Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số eem trên siêu âm tim và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

0 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế BNH VIN BCH MAI Lê Thị kim dung Nghiên cứu mối liên quan số e/em Trên siêu âm tim áp lực cuối tâm trơng thất tráI thông tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp luận văn tốt nghiệp BáC Sĩ Chuyên Khoa II Hà Néi - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử tim hậu thiếu máu cục tim mà nguyên nhân chủ yếu mảng xơ vữa huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa gây bít tắc lòng động mạch vành [20], [27] Nhồi máu tim cấp cấp cứu nội khoa, bệnh lý có bệnh cảnh lâm sàng nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm sốc tim, rối loạn nhịp, suy tim rối loạn chức thất trái diễn biến khó tránh khỏi sau nhồi máu tim tùy theo mức độ nhẹ hay nặng [19] Mức độ suy chức thất trái liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay ít, rối loạn chức tâm trương thất trái xảy sớm chức tâm thu Vì việc đánh giá sớm xác chức tim góp phần lớn tiên lượng điều trị bệnh Có nhiều phương pháp đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái,trong đó: đo áp lực cuối tâm trương thất trái phương pháp thông tim (LVEDP) tiêu chuẩn vàng đánh giá suy chức tâm trương.Tuy nhiên thơng tim phương pháp thăm dò xâm nhập, gây biến chứng chảy máu, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, đòi hỏi hệ thống máy chụp mạch tốn sở làm Thông thường, việc đánh giá chức tâm trương thất trái siêu âm Doppler tim thường dựa vào thông số thời gian, vận tốc dòng chảy qua van hai dòng chảy qua tĩnh mạch phổi Các thơng số có số hạn chế bị ảnh hưởng yếu tố tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái, áp lực nhĩ trái, tiền gánh, nhịp tim nhanh, rung nhĩ…Gần đây, siêu âm Doppler mơ tim số E/Em áp dụng đánh giá chức tâm trương cho thấy có độ xác cao [21] Các tác giả Hillis Moller cho thấy suy chức tâm trương thất trái sau nhồi máu tim cấp yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy tử vong theo thời gian [33] Thông số E/Em qua siêu âm Doppler tim thường quy phối hợp với Doppler mô tim để đánh giá chức tâm trương thất trái phương pháp đơn giản, nhanh chóng, khơng xâm nhập, thực giường bệnh Trong thời gian gần số nghiên cứu giới JK Adam, Shein K (2011) [24]; S.R Ommen, R.A.Nishimura (2000) [47]: bước đầu so sánh Doppler - Thông tim đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái Ở Việt Nam chúng tơi có số nghiên cứu số E/Em áp lực cuối tâm trương thất trái Lê xuân Thận [13], Phạm Hữu Đà [3] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu so sánh mối liên quan siêu âm tim thơng tim Vì vậy, sở tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan số E/Em siêu âm tim áp lực cuối tâm trương thất trái thông tim bệnh nhân NMCT cấp” Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan số E/Em siêu âm tim áp lực cuối tâm trương thất trái thơng tim bệnh nhân NMCT cấp Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố tim mạch vòng 30 ngày bệnh nhân NMCT cấp hai thông số Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 1.1.1 Tình hình bệnh NMCT 1.1.1.1 Trên giới Theo thống kê gần đây, Mỹ hàng năm có 13,2 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có khoảng 1,2 triệu nhập viện NMCT 700.000 NMCT lần đầu 500.000 tái NMCT Tỷ lệ tử vong giai đoạn NMCT cấp khoảng 40%, nửa chết trước đến viện 25,[26] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1989 – 1991) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục là: Nam Âu, Nam Mỹ Trung Mỹ: 7- 13% Bắc Mỹ : 22 – 23% Bắc Âu : 26 –28% Trong đó, tỷ lệ tăng lên theo tuổi lứa tuổi tỷ lệ nam cao nữ [25],[26], [27] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Trong năm gần bệnh có xu hướng tăng nhanh Theo GS Phạm Gia Khải cs, tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục so với tổng số bệnh nhân nằm viện Tim Mạch là: Năm 1994: 3,4% Năm 1995: 5% Năm 1996: 6,1% Năm 2001: Tỷ lệ lên tới 9,5% Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT không tăng nhanh nước phát triển mà tăng nhanh Việt Nam- nước phát triển, có tỷ lệ tử vong cao vấn đề cần quan tâm [13], [14] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT 1.1.2.1 Nguyên nhân NMCT cấp Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa ĐMV Một số trường hợp nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vơi hố Có tỷ lệ nhỏ trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương Có thể co thắt kéo dài huyết khối tự ly giải(thường gặp người trẻ, nghiện hút thuốc lá, có bệnh lý đơng máu) Một câu hỏi đặt là: Tại sau nhiều năm ổn định, mảng xơ vữa lại bị nứt vỡ ? Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nứt vỡ mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) mảng xơ vữa, điều kiện giải phẫu huyết động như: hẹp nhẹ vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đơng máu Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với thành phần bên mảng xơ vữa (collagenr4t , màng phospholipid ) Sự tương tác hoạt hoá hệ thống đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [20], [25], [26], [27] 1.1.2.2 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp a Các rối loạn chuyển hoá: Động mạch vành bị tắc đột ngột dẫn tới thay đổi q trình chuyển hố làm giảm ơxy tế bào nghiêm trọng Chuyển hố theo đường khí bị trì trệ Tế bào tim phải chuyển hố theo đường yếm khí để lấy thêm lượng Đặc biệt chuyển hoá Glucose theo đường yếm khí tăng cường dẫn đến tích luỹ acid lactic, acid pyruvat, làm toan hố nội bào Toan hoá tế bào giảm tổng hợp ATP nguyên nhân dẫn tới ức chế men chuyển hố, tăng tính thấm màng tế bào, màng ty lạp thể, lưới nội ngun sinh Từ gây men bào tương (CPK, SGOT, SGPT, LDH ) Hậu gây rối loạn điện sinh lý giảm nồng độ ATP Khi pH giảm đòi hỏi tăng nhu cầu sử dụng ATP để trì nồng độ ion Ca ++ định nội mô Toan hóa nội bào nguyên nhân dẫn đến rối loạn dòng ion qua màng tế bào làm ion K + Mg++ nội bào, tích lũy ion Na++ ion Ca++ nội bào [20], [25], [26],[27] b Rối loạn vận động tim Các rối loạn chuyển hóa sau ĐMV bị tắc nhanh chóng dẫn đến rối loạn vận động vùng tim bị nhồi máu Có tượng rối loạn vận động xảy ra: 1- đồng thời gian co cơ, 2- giảm vận động, 3- không vận động, 4- vận động nghịch thường Giảm vận động thấy vùng rìa vùng nhồi máu, chế thiếu máu cục tương đối Đồng thời với rối loạn vận động vùng tim bị nhồi máu có tăng vận động vùng tim lành Sự tăng vận động bù vùng tim lành tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, theo chế định luật Starling [22], [27], [30] c Chức tâm thu thất trái GIẢM SÚT TRAO ĐỔI CHẤT CỦA CÁC TẾ BÀO CƠ TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ DẪN TỚI HÀNG LOẠT CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THÀNH CƠ TIM DO ĐÓ LÀM GIẢM CHỨC NĂNG BƠM CỦA THẤT TRÁI: TỶ LỆ DP/DT GIẢM, THỂ TÍCH TỐNG MÁU GIẢM, CUNG LƯỢNG TIM GIẢM Chức thất trái giảm sau NMCT phụ thuộc vào yếu tố: Độ rộng độ nặng rối loạn vận động vùng tim bị nhồi máu, độ rộng vùng rìa (vùng có rối loạn vận động khơng có ĐMV bị tắc chi phối), phạm vi mức độ tăng vận động tim lành [22], [25], [26] d Chức tâm trương thất trái Quá trình rối loạn chuyển hóa sau thiếu máu cục làm toan hóa nội bào, tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, giảm nồng độ ATP, tăng nồng độ ADP nguyên nhân làm giảm khả giãn tim bị nhồi máu, dẫn đến hàng loạt biến loạn chức tâm trương như: giảm Dp/Dt, rối loạn dòng đổ đầy thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, ứ máu nhĩ trái, tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít [22], [27] Cũng chức tâm thu, chức tâm trương bị rối loạn liên quan với kích thước vùng tim bị nhồi máu Giảm khả giãn tim thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít, dẫn đến hàng loạt biểu suy tim lâm sàng Tăng áp lực buồng thất trái làm áp lực xuyên thành áp lực lên vùng tim tăng lên theo định luật Laplace làm thành tim dầy lên thích nghi bù trừ cho tượng tăng gánh thất trái e Rối loạn huyết động NMCT xảy làm rối loạn chức tâm thu, chức tâm trương, gây giảm cung lượng tim, giảm khả giãn để nhận máu gây ứ trệ tuần hoàn, tăng áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít Do tùy theo diện tích vùng nhồi máu mà ảnh hưởng đến tình trạng huyết động khác Nhiều nghiên cứu cho thấy diện tích vùng tim bị nhồi máu >40% nguy dẫn đến sốc tim cao [27] f Tái cấu trúc tâm thất Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến giãn thất trái vùng tim bị nhồi máu vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức thất trái làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân sống sót sau NMCT [12], [20], [39] Theo sau tắc nghẽn ĐMV, tái cấu trúc làm vùng nhồi máu giãn rộng Nhồi máu giãn rộng xuất khoảng thời gian vài ngày Những thay đổi vùng tim không bị nhồi máu gây giãn dần thất trái chức thất trái xấu nhiều Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% ghi nhận sau năm bệnh nhân bị NMCT rộng 1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 20, [27] 1.1.3.1 Lâm sàng Có hồn cảnh lâm sàng làm phát bệnh: + Diễn tiến đau thắt ngực không ổn định + Là biến chứng đột ngột đau thắt ngực ổn định + Thường biến cố đầu tiên, giúp phát bệnh mạch vành (50% trường hợp)  Trường hợp điển hình: + Xảy đột ngột, thường lúc khơng có gắng sức + Vị trí: sau xương ức, chắn ngang ngực + Đau dội làm cho bệnh nhân lo âu có cảm giác chết đến nơi + Hướng lan: dọc theo cánh tay, hàm, thượng vị, cột sống lưng, vai + Thời gian đau kéo dài (>30 phút đến nhiều giờ) dùng thuốc giãn ĐMV không đỡ + Đơi có vã mồ rối loạn tiêu hoá (nhất NMCT vùng dưới)  Trường hợp khơng điển hình + Vị trí: đau bụng nghĩ đến cấp cứu tiêu hố, đau lưng + Cường độ đau: khơng đau bệnh nhân đái tháo đường người già Việc chẩn đốn tiến hành hồi cứu có biến chứng làm phát bệnh (phù phổi cấp) ghi điện tâm đồ thường quy 1.1.3.2 Định lượng men tim:  Creatinin phosphokinase (CK) Tăng vào thứ cao sau khoảng 24 giờ, tương ứng cách tương mức độ hoại tử tim Có type izoenzim CK có nhiều vân, tim, não: Izotype cơ: CK-MM Izotype tim: CK-MB Izotype não: CK –BB Ở tim CK- MB: 40%, CK- MM 60% CK –MB đặc hiệu cho tim Bình thường CK huyết < 200UI/L, CK – MB < 2% Trong NMCT CK-MB tăng > 6% tổng số lượng CK CK CK –MB tăng trường hợp: Viêm tim, loạn nhịp nặng, chấn thương tim, sau phẫu thuật, chấn thương đụng dập nhiều cơ…  SGOT, SGPT: Bình thường SGOT: 7- 20 UI/L; SGPT: 4- 30 UI/L Trong NMCT tăng chủ yếu SGOT Tăng từ – giờ, cao 16 – 18 trở bình thường sau – ngày  Lactate – dehydrogenase (LDH) Bình thường LDH: 80 – 200 UI/L Trong NMCT tăng 2-3 ngày đầu, cao khoảng tuần trở bình thường sau tuần LDH tăng viêm gan, phẫu thuật cơ, nhồi máu phổi  Troponin: (Tn) Troponin protein Có tiểu đơn vị: Troponin T, Troponin I, Troponin C Có nguồn gốc tim, xương Khơng tìm thấy trơn CK có độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán NMCT CK TnT gắn với tropomyosin, TnI gắn với actin, TnC gắn với ion canxi xương Khơng tìm thấy TnC tim, ngược lại khơng tìm thấy TnI xương Bình thường, troponin T