Tình hình các biến cố chính xảy ra trong vòng 30 ngày

d. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim

3.3.1. Tình hình các biến cố chính xảy ra trong vòng 30 ngày

B ng 3.16. Các biến cố chính trong vòng 30 ngày

Biến cố chính n (%)

Biến cố gộp 27(20%)

Tử vong 3(2,2%)

Tái nhập viện 24(17,8%) Tái can thiệp ĐMV 4(3%)

Rung thất 4(3%)

Suy tim 19(14,1%)

Tai biến mạch máu n o 1(0,7%)

Biến cố gộp là biến cố bao gồm biến cố tử vong và/hoặc tái nh p viện.

Nhận x t: Tỷ lệ các biến cố gộp xảy ra ở 20% bệnh nhân sau NMCT, trong đó tỷ lệ suy tim sau NMCT chiếm tỷ lệ cao nhất (14,1%). Trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu và đƣợc theo dõi 30 ngày thì có 3 BN tử vong (2,2%), 4 BN tái can thiệp động mạch vành (3%).

3.3.2. Đường cong Kaplan Meier ghi nh n biến cố lâm sàng được phân t ng bởi nồng độ của NT-pro BNP và LVEDP – Kiểm định Logrank

3.3.2.1. Biến cố t vong.

* Nồng độ NT-pro BNP tại thời điểm nh p viện: Ngƣỡng cut-off 134,45 pmol/L với độ nhạy 77,8 %, độ đặc hiệu 56,4 %.

Biểu đồ 3.13. Đường cong Kaplan Meier biểu th tỷ lệ sống sót theo thời gian ở nhóm NT-proBNP nhập viện < 134,45 pmol L và ≥ 134,45 pmol L

Sau 30 ngày p (Log Rank) = 0,394, OR = 1,83 (0,41-6,82);

Nhận x t: Nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện ≥ 134,45pmol/L có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện < 134,45 pmol/L 1,83 lần tại thời điểm 30 ngày; tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

a. p lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP): Ngƣỡng cut-off 18,5 mmHg với độ nhạy 90,6%, độ đặc hiệu 67,1%.

Biểu đồ 3.14. Đường cong Kaplan Meier biểu th tỷ lệ sống sót theo thời gian ở nhóm LVEDP < 18,5 mmHg và ≥ 18,5 mmHg.

Nhận x t: Nhóm BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có tỷ lệ xuất hiện biến cố cao hơn nhóm BN có LVEDP < 18,5 mmHg tại thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Log Rank = 0,954, p = 0,329).

3.3.2.2. Biến cố gộp (bao gồm biến cố t vong và hoặc tái nhập viện).

* Nồng độ NT-proBNP tại thời điểm nh p viện

Biểu đồ 3.15. Đường cong Kaplan Meier biểu th tỷ lệ xuất hiện biến cố gộp theo thời gian ở nhóm NT-proBNP nhập viện < 134,45 pmol L và ≥ 134,45 pmol L

Nhận x t:Nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện ≥ 134,45 pmol/L có tỷ lệ xuất hiện biến cố cao hơn nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện < 134,45 pmol/L tại thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Log Rank = 0,362, p = 0,548).

b. p lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP)

Biểu đồ 3.16. Đường cong Kaplan Meier biểu th tỷ lệ xuất hiện biến cố gộp theo thời gian ở nhóm LVEDP < 18,5 mmHg và ≥ 18,5 mmHg

Nhận x t:Nhóm BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có tỷ lệ xuất hiện biến cố cao hơn nhóm BN có LVEDP < 18,5 mmHg tại thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Log Rank = 0,153, p = 0,696).

3.4. Giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học lúc nh p viện và LVEDP ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da

3.4.1. Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của 1 số yếu tố c khả năng dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.

B ng 3.17. Diện tích dưới đường cong ( UC) ROC của 1 số yếu tố có h n ng dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm ết th c nghiên cứu

Yếu tố ^{Diện tích dưới đường cong}

(AUC) ^P CK nhập viện 0,545 0,471 CK-MB nhập viện 0,606 0,089 Troponin T nhập viện 0,581 0,194 NT-proBNP nh p viện 0,709 0,001 Tuổi 0,661 0,010 HATT nhập viện 0,528 0,654 T n số tim nh p viện 0,945 < 0,001 Killip 0,626 0,044 Glucose nhập viện 0,577 0,218 EF (Simpson) 0,400 0,108 LVEDP 0,828 < 0,001

So sánh diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) của 1 số yếu tố có khả năng dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Các yếu tố đƣợc phân tích (theo thứ tự): Tần số tim, LVEDP, NT-proBNP lúc nhập viện, tuổi và độ Killip.

Biểu đồ 3.17. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của 1 số yếu tố có h n ng dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm ết th c nghiên cứu Nhận x t: Tần số tim (AUC = 0,945; p < 0,001) có giá trị cao nhất dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, tiếp theo là LVEDP (AUC = 0,828; p < 0,001); NT-proBNP lúc nhập viện (AUC = 0,709, p = 0,001); tuổi (AUC = 0,661 ; p = 0,010) và độ Killip (AUC = 0,626 ; p = 0,044). Glucose lúc nhập viện ít có giá trị (AUC = 0,577; p = 0,218) dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.

3.4.2. Các yêu tố tiên lượng sau NMCT qua phân tich hồi quy Logistic đơn biến

B ng 3.18. Các yếu tố tiên lư ng biến cố gộp sau 30 ngày

Đặc điểm ^{Odds ratio} (OR) Khoảng tin c y (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (p) Tuổi 1,16 0,934 – 1,328 0,689 Giới (nam) 0,34 0,049 – 1,218 0,071 THA 2,77 0,41 – 18.19 0.125 Tiền sử hút thuốc 0,516 0,121 – 2,823 0,402 Đái tháo đƣờng 3,97 0,725 – 21,388 0,612 Troponin T 4,11 0,877 – 25,668 0,138 T n số tim 0,922 0,859 – 0,999 0,027 LVEDP 0,671 0,588 – 0,936 0,019 LVEDP ≥ 18,5 18,82 2,13 – 221,25 0,005 Killip ≥ 2 9,21 1,99 – 89,09 0,008 NT – proBNP 0,533 0,329 – 0,937 0,039 NT-proBNP ≥ 134,45 pmol/l ^{9,22 1,22 – 198,23 0,008}

B ng 3.19. Các yếu tố tiên lư ng suy tim sau 30 ngày

Đặc điểm ^{Odds ratio} (OR) Khoảng tin c y (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (p) Tuổi 1,03 0,950 – 1,074 0,748 Giới (nam) 0,26 0,053 – 1,052 0,064 THA 3,69 0,58 – 19.24 0.144 Tiền sử hút thuốc 0,489 0,117 – 2,146 0,361 Đái tháo đƣờng 4,86 0,827 – 22,462 0,59 Troponin T 3,774 0,783 – 24,425 0,116 Tần số tim 0,934 0,866 – 0,999 0,019 LVEDP 0,583 0,548 – 0,902 0,023 LVEDP ≥ 18,5 24 2,13 – 236,17 0,004 Killip ≥ 2 12,36 2,11 – 91,13 0,006 NT – proBNP 0,471 0,337 – 0,901 0,041 NT-proBNP ≥ 134,45 pmol/l ^{8,1 1,14 – 196,15 0,006} * p < 0,05: Có nghĩa thống ê

Nhận x t: Các yếu tố tần số tim, áp lực cuối tâm trƣơng thất trái, Killip ≥ 2, NT –proBNP là các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ biến cố tim mạch gộp và suy tim độc lập sau 30 ngày ở bệnh nhân NMCT đƣợc can thiệp ĐMV qua da.

+ Bệnh nhân có LVEDP  18,5 mmHg có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn bệnh nhân LVEDP < 18,5 mmHg 24 lần (OR = 24; 95% CI từ 2,13 đến 236,17; p < 0,01).

+ Bệnh nhân có NT -prpBNP  134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn bệnh nhân NT -proBNP < 134,45 mmHg 8,1 lần (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01).

Chương 4 B N LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung nh m đối tượng nghiên cứu. 4.1.1. Đặc điểm chung nh m đối tượng nghiên cứu.

4.1.1.1. Tuổi

Đối với NMCT cấp, tuổi càng cao tiên lƣợng càng nặng do các BN cao tuổi thƣờng đến muộn và tổn thƣơng nhiều nhánh ĐMV [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của 135 BN là 66,54 ± 10,40 (tuổi) (Bảng 3.1). So sánh với nghiên cứu của Văn Đức Hạnh [81] trên cùng nhóm đối tƣợng BN nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 61,4 10,7 (n = 166), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). So sánh với 1 số nghiên cứu khác của các tác giả trên thế giới: độ tuổi trung bình của 135 BN trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa so với Byrne (1237 BN có độ tuổi trung bình là 62,9 12,9) [53], Kwon (1052 BN có độ tuổi trung bình là 61.3 ± 12,8) [19] (p > 0,05); tuy nhiên, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với Klug (103 BN có độ tuổi trung bình là 55,8 12,1) [55] (p < 0,001).

4.1.1.2. Giới tính

Nữ giới bị NMCT cấp thƣờng có tiên lƣợng nặng nề hơn nam giới do có tuổi mắc NMCT cao hơn, nhiều bệnh phối hợp hơn và thƣờng nhập viện muộn hơn [82]. Trong các nghiên cứu trên nhóm đối tƣợng BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, tỷ lệ nam giới thƣờng cao hơn rõ rệt so với nữ giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 40/135 BN là nữ giới, chiếm tỷ lệ 29,6 % (Bảng 3.1); tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ trong các nghiên cứu của Văn Đức Hạnh (31/166; 18,7%) [1]; Klug (18/103; 17,5 %) [40] (p < 0,01). Tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với của Kwon (1052 BN, nữ chiếm 26,8%) [19] (p > 0,05).Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 1/135 (0,7%) (Biểu đồ 3.1) bệnh nhân nữ ở nhóm tuổi 40 – 49, ở các nhóm tuổi còn lại tỷ lệ NMCT ở nam đều cao hơn nữ, trong đó tỷ lệ

NMCT của nữ tăng dần theo tuổi. Nhƣ vậy ở nữ giới tuổi càng cao thì tỷ lệ NMCT càng tăng. Điều này đƣợc cho là do thay đổi nội tiết tố estrogen ở phụ nữ sau m n kinh, làm mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ thành mạch dẫn đến mạch máu dễ bị xơ vữa [3],[26].

4.1.1.3. Thời gian t hi hởi phát triệu chứng đến l c nhập viện (giờ NMCT)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 31,88 23,4 (giờ) (Bảng 3.1), khác biệt có ý nghĩa thống kê so với của Văn Đức Hạnh (n = 166, 9,7 5,8 giờ) [81] (p > 0,001). So với nghiên cứu của Rasoul tiến hành trên 444 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da có thời gian trung vị từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện là 155 phút [22], cho thấy cần cải thiện hơn nữa hệ thống cấp cứu ban đầu để có thể chẩn đoán sớm và vận chuyển BN NMCT cấp đến cơ sở y tế có khả năng điều trị tái tƣới máu mạch vành càng sớm càng tốt vì trong NMCT cấp “thời gian là cơ tim”.

4.1.1.4. V trí NMCT

NMCT thành trƣớc là 1 yếu tố tiên lƣợng nặng ở BN NMCT cấp [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN bị NMCT thành trƣớc là 60,0 % (81/135 BN) (Bảng 3.1). Tỷ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với của Văn Đức Hạnh (89/166; 53,6 %) [81] (p > 0,05) nhƣng cao hơn có ý nghĩa so với của Byrne (509/1237; 41,1 %) [53] (p < 0,001).

NMCT thành trƣớc là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong cao, do NMCT thành trƣớc thƣờng có vùng bị nhồi máu rộng hơn, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều hơn [26].

Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 37/46(80,43%) bệnh nhân NMCT trƣớc rộng có EF < 50%, trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn có tới 81% bệnh nhân NMCT trƣớc rộng có EF < 50%, động mạch liên thất trƣớc hầu nhƣ là nhánh động mạch vành lớn nhất, cấp máu cho thành trƣớc, thành bên, vùng vách, và trong 70% thì LAD còn cấp máu cho vùng đáy dƣới

của thất trái [83]. Nhƣ vậy NMCT trƣớc rộng có diện tích vùng cơ tim bị nhồi máu lớn do đó ảnh hƣởng nhiều đến chức năng tống máu của thất trái[2].

4.1.1.5. Kết qu siêu âm Doppler tim.

95/135 (70,37%) (Nhận xét bảng 3.3) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có EF < 50%, tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Lê Xuân Thận (86,7%) [4], trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn khi nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đƣợc tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam thì có 55,3% số bệnh nhân có EF < 50% [2]. Giảm sút trao đổi chất của các tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ dẫn tới hàng loạt các rối loạn vận động thành cơ tim do đó làm giảm chức năng bơm của thất trái: Thể tích tống máu giảm, cung lƣợng tim giảm. Chức năng thất trái giảm sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động ở vùng cơ tim bị nhồi máu, độ rộng của vùng rìa, phạm vi và mức độ tăng vận động của cơ tim lành [3], [26].

4.1.1.6. Một số yếu tố tiên lư ng hác trong NMCT cấp

Tiến hành so sánh đặc điểm của một số yếu tố tiên lƣợng khác trong NMCT cấp với nghiên cứu của Văn Đức Hạnh cũng trên nhóm đối tƣợng BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc điều trị can thiệp ĐMV qua da thì đầu, chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:

B ng 4.1. So sánh đặc điểm của một số yếu tố tiên lư ng trong NMCT cấp

Yếu tố ^{Văn Đức Hạnh} (2010) [81] Chúng tôi (2013) Hút thuốc (n, %) 76/166 (45,8 %) 47/135 (34,8 %) THA (n, %) 77/166 (46,4 %) 74/135(54,8%) HATT nhập viện (x ± sx) (mmHg) ^{120,6 ± 24,6 128,34±19,30} Tần số tim nhập viện (x ± sx) (CK/ph) ^{83,0 ± 19,6 83,90±16,48} Rối loạn nhịp tim (n, %) 22/166 (13,3 %) 32/135(23,70)

Killip ≥ II (n, %) 24/166 (14,5 %) 18/135(13,33%) Glucose nhập viện

(x ± sx) (mmol/L) ^{8,9 ± 3,1 8,76±8,54} EF (Simpson) (x ± sx) (%) 44,5 ± 10,0 48,18 ± 11,64

Nhƣ vậy, tỷ lệ BN bị rối loạn nhịp tim lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh; HATT trung bình lúc nhập viện cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ BN bị THA, có độ Killip ≥ II cũng nhƣ tần số tim, số lƣợng bạch cầu, nồng độ Glucose lúc nhập viện và phân số tống máu thất trái (EF) đo bằng phƣơng pháp Simpson.

4.1.2. So sánh một số đặc điểm giữa nh m c và không c biến cố lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN tử vong trong 1 tháng đầu (2 BN tử vong trong viện, 1 BN tử vong trong vòng 30 ngày), chiếm tỷ lệ 2,2% (Biểu đồ 3.6). Nhƣ vậy, các BN bị tử vong chủ yếu trong tháng đầu tiên sau NMCT cấp, điều này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầu của chúng tôi thấp hơn so với của Văn Đức Hạnh (16/161; 9,9 %) [81]; Nguyễn Quang Tuấn (8/83; 9,6 %) [2].

Khi so sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có và không có biến cố lâm sàng (bao gồm tử vong và tái nhập viện) tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, chúng tôi thấy nhóm có biến cố lâm sàng có tuổi, tỷ lệ nữ, độ Killip trung bình, số nhánh ĐMV tổn thƣơng có ý nghĩa cao hơn, nồng độ Glucose lúc nhập viện cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biến cố lâm sàng (Bảng 3.6, 3.7). Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trƣớc đây đ chứng minh tuổi cao, giới nữ, độ Killip cao, tăng Glucose máu lúc nhập viện, là các yếu tố tiên lƣợng nặng ở BN NMCT cấp [7], [8], [9], [10], [11], [12].

4.2. Mối liên quan giữa Troponin T, NT –proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) ở nh m nghiên cứu. trương thất trái (LVEDP) ở nh m nghiên cứu.

4.2.1. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nh p viện và sau khi nh p viện 48-72h

Khi so sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học (CK, CK-MB, Troponin T, NT-proBNP) lúc nhập viện và sau khi nhập viện 48-72h (Bảng 3.5), chúng tôi nhận thấy:

Nồng độ trung bình của CK và CK-MB lúc nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tại thời điểm sau khi nhập viện 48-72h (p đều < 0,001), phù hợp với động học của CK, CK-MB: bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đ nh lúc khoảng 24h và trở về bình thƣờng sau 48-72h [1].

Ngƣợc lại, nồng độ trung bình của Troponin T sau khi nhập viện 48- 72h cao hơn có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p < 0,001) do động học của Troponin T sẽ cho kết quả dƣơng tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tƣơng tự nhƣ CK-MB nhƣng tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim [41].

Nồng độ trung bình của NT-proBNP sau khi nhập viện 48-72h cao hơn có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p < 0,001). Morita khi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trong vòng 8h đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng thấy nồng độ BNP có 2 dạng: dạng 1 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 20,3 1,5h kể từ khi khởi phát triệu chứng; dạng 2 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 19,5 1,4h kể từ khi khởi phát triệu chứng và sau 5 ± 1 ngày, dạng này chủ yếu gặp ở nhóm NMCT thành trƣớc, suy tim xung huyết, EF thấp, nồng độ đ nh CK-MB cao [65]. Talwar nghiên cứu trên 60 bệnh nhân NMCT có sóng Q kết luận: NMCT thành trƣớc có nồng độ NT-proBNP cao hơn NMCT thành dƣới và có dạng 2 đ nh ở các thời điểm 14-48h và 121-