Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nƣớc Châu Âu. Ƣớc tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1]. Ở Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dƣợc học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [2], [3], [4], [5]. Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần đƣợc tiên lƣợng đúng và có chiến lƣợc điều trị thích hợp. Nhiều nghiên cứu đ ch ra các yếu tố tiên lƣợng trong NMCT cấp, bao gồm các yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiền sử đái tháo đƣờng, hạ huyết áp tâm thu-HATT, nhịp tim nhanh, phân độ Killip ), cận lâm sàng (NMCT thành trƣớc, tăng bạch cầu, glucose máu lúc vào viện, rối loạn chức năng thất trái đánh giá trên siêu âm tim ) [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], Một số dấu ấn sinh học (biomarkers) mới nhƣ Troponin, CRP, BNP (NT-proBNP) đ đƣợc chứng minh có vai trò tiên lƣợng trong NMCT cấp [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], ... Các tác giả Nijland và Moller cho thấy suy chức năng tâm trƣơng thất trái sau NMCT cấp là một yếu tố tiên lƣợng hàng đầu dự báo nguy cơ tử vong theo thời gian [24]. Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP) là áp lực đo đƣợc trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trƣớc khi co cơ đẳng trƣờng. LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thƣờng của thất trái [25], độ đàn hồi của thất trái cũng nhƣ thể tích và áp lực trong lòng mạch; nó liên quan đến cả các điều kiện lâm sàng cấp và mạn tính ảnh hƣởng đến độ đàn hồi tâm thất. Sau NMCT cấp, LVEDP có thể gia tăng kết hợp với kích thƣớc nhồi máu lớn và sự gia tăng thể tích tuần hoàn, sự gia tăng LVEDP là biểu hiện sớm của bất thƣờng thể tích áp lực, nó có thể thúc đẩy suy tim và các biến cố tim mạch khác. Vấn đề này đ đƣợc một số tác giả trên thế giới nghiên cứu (Lisa M. Mielniczuk (2007), David Planer (2011)) và cho thấy LVEDP có giá trị tiên lƣợng các biến cố sau NMCT cấp. Nhƣ vậy một số dấu ấn sinh học và LVEDP đều có vai trò tiên lƣợng trong NMCT cấp. Tuy nhiên mối liên quan giữa các yếu tố này ra sao, ngƣỡng tiên lƣợng biến cố lâm sàng của các yếu tố này khi theo dõi dọc theo thời gian là bao nhiêu? Ở Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt trên nhóm đối tƣợng bệnh nhân NMCT cấp đƣợc can thiệp động mạch vành qua da. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 2. Đánh giá ý nghĩa tiên lượng của Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ***** TRẦN QUANG ĐỊNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN GIỮA TROPONIN T, NT- PROBNP VỚI ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRÊN THÔNG TIM VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Trước hết, tôi xin được trân trọng cảm ơn GS. TS. Nguyễn Lân Việt – Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Nguyên Viện trưởng Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy luôn tạo mọi điều kiện, khuyến khích, động viên tôi cũng như các học viên tim mạch phải luôn nỗ lực học tập và hoàn thiện bản thân. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng. Thầy đã hướng dẫn và dạy dỗ tôi trong suốt 2 năm học Cao học, luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách học phải gắn bó với lâm sàng, sự say mê nghề nghiệp, sự hy sinh. Những bài học thầy hướng dẫn, những tình huống lâm sàng, những ca can thiệp khó thầy đã chỉ bảo sẽ mãi là những hành trang quý báu cho tôi trong cuộc đời làm thầy thuốc phía trước. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu đã luôn tận tình chỉ bảo, dạy dỗ tôi về tim bẩm sinh và lòng tự hào về nghề nghiệp mình đã chọn. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn Ngọc Quang – các thầy, cô luôn là tấm gương sáng để tôi học tập và noi theo. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ThS. Nguyễn Anh Quân, ThS. Phạm Hữu Đà, Lê Thế Anh, Trần Bảo Trang – những người bạn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thời gian học cao học cũng như hoàn thành luận văn. Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý và nhân viên của Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này. Tôi muốn chân thành cảm ơn 135 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học. Họ luôn là những người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập, nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, khoa Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập nhằm nâng cao tay nghề. Bố mẹ luôn ở trong tim của con, những đau đớn về bệnh tật của mẹ là sự nhức nhối trong hành trình làm nghề của con, con kính dâng bố mẹ chút thành quả mong làm mát dịu lòng cha mẹ dù rất nhỏ. Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn vợ, các con, các em trai, bạn bè đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2013 Trần Quang Định LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực. Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2013 Tác giả Trần Quang Định  AUC : Area Under Curve ( cong) BMI : Body Mass Index () BN  BNP : B-type Natriuretic týp B) CI  CK : Creatine phosphokinase. CK-MB : Creatine Kinase  Myocardial Band (Iso) CRP : C-reac     EF : Ejection Fraction (). HATT  HDL-C : High density lipoprotein (Lipopro HR : Hazard Ratio () LDL-C  LVEDP : Left ventricular end diastolic pressure  LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction  n, %  NMCT  NT proBNP : N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptiide NYHA : New York Heart Association (Hi New York) OR : Odds Ratio (t chênh). RLLM  ROC : Receiver Operating Characteristic SD ) SPECT : Single photon emission computed tomography  TBMN : Tai b THA  TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction   TnT : Troponin T. x ± s x    1 :  3  3  3  4  6  8  8  10  19 1.3.1. Troponin 19 1.3.2. CRP 24 1.3.3. BNP (NT-proBNP) 27   31  32 . 32 c trong thông tim huy 33 tim 36   37  39 :  40  40  40  42  42  42  43  43  44  45  48  50  52 :  53  53  53  54  57  (LVEDP) 60  . 60   61  64 -  69 3.3. -  73 3.3.1 73  - 74   77   77  79 :  81  81  81 4.1.2.  84   85  -72h 85   86   87 h nhân  88   92   92  93 -proBNP 93   94  94  101  106     6  7  -proBNP 19    21  óm 29   53   . 56   57   58   -72h 60    61    61   62  - 63   66   67   69  T proBNP và LVEDP 69    70  -  72   73     77   79   79   83    và sau 3 t 22    25    26  - 28   54   55   55   56   57   . 60   64  P 65   67   68   68  proBNP và LVEDP 71   - 134,45 pmol/L 74    75   - 134,45 pmol/L 75    76     78 [...]... cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với 2 mục tiêu sau: 1 Đánh giá mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2 Đánh giá ý nghĩa tiên lượng của Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày ở bệnh. .. cơ tử vong theo thời gian [24] Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP) là áp lực đo đƣợc trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trƣớc khi co cơ đẳng trƣờng LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thƣờng của thất trái [25], độ đàn hồi của thất trái cũng nhƣ thể tích và áp lực trong lòng mạch; nó liên quan đến cả các điều kiện lâm sàng cấp và mạn tính ảnh hƣởng đến độ đàn hồi tâm thất Sau NMCT cấp, ... ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh nhồi máu cơ tim 1.1.1 Tình hình bệnh NMCT trên thế giới và Việt Nam 1.1.1.1 Trên thế giới NMCT cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nƣớc châu Âu Ƣớc tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300 .000 bệnh nhân tử vong hằng năm vì NMCT cấp Theo báo... lƣợng trong NMCT cấp Tuy nhiên mối liên quan giữa các yếu tố này ra sao, ngƣỡng tiên lƣợng biến cố lâm sàng của các yếu tố này khi theo dõi dọc theo thời gian là bao nhiêu? Ở Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt trên nhóm đối tƣợng bệnh nhân NMCT cấp đƣợc can thiệp động mạch vành qua da Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối. .. độ NT-proBNP huyết thanh ở BN bệnh động mạch vành, nhƣng tình trạng gi n tâm thất bất thƣờng trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trƣớc khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có tình trạng gi n và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đƣờng kính tâm thất gây phóng thích nồng độ NT-proBNP. .. tử cơ tim Troponin cho kết quả dƣơng tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tƣơng tự nhƣ CK-MB nhƣng tăng kéo dài 7-10 ngày sau NMCT Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin tiên lƣợng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các troponin cũng là các dấu ấn tim mạch đƣợc lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp Hƣớng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về NMCT cấp. .. chúng có thể đóng vai trò là các dấu ấn toàn diện trong quá trình viêm và dự đoán về mặt lâm sàng nguy cơ tim mạch SAA và fibrinogen đƣợc chứng minh tăng trong hội chứng vành cấp, liên quan đến các biến cố tim mạch; tuy nhiên, CRP đƣợc nghiên cứu nhiều hơn ở nhóm đối tƣợng bệnh nhân này Các dấu ấn viêm có tính chất tƣơng tác Các phân tử viêm khác nhau, độc lập hoặc thông qua các cơ chế điều hòa ngƣợc phức... cho thấy sự liên quan giữa kích thƣớc buồng thất trái, áp lực cuối tâm trƣơng thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh đƣợc điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái [44], [45] Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) ... viện (vì đau ngực, suy tim, biến chứng tăc mạch, chảy máu, ) C n tái tưới máu mạch vành 1 tháng 6 tháng Kết thúc NC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nƣớc Châu Âu Ƣớc tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300 .000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1] Ở Việt nam, theo thống... sinh học chính của BNP 17 Hình 1.8: Dạng sóng áp lực bình thƣờng bên tim phải 34 Hình 1.9: Các sóng áp lực mao mạch phổi bít và nhĩ trái 35 Hình 1.10: Dạng sóng áp lực thất trái 35 Hình 1.11: Mối tƣơng quan giữa thể tích tống máu và LVEDP (trái) , hậu tải (phải) 37 Hình 1.12: Các đƣờng cong Frank – Starling trong suy tim 38 Hình 1.13: Các đƣờng vòng thể tích – áp lực bình . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ***** TRẦN QUANG ĐỊNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN GIỮA TROPONIN T, NT- PROBNP VỚI ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRÊN THÔNG TIM VÀ CÁC BIẾN. VỚI ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRÊN THÔNG TIM VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS thuận lợi cho tôi trong 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này. Tôi muốn chân thành cảm ơn 135 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học.