1.3.3.1. Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp
Nghiên cứu của Morita và cộng sự với 50 BN NMCT cấp nhập viện trong vòng 8h đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, các BN này đƣợc xét nghiệm BNP lúc vào viện, mỗi 4h trong vòng 24h đầu, hàng ngày trong tuần đầu và hàng tuần trong tuần thứ 2, 3, 4. Nồng độ BNP có 2 dạng: dạng 1 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 20,3 1,5h kể từ khi khởi phát triệu chứng; dạng 2 đ nh với đ nh nồng độ ở thời điểm 19,5 1,4h kể từ khi khởi phát triệu chứng và sau 5 1 ngày, dạng này chủ yếu gặp ở nhóm NMCT thành trƣớc, suy tim xung huyết, EF thấp, nồng độ đ nh CK-MB cao [65].
Talwar nghiên cứu trên 60 BN NMCT có sóng Q, xét nghiệm NT- proBNP ở các thời điểm 14-48h, 49-72h, 73-120h, 121-192h. Các BN này cũng đƣợc siêu âm tim đo ch số vận động vùng (WMI) trong thời gian nằm viện và sau 6 tuần. NMCT thành trƣớc có nồng độ NT-proBNP cao hơn NMCT thành dƣới và có dạng 2 đ nh ở các thời điểm 14-48h và 121-192h [66].
Biểu đồ 1.4. Nồng độ NT-proBNP theo giờ NMCT [66]
Các nghiên cứu khác cũng cho những kết luận tƣơng tự. Crilley nghiên cứu về BNP và tái cấu trúc thất trái thấy rằng trong NMCT, phần lớn BN BNP sẽ tăng trong vòng 24h đầu, sau đó giảm rồi tăng trở lại sau 3-7 ngày ở 1 số BN và duy trì trong vài tuần [14].
1.3.3.2. BNP (NT-proBNP) trong đánh giá chức n ng tim sau NMCT
Nghiên cứu của Talwar thấy NT-proBNP xét nghiệm ở thời điểm 73- 120h có giá trị tiên lƣợng tốt nhất WMI trong thời gian nằm viện (R2
= 39%, p < 0,005) cũng nhƣ WMI sau 6 tuần (R2
= 15 %). Nồng độ NT-proBNP lúc 73-120h (R2 = 17,7%, p = 0,005) cùng với tiền sử NMCT trƣớc đó (R2 = 5,3%, p < 0,05) là các yếu tố độc lập dự đoán kết cục không tốt (WMI 1,2 hoặc tử vong sau 6 tuần) [66].
Crilley [14] nghiên cứu trên 133 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc điều trị tiêu sợi huyết, những bệnh nhân này đƣợc xét nghiệm BNP và
siêu âm tim qua thành ngực đánh giá ch số vận động vùng (WMI), ch số thể tích cuối tâm thu thất trái (ESVi), ch số thể tích cuối tâm trƣơng thất trái (EDVi), phân số tống máu thất trái (LVEF) sau 3-7 ngày (sớm) và sau 2 tháng (muộn). Biến cố lâm sàng chính là tử vong tim mạch sau 1 năm. Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng dƣới đây:
B ng 1.5. Nồng độ BNP ở các phân nhóm [14] Biến số Phân nhóm BNP sớm (pg/mL) P BNP muộn (pg/mL) p Vị trí NMCT Thành trƣớc 453±37,8 0,026 Thành dƣới 336±28,1 Tử vong sau 1 năm Tử vong 675±134,5 < 0,003 737±293 0,06 Sống 365±21,8 368±24,8
WMI sớm 1,2 Có ý nghĩa Có ý nghĩa > 1,2 WMI muộn 1,2 Không có ý nghĩa 558±95,7 0,049 > 1,2 349±24,7
EF sớm Không có ý nghĩa Không có ý nghĩa
EF muộn Không có ý nghĩa Không có ý nghĩa
Δ ESVi Tăng > 10 % p = 0,034 P = 0,001 Tăng 10 % Δ EDVi Tăng > 10 % Không có ý nghĩa Không có ý nghĩa Tăng 10 %
1.3.3.3. BNP (NT-proBNP) trong dự đoán tình trạng t c ngh n vi mạch sau can thiệp
Nghiên cứu của Kim và cộng sự nghiên cứu trên 41 BN NMCT cấp đƣợc can thiệp ĐMV qua da thì đầu. Xét nghiệm NT-proBNP lúc nhập viện,
chụp cộng hƣởng từ tim có đối quang đƣợc thực hiện trong vòng 4 ngày sau can thiệp nhằm đánh giá tình trạng tắc nghẽn vi mạch. Ngƣỡng cut-off tối ƣu để dự đoán tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 đƣợc xác định nhờ đƣờng cong ROC, phân tích hồi quy đa biến đƣợc thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lƣợng tình trạng này. Kết quả cho thấy mức độ tắc nghẽn vi mạch tƣơng quan với phân số tống máu thất trái (r = -0,383; p = 0,013), nồng độ CK-MB đ nh (r = 0,470; p = 0,002) và nồng độ NT-proBNP (r = 0,357; p = 0,022). Ngƣỡng cut-off tối ƣu của NT-proBNP lúc nhập viện là ≥ 80 pg/mL. Phân tích đa biến với 3 yếu tố trên cho thấy ch NT-proBNP ≥ 80 pg/mL là yếu tố tiên lƣợng độc lập liên quan đến tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 [17].
1.3.3.4. BNP (NT-proBNP) trong tiên lư ng biến cố tim mạch
Kwon và cộng sự trong nhóm nghiên cứu sổ bộ về NMCT của Hàn Quốc phân tích trên 1052 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nhập viện trong vòng 12h kể từ khi khởi phát triệu chứng cho thấy nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện > 991 ng/mL có phân số tống máu thất trái thấp hơn, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực lâu hơn và tỷ lệ tử vong trong viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm < 991 ng/mL. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy tăng NT-proBNP là 1 yếu tố tiên lƣợng độc lập tử vong trong viện cùng với EF < 45%, tuổi ≥ 70, Killip > 1, giới nam, dòng chảy TIMI 0 trƣớc can thiệp [19].
Nghiên cứu của Valente và cộng sự trên 198 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da, NT-proBNP đƣợc xét nghiệm lúc vào khoa hồi sức tích cực tim. Tất cả các BN tử vong trong thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực đều có tăng nồng độ NT-proBNP, tuy nhiên, theo dõi lâu dài không cho thấy giá trị tiên lƣợng biến cố nhƣ tái nhập viện để tái can thiệp ĐMV qua da, tái NMCT và suy tim. Khi phân tích hồi quy logistic kỹ thuật
bƣớc lùi, NT-proBNP có tƣơng quan có ý nghĩa với nồng độ đ nh của Troponin I (OR 1,013; p = 0,036), CRP dƣơng tính (OR 6,450; p = 0,006) [67].
1.3.3.5. BNP (NT-proBNP) và liên quan với các thang điểm tiên lư ng
Tác giả Khan và cộng sự nghiên cứu 473 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên và đánh giá nguy cơ tử vong bằng thang điểm TIMI. Kết quả diện tích dƣới đƣờng cong của NT-proBNP trong vòng 24 giờ đầu là 0,79 (95% CI 0,70 - 0,88; p< 0,001) và thang điểm TIMI là 0,67 (95% CI: 0,58 - 0,76; p=0.001). Kết luận: Trong 24 đầu sau NMCT cấp, NT-proBNP tiên lƣợng tử vong tốt hơn thang điểm TIMI [68].
Một nghiên cứu khác cùng tác giả với 1033 BN NMCT cấp đƣợc xét nghiệm NT-proBNP trong 24h đầu cho thấy NT-proBNP và thang điểm nguy cơ GRACE đều là yếu tố dự đoán độc lập tử vong 30 ngày và 6 tháng. NT- proBNP cung cấp thêm khả năng dự đoán tử vong của thang điểm GRACE với diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) 30 ngày là 0,85, 6 tháng là 0,81 [69].
1.3.4. Chiến lược tiếp c n đa dấu ấn trong tiên lượng BN NMCT cấp c đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da
Damman và cộng sự nghiên cứu từ 1034 BN NMCT có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da thì đầu, theo dõi trong thời gian trung vị 901 ngày thấy có 120 trƣờng hợp tử vong. Các yếu tố glucose, mức lọc cầu thận ƣớc tính, NT-proBNP, CRP và Troponin T đƣợc tiến hành phân tích hồi quy Cox xác định Glucose, mức lọc cầu thận ƣớc tính và NT-proBNP là các yếu tố dự đoán tử vong mạnh nhất (p đều < 0,05). Điểm nguy cơ dựa trên 3 yếu tố này chia nhóm BN NMCT thành 3 phân nhóm với các mức nguy cơ cao, trung bình và thấp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ cao cao hơn có ý nghĩa khi so sánh với 2 nhóm còn lại (p < 0,001). Thêm 3 dấu ấn này vào các yếu tố tiên lƣợng đ biết giúp cải thiện dự đoán tử vong có ý nghĩa [15].
Tuy nhiên, Jeong và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 207 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da thì đầu đặt stent phủ thuốc (DES) và điều trị nội khoa tích cực; xét nghiệm BNP, hs CRP và Troponin I lúc nhập viện; theo dõi biến cố tử vong, tái NMCT và suy tim xung huyết mới hoặc tăng nặng trong vòng 1 năm, khi phân tích ch thấy Troponin I có giá trị tiên lƣợng suy tim sau 1 năm (OR 1,017; 95% CI 1,001- 1,034; p 0,039). Không có yếu tố nào có khả năng dự đoán tử vong, tái NMCT và kết cục phối hợp sau 1 năm, kết quả cũng tƣơng tự khi phân tích theo số lƣợng các dấu ấn sinh học tăng lúc nhập viện. Tác giả kết luận: Các dấu ấn sinh học lúc nhập viện, độc lập hay phối hợp, ch có rất ít giá trị tiên lƣợng biến cố tim mạch khi theo dõi dài hạn ở những BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da thì đầu đặt stent [70].
Cũng theo Damman, trong 1 nghiên cứu khác mới đăng trên tạp chí Tim mạch Hoa Kỳ (05/2012), tiến hành phân tích trên 197 BN NMCT có đoạn ST chênh lên đƣợc can thiệp ĐMV qua da thì đầu. Trong các mô hình hồi quy tuyến tính, điểm đa dấu ấn cao liên quan đến kết quả chụp mạch tồi hơn (điểm TIMI và MBG) (p < 0,01), thoái triển đoạn ST trên điện tâm đồ ở lần tiêm thuốc cản quang cuối cùng và sau tiêm thuốc 240 phút (p < 0,001) và phân suất tống máu thất trái cũng nhƣ diện nhồi máu trên chụp cộng hƣởng từ tim [71].
1.4. p lực cuối tâm trương thất trái và giá trị tiên lượng trong NMCT cấp.
1.4.1. Khái niệm về áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) (hình 1.10).
Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP) là áp lực đo đƣợc trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trƣớc khi co cơ đẳng trƣờng. LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thƣờng của thất trái [25].
Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg. LVEDP tăng khi thất trái quá tải thể tích, nhƣ trong: hở hai lá, hở chủ.... Suy giảm chức năng co bóp cơ tim cũng làm thay đổi mối liên quan thể tích – áp lực tâm trƣơng, và làm tăng LVEDP.
Thực hiện đo LVEDP một cách thƣờng quy, phân tích dạng sóng tâm trƣơng có thể cung cấp các thông tin quan trọng về chức năng tâm trƣơng thất trái. Bất thƣờng gi n của cơ tim có thể đƣợc gợi ý bởi quan sát xu hƣớng áp lực cuối tâm trƣơng.
1.4.2. Đại cương về các s ng áp lực trong thông tim huyết động[72]:
Phân tích các dạng sóng từ các cấu trúc khác nhau của tim để hiểu đƣợc tình trạng huyết động bình thƣờng và để phát hiện các bất thƣờng của van tim, cơ tim, và màng ngoài tim.
a. Nhĩ phải (hình 1.8): sóng áp lực nhĩ phải gồm hai sóng dƣơng chính, sóng “a” và “v”.
* Sóng “a” là sóng tâm thu của nhĩ phải, tiếp theo ngay sau sóng P của ĐTĐ.
* Sau sóng “a” và nhĩ phải co bóp, áp lực đi xuống, tạo thành sóng “x” đi xuống, do nhĩ phải giản. Một sóng dƣơng “c” nhỏ, phản ánh đóng van ba lá.
* Sự gia tăng áp lực nhĩ phải khi thất phải thu tạo ra sóng “v”.
* Thất phải bắt đầu thì tâm trƣơng, áp lực nhĩ phải giảm rất nhanh, lao dốc xuống tạo thành sóng “y”.
Hình 1.8: Dạng sóng áp lực bình thường bên tim ph i [72]
b. Thất phải (hình 1.8): Sóng áp lực thất phải gồm các sóng tâm thu và tâm trƣơng. Thất phải thu, áp lực tăng rất nhanh; khi vƣợt quá áp lực nhĩ phải, van ba lá đóng. Khi áp lực cao hơn áp lực động mạch phổi, van động mạch phổi mở. Sóng tâm thu có dạng dốc đứng và cong vòm, nó xảy ra ngay sau phức hợp QRS của ĐTĐ.
Cuối tâm thu , thất phải gi n, áp lực giảm nhanh xuống đến áp lực nền. Khi xuống thấp hơn áp lực động mạch phổi, van động mạch phổi đóng. Do áp lực tiếp tục giảm đến thấp hơn nhĩ phải, van ba lá mở.
* Thời kỳ tâm trƣơng gồm 3 thời kỳ tạo ra 3 sóng:
- Thời kỳ đầu, xảy ra sau khi van ba lá mở, tạo ra sóng đổ đầy sớm. - Tiếp theo là thời kỳ đổ đầy chậm
- Nhĩ phải thu, tạo ra sóng “a”. Áp lực cuối sóng “a” đƣợc gọi là áp lực cuối tâm trƣơng thất phải
* Bình thƣờng áp lực tâm trƣơng thất phải từ 1 đến 8 mmHg, tâm thu 15 đến 30 mmHg.
c. Mao mạch phổi bít và nhĩ trái (hình 1.9): bao gồm sóng “a” do nhĩ thu, sóng “v” do thất trái thu, sóng “c” do đóng van hai lá, sóng đi xuống “x” và “y” do thì tâm trƣơng của nhĩ trái và thất trái.
Hình 1.9: Các sóng áp lực mao mạch phổi bít và nhĩ trái [72]
d. Thất trái (hình 1.10):
* Thất trái thu làm áp lực tăng nhanh. Khi cao hơn nhĩ trái, van hai lá đóng. Áp lực tiếp tục tăng, khi cao hơn áp lực động mạch chủ, van động mạch chủ mở.
* Sau khi đạt áp lực tối đa, thất trái bắt đầu gi n, áp lực trong buồng tim giảm nhanh chóng. Khi giảm thấp hơn áp lực động mạch chủ, van động mạch chủ đóng. Áp lực trong thất trái tiếp tục giảm, và trở nên thấp hơn nhĩ trái, van hai lá mở.
Tƣơng tự nhƣ thay đổi áp lực trong thất phải, thì tâm trƣơng thất trái có 3 thời kỳ: đầy thất nhanh, đầy thất chậm, và nhĩ thu. Áp lực đo đƣợc ngay sau sóng “a” là áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP), bình thƣờng từ 4 đến 12 mmHg.
e. Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái (LVEDP): (hình 1.10)
Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái phản ánh tình trạng chức năng của thất trái [73]. LVEDP ở ngay trƣớc khi tâm thất co cơ đẳng trƣờng. Điểm này đƣợc gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a”. Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg.
LVEDP tăng khi thất trái quá tải thể tích, nhƣ trong: hở hai lá, hở chủ.... Suy giảm chức năng co bóp cơ tim cũng làm thay đổi mối liên quan thể tích – áp lực tâm trƣơng, và làm tăng LVEDP.
Thực hiện đo LVEDP một cách thƣờng quy, phân tích dạng sóng tâm trƣơng có thể cung cấp các thông tin quan trọng về chức năng tâm trƣơng thất trái. Bất thƣờng gi n của cơ tim có thể đƣợc gợi ý bởi quan sát xu hƣớng áp lực cuối tâm trƣơng.
1.4.3. Thay đổi huyết động trong suy tim [74]
Ở các bệnh nhân suy tim nhẹ, LVEDP và cung lƣợng tim có thể bình thƣờng lúc ngh , nhƣng có thể tăng cao tới các mức độ bất thƣờng trong các stress nhƣ gắng sức kèm theo gia tăng cung lƣợng tim hoặc gia tăng hậu tải (tăng huyết áp). Khả năng gia tăng cung lƣợng tim để đáp ứng với sự gia tăng tiêu thụ oxy bị giảm.
Tại các bệnh nhân suy chức năng tâm thu nặng hơn, LVEDP tăng cao
thậm chí cả lúc ngh , vì vậy thể tích tâm trƣơng tăng cao. Kết quả làm giảm
tính chun giãn đàn hồi của tâm thất trong thời kỳ tâm trƣơng và làm chậm
thời kỳ đổ đầy thất nhanh (giảm sóng E trên siêu âm tim). Điều này làm gia
tăng áp lực tâm trƣơng trung bình hơn nữa. Tăng cao áp lực tâm trƣơng thất
trái làm tăng cao áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi và làm gia tăng khó thở,
ứ huyết phổi và phù.( Hình 1.11 )
Hình 1.11: Mối tương quan giữa thể tích tống máu và LVEDP (trái), hậu t i (ph i) [74].
1.4.4. Mối liên quan thể tích – áp lực trong suy tim.
Suy chức năng tâm thu và chức năng tâm trƣơng của thất trái có thể đƣợc hiểu rõ thông qua phân tích đƣờng cong thể tích – áp lực của thất trái [75], [76]
a) Suy chức năng tâm thu: Thuật ngữ suy tim tâm thu nhằm hƣớng tới sự giảm co bóp của cơ tim. Hậu quả là độ dốc giữa đoạn bắt đầu và đoạn tăng sức co bóp giảm, và đƣờng cong dịch chuyển sang phải. Sự dịch chuyển này làm giảm thể tích tống máu và cung lƣợng tim. Suy giảm cung lƣợng tim làm gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, làm tăng cả sức co bóp và tần số tim. Cung lƣợng tim giảm cũng thúc đẩy thận giữ muối và nƣớc làm tăng thể tích khối tuần hoàn, làm tăng thể tích và áp lực cuối tâm trƣơng, theo định luật Frank – Starling điều đó làm tăng sức co bóp cơ tim và có xu hƣớng hồi phục lại thể tích tống máu. ( Hình 1.12 ).
Hình 1.12: Các đường cong Fran – Starling trong suy tim.
