Nhân một trường hợp hoại tử tuỷ xương ở Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm có kinh nghiệm trong chẩn đoán thực thể hiếm gặp: Hoại tử tủy xương. Nghiên cứu được thực hiện bệnh án một trường hợp hoại tử tủy xương điều trị ở BVTW Huế.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HOẠI TỬ TUỶ XƯƠNG Ở BV TRUNG ƯƠNG HUẾ Trần Thị Phương Tuý*, Nguyễn Duy Thăng*, Nguyễn Văn Tránh*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh*, Phan Thị Thuỳ Hoa*, Đồng Sĩ Sằng*, Ngô Tứ Cương*, Nguyễn Văn Bơng*, Trần Ngọc Vũ* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhằm có kinh nghiệm chẩn đoán thực thể gặp: Hoại tử tủy xương Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án trường hợp hoại tử tủy xương điều trị BVTW Huế Phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp lâm sàng Kết quả: Bệnh nhân nam, 40 tuổi vào BVTƯ Huế đau cột sống thắt lưng nhiều kèm yếu tay chân Tiền sử: mổ cắt Dạ dày 2/3 K biểu mơ trước năm Kết huyết tủy đồ sinh thiết tuỷ xương: Hoại tử tủy xương CEA: 33,33 ng/ml; LDH: 1195 U/l; Alkalin Phosphatase huyết thanh: 1089 U/l Bệnh nhân chết sau tháng kể từ vào viện Từ khóa: hoại tử tuỷ xương, sinh thiết, dịch hút, cắt dày, ung thư dày ABSTRACT BONE MARROW NECROSIS AT HUE CENTRAL HOSPITAL: CASE REPORT Tran Thi Phuong Tuy, Nguyen Duy Thang, Nguyen Van Tranh, Nguyen Thi Hong Hanh, Phan Thi Thuy Hoa, Đong Si Sang, Ngo Tu Cuong, Nguyen Van Bong, Tran Ngoc Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 337 - 341 Object: To have much experience of diagnose of rare entity: bone marrow necrosis Material: Medical record of a case of bone marrow necrosis treated in Hue Central Hospital Method: A clinical case report Result: A 40 - year - old man, hospitalized in Hue Central Hospital with pain in lumbar column The findings of a bone marrow aspiration and the histological of a bone marrow biopsy revealed bone marrow necrosis Medical history: gastrectomy because of gastric cancer years ago The patient died of disease progression months later Key words: bone marrow necrosis, biopsy, aspiration, gastrectomy, gastric cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử tủy xương (HTTX) hội chứng, lần báo cáo Wade Stevenson vào năm 1941 Dấu hiệu điển hình hoại tử tổ chức dòng tủy (myeloid tissue) tổ chức đệm tủy xương (medular stroma) để lại ưa eosin khơng định hình, tế bào hoại tử không xác định rõ ràng, với khoảng mỡ khoang tuỷ, nhiên giữ bè xương(1,3,4) Sinh lý bệnh HTTX chưa rõ Suy giảm vi tuần hoàn kèm giảm oxy máu gây tổn thương tế bào nghĩ yếu tố chính(4) HTTX thực thể tương đối khơng thường gặp HTTX báo cáo có liên quan đến nhiễm trùng, thiếu máu hồng cầu hình liềm, bệnh máu ác tính u đặc có vơ căn(5) Bệnh máu ác tính nguyên nhân thường gặp HTTX Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau xương, sốt mệt mỏi Xét * Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Phương Túy ĐT: 0989.079.246 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Email: phuongtuy07@gmail.com 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nghiệm thường thiếu máu giảm tiểu cầu Cả chụp X quang scan xương thường bình thường ngoại trừ bệnh nhân có di Tiên lượng bệnh nhân HTTX nghèo nàn Ở báo cáo trường hợp ung thư dày biểu HTTX Bệnh nhân chết sau tháng kể từ vào viện TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 40 tuổi Điạ chỉ: Lộc Sơn, Phú Lộc, Huế Nhập viện vào BVTƯ Huế, số vào viện: 21111 ngày 9/11/2010 Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng nhiều kèm yếu tay chân Thăm khám lúc vào viện: Không sốt Tổng trạng chung gầy, suy nhược Da, niêm mạc mắt nhạt màu Kết mạc mắt vàng Không xuất huyết da Không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy Gan, lách không sờ thấy Mạch, nhiệt, huyết áp bình thường (BT) Tiền sử: Mổ cắt Dạ dày 2/3 K biểu mô cách năm Kết cận lâm sàng Công thức máu - HC: 2,7 x 1012/l Hb: 83 g/l - BC: 7,8 x 10 9/l (N 48%, E 2%, L 32%, M 12%, TB 1%, HTB 2%, BC đũa 3%, gặp 11 HC có nhân/ 100 BC) - TC: 20 x 10 9/l VS 35 mm thứ 1/ 71 mm thứ Huyết đồ Số lượng hồng cầu (HC) lượng Hb giảm HC bình sắc, hình thái, kích thước đều, có mảnh vỡ HC Số lượng bạch cầu (BC) bình thường, nhiên cơng thức BC có giai đoạn chưa trưởng thành dòng HC BC máu ngoại vi (gặp 11 HC có nhân/100 BC, tỷ lệ nhỏ tủy bào (1%), hậu tủy bào (2%) BC đũa (3%)) Số lượng tiểu cầu giảm nặng Tuỷ đồ 338 Số lượng tế bào tuỷ bình thường (45 x 109/l) Trên lam tuỷ bật hoại tử màu hồng nhạt khơng định hình; dòng HC, BC hạt khơng ngun vẹn hình thái, màng tế bào xác định khơng rõ ràng, nhân…Dòng mẫu tiểu cầu không thấy tiêu Sinh thiết tuỷ xương Mảnh sinh thiết có chiều dài 1,5 cm; rộng 1,5 cm Khoang sinh máu rộng, bè xương dày Tràn ngập khoang sinh máu hoại tử Dòng HC, BC tế bào xác định khơng rõ ràng, dòng mẫu tiểu cầu khơng thấy tiêu Giảm khoảng mỡ khoang tuỷ, nhiên giữ lại bè xương XN Hố sinh - SGOT: 102 U/l (BT: - 38) - SGPT: 93 U/l (BT: - 41) - Bilirubin TP: 47,8 µmol/l (BT: - 19) - Bi TT: 9,3 µmol/l (0 - 34) - Bi GT: 38,5 µmol/l (0 – 11,9) - Protein máu: 63 g/l Điện di Protein: A/G = 1,32 Điện di đồ: BT - Ure, Creatinin/ máu: BT - Acid uric máu: BT - CEA: 33,33 ng/ml (BT: < 3,4) - LDH: 1195 U/l (BT: 240 - 480) - CRP: 85,7 mg/l (BT: 0,0 – 0,8) - Alkalin Phosphatase huyết (ALP): 1089 U/l (BT: 100 - 258) - Sắt huyết thanh: BT - Ferritin: > 2000 ng/ml (BT: 40 - 300) Nội soi dày Niêm mạc miệng nối Dạ dày - Ruột - Phần dày lại: BT ECG, Siêu âm tim Bình thường Siêu âm bụng tổng quát Viêm gan mạn Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chụp X quang Xẹp đốt sống C5 - Chụp cột sống thắt lưng: Gai nhỏ mặt bên từ L2 - L4 Gai đôi S1 Chưa thấy bất thường khoảng gian đốt sống Chụp MSCT toàn thân (sọ não - vùng cổ - lồng ngực - bụng) độ dày lớp cắt 2mm khơng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: - Viêm dày nhẹ vách xoang sàng bên - Viêm phổi - màng phổi đáy bên - Viêm gan mạn - Thoát vị đĩa đệm tầng L4 - L5 lệch qua bên gây chèn ép rễ thần kinh L5 bên - Theo dõi bệnh lý máu gây tổn thương dạng ổ tiêu huỷ xương đặc xương rải rác thân đốt sống khung chậu Chụp MRI - Phình đĩa đệm tầng L4/ L5/ S1 gây chèn ép bao màng cứng không chèn ép rễ mức Nghiên cứu Y học - Thoát vị đĩa đệm cận trung tâm lệch phải tầng L4/5 gây chèn ép bao màng cứng, chèn ép rễ L5 bên phải - Tổn thương gợi ý di đốt sống D10 đốt sống thắt lưng kèm di cột tuỷ màng cứng phần mềm trước cột sống Các XN khác - Điện giải đồ máu: BT - Nghiệm pháp Coombs: trực tiếp: âm tính, gián tiếp: âm tính - HBsAg: âm tính - Anti HCV: âm tính - KSTSR: âm tính - Tỷ Prothrombin: BT - APTT: BT - 12 thông số nước tiểu: Urobilinogen: + 35; Ery: + 50 Protein, Bilirubin, Keton, Glucose, Leuko: âm tính B A D C E A: Máu ngoại vi (Giemsa x 40) với HC có nhân giai đoạn non dòng BC B,C: Dịch hút tủy xương (Giemsa x 40 x 100) với hoại tử, màng tế bào khơng rõ, nhân D, E: Sinh thiết tủy xương (H&E x 10 x 40) tế bào không xác định rõ, giảm khoảng mỡ giữ bè xương Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN HTTX mô tả bệnh nhân hồng cầu hình liềm vào năm 1941 Tỷ lệ mắc bệnh thực thể thay đổi 0,47% 2,2%(1,5) Là chẩn đoán tương đối gặp người sống, phần lớn chẩn đoán sau chết, thấy bệnh lý khác chủ yếu bệnh ác tính(1,5,7) Ở bệnh nhân chúng tơi, chẩn đốn hoại tử tủy xương phù hợp với hình ảnh huyết tủy đồ: Số lượng hồng cầu (HC) lượng Hb giảm HC bình sắc, hình thái, kích thước đều, có mảnh vỡ HC Số lượng bạch cầu (BC) bình thường, nhiên cơng thức BC có giai đoạn non dòng HC BC máu ngoại vi (gặp 11 HC có nhân/100 BC, tỷ lệ nhỏ tủy bào (1%), hậu tủy bào (2%) BC đũa (3%)) Số lượng tiểu cầu giảm nặng Số lượng tế bào tuỷ bình thường (45 x 109/l) Trên lam tuỷ, bật hoại tử màu hồng nhạt khơng định hình; dòng HC, BC hạt khơng ngun vẹn hình thái, màng tế bào xác định khơng rõ ràng, nhân… Dòng mẫu tiểu cầu không thấy tiêu Cùng với hình ảnh sinh thiết tủy xương điển hình theo mô tả y văn: Khoang sinh máu rộng, bè xương dày Tràn ngập khoang sinh máu hoại tử Dòng HC, BC tế bào xác định khơng rõ ràng, dòng mẫu tiểu cầu không thấy tiêu Giảm khoảng mỡ khoang tuỷ, nhiên giữ lại bè xương Ngoài kết hợp với tổn thương tương ứng chụp MSCT toàn thân: Độ dày lớp cắt mm khơng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: Theo dõi bệnh lý máu gây tổn thương dạng ổ tiêu huỷ xương đặc xương rải rác thân đốt sống khung chậu, kết MRI củng cố thêm chẩn đoán: Tổn thương gợi ý di đốt sống D10 đốt sống thắt lưng kèm di cột tuỷ màng cứng phần mềm trước cột sống 340 Về lâm sàng, theo Yu Minh Tang, HTTX đặc trưng đau xương (80%) sốt (70%)(6) Đau xương nhiều bệnh nhân vừa nằm bối cảnh HTTX, vừa hậu tổn thương thoát vị dĩa đệm vùng tương ứng không loại trừ triệu chứng đau khả ung thư di xương Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng sốt, trường hợp nằm tỷ lệ 30% lại không sốt? Thiếu máu giảm tiểu cầu kèm với xuất giai đoạn chưa trưởng thành dòng HC BC máu ngoại vi bất thường huyết học thường gặp nhất(5) Tình trạng tăng giai đoạn non dòng HC BC máu ngoại vi luôn điểm stress tủy xương(3), trường hợp tốc độ máu lắng tăng kèm có giai đoạn chưa trưởng thành dòng HC BC máu ngoại vi cần tìm thêm nguyên nhân xa tùy trường hợp cụ thể(2) Tăng LDH ALP huyết gặp nửa trường hợp(4,6) Bệnh lý ác tính thấy đại đa số trường hợp HTTX, phần lớn báo cáo có liên quan với bệnh lý ác tính khơng thuộc huyết học có ung thư dày, carcinoma di mà vị trí nguyên phát chưa rõ buồng trứng(4) Ở bệnh nhân này, kết nội soi dày bình thường, CEA 33,33 ng/ml (BT: - 10) kết hợp với tiền sử mổ cắt dày năm, nghĩ ung thư dày bệnh lý ác tính tiềm ẩn Theo Shiraishi có vài nghiên cứu liên quan đến điều dự đoán tái phát nhanh hay chậm sau mổ cắt ung thư biểu mô dày người ta yếu tố tiên lượng có gắn với thời gian tái phát hay không? Nghiên cứu Shiraishi khẳng định chết ung thư biểu mơ dày tái phát chủ yếu xảy vòng năm sau mổ cắt dày (75%) chết tái phát xảy năm sau mổ cắt dày (6%)(3) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 MRI ngày đóng vai trò quan trọng việc đánh giá bệnh lý tuỷ xương, HTTX có lẽ bắt gặp nhiều Vì MRI phương pháp khơng xâm nhập vùng rộng tuỷ xương thời gian ngắn Hình ảnh MRI rối loạn tuỷ xương thường không đặc hiệu phản ảnh thay đổi lượng bè xương, mỡ nước chứa khoang tuỷ xương(4,6) Biết thực thể hình ảnh MRI hiểu rõ thường kết hợp với bệnh lý ác tính giúp chẩn đốn Nghiên cứu Y học sớm HTTX bắt đầu tìm kiếm thích hợp bệnh lý ác tính che lấp(6) Tiên lượng bệnh nhân HTTX chủ yếu dựa vào bệnh lý chính, nói chung nặng nề, tiên lượng tử vong xảy vòng vài tuần vài tháng(5) Bảng so sánh trường hợp nghiên cứu (hàng cuối) với trường hợp nghiên cứu Layla Bashawri(1): Bảng 1: Giới/Tuổi Sốt Đau xương Hb g/l 27/M 26/M 57/F 26/F 37/M 40/M Y Y Y Y Y N N Y Y N Y Y 102 51 66 113 105 83 9 BC x 10 /1 TC x 10 /1 9,0 1,0 8,0 8,6 7,9 7,8 LDH U/1 57 10 32 808 20 95 376 611 543 2913 1195 Alkalin Phosphatase H/thanh U/1 63 203 421 150 769 1089 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO HTTX thực thể tương đối không thường gặp Tiên lượng thường nặng nề Chúng gặp trường hợp HTTX với dấu chứng phù hợp lâm sàng, cận lâm sàng, quan trọng huyết tủy đồ sinh thiết tủy xương; có tiền sử mổ cắt dày ung thư biểu mô, bệnh nhân tử vong vòng tháng sau vào viện Đứng trước bệnh nhân có đau xương, huyết đồ có HC có nhân BC chưa trưởng thành máu ngoại vi, tủy đồ có hình ảnh HTTX MRI nghi ngờ có hình ảnh HTTX nên nghĩ đến bệnh lý ác tính tiềm ẩn, cần tìm kiếm xa ngược lại Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Chẩn đốn ALL Khơng rõ Ung thư dày Không rõ ALL Ung thư dày Bashawri L et al (2000), Bone marrow necrosis: Report of cases and review of the literature, Annals of Saudi Medicine, Vol 20, 1: 78-82 Brigden ML et al (1987), Leukoerythroblastosis: A much maligned phenomenon? CMAJ, 137: 785 Giuli R (2002), Recurrence following curative resection for GC, www.surgical-oncology.net Lee YL et al (2004), A case of bone marrow necrosis with thrombotic thrombocytopenic purpura as a manifestation of occult colon cancer, Jpn J Clin Oncol, 34(8): 476 - 480 Paydas S et al (2002), Bone marrow necrosis: Clinicopathologic analysis of 20 cases and review of the literature, American Journal of Hematology, 70: 300- 305 Tang YM et al (2007), MRI features of bone marrow necrosis, AJR, 188: 509 - 514 Wang YC et al (2009), Bone marrow necrosis caused by metastatic colon cancer, Journal of Clinical Oncology, Vol 27, 23: 48 341 ... xương thường bình thường ngoại trừ bệnh nhân có di Tiên lượng bệnh nhân HTTX nghèo nàn Ở báo cáo trường hợp ung thư dày biểu HTTX Bệnh nhân chết sau tháng kể từ vào viện TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh. .. trưng đau xương (80%) sốt (70%)(6) Đau xương nhiều bệnh nhân vừa nằm bối cảnh HTTX, vừa hậu tổn thương vị dĩa đệm vùng tương ứng khơng loại trừ triệu chứng đau khả ung thư di xương Ở bệnh nhân triệu... 2,2%(1,5) Là chẩn đoán tương đối gặp người sống, phần lớn chẩn đoán sau chết, thấy bệnh lý khác chủ yếu bệnh ác tính(1,5,7) Ở bệnh nhân chúng tơi, chẩn đốn hoại tử tủy xương phù hợp với hình ảnh huyết