Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực

Nhồi máu cơ tim thứ phát ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực rất hiếm gặp. Bài viết tiến hành báo cáo một trường hợp lâm sàng một bệnh nhân rất trẻ có tiền sử chấn thương ngực trước bị nhồi máu cơ tim do tắc hoàn toàn đoạn xa LCx, đã được điều trị thành công tại bệnh viện Quân Y 175.

TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI CÓ YẾU TỐ CHẤN THƯƠNG NGỰC Trương Đình Cẩm1, Tạ Anh Hồng1, Lê Minh1, Nguyễn Văn An1 Tóm tắt Nhồi máu tim thứ phát người trẻ tuổi có ́u tớ chấn thương ngực gặp Chúng tiến hành báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh nhân rất trẻ có tiền sử chấn thương ngực trước bị nhồi máu tim tắc hoàn toàn đoạn xa LCx, điều trị thành công bệnh viện Quân Y 175 Summary Acute myocardial infartion secondary in young patient with chest trauma factor is a very rare event We conduct a clinical case report about one young patient with history of anterior chest trauma suffers from myocardial infartion caused by total occlussion of distal LCx, had successful treatment at Military Hospital 175 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐMV [2] Cơ chế tổn thương động Có nhiều nguyên nhân dẫn mạch vành sau chấn thương ngực đến huyết khối gây nhồi máu tim co thắt mạch máu, rách bóc tách (NMCT) bệnh nhân trẻ tuổi, lớp nội mạc đợng mạch vành gây kết chấn thương ngực nguyên nhân tập tiểu cầu, kết hợp với trình tăng gặp Tỉ lệ tổn thương động mạch đông rối loạn chức nội mạc, vành (ĐMV) sau chấn thương ngực từ dẫn đến huyết khối hậu là khoảng 2%, chí chấn thương tình trạng tắc nghẽn hồn tồn ĐMV ngực nhẹ gây tổn thương [1] Chẩn đoán bệnh nhân (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm (truongcam1967@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/5/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/5/2017 Ngày báo đăng: 30/6/2017 87 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 thường khó khăn bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình Chụp ĐMV là một phương tiện chẩn đoán quan trọng, từ đó có chiến lược can thiệp ĐMV hợp lí nhằm cải thiện tiên lượng sống còn cũng tiên lượng xa cho bệnh nhân CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nam, 19 tuổi, sinh viên, khơng có yếu tố nguy tiền bệnh lý tim mạch, có yếu tố chấn thương bị đá vào vùng ngực trước trình luyện tập võ thuật trước năm BN nhập viện 21 45 ngày 6/1/2017 với lý do: đau thắt ngực trái Bệnh nhân vào khoa A2, bệnh viện 175 với các biểu hiện: + Cơn đau thắt ngực trái, không lan xuyên, kéo dài 30 phút, không đỡ dùng Nitroglycerin xịt dưới lưỡi, đau có khó thở nhẹ, vã mồ hôi + Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 độ C, khơng có rét run Xét nghiệm cơng thức máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu 13,8 G/L, Neutrophil 67,5% CRPhs: 27,5 ng/mL + Khám tim: nhịp tim đều, khơng có tiếng thổi, mạch 96 lần/phút, huyết áp 110/70mmHg - ECG: nhịp xoang, tần số 75 chu kì/phút, trục trái, có hình ảnh sóng T âm DII, DIII, sóng Q sâu DII, DIII, aVF ST chênh lên ở nhẹ ở V2, V3 Hình Điện tâm đồ lúc bệnh nhân vào viện - Các men tim tăng: + LDH: 527 U/L + CK/CK-MB: 1430,4/92 U/L; + Troponin T: 3,69 ng/ml; + GOT/GPT: 231,2/92,9 U/L; - Các xét nghiệm khác: 88 TRAO ĐỔI HỌC TẬP + pro-BNP: 1128 pg/ml + Điện giải đồ bình thường + Xét nghiệm đơng máu bình thường - Siêu âm tim: Chức tâm thu thất trái bình thường (EF=74,4%), khơng có rối loạn vận động vùng, có dịch màng ngồi tim (d=5mm) - Xét nghiệm men tim lại sau nhập viện ngày: + CK: 807 U/L + CKMB: 36,3 U/L + Troponin T: 3,26 ng/ml - ECG sau nhập viện ngày: Hình Điện tâm đồ sau nhập viện mợt ngày Bệnh nhân chẩn đốn: Nhồi theo phác đồ nhồi máu tim (Lomáu tim thành sau giai đoạn venox, Asprin, Plavix, Rosuvastatin) bán cấp, suy tim sau nhồi máu tim, và corticoid đường tĩnh mạch, chụp có biến chứng viêm màng ngoài tim ĐMV: thiểu ĐMV phải và tắc Chẩn đoán phân biệt: Viêm tim hoàn toàn lóc tách đoạn xa LCx, thể khu trú, có tràn dịch màng ngoài tiến hành nong bóng ĐMV Sau nong bóng ĐMV, dòng chảy lưu thông tim mức độ ít Sau đó điều trị nội khoa tốt TIMI3 89 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 Hình Hình ảnh chụp và nong động mạch vành Theo dõi sau can thiệp, bệnh nhân không có đau ngực, các men tim và prohết đau ngực, hết sốt, số xét BNP giới hạn bình thường, điện nghiệm bình thường, siêu âm màng tim có hình ảnh sẹo nhồi máu vùng sau ngoài tim hết dịch, sau bệnh nhân dưới, siêu âm tim giới hạn bình viện điều trị trì Aspirin, Aprovel, thường, chụp ĐMV: vị trí tổn thương Concor, Crestor đã nong bóng không còn dấu hiệu lóc Tái khám kiểm tra sau tháng: BN tách, lưu thông dòng chảy tốt (TIMI 3) Hình Chụp động mạch vành kiểm tra sau tháng BÀN LUẬN Nhồi máu tim người trẻ tuổi phân chia làm nhóm nguyên nhân: + Do vữa xơ ĐMV + Không vữa xơ ĐMV: bất 90 thường ĐMV, lóc tác ĐMV, cầu + Do tình trạng tăng đông: Hội chứng kháng phospholipid, hội chứng thận hư, đột biến yếu tố V… + Do lạm dụng các chất như: Cocain, Amphetamin, rượu … TRAO ĐỔI HỌC TẬP Trong đó, nguyên nhân gây lóc tách ĐMV sau chấn thương ngực là rất hiếm gặp [4] Nhận biết lóc tách động mạch vành sau chấn thương ngực khó khăn, chưa có guideline hướng dẫn bệnh nhân có yếu tố chấn thương ngực Cơ chế tổn thương mạch vành diễn biến âm thầm, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, làm cho q trình nhập viện chậm trễ chẩn đốn ban đầu vơ khó khăn [5] Với hiểu biết chúng tơi ca lâm sàng báo cáo Việt Nam Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu tim của ESC/ ACCF/AHA/WHF [6] Tuy nhiên, là bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện nhồi máu tim cấp, không có yếu tố nguy tim mạch, đồng thời có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và có đoạn ST chênh lên điện tim thì cần chẩn đoán phân biệt với viêm tim thể khu trú Mặt khác, với những trường hợp đau thắt ngực không điển hình có biến đổi điện tim không lan toả mà định khu theo vị trí tổn thương mạch vành, men tim tăng sớm, siêu âm tim có rối loạn vận động vùng tương ứng với điện tim thì cần nghĩ nhiều đến nhồi máu tim [3] Do đó, việc chẩn đoán sớm và đúng là rất quan trọng, từ đó có các chiến lược điều trị hợp lí sẽ làm giảm số lượng tim bị tổn thương cũng làm giảm tỉ lệ tử vọng cho BN Vai trò điện tim giai đoạn đầu quan trọng nhằm theo dõi biến đổi đoạn ST sóng T sóng Q [5] Tuy nhiên, hai mặt bệnh này chỉ có phân biệt được rõ ràng bằng chụp động mạch vành, đồng thời đánh giá chính xác tổn thương cũng vị trí hẹp tắc ĐMV Chụp động mạch vành phương pháp chẩn đoán quan trọng, vừa chẩn đoán xác định, vừa đánh giá tổn thương nhánh động mạch vành để đưa biện pháp can thiệp hợp lí Tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực gây nhồi máu tim can thiệp nhiều cách nong ĐMV bằng bóng, đặt stent động mạch vành, tiêu huyết khối, phẫu thuật bắc cầu chủ vành … [5] Ở trường hợp này, chiến lược điều trị là sử dụng phương pháp nong bóng ĐMV, khơng đặt stent ĐMV vì là bệnh nhân rất trẻ tuổi tránh cho bệnh nhân gánh nặng phải uống thuốc kéo dài, và thực tế cải thiện lâm sàng tốt cho bệnh nhân Kết chụp động mạch vành kiểm tra sau tháng, ĐMV vị trí nong bóng dòng chảy lưu thông tốt (TIMI 3), không còn quan sát thấy tình trạng lóc tách ĐMV Sự thành công điều trị bệnh viện 175 cho thấy, nong bóng động mạch vành biện pháp hiệu trường hợp nhời máu 91 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 tim ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực Qua báo cáo trường hợp lâm sàng này, khuyến cáo cần thiết phải khai thác tiền sử có yếu tố chấn thương ngực, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi biểu lâm sàng không điển hình Nên coi chấn thương ngực là mợt ́u tớ nguy gây nhồi máu tim đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi KẾT LUẬN Nhồi máu tim thứ phát ở người trẻ tuổi sau chấn thương ngực gặp Có nhiều chế gây nên tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực Nên coi chấn thương ngực yếu tố nguy nhồi máu tim đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi Người bác sỹ cần khai thác tiền sử chấn thương ngực bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu tim không rõ yếu tố nguy tim mạch khác Chụp ĐMV là một phương pháp chẩn đoán quan trọng, vừa chẩn đoán xác định bệnh, vừa đánh giá chính xác tình trạng tổn thương và vị trí hẹp tắc ĐMV Can thiệp ĐMV bằng bóng qua da là một phương pháp điều trị rất hiệu quả, tránh cho BN gánh nặng sử dụng thuốc lâu dài, đồng thời cải thiện tiên lượng sống còn cũng tiên lượng xa cho bệnh nhân 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdolrahimi Safar Ali, Sanati Hamid Reza, Ansari-Ramandi Mohammad Mostafa, et al (2016), “Acute Myocardial Infarction Following Blunt Chest Trauma and Coronary Artery Dissection”, Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR, 10(6), OD14-OD15 Andishmand Abbas, Banifatemeh Seyed Ali, Behnamfar Zohreh, et al (2014), “Acute Myocardial Infarction with Normal Coro-nary Arteries Following a Blunt Chest Trauma; a Case Report”, Journal of Biology and Today’s World, 3(9), 198-200 Douglas L Mann, Douglas P Zipes, Peter Libby, et al (2015), Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, Tenth edition Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders Egred M., Viswanathan G., Davis G (2005), “Myocardial infarction in young adults”, Postgraduate Medical Journal, 81(962), 741-745 Lobay K W., MacGougan C K (2012), “Traumatic coronary artery dissection: a case report and literature review”, J Emerg Med, 43(4), e239-43 Thygesen K., Alpert J S., Jaffe A S., et al (2012), “Third universal definition of myocardial infarction”, Circulation, 126(16), 2020-35  ... trẻ tuổi sau chấn thương ngực gặp Có nhiều chế gây nên tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực Nên coi chấn thương ngực yếu tố nguy nhồi máu tim đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi Người bác... 6/2017 tim ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực Qua báo cáo trường hợp lâm sàng này, khuyến cáo cần thiết phải khai thác tiền sử có yếu tố chấn thương ngực, đặc biệt bệnh nhân trẻ. .. nhập viện một ngày Bệnh nhân chẩn đoán: Nhồi theo phác đồ nhồi máu tim (Lomáu tim thành sau giai đoạn venox, Asprin, Plavix, Rosuvastatin) bán cấp, suy tim sau nhồi máu tim, và corticoid đường