Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của những BN NMCT cấp thỏa m n các tiêu chuẩn lựa chọn, đang điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày.
S ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Nh m NMCT cấp
Khám lâm sàng, c n lâm sàng, điều trị nội khoa tối ưu
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 0 20 40 60 80 100 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr East West North Can thiệp ĐMV Đo LVEDP
Theo dõi dọc sau 30 ngày
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết, theo dõi biến cố lâm sàng... của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn (Xem phụ lục Bệnh án nghiên cứu).
- Khám lâm sàng: Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật, các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, khám lâm sàng, đặc biệt lƣu ý thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, HATT, tần số tim lúc nhập viện, độ Killip,...
- Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: công thức máu, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, CK, CK-MB, Troponin T, CRP, NT-proBNP); ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- BN đƣợc chụp và can thiệp ĐMV qua da theo ch định. - Ghi xét nghiệm điện tâm đồ, sinh hóa máu sau can thiệp. - Siêu âm tim qua thành ngực trong thời gian nằm viện.
- Chụp và can thiệp ĐMV theo quy trình của Bệnh viện Bạch Mai. - Xét nghiệm bilan lipid (Cholesterol, Triglycerid, LDL-C, HDL-C), HbA1c, acid uric trong thời gian nằm viện.
- Xét nghiệm lại sinh hóa máu sau nhập viện 48-72h.
- BN đƣợc điều trị theo phác đồ điều trị NMCT cấp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [80].
- Đánh giá kết quả, ghi nhận biến cố tử vong trong thời gian nằm viện. - Theo dõi sau 30 ngày, gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng gồm tử vong và tái nhập viện (vì đau thắt ngực, cần tái tƣới máu mạch vành, suy tim và các biến chứng khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu ).
- Xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê có sử dụng các thuật toán phân tích phù hợp.
2.2.3. Các kỹ thu t chính sử dụng trong nghiên cứu
a. Kỹ thuật đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) bằng phương pháp th ng tim
+ Đ a điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Bạch Mai. + Phương tiện:
• Máy chụp mạch Philipes Allura X per SWR7.Máy đo áp lực và thể tích trong các buồng tim, các dụng cụ thông tim huyết động.
• Thuốc cản quang Ultravist 300mg, Hexabrix 320mg, dụng cụ chụp mạch vành.
+ Thời điểm đo: Chụp động mạch vành chọn lọc ở các tƣ thế chuẩn, theo phƣơng pháp Seldinger. LVEDP đƣợc đo trƣớc khi can thiệp ĐMV.
+ Phương pháp đo:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích và ký giấy cam đoan, đánh giá lại bệnh nhân trƣớc khi làm, chuẩn bị dụng cụ...
- Dụng cụ đo LVEDP: + Ống thông đƣợc dùng để đo LVEDP thƣờng là pigtail catheter, có lỗ đầu cuối và các lỗ bên (Hình dƣới)
+ Một số trƣờng hợp có thể dùng chính ống thông (catheter) loại chụp ĐMV phải và trái (TIG) để đƣa xuống thất trái đo áp lực. - Đƣờng vào: Động mạch quay hoặc động mạc đùi.
- Kỹ thuật đo: + Sau khi đặt sheath, luồn pigtail qua sheath và lái pigtail đến quai động mạch chủ, sau đó lái pigtail qua van động mạch chủ và đẩy pigtail xuống buồng thất trái để đo LVEDP.
Hình 3.3: Hình nh ống th ng pigtail trong buồng thất trái.
+ Ch khi nào đồ thị có dạng sóng chuẩn của thất trái thì mới tiến hành đo LVEDP, LVEDP đƣợc tính trung bình của nhiều chu chuyển tim (hình dƣới).
Hình 3.4: Dạng sóng áp lực của thất trái và nhĩ ph i
LVEDP ở ngay trƣớc khi tâm thất co cơ đẳng trƣờng. Điểm này đƣợc gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a”.
Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg.
Để cho kết quả đƣợc chính xác, trƣớc khi tiến hành ghi (record) đƣờng áp lực trên máy phải chuẩn hóa (calibrate) và zero đƣờng áp lực trƣớc, sau đó kết nối với catheter thất trái. Đảm bảo đƣờng áp lực đều, rõ các sóng và hình ảnh rõ thì ghi lại một đoạn. Đoạn ghi ít nhất đƣợc 10 chu chuyển tim để phân tích. Sau khi ghi xong, xem lại bản ghi và dùng phần mềm tự động trên máy để đo đƣợc LVEDP.
Hình 3.5 : B n tổng h p ết qu một trường h p sau hi đo LVEDP
b. Xét nghiệm Troponin T, NT-proBNP:
- Ngay khi nhập viện bệnh nhân đƣợc lầy máu vào ống nghiệm có chất chống đông Lithium heparin.
- Thực hiện trên máy COBAS E 411 tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai. - Kết quả bình thƣờng: Troponin T < 0,01ng/ml, NT-pro BNP < 14,47 pmol/l.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu
2.2.4.1. Các biến số lâm sàng
* c đi m chung
- Các biến định lƣợng: tuổi, giờ NMCT
- Các biến định tính (nhị phân): giới, địa ch (sống ở Hà Nội hoặc không).
* Ti n s bệnh m t số yếu tố nguy cơ c a bệnh M
- Các biến định tính (nhị phân): Hút thuốc, THA, ĐTĐ, TBMN.
* Khám lâm sàng l c nh p viện
2.2.4.2. Các biến số cận lâm sàng
* t nghiệm máu
- Các biến định lƣợng: Bạch cầu, creatinin, glucose; CK, CK-MB, Troponin T, CRP, NT-proBNP, acid uric, Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, HbA1c.
* iện tâm đ
- Các biến định tính (nhị phân): Vị trí NMCT (thành trƣớc hay không phải thành trƣớc), rối loạn nhịp tim (có hay không).
* Siêu âm tim:
- Các biến định lƣợng: Dd (Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái), Ds (Đƣờng kính cuối tâm thu thất trái); Vd (Thể tích cuối tâm trƣơng thất trái), Vs (Thể tích cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phƣơng pháp Simpson.
* Ch p M
- Biến định lƣợng: Số ĐMV tổn thƣơng có ý nghĩa (khi mức độ hẹp ≥ 50% với tổn thƣơng thân chung ĐMV trái và hẹp ≥ 70% với tổn thƣơng nhánh động mạch liên thất trƣớc, động mạch mũ hoặc ĐMV phải).
* Biến định lượng: LVEDP được đo trước khi can thiệp ĐMV.
2.2.4.3. Các biến số v đi u tr
* Can thiệp M qua da thì đầu
- Biến định lƣợng: Số stent can thiệp
- Biến định tính (nhị phân): điểm TIMI sau can thiệp (TIMI 3 hoặc TIMI < 3).
* Thuốc và các biện pháp đi u trị khác trong viện
- Các biến định tính (nhị phân): Heparin trọng lƣợng phân tử thấp, Fondaparinux, Aspirin, Clopidogrel, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin, chẹn beta, statin, nitrat, lợi tiểu quai (Furosemide), kháng
Aldosterone, thuốc vận mạch, thuốc chống rối loạn nhịp, Ivabradine, Nicorandil, sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, bóng đối xung nội động mạch chủ, tế bào gốc.
2.2.4.4. Các biến số trong quá trình theo d i bệnh nhân sau hi ra viện
* Tuân th đi u trị khi ra viện Biến định tính (nhị phân)
* Biến cố lâm sàng
- Các biến định tính (nhị phân): bao gồm tử vong trong viện; tử vong và tái nhập viện (vì đau ngực, bao gồm cả tái tƣới máu mạch vành không có kế hoạch trƣớc đó; suy tim; các biến cố khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu ) trong vòng 30 ngày.
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu c a nghiên cứu được x lý bằng phần m m SPSS 16.0.
1. Các biến định tính đƣợc tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định χ2
để tìm sự khác biệt. Các biến định lƣợng đƣợc tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm, kiểm định ANOVA để so sánh tìm sự khác biệt khi có nhiều hơn 2 nhóm. Giá trị p < 0,05 đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hai biến định lƣợng chúng tôi sử dụng hệ số tƣơng quan r (Spearman). Hệ số tƣơng quan r có giá trị từ -1 đến + 1. Khi hệ số tƣơng quan > 0: tƣơng quan đồng biến, khi hệ số tƣơng quan < 0: tƣơng quan nghịch biến; hệ số tƣơng quan càng gần 1 thì tƣơng quan càng chặt:
- r <0,3 : tƣơng quan yếu.
- 0,3 r < 0,5 : tƣơng quan trung bình. - 0,5 r < 0,7 : tƣơng quan chặt chẽ. - r ≥ 0,7 : tƣơng quan rất chặt chẽ.
3. Chúng tôi dùng đƣờng cong ROC và tính diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) để xác định các yếu tố liên quan đến biến cố lâm sàng. Xác định đơn giản mức độ chính xác của test chẩn đoán dựa vào hệ thống điểm sau đây:
- 0,80 -> 0,90 = tốt (A)
- 0,60 -> 0,70 = tạm đƣợc (B) - 0,50 -> 0,60 = không giá trị (C)
4. Các dấu ấn sinh học (CK, CK-MB, Troponin T, CRP, NT-proBNP)
l c nh p viện có diện tích dƣới đƣờng cong thỏa m n sẽ đƣợc xác định ngƣỡng cut-off với độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng ứng. Sau đó, chúng tôi tiến hành xây dựng đƣờng cong Kaplan-Meier biểu diễn sự khác biệt về tỷ lệ biến cố tử vong và biến cố gộp tử vong và tái nhập viện trong vòng 30 ngày giữa 2 nhóm đƣợc phân tầng bởi ngƣỡng nồng độ của dấu ấn sinh học. Kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng test Log-rank. Tính tỷ suất chênh (OR).
5. Chúng tôi dùng mô hình hồi quy COX để tìm hiểu tƣơng quan giữa nồng độ Troponin T, CRP, NT-proBNP l c nh p viện và 1 số yếu tố tiên lƣợng khác trong NMCT cấp với biến cố gộp tử vong và tái nhập viện (vì đau ngực, suy tim và các biến chứng khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu...) cũng nhƣ tử vong trong vòng 30 ngày.
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học.
Chương 3
K T QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nh m đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 135 BN NMCT cấp đƣợc can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013, chúng tôi thu đƣợc một số kết quả về đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu nhƣ sau:
B ng 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tư ng nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả
Tuổi (năm) (x sx) 66,5±10,40 Giới nữ (n, %) 40/135(29,6%) Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi tới viện
(giờ) (x sx) 31,88±23,04 Tiền sử hút thuốc (n, %) 47/135(34,8%) Tiền sử THA (n, %) 74/135(54,8%) Tiền sử ĐTĐ (n, %) 18/135(13,3%) Tiền sử TBMN (n, %) 4/135(3,0%) HATT lúc nhập viện (mmHg) (x sx) 128,34±19,30 Tần số tim lúc nhập viện (CK/ph) (x sx) 83,90±16,48 Killip ≥ 2 (n, %) 18/135(13,33%) NMCT thành trƣớc (n, %) 81/135(60%) Rối loạn nhịp tim (n, %) 32/135(23,70)
Nhận x t:
- Tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu là: 66,5 10,4 (tuổi), trong đó thấp nhất là 37 tuổi, cao nhất là 91 tuổi.
- Trong số 135 BN có 40 BN nữ, chiếm tỷ lệ 29,6%.
- Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện (giờ NMCT) là 31,88 23,4 (giờ).
- HATT trung bình lúc nhập viện là 128,34 19,3 (mmHg), tần số tim trung bình lúc nhập viện là 83,9 16,48 (chu kỳ/phút).
- Tỷ lệ NMCT thành trƣớc là 60%; 13,33% BN có Killip ≥ II lúc nhập viện; tỷ lệ rối loạn nhịp tim là 23,7%.
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng
a.Phân bố tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu tỷ lệ NMCT của nam cao hơn nữ ở tất cả các nhóm tuổi.
b. V trí vùng cơ tim b nhồi máu theo điện tâm đồ, nhánh động mạch vành thủ phạm
Biểu đồ 3.2. V Trí NMCT theo điện tim đồ
Nhận xét: NMCT trƣớc rộng hay gặp nhất chiếm 34,1%. Trong nghiên cứu này ch gặp một bệnh nhân bị NMCT thất phải chiếm 0,7%.
* Kết qu chụp ĐMV:
- Nhánh ĐMV thủ phạm:
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhánh ĐMV thủ phạm
Nhận x t: Trong số các nhánh ĐMV thủ phạm, tổn thƣơng động mạch liên thất trƣớc (ĐMLTT) chiếm tỷ lệ cao nhất 77/135(57,04 %), tiếp đến là ĐMV phải 49/135 (36,30 %), ĐM mũ 5/135 (4,70%) và ĐM khác (thân chung ĐMV trái 1/135 và nhánh xiên (Diagonal 1)1/135 chiếm 1,96%).
*Số nhánh ĐMV tổn thương có nghĩa
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số nhánh ĐMV tổn thương có nghĩa
Nhận x t: Trên chụp ĐMV, tỷ lệ tổn thƣơng 1 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 78/135 (57,78 %).
c. t nghiệm máu chung
B ng 3.2. Một số đặc điểm x t nghiệm máu của nhóm đối tư ng nghiên cứu
Đặc điểm N Kết quả
Creatinin lúc nhập viện (μmol/L) (x sx) 135 90,64±22,3 Glucose lúc nhập viện (mmol/L) (x sx) 135 8,76±8,54 Cholesterol toàn phần (mmol/L) (x sx) 135 4,22±0,83 Triglyceride (mmol/L) (x± sx) 135 1,94±1,01 LDL-C (mmol/L) (x± sx) 135 2,57±0,86 HDL-C (mmol/L) (x± sx) 135 0,99±0,23
Nhận x t:
- Nồng độ Glucose huyết thanh trung bình lúc nhập viện là 8,76 8,54 (mmol/L).
d. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim.
B ng 3.3. Kết qu siêu âm tim trong thời gian nằm viện
Thông số N Kết quả Rối loạn vận động vùng 135 114/135(84,4%) Dd (mm) 135 47,44±7,32 Ds (mm) 135 33,91±8,30 EF (%, Simpson) 135 48,18±11,64 Nhận x t:
- Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim là 84,4%.
- Phân số tống máu thất trái (EF) trung bình đo bằng phƣơng pháp Simpson là 48,18 11,64%, 95/135 (70,37%) BN có EF < 50%.
e. Điều trị trong thời gian n m viện
* Can thiệp ĐMV:
- Số stent can thiệp:
Nhận x t: Can thiệp đặt 1 stent chiếm tỷ lệ cao nhất 114/135(84,44%), đặt 2 stent là 17/135(12,59%), 3 stent là 3/135(2,22%). Có 1 trƣờng hợp ch tiến hành hút huyết khối, không đặt stent, chiếm 0,75%.
- Loại stent: Tỷ lệ đặt stent phủ thuốc là 129/157(82,17 %); stent thƣờng là 28/157 (17,83%).
- Điểm TIMI sau can thiệp: Tỷ lệ đạt điểm TIMI 3 sau can thiệp là 129/135 (95,56%).
* Các biện pháp đi u tr hác trong viện:
B ng 3.4. Các biện pháp đi u tr hác trong viện
Điều trị n (%) Heparin trọng lƣợng phân tử thấp (LMWH) 124 (91,85 %) Fondaparinux 10 (7,41 %) Aspirin 135 (100 %) Clopidogrel 135 (100 %) c chế men chuyển/ức chế thụ thể 127 (94,07 %) Chẹn beta 82 (60,74 %) Nitrat 48 (35,56 %) Statin 135 (100 %) Kháng Aldosterone 49 (36,30 %) Vận mạch 29 (21,48 %)
Thuốc chống rối loạn nhịp tim 9 (6,67 %) Lợi tiểu quai (Furosemide) 58 (42,96 %)
Ivabradine 52 (38,52 %)
Nicorandil 16 (11,85 %)
Sốc điện 4 (4,44 %)
Tạo nhịp tạm thời 7 (5,19 %)
Nhận x t:
- Thuốc chống đông loại Heparin trọng lƣợng phân tử thấp, thuốc ức chế ngƣng tập tiểu cầu (aspirin phối hợp với clopidogrel) và statin đƣợc điều trị thƣờng quy cho các BN NMCT cấp nhập viện chúng tôi. Có 10/135 (7,41 %) số BN không đƣợc dùng Heparin trọng lƣợng phân tử thấp mà đƣợc dùng Fondaparinux, 1 thuốc chống đông mới ức chế chọn lọc yếu tố Xa, đ đƣợc chứng minh vai trò trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.
- Tỷ lệ dùng thuốc lợi tiểu quai, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin, chẹn beta, nitrat, kháng aldosterone trong viện lần lƣợt là 42,96% ; 94,07%; 60,74%; 35,56% và 36,3%.
- Tỷ lệ dùng thuốc vận mạch và thuốc chống rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện là 21,48 % và 6,67% do có 13,3 % BN có Killip ≥ II và 23,7 % BN có rối loạn nhịp tim.
- Một số nhóm thuốc mới nhƣ Ivabradine, Nicorandil có tỷ lệ sử dụng trong thời gian nằm viện lần lƣợt là 38,52 % và 11,85 %.
- Có 1 trƣờng hợp BN đƣợc áp dụng kỹ thuật tế bào gốc để điều trị suy tim sau NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi.
g. T vong trong viện và theo d i sau hi xuất viện
* Tuân th đi u trị sau khi xuất viện (dùng thuốc đều theo đơn): có 114/133 trƣờng hợp tuân thủ điều trị (85,71 %).
* Theo dõi BN trong 30 ngày, chúng tôi ghi nhận biến cố lâm sàng bao gồm tử vong trong viện; tử vong và tái nhập viện (vì đau ngực, bao gồm cả tái tƣới máu mạch vành không có kế hoạch trƣớc đó; suy tim; các biến cố khác nhƣ tai biến mạch n o, chảy máu ).
Biểu đồ 3.6. Các biến cố lâm sàng cộng dồn hi theo d i dọc theo thời gian
