Suy chức năng tâm thu và chức năng tâm trƣơng của thất trái có thể đƣợc hiểu rõ thông qua phân tích đƣờng cong thể tích – áp lực của thất trái [75], [76]
a) Suy chức năng tâm thu: Thuật ngữ suy tim tâm thu nhằm hƣớng tới sự giảm co bóp của cơ tim. Hậu quả là độ dốc giữa đoạn bắt đầu và đoạn tăng sức co bóp giảm, và đƣờng cong dịch chuyển sang phải. Sự dịch chuyển này làm giảm thể tích tống máu và cung lƣợng tim. Suy giảm cung lƣợng tim làm gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, làm tăng cả sức co bóp và tần số tim. Cung lƣợng tim giảm cũng thúc đẩy thận giữ muối và nƣớc làm tăng thể tích khối tuần hoàn, làm tăng thể tích và áp lực cuối tâm trƣơng, theo định luật Frank – Starling điều đó làm tăng sức co bóp cơ tim và có xu hƣớng hồi phục lại thể tích tống máu. ( Hình 1.12 ).
Hình 1.12: Các đường cong Fran – Starling trong suy tim.
b) Suy chức năng tâm trƣơng: Với suy chức năng tâm trƣơng thuần túy, thể tích cuối tâm thu và thể tích tống máu đƣợc bảo tồn. Tuy nhiên có bất thƣờng trong sự tăng cao của áp lực tâm trƣơng thất trái. Điều này phản ánh sự suy giảm khả năng gi n của thất trái, một áp lực tâm trƣơng cao hơn đƣợc đòi hỏi để đạt đƣợc một thể tích tâm trƣơng hoặc một khả năng co bóp nhƣ nhau. Trong đồ thị thể tích – áp lực, suy chức năng tâm trƣơng có đặc điểm đƣờng vòng thể tích – áp lực bình thƣờng và có sự dịch chuyển lên trên của đƣờng vòng thể tích áp lực tâm trƣơng, mà không có sự thay đổi thể tích cuối tâm trƣơng ( Hình 1.13 ).
Hình 1.13: Các đường vòng thể tích – áp lực bình thường (màu xanh) và suy tim tâm thu (bên trái), suy tim tâm trương (bên ph i ) [77]
1.4.5. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa LVEDP và ý nghĩa tiên lượng.
Trên thế giới đ có nhiều nghiên cứu về ý nghĩa tiên lƣợng ngắn hạn và dài hạn của LVEDP ở bệnh nhân sau NMCT cấp nhƣ: Nghiên cứu của Lisa M.Mielniczuk et al (2007) [78], nghiên cứu của David Planer et al (2011) [79]... Trong đó nghiên cứu của David Planer et al đƣợc tiến hành trên 2797 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, các biến cố đƣợc đánh giá tại thời điểm 30 ngày và sau hai năm theo dõi thấy: Các bệnh nhân có LVEDP > 18 mmHg có tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu cơ tim,... cao hơn nhóm bệnh nhân LVEDP 18 mmHg.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là các bệnh nhân (BN) đƣợc chẩn đoán NMCT cấp, đƣợc ch định chụp và can thiệp ĐMV qua da tại Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 02/2013 đến tháng 10/2013. Các BN đƣợc can thiệp tại phòng máy có thể đo đạc lƣợng hóa áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất c các tiêu chí sau:
Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT cấp điều trị tại viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam trong thời gian từ tháng 02/2013 đến tháng 10/2013.
a. BN đƣợc chẩn đoán xác định là NMCT cấp (theo định nghĩa phổ quát NMCT lần thứ 3 của Hội Tim mạch châu Âu ESC, Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC và Liên đoàn Tim mạch Thế giới WHF năm 2012[30], [31]).
+ Gia tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim trên 99% giới hạn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Triệu chứng của thiếu máu cơ tim.
+ Trên ĐTĐ ch ra dấu hiệu thiếu máu mới (đoạn ST-T chênh hoặc block nhánh trái mới).
+ Xuất hiện sóng Q trên ĐTĐ.
+ Chẩn đoán hình ảnh: rối loạn vận động vùng.
b. Có ch định chụp hoặc can thiệp động mạch vành và đƣợc chụp can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
Các ch định can thiệp động mạch vành đƣợc tuân theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008. Ch định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên:
- Can thiệp động mạch vành thì đầu: Là can thiệp động mạch vành thủ phạm gây NMCT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, mà không đƣợc dùng thuốc tiêu sợi huyết trƣớc đó.
Chỉ định loại I:
Ch định chung: Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, và đƣợc can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sỹ có kinh nghiệm.
Ch định đặc biệt:
- Can thiệp ĐMV thì đầu đƣợc tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới bị blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể đƣợc can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
- Can thiệp ĐMV thì đầu đƣợc tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.
Chỉ định loại IIa:
- Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới bị blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể đƣợc can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc
- Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12-24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:
• Suy tim ứ huyết nặng
• Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định • Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu
Chỉ định loại IIb:
Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết
bởi các bác sỹ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 ca can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trƣờng hợp/năm.
Chỉ định loại III:
- Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân huyết động ổn định. - Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT > 12 giờ không còn triệu chứng, có tình trạng huyết động và điện học ổn định. c. Bệnh nhân đƣợc tiến hành chụp, can thiệp ĐMV tại phòng máy có hệ thống thăm dò huyết động để có thể đo và ghi lại đƣợc LVEDP.
d. BN đồng ý tham gia nghiên cứu. e. Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau:
- BN đ đƣợc chẩn đoán NMCT hoặc bệnh mạch vành trƣớc đây, đƣợc chụp ĐMV xác định tổn thƣơng có ý nghĩa, đ can thiệp ĐMV hoặc không.
- BN NMCT cấp nhƣng không đƣợc chụp và can thiệp ĐMV qua da thì đầu (đ dùng tiêu sợi huyết trƣớc đó; không chụp ĐMV; chụp nhƣng không can thiệp ĐMV qua da, ch điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành). - Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng, tai biến mạch máu n o, ung thƣ,... làm ảnh hƣởng tới tỷ lệ tử vong.
- BN và\hoặc ngƣời đại diện hợp pháp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của những BN NMCT cấp thỏa m n các tiêu chuẩn lựa chọn, đang điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày.
S ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Nh m NMCT cấp
Khám lâm sàng, c n lâm sàng, điều trị nội khoa tối ưu
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 0 20 40 60 80 100 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr East West North Can thiệp ĐMV Đo LVEDP
Theo dõi dọc sau 30 ngày
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết, theo dõi biến cố lâm sàng... của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn (Xem phụ lục Bệnh án nghiên cứu).
- Khám lâm sàng: Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật, các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, khám lâm sàng, đặc biệt lƣu ý thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, HATT, tần số tim lúc nhập viện, độ Killip,...
- Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: công thức máu, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, CK, CK-MB, Troponin T, CRP, NT-proBNP); ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- BN đƣợc chụp và can thiệp ĐMV qua da theo ch định. - Ghi xét nghiệm điện tâm đồ, sinh hóa máu sau can thiệp. - Siêu âm tim qua thành ngực trong thời gian nằm viện.
- Chụp và can thiệp ĐMV theo quy trình của Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm bilan lipid (Cholesterol, Triglycerid, LDL-C, HDL-C),
HbA1c, acid uric trong thời gian nằm viện.
- Xét nghiệm lại sinh hóa máu sau nhập viện 48-72h.
- BN đƣợc điều trị theo phác đồ điều trị NMCT cấp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [80].
- Đánh giá kết quả, ghi nhận biến cố tử vong trong thời gian nằm viện. - Theo dõi sau 30 ngày, gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng gồm tử vong và tái nhập viện (vì đau thắt ngực, cần tái tƣới máu mạch vành, suy tim và các biến chứng khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu ).
- Xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê có sử dụng các thuật toán phân tích phù hợp.
2.2.3. Các kỹ thu t chính sử dụng trong nghiên cứu
a. Kỹ thuật đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) bằng phương pháp th ng tim
+ Đ a điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Bạch Mai. + Phương tiện:
• Máy chụp mạch Philipes Allura X per SWR7.Máy đo áp lực và thể tích trong các buồng tim, các dụng cụ thông tim huyết động.
• Thuốc cản quang Ultravist 300mg, Hexabrix 320mg, dụng cụ chụp mạch vành.
+ Thời điểm đo: Chụp động mạch vành chọn lọc ở các tƣ thế chuẩn, theo phƣơng pháp Seldinger. LVEDP đƣợc đo trƣớc khi can thiệp ĐMV.
+ Phương pháp đo:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích và ký giấy cam đoan, đánh giá lại bệnh nhân trƣớc khi làm, chuẩn bị dụng cụ...
- Dụng cụ đo LVEDP: + Ống thông đƣợc dùng để đo LVEDP thƣờng là pigtail catheter, có lỗ đầu cuối và các lỗ bên (Hình dƣới)
+ Một số trƣờng hợp có thể dùng chính ống thông (catheter) loại chụp ĐMV phải và trái (TIG) để đƣa xuống thất trái đo áp lực. - Đƣờng vào: Động mạch quay hoặc động mạc đùi.
- Kỹ thuật đo: + Sau khi đặt sheath, luồn pigtail qua sheath và lái pigtail đến quai động mạch chủ, sau đó lái pigtail qua van động mạch chủ và đẩy pigtail xuống buồng thất trái để đo LVEDP.
Hình 3.3: Hình nh ống th ng pigtail trong buồng thất trái.
+ Ch khi nào đồ thị có dạng sóng chuẩn của thất trái thì mới tiến hành đo LVEDP, LVEDP đƣợc tính trung bình của nhiều chu chuyển tim (hình dƣới).
Hình 3.4: Dạng sóng áp lực của thất trái và nhĩ ph i
LVEDP ở ngay trƣớc khi tâm thất co cơ đẳng trƣờng. Điểm này đƣợc gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a”.
Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg.
Để cho kết quả đƣợc chính xác, trƣớc khi tiến hành ghi (record) đƣờng áp lực trên máy phải chuẩn hóa (calibrate) và zero đƣờng áp lực trƣớc, sau đó kết nối với catheter thất trái. Đảm bảo đƣờng áp lực đều, rõ các sóng và hình ảnh rõ thì ghi lại một đoạn. Đoạn ghi ít nhất đƣợc 10 chu chuyển tim để phân tích. Sau khi ghi xong, xem lại bản ghi và dùng phần mềm tự động trên máy để đo đƣợc LVEDP.
Hình 3.5 : B n tổng h p ết qu một trường h p sau hi đo LVEDP
b. Xét nghiệm Troponin T, NT-proBNP:
- Ngay khi nhập viện bệnh nhân đƣợc lầy máu vào ống nghiệm có chất chống đông Lithium heparin.
- Thực hiện trên máy COBAS E 411 tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai. - Kết quả bình thƣờng: Troponin T < 0,01ng/ml, NT-pro BNP < 14,47 pmol/l.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu
2.2.4.1. Các biến số lâm sàng
* c đi m chung
- Các biến định lƣợng: tuổi, giờ NMCT
- Các biến định tính (nhị phân): giới, địa ch (sống ở Hà Nội hoặc không).
* Ti n s bệnh m t số yếu tố nguy cơ c a bệnh M
- Các biến định tính (nhị phân): Hút thuốc, THA, ĐTĐ, TBMN.
* Khám lâm sàng l c nh p viện
2.2.4.2. Các biến số cận lâm sàng
* t nghiệm máu
- Các biến định lƣợng: Bạch cầu, creatinin, glucose; CK, CK-MB, Troponin T, CRP, NT-proBNP, acid uric, Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, HbA1c.
* iện tâm đ
- Các biến định tính (nhị phân): Vị trí NMCT (thành trƣớc hay không phải thành trƣớc), rối loạn nhịp tim (có hay không).
* Siêu âm tim:
- Các biến định lƣợng: Dd (Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái), Ds (Đƣờng kính cuối tâm thu thất trái); Vd (Thể tích cuối tâm trƣơng thất trái), Vs (Thể tích cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phƣơng pháp Simpson.
* Ch p M
- Biến định lƣợng: Số ĐMV tổn thƣơng có ý nghĩa (khi mức độ hẹp ≥ 50% với tổn thƣơng thân chung ĐMV trái và hẹp ≥ 70% với tổn thƣơng nhánh động mạch liên thất trƣớc, động mạch mũ hoặc ĐMV phải).
* Biến định lượng: LVEDP được đo trước khi can thiệp ĐMV.
2.2.4.3. Các biến số v đi u tr
* Can thiệp M qua da thì đầu
- Biến định lƣợng: Số stent can thiệp
- Biến định tính (nhị phân): điểm TIMI sau can thiệp (TIMI 3 hoặc TIMI < 3).
* Thuốc và các biện pháp đi u trị khác trong viện
- Các biến định tính (nhị phân): Heparin trọng lƣợng phân tử thấp, Fondaparinux, Aspirin, Clopidogrel, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin, chẹn beta, statin, nitrat, lợi tiểu quai (Furosemide), kháng
Aldosterone, thuốc vận mạch, thuốc chống rối loạn nhịp, Ivabradine, Nicorandil, sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, bóng đối xung nội động mạch chủ, tế bào gốc.
2.2.4.4. Các biến số trong quá trình theo d i bệnh nhân sau hi ra viện
* Tuân th đi u trị khi ra viện Biến định tính (nhị phân)
* Biến cố lâm sàng
- Các biến định tính (nhị phân): bao gồm tử vong trong viện; tử vong và tái nhập viện (vì đau ngực, bao gồm cả tái tƣới máu mạch vành không có kế hoạch trƣớc đó; suy tim; các biến cố khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu ) trong vòng 30 ngày.
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu c a nghiên cứu được x lý bằng phần m m SPSS 16.0.
1. Các biến định tính đƣợc tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định χ2
để tìm sự khác biệt. Các biến định lƣợng đƣợc tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm, kiểm định ANOVA để so sánh tìm sự khác biệt khi có nhiều hơn 2 nhóm. Giá trị p < 0,05 đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hai biến định lƣợng chúng tôi sử dụng hệ số tƣơng quan r (Spearman). Hệ số tƣơng quan r có giá trị từ -1 đến + 1. Khi hệ số tƣơng quan > 0: tƣơng quan đồng biến, khi hệ số tƣơng quan < 0: tƣơng quan nghịch biến; hệ số tƣơng quan càng gần 1 thì tƣơng quan càng chặt:
- r <0,3 : tƣơng quan yếu.
- 0,3 r < 0,5 : tƣơng quan trung bình.
