQ Compliance BQ Trước ĐT 108,125 ± 28,65cm H2O (70 – 150) 88,125 ± 28,02ml (50 - 130) 250,37 ± 120,766ml Bt giảm Thời gian PT trung bình khoảng 105ph, lượng máu khơng đáng kể Khơng có tai biến sau PT Thời gian theo dõi trung bình khoảng 4,7 tháng Hiệu điều trị Bảng 2: Thang điểm IPSS trước sau điều trị tháng Mức độ rối loạn theo Trước ĐT IPSS RL nhẹ RL trung bình RL nặng Tổng số BN (n) Tổng điểm IPSS (X ± 20,25 ± SD) 5,284 Sau tháng 7,25 ± 2,314 Sau tháng 1 8,571 ± 5,318 Sau tháng 1,875 ± 0,64 Sau tháng 2,142 ± 1,46 Bảng 3: Mức độ cải thiện QoL Trước ĐT Số BN Tổng điểm QoL (X ± SD) 4,875 ± 0,64 Bảng 4: Thể tích nước tiểu tồn lưu Niệu dòng đồ Trước ĐT Thể tích nước tiển tồn 88,125 ± 28,02 (50 - 130) dư (ml) Niệu dòng đồ (ml/s) 9,13 ± 4,003 (3,4-16,6) Sau tháng 20,625 ± 17,81 (0 - 50) 17,675 ± 3,684 (12,2-22,4) Sau phẫu thuật Tình trạng rối loạn đường tiểu dưới: cải thiện rõ, trường hợp rối loạn Một trường hợp hẹp tái phát Bệnh nhân bị tiểu khó tăng dần sau tháng bí tiểu bệnh nhân mở bàng quang da tạo hình niệu đạo niêm mạc miệng sau tháng Tỉ lệ thành công chung 87,5% (7/8 trường hợp) 246 BÀN LUẬN Dịch tễ Hẹp niệu đạo bệnh lý gặp phụ nữ Theo nghiên cứu hồi cứu, ước tính có 38% phụ nữ đến phòng khám niệu than phiền có rối loạn tiểu chẩn đoán tắc nghẽn(3) Trong mẫu dân số nhỏ, cò từ 4-13% số phụ nữ chẩn đốn bế tắc dòng hẹp niệu đạo thực cần can thiệp(2,9,15) Với số này, tỷ lệ hẹp niệu đạo thực phụ nữ có than phiền rối loạn tiểu 0,1-1%(1) Hẹp niệu đạo phụ nữ thường thầy thuốc, kết từ việc nong niệu đạo trước đó, đặt thơng niệu đạo kéo dài chấn thương dẫn đến xơ hóa, phẫu thuật niệu đạo (túi thừa, rò niệu đạo, tiểu khơng kiểm sốt gắng sức), chấn thương (gãy xương vùng chậu), xạ vùng chậu, viêm niệu đạo- bàng quang cấp mạn tính dẫn đến xơ hóa Bên cạnh đó, báo cáo trường hợp hẹp niệu đạo lao niệu đạo(9), loạn dưỡng âm hộ(22), xơ hóa lichen(20), carcinoma niệu đạo(3), polyp fibroepithelial niệu đạo(30), leiomyoma niệu đạo(18), sau cắt bướu bàng quang ngã niệu đạo(15), sacrococcygeal Teratoma(16), tạo hình chuyển giới(4) Chẩn đốn Việc chẩn đốn hẹp niệu đạo thường khó khăn triệu chứng đặc hiệu cho tắc nghẽn niệu đạo phụ nữ(6,23) Bệnh nhân thường than phiền tiểu nhiều lần tiểu gấp Ngoài ra, bệnh nhân than phiền triệu chứng tiểu khó, tiểu ngắt quãng, tiểu gắt, tiểu khơng kiểm sốt, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu đau Hẹp niệu đạo phụ nữ gây bí tiểu, suy thận, thận ứ nước, viêm thận-bể thận(12,23) Khai thác tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật vùng chậu, nong niệu đạo Việc thăm khám tay tiết niệu sinh dục vùng chậu cần chút ý thường đòi hỏi kết hợp với nội soi X quang để chẩn đoán hẹp niệu đạo Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sự kết hợp niệu dòng đồ với hình ảnh học chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu (VCUG), cung cấp thông tin bổ sung mức độ hẹp, vị trí hẹp chiều dài đoạn hẹp Hẹp thường xảy niệu đạo đoạn xa lỗ tiểu Hình ảnh cho cổ bàng quang bị giãn rộng Mặc dù hình ảnh hữu ích, nhiều phụ nữ cảm thấy khó khăn để tiểu đứng, hình ảnh khơng rõ chụp tư ngồi Khi VCUG khơng chẩn đốn ra, nội soi bàng quang thường định Soi bàng quang kết hợp với nong niệu đạo thăm dò cách que nong từ nhỏ đến lớn giúp xác định mức độ hẹp niệu đạo Một số hẹp thấy rõ ràng qua nội soi niệu đạo bàng quang chít hẹp chu vi, tương tự hẹp niệu đạo nam giới Điều trị Hẹp niệu đạo nữ giới bệnh gặp Do đó, chưa có phác đồ chuẩn việc điều trị bệnh lý Thông thường, nong niệu đạo xem lựa chọn điều trị cho bệnh nhân(1,12,28) Những báo cáo gần đề nghị nên sử dụng phương pháp xâm hại trước nong niệu đạo xẻ niệu đạo áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo cho trường hợp hẹp niệu đạo tái phát(2,21,28) Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp cao tình trạng xơ hóa quanh niệu đạo ngày nghiêm trọng Điều khiến cho hẹp niệu đạo phức tạp(22) Chính vậy, có nên can thiệp từ đầu chẩn đốn bệnh hay khơng Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, trường hợp hẹp tái phát sau nong niệu đạo nhiều lần, có trường chẩn đốn tạo hình sớm Kỹ thuật tạo hình niệu đạo vạt niêm mạc chứng minh hiệu an toàn lựa chọn điều trị cho hầu hết chít hẹp niệu đạo nữ Để có kết tốt, việc lấy vạt niệm mạc đủ rộng quan trọng Một ưu điểm thành trước âm đạo máu nuôi tốt độ di động tự cao nên cho phép huy động vạt niêm mạc mà không bị hoại tử mô Phương pháp nhiều tác giả áp Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Nghiên cứu Y học dụng mạng lại hiệu cao Theo Schwender cs đánh giá đường kính trung bình niệu đạo trước phẫu thuật 9,25F tăng lên 16,5F sau phẫu thuật(26) Tất bệnh nhân cải thiện triệu chứng tiểu mà không xảy biến chứng Gormley cs báo cáo thành công 12 trường hợp với tỉ lệ tái hẹp thấp(3) nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thành công 87,5% Tương đương với tác giả Chỉ có bệnh nhân tái hẹp phẫu thuật tạo hình niệu đạo niêm mạc miệng KẾT LUẬN Tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo phương pháp khả thi ứng dụng điều trị hẹp niệu đạo phụ nữ Phương pháp giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng sống rối loạn tiểu phải nong niệu đạo định kỳ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Ackerman AL, Blaivas J, Anger JT (2010) Female Urethral Reconstruction Curr Bladder Dysfunct Rep; 5:225–232 Berglund RK, Vasavada S, Angermeier K, Rackley R (2006) Buccal mucosa graft urethroplasty for recurrent stricture of female urethra Urology.; 67(5):1069-71 Carr LK, Webster GD (1996) Bladder outlet obstruction in women Urol Clin North Am; 23:385–391 Cavadas PC, Landin L (2005) Treatment of urethral stricture in a femaleto- male transsexual with a tubulized flap from the labia minora J Reconstr Microsurg, 21:153–156 Desai S, Libertino JA, Zinman L (1973) Primary carcinoma of the female urethra J Urol; 110:693–695 Farrar DJ, Osborne JL, Stephenson TP, et al (1975) A urodynamic view of bladder outflow obstruction in the female: factors influencing the results of treatment Br J Urol 1975, 47:815–822 Gormley EA (2010) Vaginal flap urethroplasty for female urethral stricture disease Neurourol Urodyn.;29 Suppl 1:S42-5 Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC: Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics Neurourol Urodyn;19:213– 220 Indudhara R, Vaidyanathan S, Radotra BD (1992) Urethral tuberculosis.Urol Int; 48:436–438 Kuo HC (2005) Videourodynamic characteristics and lower urinary tract symptoms of female bladder outlet obstruction Urology, 66:1005–1009 Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR (2008) Female urethral stricture disease Curr Urol Rep.;9(5):419-23 Merimsky E (1985): Retention secondary to urethral stricture in the female Urology 1985, 26:598 Migliari R, Leone P, Berdondini E, De Angelis M, Barbagli G, Palminteri E (2006) Dorsal buccal mucosa graft urethroplasty for female urethral strictures J Urol.; 176(4 Pt 1):1473-6 Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo LF, Cestari A, Colombo R, Barbagli G, Rigatti P (2002) 247 Nghiên cứu Y học 15 16 17 18 19 20 21 22 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra Impact on symptoms and flow patterns Urol Int.; 69(1):12-6 Nielsen KT, Christensen MM, Olesen S (1989) Urethral strictures after transurethral bladder tumor resection Scand J Urol Nephrol, 23:81–83 Nieuwenhuijs JL, De Jong TP (2003) Two cases of unusual urethral complications after resection of sacrococcygeal teratoma J Pediatr Surg, 38:E14–E15 Nitti VW, Tu LM, Gitlin J (1999) Diagnosing bladder outlet obstruction in women J Urol; 161:1535–1540 Ozel B, Ballard C: Urethral and paraurethral leiomyomas in the female patient Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct;17:93–95 Önol FF, Antar B, Kưse O, Erdem MR, Ưnol ŞY (2011) Techniques and results of urethroplasty for female urethral strictures: our experience with 17 patients Urology.; 77(6):1318-24 Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC (2007) Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management J Urol, 178:2268–2276 Rehder P, Glodny B, Pichler R, Exeli L, Kerschbaumer A, Mitterberger MJ (2010).Dorsal urethroplasty with labia minora skin graft for female urethral strictures BJU Int.;106(8):1211-4 Romero Perez P, Schiefenbusch Munne E, Lobato Encinas JJ, Mira Llinares A (1990) Female urethral stenosis caused by vulvar dystrophy Arch Esp Urol, 43:341–346 248 23 Romero Perez P, Mira Llinares A (1995) Renal and ureteral complications of urethral stenosis Actas Urol Esp, 19:432–440 24 Rees DL,Whitfield HN, Islam AK, et al (1975) Urodynamic findings in adult females with frequency and dysuria Br J Urol, 47:853–860 25 Sharma GK, Pandey A, Bansal H, Swain S, Das SK, Trivedi S, Dwivedi US, Singh PB (2010) Dorsal onlay lingual mucosal graft urethroplasty for urethral strictures in women BJU Int.; 105(9):1309-12 26 Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008) Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology J Urol.; 180(5):2068-75 27 Schwender CE, Ng L, McGuire E, Gormley EA (2006) Technique and results of urethroplasty for female stricture disease J Urol.; 175(3 Pt 1):976-80 28 Smith AL, Ferlise VJ, Rovner ES (2006) Female urethral strictures: successful management with long-term clean intermittent catheterization after urethral dilatation BJU Int.; 98(1):96-9 29 Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008) Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology J Urol, 180:2068–2075 30 Yamashita T, Masuda H, Yano M, et al (2004) Female urethral fibroepithelial polyp with stricture J Urol; 171:357 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 ... tạo hình Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi bước đầu áp dụng phương pháp tạo hình niệu nữ vạt niêm mạc âm đạo trường hợp Kết bước đầu phương pháp mang lại hiệu việc điều trị hẹp niệu đạo cho bệnh. .. tác giả Chỉ có bệnh nhân tái hẹp phẫu thuật tạo hình niệu đạo niêm mạc miệng KẾT LUẬN Tạo hình niệu đạo nữ vạt niêm mạc âm đạo phương pháp khả thi ứng dụng điều trị hẹp niệu đạo phụ nữ Phương pháp... bệnh nhân nữ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 8/ 2011 đến 4/2012 tiến hành tạo hình niệu đạo vạt niêm mạc âm 244 đạo bệnh nhân nữ điều trị bệnh viên Bình Dân chẩn