d. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim
4.2. Mối liên quan giữa Troponin T, NT –proBNP và áp lực cuối tâm trƣơng
4.2.1. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nh p viện và sau khi nh p viện 48-72h
Khi so sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học (CK, CK-MB, Troponin T, NT-proBNP) lúc nhập viện và sau khi nhập viện 48-72h (Bảng 3.5), chúng tôi nhận thấy:
Nồng độ trung bình của CK và CK-MB lúc nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tại thời điểm sau khi nhập viện 48-72h (p đều < 0,001), phù hợp với động học của CK, CK-MB: bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đ nh lúc khoảng 24h và trở về bình thƣờng sau 48-72h [1].
Ngƣợc lại, nồng độ trung bình của Troponin T sau khi nhập viện 48- 72h cao hơn có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p < 0,001) do động học của Troponin T sẽ cho kết quả dƣơng tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tƣơng tự nhƣ CK-MB nhƣng tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim [41].
Nồng độ trung bình của NT-proBNP sau khi nhập viện 48-72h cao hơn có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p < 0,001). Morita khi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trong vòng 8h đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng thấy nồng độ BNP có 2 dạng: dạng 1 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 20,3 1,5h kể từ khi khởi phát triệu chứng; dạng 2 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 19,5 1,4h kể từ khi khởi phát triệu chứng và sau 5 ± 1 ngày, dạng này chủ yếu gặp ở nhóm NMCT thành trƣớc, suy tim xung huyết, EF thấp, nồng độ đ nh CK-MB cao [65]. Talwar nghiên cứu trên 60 bệnh nhân NMCT có sóng Q kết luận: NMCT thành trƣớc có nồng độ NT-proBNP cao hơn NMCT thành dƣới và có dạng 2 đ nh ở các thời điểm 14-48h và 121- 192h [66].
4.2.2. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nh p viện ở nh m c và không c biến cố lâm sàng
Nồng độ trung bình của các dấu ấn sinh học lúc nhập viện khi so sánh giữa 2 nhóm, chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong trong viện và không tử vong trong viện (Bảng 3.6). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ NT-pro BNP lúc nhập viện giữa 2 nhóm có và không có biến cố lâm sàng trong vòng 30 ngày với p < 0,05 (Bảng 3.7).
Về nồng độ Troponin T lúc nhập viện không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có và không có biến cố lâm sàng, chúng tôi thấy tƣơng tự nhƣ Kurz nghiên cứu trên 82 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, xét nghiệm Troponin T lúc nhập viện và lặp lại nhiều mẫu đến ngày 4, theo dõi các biến cố tim mạch chính (MACEs) thấy nhóm BN bị các biến cố tim mạch chính có nồng độ Troponin T ngày 4 và Troponin T đ nh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không bị các biến cố tim mạch chính, còn nồng độ Troponin T lúc nhập viện không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [18]. Giải thích điều này có thể do nhóm đối tƣợng BN trong nghiên cứu có thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện khá muộn (31,88 23,4 giờ); trong khi nhƣ phân tích ở mục 4.2.1. nồng độ Troponin thƣờng tăng muộn hơn (sau 12h) nên chƣa thấy đƣợc sự khác biệt. Thứ hai số lƣợng bệnh nhân của chúng tôi chƣa đủ lớn, thời gian theo dõi ngắn.
Về nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện, nghiên cứu của Valente và cộng sự trên 198 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da, NT-proBNP đƣợc xét nghiệm lúc vào khoa hồi sức tích cực tim. Tác giả nhận xét: tất cả các BN tử vong trong thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực đều có tăng nồng độ NT-proBNP, tuy nhiên không rõ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong và không tử vong trong thời gian nằm viện hay không [67].
4.2.3. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nh p viện theo các nh m bệnh nhân khác nhau
Khi tiến hành kiểm định T-test so sánh nồng độ trung bình của CK, CK- MB, Troponin T và NT-proBNP lúc nhập viện giữa 2 nhóm phân theo nhóm tuổi, giới, HATT, tần số tim, Killip lúc nhập viện, vị trí NMCT, nồng độ Glucose lúc nhập viện, EF đo bằng phƣơng pháp Simpson và số ĐMV tổn thƣơng có ý nghĩa (các biến nhị phân) (Bảng 3.8 đến 3.9), chúng tôi nhận thấy: Nồng độ Troponin T và NT-proBNP trung bình lúc nhập viện ở nhóm có tần số tim ≥ 90 chu kỳ/phút cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm có tần số tim < 90 chu kỳ/phút (p = 0,023; 0,001).
Về vai trò của tần số tim trong NMCT cấp, tác giả Crimm khi so sánh giữa 2 nhóm BN đƣợc chẩn đoán NMCT cấp và không có biến chứng cấp tính từ ngày 1 đến ngày 3 gồm 99 BN nhịp nhanh xoang đơn thuần và 159 BN không có nhịp nhanh xoang thấy nhóm nhịp nhanh xoang đơn thuần có nồng độ CK đ nh trung bình cao hơn có ý nghĩa (p = 0,0007), tỷ lệ NMCT thành trƣớc cao hơn và nhiều vị trí nhồi máu hơn (p < 0,001) trên siêu âm tim, tỷ lệ viêm màng ngoài tim sau NMCT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,00005). Khi phân tích đa biến, tác giả kết luận nhịp nhanh xoang đơn thuần là yếu tố tiên lƣợng độc lập các biến chứng cấp tính và tử vong [35].
Trong NMCT cấp, kết cục tất yếu là suy tim sau NMCT mà tình trạng tăng nhịp tim phản ứng lúc nhập viện có thể là 1 biểu hiện sớm. CK, CK-MB, Troponin T đƣợc chứng minh vai trò trong dự đoán diện NMCT, yếu tố phản ánh tình trạng suy tim sau NMCT; NT-proBNP là 1 dấu ấn có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lƣợng BN suy tim Mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học, tình trạng suy tim và tần số tim có thể góp phần lý giải sự khác biệt sớm về nồng độ của Troponin T, NT-proBNP lúc nhập viện giữa 2 BN có tần số tim ≥ 90 và < 90 chu kỳ/phút trong nghiên cứu của chúng tôi.
Về vị trí NMCT, NMCT thành trƣớc thƣờng có diện nhồi máu lớn hơn và EF thấp hơn so với NMCT không phải thành trƣớc. Tuy nhiên, nồng độ Troponin T và NT-proBNP trung bình lúc nhập viện lại chƣa thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Điều này có thể lý giải do trong NMCT, Troponin T, NT- proBNP thƣờng tăng muộn hơn so với CK, CK-MB (nhƣ đ phân tích ở mục 4.2.1) trong khi thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện của nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi khá muộn (31,88 23,4 giờ).
4.2.4. Sự thay đổi của áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) ở bệnh nhân NMCT cấp
Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái trung bình ở các bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,98 ± 6,74 mmHg (Xem 3.2.2 mục a). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lisa M. Mielniczuk (23 9 mmHg) đƣợc tiến hành trên 744 bệnh nhân NMCT cấp [78]. Trong đó 74,5% bệnh nhân có LVEDP ≥ 15 mmHg (Biểu đồ 3.7). Nhƣ vậy hầu hết các bệnh nhân NMCT cấp đều có LVEDP tăng cao rất sớm sau NMCT. Điều này đƣợc lý giải là sau khi bị NMCT dẫn đến toan hóa nội bào, tăng nồng độ ion Ca++
nội bào, giảm nồng độ ATP, tăng nồng độ ADP là nguyên nhân chính làm giảm khả năng gi n của cơ tim bị nhồi máu, dẫn đến hàng loạt những rối loạn chức năng tâm trƣơng nhƣ: tăng thể tích cuối tâm trƣơng thất trái, tăng áp lực cuối tâm trƣơng thất trái, ứ máu nhĩ trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít [26]. Và dẫn đến hàng loạt các biểu hiện suy tim trên lâm sàng.
4.2.4.1. Đặc điểm của áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) với các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt về LVEDP về vị trí NMCT, tiền sử THA, tiền sử rối loạn mỡ máu (Bảng 3.10). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới, HA tâm thu, độ Killip, EF Simpson và số tổn
thƣơng ĐMV có ý nghĩa (p = 0,009; 0,004; 0,006; < 0,001; 0,018 và < 0,001).
LVEDP cao hơn ở các nhóm bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng và/hoặc trên siêu âm tim. Tiền sử đái tháo đƣờng cũng có LVEDP cao hơn ở nhóm không đái tháo đƣờng (Bảng 3.10), trong nhóm LVEDP ≥ 18,5 mmHg có 14/75 bệnh nhân bị ĐTĐ (chiếm 18,67%), ở nhóm LVEDP < 18,5 mmHg có 4/60 bệnh nhân bị ĐTĐ (chiếm 6,67%) với p < 0,05. Điều này có thể là do bệnh nhân đái tháo đƣờng thƣờng có nhiều bệnh phối hợp hơn. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả đƣợc rút ra từ nghiên cứu của David Planer [79], là ở nhóm LVEDP 18 mmHg có 15,1% bệnh nhân bị ĐTĐ còn ở nhóm LVEDP > 18 mmHg có 17,8% bệnh nhân bị ĐTĐ với p = 0,05.
4.2.4.2. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 18,5 và ≥ 18,5 với độ Killip.
Trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu thì ở nhóm Killip ≥ 2 có tới 16/18(85,7%) bệnh nhân có LVEDP ≥ 18,5 mmHg, trong khi ở nhóm Killip < 2 có 58/117 (49,57% bệnh nhân có LVEDP ≥ 22 mmHg (Biểu đồ 3.9). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,002. Điều này chứng tỏ ở nhóm bệnh nhân có LVEDP ≥ 18,5 mmHg thì hay gặp các biến cố lâm sàng nặng (Killip ≥ 2) hơn ở nhóm bệnh nhân có LVEDP < 18,5 mmHg. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của David Planer. trong nghiên cứu của David Planer nhóm bệnh nhân có LVEDP ≥ 18 mmHg có tỷ lệ Killip ≥ 2 chiếm 11%, còn ở nhóm LVEDP < 18 mmHg có tỷ lệ Killip ≥ 2 chiếm 5,8% với p < 0,0001 [79]. Còn trong nghiên của Lisa M. Mielniczuk các bệnh nhân đƣợc chia ra làm 3 nhóm (EDP < 15, 15 EDP 30 và EDP > 30) thì tỷ lệ bệnh nhân có Killip ≥ 2 giữa 3 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [78].
Nhƣ vậy khi LVEDP cao, đặc biệt là khi ≥ 18,5 mmHg thì áp lực nhĩ trái tăng cao dẫn đến áp lực mao mạch phổi bít tăng cao và gây ra ứ huyết ở phổi, dẫn đến hàng loạt các biến cố lâm sàng nhƣ suy tim, phù phổi .
4.2.5.3. Đặc điểm của LVEDP với v trí NMCT trên ĐTĐ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy áp lực cuối tâm trƣơng thất trái ở bệnh nhân NMCT trƣớc rộng trung bình là 17,87 ± 6,71 mmHg, trƣớc vách 17,76 ± 8,57 mmHg, sau dƣới 20,19 7,88 mmHg, thất phải là 27,00 ± 0,00 mmHg (Bảng 3.11), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về LVEDP giữa các vị trí NMCT theo ĐTĐ với p = 0,953. Trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân bị NMCT thất phải có LVEDP = 27 mmHg và EF = 43%, còn trong 35 bệnh nhân NMCT thành dƣới có LVEDP trung bình là 19,11 ± 5,29 mmHg và có EF trung bình là 48,81 ± 8,83 (%). Nhƣ vậy ở nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dƣới có rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim, điều này có thể do bệnh nhân nhồi máu cơ tim thƣờng có tuổi cao, có nhiều bệnh kèm theo nhƣ: Đái tháo đƣờng, tăng huyết áp,...cũng phù hợp với nhận xét trong nghiên cứu của Lisa M. Mielniczuk [78] là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ tăng LVEDP giữa các nhóm vị trí động mạch vành thủ phạm, và cũng phù hợp với kết quả áp lực cuối tâm trƣơng thất trái tăng cao ở các bệnh nhân NMCT sau dƣới.
Xấp x 50% bệnh nhân NMCT sau dƣới có tổn thƣơng thất phải. Trong số các bệnh nhân này, NMCT thất phải hầu nhƣ ch xảy ra kèm theo với nhồi máu xuyên thành của thành sau dƣới và phần sau của vách liên thất. Nhồi máu cơ tim thất phải hầu hết đều kèm theo nhồi máu vùng liền kề của vách liên thất và thành dƣới thất trái. NMCT đơn độc ở thất phải ch đƣợc thấy ở 3 đến 5% các ca tử vong do NMCT [85]. Điều này giải thích LVEDP tăng cao ở những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT thất phải.
4.2.5.4. Đặc điểm dùng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch giữa hai nh m LVEDP.
Trong nhóm bệnh nhân LVEDP < 18,5 mmHg tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch là 3,3% (Bảng 3.12), trong khi ở nhóm bệnh
nhân LVEDP ≥ 18,5 mmHg có tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc lợi tiểu là 32% cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,009. Nhƣ vậy ở nhóm bệnh nhân có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có tỷ lệ bệnh nhân phải cấp cứu vì tình trạng suy tim nhiều hơn. Nhồi máu cơ tim làm giảm tính chun gi n, đàn hồi của tâm thất trong thời kỳ tâm trƣơng, và làm chậm thời kỳ đỗ đầy thất nhanh, điều này làm gia tăng hơn nữa áp lực tâm trƣơng trung bình, dẫn đến nhiều biểu hiện của nó trên lâm sàng: huyết phổi, khó thở,... Khi dùng lợi tiểu sẽ có tác dụng làm giảm áp lực mao mạch phổi, và sau đó sẽ làm giảm áp lực cuối tâm trƣơng thất trái do tác dụng của lợi niệu [74].
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Xuân Thận là ở các
bệnh nhân có E/Em > 15 (bị suy chức năng tâm trƣơng nặng hơn) thì có tỷ lệ
phải điều trị tình trạng suy tim bằng thuốc lợi tiểu cao hơn 53,3% so với
15,5% với p < 0,001 [84].
Kết quả này cũng có thêm kết luận là nhóm bệnh nhân có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có tỷ lệ bệnh nhân suy tim nặng nhiều hơn, phải điều trị bằng thuốc lợi tiểu nhiều hơn.
4.2.5.5. Đặc điểm dùng thuốc tăng co b p cơ tim giữa hai nh m LVEDP.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, trong đó nhóm bệnh nhân có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có 7/75 BN (9,33%), còn trong nhóm bệnh nhân LVEDP < 18,5 mmHg có 2/60 BN (3,3%). Tuy nhiên sự khác biệt đó khống có ý nghĩa thống kê với p = 0,138 (Bảng 3.12). Điều này có lẽ là số lƣợng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều (135 bệnh nhân) và hầu hết các bệnh nhân trong tình trạng shock tim không đƣợc can đo LVEDP, do đó tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong nghiên cứu còn ít.
Trong nghiên cứu của Graham S. Hillis tỷ lệ phải dùng thuốc vận mạch ở nhóm E/Em > 15 là 22% so với nhóm E/Em 15 là 13% [24].
4.3. Tương quan giữa Troponin T, NT –proBNP, áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) và các biến cố chính trong vòng 30 ngày
4.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ của một số dấu ấn sinh học tại thời điểm nh p viện với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp
Có mối tƣơng quan đồng biến chặt chẽ giữa nồng độ Troponin T và CK, CK-MB lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi (r = 0,570 và r = 0,522, p đều < 0,001) (Bảng 3.14). Tzivoni khi so sánh Troponin T với CK và diện nhồi máu trên chụp cộng hƣởng từ tim bằng đồng vị phóng xạ cũng thấy có mối tƣơng quan rất cao giữa nồng độ đ nh và diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) của Troponin T, CK và CK-MB [52].
Còn lại, khi tìm hiểu mối tƣơng quan giữa 1 số dấu ấn sinh học (troponin T, NT-proBNP) với một số yếu tố khác về lâm sàng (tuổi, HATT, tần số tim lúc nhập viện), xét nghiệm máu (CK, CK-MB, nồng độ Glucose lúc nhập viện), siêu âm tim (Dd, Ds, EF-Simpson), chúng tôi nhận thấy ch có mức tƣơng quan yếu (r < 0,3).
N ng đ Troponin T l c nh p viện và NT-pro BNP không có tương quan với nhau R= 0 061. N ng đ Troponin T l c nh p viện và L EDP không có tương quan với nhau R= 0 147. Không có phương trình tương quan giữa n ng đ Troponin T và NT-pro BNP giữa n ng đ Troponin T và L EDP.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân LVEDP ≥ 18,5 mmHg có EF trung bình thấp hơn so với nhóm LVEDP < 18,5 mmHg (44,96 11,08 so với 51,35 11,38 với p = 0,001), và có nồng độ NT -proBNP cao hơn có ý
