Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và dự phòng viêm phổi thở máy bằng phin lọc ẩm ở bệnh nhân đột quị não (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy là một loại viêm phổi bệnh viện, có tỷ lệ mắc cao gấp 3 đến 10 lần ở bệnh nhân không thở máy. Những bệnh nhân đột quỵ não có tần suất xuất hiện viêm phổi là 6,9%, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở nhóm viêm phổi cao gấp 3 lần so với nhóm không viêm phổi. Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi và tỷ lệ tử vong từ 24-50% và có thể tới 76% trong một số trường hợp tác nhân là các vi khuẩn có nguy cơ cao. Đã có nhiều biện pháp được đặt ra nhằm mục đích dự phòng VPTM như thở máy không xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch dưới thanh môn, làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm. Tìm nguyên nhân vi sinh gây bệnh bằng phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản qua nội soi phế quản nuôi cấy đã được thực hiện để tìm căn nguyên gây VPTM và dựa vào kết quả kháng sinh đồ có thể đưa ra một liệu pháp kháng sinh thích hợp. Để góp phần chẩn đoán sớm và tìm biện pháp dự phòng thích hợp cho viêm phổi thở máy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dự phòng viêm phổi thở máy bằng phin lọc ẩm ở bệnh nhân đột quỵ não” với hai mục tiêu: 1.Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não. 2.Đánh giá kết quả dự phòng viêm phổi thở máy khi sử dụng phin lọc vi khuẩn và làm ẩm (phin lọc ẩm) khí thở vào . Tính cấp thiết: Viêm phổi thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, hay gặp ở các bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não cao hơn hẳn số bệnh nhân không mắc viêm phổi. Việc nghiên cứu áp dụng biện pháp dự phòng để làm giảm tỷ lệ viêm phổi thở máy nói chung và các bệnh nhân viêm phổi thở máy do đột quỵ não là vấn đề hết sức cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh, điều trị khó khăn, do vậy nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy ở từng bệnh viện, từng thời điểm khác nhau là luôn cần thiết. Đóng góp mới của luận án: - Luận án đã tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não, những vi khuẩn thường gặp cũng như tính đề kháng với kháng sinh. - Luận án là công trình khoa học đầu tiên tại Việt nam đánh giá dự phòng viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não bằng phin lọc ẩm, so sánh với phương pháp làm ẩm thường qui bằng bình nhiệt. - Đã chứng minh được sử dụng phin lọc ẩm làm giảm được tỷ lệ mắc viêm phổi sớm ở bệnh nhân thở máy đồng thời kéo dài thời gian bệnh nhân thở máy không mắc viêm phổi. Bố cục luận án: Luận án có 117 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (33 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), Chương 3: Kết quả (29 trang), Chương 4: Bàn luận (30 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có 173 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 15, tiếng Anh: 158).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THẾ ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY BẰNG PHIN LỌC ẨM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số: 62 72 01 44 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đỗ Quyết GS.TS Đỗ Tất Cường Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Phản biện 3: PGS.TS Phan Quốc Hoàn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy loại viêm phổi bệnh viện, có tỷ lệ mắc cao gấp đến 10 lần bệnh nhân không thở máy Những bệnh nhân đột quỵ não có tần suất xuất viêm phổi 6,9%, tỷ lệ tử vong vịng 30 ngày nhóm viêm phổi cao gấp lần so với nhóm khơng viêm phổi Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi tỷ lệ tử vong từ 24-50% tới 76% số trường hợp tác nhân vi khuẩn có nguy cao Đã có nhiều biện pháp đặt nhằm mục đích dự phịng VPTM thở máy khơng xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch mơn, làm ẩm khí thở vào phin lọc ẩm Tìm ngun nhân vi sinh gây bệnh phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản qua nội soi phế quản nuôi cấy thực để tìm nguyên gây VPTM dựa vào kết kháng sinh đồ đưa liệu pháp kháng sinh thích hợp Để góp phần chẩn đốn sớm tìm biện pháp dự phịng thích hợp cho viêm phổi thở máy nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dự phòng viêm phổi thở máy phin lọc ẩm bệnh nhân đột quỵ não” với hai mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi thở máy bệnh nhân đột quỵ não Đánh giá kết dự phòng viêm phổi thở máy sử dụng phin lọc vi khuẩn làm ẩm (phin lọc ẩm) khí thở vào Tính cấp thiết: Viêm phổi thở máy loại viêm phổi bệnh viện, hay gặp bệnh nhân thở máy khoa hồi sức tích cực Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong viêm phổi thở máy bệnh nhân đột quỵ não cao hẳn số bệnh nhân không mắc viêm phổi Việc nghiên cứu áp dụng biện pháp dự phòng để làm giảm tỷ lệ viêm phổi thở máy nói chung bệnh nhân viêm phổi thở máy đột quỵ não vấn đề cần thiết, có ý nghĩa khoa học thực tiễn góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy thường vi khuẩn đề kháng kháng sinh, điều trị khó khăn, nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi thở máy bệnh viện, thời điểm khác cần thiết Đóng góp luận án: - Luận án tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi thở máy bệnh nhân đột quỵ não, vi khuẩn thường gặp tính đề kháng với kháng sinh - Luận án cơng trình khoa học Việt nam đánh giá dự phòng viêm phổi thở máy bệnh nhân đột quỵ não phin lọc ẩm, so sánh với phương pháp làm ẩm thường qui bình nhiệt - Đã chứng minh sử dụng phin lọc ẩm làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi sớm bệnh nhân thở máy đồng thời kéo dài thời gian bệnh nhân thở máy không mắc viêm phổi Bố cục luận án: Luận án có 117 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (33 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), Chương 3: Kết (29 trang), Chương 4: Bàn luận (30 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Luận án có 173 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 15, tiếng Anh: 158) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.2 ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.2.1 Định nghĩa viêm phổi thở máy VPTM viêm phổi xuất sau 48 bệnh nhân (BN) thở máy qua ống NKQ ống MKQ mà khơng có chứng viêm phổi trước Có hai hình thức khởi phát viêm phổi khởi phát sớm khởi phát muộn - Khởi phát sớm: Xảy thời gian 48-96 đầu thở máy - Khởi phát muộn: Xảy sau 96 thở máy 1.2.2 Dịch tễ 1.2.2.1 Tình hình viêm phổi thở máy giới Theo nghiên cứu Chastre J năm 2002 bệnh viện Châu Âu có khoảng 8-28% VPTM Tỉ lệ VPTM có khác biệt lớn quốc gia, bệnh viện chí bệnh viện 1.2.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy Việt Nam Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất năm 2006 - 2008, có 198/366 VPTM chiếm 52,5% Đặc biệt tác giả cho thấy nhóm VPTM sớm (< ngày) có tỉ lệ thấp nhóm VPTM muộn (≥ ngày) 1.2.2.6 Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Việt nam: Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy bệnh nhân thở máy, tỷ lệ trực khuẩn gram(-) chiếm 89% Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% Nghiên cứu khác Giang Thục Anh năm 2004 lại cho thấy vi khuẩn gây VPTM chiếm tỷ lệ cao Acinetobacter 44%, tiếp đến Pseudomonas aeruginosa 21%, vi khuẩn khác Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% 1.3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Những bệnh nhân thở máy có dầu hiệu gợi ý lâm sàng bước việc đánh giá bệnh nhân có VPTM Bệnh nhân thở máy có sốt, tăng giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng tính chất dịch tiết phế quản, phổi xuất ran nổ 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.2.1 Sự thay đổi số lượng bạch cầu máu: Bạch cầu > 11000/mm3 bạch cầu < 4000/mm dấu hiệu cận lâm sàng bệnh nhân VPTM 1.3.2.2 Tiêu chuẩn X quang: Một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPTM xuất tổn thương phim X quang phổi, đặc biệt bệnh nhân có phim X quang phổi trước bình thường Các hình ảnh gặp: phế quản hơi, thâm nhiễm phế nang, hình hang 1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.5.1 Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn xâm nhập vào đường hơ hấp bệnh nhân bám dính vào biểu mơ hơ hấp từ nhân lên phát triển thành viêm phổi qua chế: + Vi khuẩn từ ngồi vào đường thở qua khí dung, khơng khí bị nhiễm khuẩn, dịch đọng nhiễm khuẩn đường ống máy thở + Hít phải dịch tiết có chứa vi khuẩn trực tiếp từ họng hầu từ dịch trào ngược dày lên hầu họng, sau vào đường hô hấp + Do lan rộng trực trực tiếp ổ nhiễm khuẩn bên cạnh ví dụ nhiễm khuẩn khoang màng phổi + Vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn khác khác theo đường máu tới phổi ống thông tiểu, catheter mạch máu 1.5.2 Biện pháp dự phòng 1.5.2.1 Các biện pháp dự phòng viêm phổi thở máy Các biện pháp dự phòng VPTM áp dụng thở máy không xâm nhập, hút liên tục môn, sử dụng ống NKQ tráng bạc, hút đờm kín, sử dụng phin lọc ẩm trình thở máy 1.5.2.2 Làm ẩm phin lọc ẩm Đây phương pháp làm ẩm mà không cần sử dụng đến nguồn điện, nguồn nước từ bên ngồi phương pháp làm ẩm thụ động Phin lọc ẩm giữ nhiệt nước từ khí thở bệnh nhân đưa nhiệt độ độ ẩm trở lại khí thở vào Trong thiết bị cịn có thêm lớp màng lọc có khả giữ lại phần tử hữu hình khơng khí bụi, vi khuẩn Do phin lọc ẩm làm giảm tượng ngưng tụ nước phát triển vi khuẩn đường ống thở, giảm nguy xâm nhập vi khuẩn cư trú đường ống thở vào đường hơ hấp qua đường khí thở vào Đánh giá nguy nhiễm khuẩn dây dẫn khí bệnh nhân thở máy, Martin C năm 1990 cho thấy nguy nhiễm khuẩn nhóm sử dụng phin lọc 10%, thấp so với nhóm sử dụng bình nhiệt 77% (p 48 - BN chọn ngẫu nhiên thành hai nhóm: + Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm hệ thống làm ẩm thụ động gọi tắt phin lọc ẩm + Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bình nhiệt 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy Chẩn đoán VPTM dựa theo bảng điểm chẩn đoán viêm phổi CPIS Pugin J năm 1991 BN chẩn đoán VPTM điểm viêm phổi ≥ điểm sau thở máy 48 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy sớm muộn Theo tiêu chuẩn VPTM hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ 2005: - Viêm phổi sớm: Khi VPTM xuất < 96 thở máy - Viêm phổi muộn: Khi VPTM xuất ≥ 96 thở máy 2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi thở máy - Xác định tỷ lệ VPTM chung - Đánh giá số đặc điểm lâm sàng + Đánh giá biến đổi tính chất đờm + Tỷ lệ viêm phổi sớm viêm phổi muộn - Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng: + Đánh giá số oxy hóa máu (P/F) + Đánh giá đặc điểm hình ảnh X quang phổi: đánh giá vị trị, hình thái tổn thương + Đánh giá kết cấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản: tỉ lệ tình trạng đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập - Xác định nguyên gây VPTM, VPTM sớm muộn 2.2.2 Đánh giá kết dự phòng viêm phổi thở máy sử dụng phin lọc ẩm so với làm ẩm bình nhiệt - Tỉ lệ mắc VPTM nhóm phin lọc ẩm nhóm bình nhiệt - Tỉ lệ mắc VPTM sớm, VPTM muộn hai phương pháp làm ẩm - Số ngày thở máy trung bình hai phương pháp làm ẩm - Thời gian thở máy không mắc viêm phổi trung bình hai phương pháp làm ẩm - Tỉ lệ tử vong hai phương pháp làm ẩm 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu có sử dụng nhóm đối chứng + Nhóm nghiên cứu sử dụng phin lọc ẩm để làm ẩm làm ấm khí thở vào BN q trình thở máy, chúng tơi gọi nhóm phin lọc ẩm + Nhóm đối chứng sử dụng bình nhiệt làm ẩm làm ấm khí thở vào BN, chúng tơi gọi nhóm bình nhiệt Cả hai nhóm sử dụng biện pháp dự phịng VPTM khác theo qui trình chung áp dụng bệnh viện Hữu nghị - Tính cỡ mẫu: tính theo cơng thức sau: (z n= α/2 p ( − p ) + zβ p1 ( − p1 ) + p2 ( − p2 ) ∆2 ) 2.4 PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Phin lọc ẩm Cấu tạo phin lọc ẩm gồm hai phần chính: - Bộ phận làm ẩm cấu tạo nhiều lớp Cellulose Polypropylen đặt xen kẽ với lớp hoá chất thường sử dụng Calcium Lithium chloride, làm tăng cao khả giữ nước - Bộ phận màng lọc cấu tạo lớp lưới Polypropylen có tính chất tĩnh điện, giúp cho lớp lưới giữ lại 99,9% hạt bụi khơng khí vi khuẩn, virus 2.4.2 Bình nhiệt Ngun lý làm ẩm bình nhiệt: khơng khí thở vào buồng làm ẩm, qua bề mặt nước đun nóng hấp thụ nhiệt độ ẩm vào ống thở Sử dụng phương pháp tạo hiệu làm ẩm cao Do thay đổi nhiệt độ khoảng rộng nên điều chỉnh lượng nước Khi nước bình đốt đến nhiệt độ cao lượng nước tăng lên, nhiệt độ khơng khí thở vào tăng lên, khả mang nước khơng khí tăng 2.5 ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU 2.5.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng - Tính chất đờm: xuất đờm đục - X quang phổi: Sự xuất tổn thương - Xét nghiêm khí máu động mạch: Tính số o xy hóa máu PaO 2/FiO (P/F) thời điểm trước thời điểm viêm phổi - Cấy định lượng dịch soi phế quản: + Chủng vi khuẩn: ngưỡng xác định nhiễm khuẩn phổi số vi khuẩn cấy ≥ 104 đơn vị khuẩn lạc/ml Định danh vi khuẩn + Đánh giá kết kháng sinh đồ: Đối chiếu với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế cho loại kháng sinh hãng sản xuất để xác định mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I) hay đề kháng (R) 2.5.3 Đánh giá viêm phổi - Hàng ngày theo dõi đánh giá, điểm CPIS ≥ bệnh nhân chẩn đoán VPTM 12 Amikacin 87,5% kháng 100% với Levofloxacine Ciprofloxacine - Tỉ lệ đề kháng với Colistin 27,3%, Meronem 45,5%, Imipenem 36,4%, Piperacillin/Tazobactam 25% 3.2.4.2 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii - Acinetobacter baumannii đề kháng cao với hầu hết kháng sinh thuộc nhóm penicillins (100%), Cephalosporine, đề kháng 80% với Meropenem với Imipenem - Acinetobacter baumannii chưa xuất đề kháng với Cefoperazone/Sulbactam 3.2.4.6 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa đề kháng 100% với kháng sinh nhóm Cephalosporins, Quinolons, nhóm Aminoglycosids đề kháng 75100% Kháng Meropenem 83,3%, Imipenem 87,5%, Colistin 16,7% - Pseudomonas aeruginosa chưa xuất đề kháng với Cefoperazon/sulbactam 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG CỦA PHIN LỌC ẨM 3.3.1 Tỉ lệ viêm phổi thở máy Bảng 3.17 Tỉ lệ viêm phổi thở máy chung hai nhóm Phương pháp làm ẩm Đặc điểm Viêm phổi Không viêm phổi Tổng Phin lọc Bình Tổng Nguy Giá trị ẩm nhiệt n(%) tương đối p n(%) n(%) (95% CI) 23(42,6) 27(50) 50(46,3) 1,17 >0,05 31(57,4) 27(50) 58(53,7) (0,78- 1,77) 54(100) 54(100) 108 (100) Nhận xét: Tỉ lệ VPTM chung nghiên cứu 46,3% Trong tỉ lệ VPTM nhóm phin lọc ẩm 42,6% nhóm bình nhiệt 50%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 13 3.3.2.2 Tỷ lệ mắc viêm phổi sớm Bảng 3.18 Tỉ lệ viêm phổi thở máy sớm hai nhóm PP làm ẩm Phin lọc ẩm Bình nhiệt Nguy tương Đặc điểm n(%) n(%) Có viêm phổi sớm 5(9,3) 14(25,9) đối (95%CI) 2,8 Không viêm phổi sớm 49(90,7) 40(74,1) Tổng 54(100) 54(100) (1,08 - 7,23) p=0,023 Nhận xét: Tỉ lệ VPTM sớm nhóm phin lọc ẩm 9,3% thấp nhóm bình nhiệt 25,9%, p < 0,05 Nguy VPTM sớm nhóm bình nhiệt cao gấp 2,8 lần nhóm phin lọc ẩm 3.4 THỜI GIAN THỞ MÁY 3.4.1 Nhóm phin lọc ẩm nhóm bình nhiệt Bảng 3.19 Thời gian thở máy thời gian thở máy khơng viêm phổi nhóm PP làm ẩm Phin lọc ẩm Thời gian (ngày) Thời gian thở máy ( X ± SD) Thời gian thở máy khơng viêm phổi n=54 Bình nhiệt Chung Giá trị n=54 n=108 P 15,91±14,86 13,15±11,42 14,53±13,26 >0,05 11,01±8,33 7,87±5,06 9,44±7,04 0,0194 ( X ± SD) Nhận xét: - Thời gian thở máy trung bình nhóm phin lọc ẩm 15,91±14,86 nhóm bình nhiệt 13,15±11,42, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 14 - Thời gian thở máy khơng viêm phổi nhóm phin lọc ẩm 11,01±8,33 nhóm bình nhiệt 7,87±5,06, khác biệt có ý nghĩa với p=0,0194 Bảng 3.24 Tỷ lệ tử vong hai nhóm PP làm ẩm Phin lọc ẩm n(%) Bình nhiệt n(%) Nguy tương đối (95%CI) Tử vong 19(35,2) 23(42,6) 1,21 (0,75 - 1,94) Sống 35(64,8) 31(47,4) p>0,05 Tổng 54(100) 54(100) Tình trạng Nhận xét: Tỉ lệ tử vong hai nhóm phin lọc ẩm 35,2% bình nhiệt 42,6% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Bàn luận tuổi Ở bảng 3.1 hầu hết bệnh nhân nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân 60 tuổi chiếm 98,15% Tuổi trung bình nhóm VPTM 77,3 ± 8,8 nhóm khơng viêm phổi 77,1 ± 7,1(p>0,05) Tuổi trung bình nghiên cứu 77,2 ± 7,9 tương tự với nghiên cứu Lê Bảo Huy năm 2008 Nhưng tuổi trung bình nghiên cứu cao so với kết nghiên cứu Trần Hữu Thông năm 2014 Phạm Thái Dũng năm 2013 4.1.2 Bàn luận giới Bảng 3.2 cho thấy số bệnh nhân VPTM nam giới chiếm 86% nữ chiếm tỉ lệ 14% Theo tác giả Gopal K năm 15 2009 Malaysia tỷ lệ VPTM nam giới chiếm 72,6% nữ 27,4% Các tác giả nước Trần Hữu Thông năm 2014, Lê Bảo Huy năm 2008 cho kết tương tự tỉ lệ VPTM nam cao nữ 4.1.3 Bàn luận phân bố đối tượng viêm phổi thở máy theo thể lâm sàng đột quỵ Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não chiếm 58% cao so với nhồi máu não 42%, nhiên tỷ lệ VPTM thể lâm sàng đột quỵ chảy máu não nhồi máu não khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tác giả Kasuya Y năm 2011 tổng kết tỷ lệ mắc VPTM bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não chiếm 28% với độ tuổi trung bình 66 ± 12, cịn theo nghiên cứu chúng tơi tỷ chiếm 47,7% với độ tuổi trung bình 77,2 ± 7,9 (bảng 3.3) Sự khác biệt bệnh nhân tuổi cao, thường có nhiều bệnh lý mạn tính phối hợp làm tăng nguy mắc viêm phổi thở máy 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Lâm sàng 4.2.1.2 Tính chất đờm Theo dõi biến đổi tính chất đờm trước sau xuất VPTM (Bảng 3.6) cho thấy thời điểm thở máy < 48 gặp trường hợp đờm đục Và 100% số bệnh nhân chẩn đoán VPTM ghi nhận có biến đổi tính chất đờm Biến đổi tính chất đờm bệnh nhân VPTM khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,005 Như qua thời điểm nghiên cứu chúng tơi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi tính chất đờm có liên quan tới số bệnh nhân mắc VPTM tăng dần theo thời gian Sự thay đổi tính chất đờm tăng tiết đờm dấu hiệu gợi ý có giá trị cho chẩn đoán VPTM Tiêu chuẩn đờm chẩn đoán viêm phổi Johanson 16 Jr.W.G năm 1972 đưa lần Fabregas N năm 1999 so sánh với giải phẫu tử thi kết cho thấy độ xác tiêu chuẩn đờm xét đơn độc viêm phổi có 64% bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ số bệnh nhân viêm phổi 4.2.2 Cận lâm sàng 4.2.2.2 Tiêu chuẩn X quang phổi Kết chụp X quang ngực bình thường dấu hiệu có ý nghĩa để loại trừ viêm phổi Khi đám thâm nhiễm xuất cần phân biệt viêm phổi, phù phổi tổn thương đụng dập nhu mơ phổi Ở bảng 3.10 hình ảnh tổn thương thâm nhiễm phối xuất thường gặp chiếm 84% Tiếp theo hình ảnh phế quản chiếm 62%, hình ảnh hang gặp chiếm 14%, theon tác giả Winner-Muram dấu hiệu hoại tử nhu mô phổi gặp VPTM Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Walker C năm 2013 kết luận hình ảnh thâm nhiễm hình ảnh phế quản hay gặp bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn Theo bảng 3.11, hình ảnh tổn thương phổi hay gặp phổi phải chiếm 66%, phổi trái 34%, không gặp trường hợp tổn thương phổi hai bên Dựa hình ảnh thâm nhiễm xuất X quang phổi theo dõi tiên lượng tiến triển VPTM 4.2.2.3 Khí máu động mạch: Theo bảng 3.12 Khí máu động mạch thời điểm trước xuất viêm phổi số oxy hóa máu (P/F) >240 chiếm 97,2% Khí máu động mạch bệnh nhân chẩn đốn viêm phổi có số oxy hóa máu thấp ≤ 240 chiếm 78% Sự khác biệt số oxy hóa máu bệnh nhân VPTM nhóm bệnh nhân khơng VPTM có ý nghĩa thống kê Như xuất VPTM có ảnh hưởng quan trọng đến q trình oxy hóa máu bệnh nhân Kết nghiên cứu 17 số oxy hóa máu bệnh nhân VPTM phù hợp với tác giả khác Tác giả Phạm Thái Dũng thấy số oxy hóa máu trung bình bệnh nhân xuất VPTM 208,15± 16,28 Fabregas N cộng thấy có giảm thấp P/F < 240 bệnh nhân VPTM 4.2.3 Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi thở máy 4.2.3.1 Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi thở máy Nguyên nhân vi sinh gây VPTM khác nghiên cứu ln thay đổi theo thời gian, vị trí địa lý phương pháp chẩn đoán Trong số báo cáo trực khuẩn gram(-) chiếm 60% trường hợp VPTM Các VK gram(-) thường gặp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii, tiếp đến Proteus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Hemophilus influenza Trong nghiên cứu (biểu đồ 3.1) có tới 90% vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn gram(-) Trong Escherichia coli vi khuẩn gây VPTM gặp nhiều chiếm 28% Tiếp theo Pseudomonas aeruginosa 16%, Burkholderia cepacia chiếm 12%, chiếm 10% Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Vi khuẩn gram(+) gặp nhiều Corynebacterium chiếm 8%, lại vi khuẩn khác Không bắt gặp Staphylococcus aureus kết cấy vi sinh Khi so sánh với nghiên cứu tác giả châu Âu, tỷ lệ mắc loại VK gram(-) có khác Ở châu Âu, VK gram(-) gây viêm phổi thở máy đứng hàng đầu Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni gặp có điểm tương đồng với nghiên cứu Nghiên cứu Phạm Văn Hiển (1996) tỷ lệ VK gram(-) chiếm 89% Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%, tương tự với nghiên cứu tác giả dùng phương pháp lấy 18 bệnh phẩm qua nội soi để tìm nguyên nhân gây VPTM Theo số nghiên cứu khác gần Việt Nam, loại vi khuẩn gây VPTM có thay đổi VK gây viêm phổi thở máy chiếm nhiều lại Acinetobacter baumannii Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho thấy VK gây VPTM chiếm tỷ lệ cao Acinetobacter 44%, tiếp đến Pseudomonas aeruginosa 21%, vi khuẩn khác Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% Tương tự nghiên cứu số tác giả nước Lê Bảo Huy năm 2008, Nguyễn Ngọc Quang năm 2011 Như nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự với tác giả nước tỷ lệ vi khuẩn gram (-) nguyên nhân gây bệnh thường gặp 4.2.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 4.2.5.1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Escherichia coli Escherichia coli đề kháng 90% với hầu hết kháng sinh nhóm cephalosporine trừ cefoperazone, đề kháng cao với amikacin 87,5% kháng 100% với cevofloxacine ciprofloxacine Tỉ lệ đề kháng với colistin 27,3%, meronem 45,5%, imipenem 36,4%, piperacillin/tazobactam 25% (theo biểu đồ 3.2) Nghiên cứu vi khuẩn Escherichia coli đề kháng cao kháng sinh cephalosporine (trừ cefoperazone), amikacin, levofloxacine ciprofloxacine so với báo cáo Trần Hữu Thông bệnh viện Bạch Mai Cịn kháng sinh khác có tỉ lệ đề kháng tương tự 19 4.2.5.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii Biểu đồ 3.3 cho thấy Acinetobacter baumannii đề kháng cao với hầu hết kháng sinh thuộc nhóm penicillins (100%), cephalosporine, đề kháng 80% với meropenem imipenem Chưa xuất đề kháng với cefoperazone Sự đề kháng Acinetobacter baumannii carbapenem nghiên cứu cao] Đề kháng carbapenem Acinetobacter baumanii tăng cao khó khăn việc lựa chọn kháng sinh ban đầu VPTM Do tình trạng đề kháng làm tăng cao áp lực lựa chọn colistin bệnh nhân VPTM có nguyên Acinetobacter baumanii So sánh với tổng kết tác giả khác tỷ lệ đề kháng kháng sinh nói chung Acinetobacter baumanii tăng dần theo hàng năm Đến năm 2008 xuất nhiều chủng Acinetobacter baumanii đa kháng thuốc, tỉ lệ nhạy với imipenem giảm 45,2% kháng hầu hết với amikacin Kết phản ánh với phát triển số lượng tính kháng thuốc Acinetobacter baumanii Chúng gặp nhiều chủng Acinetobacter baumanii đa kháng Nhận xét tương tự nghiên cứu Lê Bảo Huy năm 2008, Đoàn Mai Phương năm 2011, Nguyễn Ngọc Quang năm 2011, John R.N năm 2010 4.2.5.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa tác nhân gây VPTM Sự xuất kháng với nhiều loại kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng gây khó khăn điều trị làm tăng nguy sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khơng thích hợp Nhiều báo cáo thập kỷ gần báo động chiều hướng 20 Pseudomonas aeruginosa đa kháng bệnh viện giới đặc biệt khoa Hồi sức Theo kết nghiên cứu (biểu đồ 3.7), Pseudomonas aeruginosa đề kháng 100% với kháng sinh nhóm cephalosporins, quinolons, aminoglycosids 75%-100% Kháng meropenem 83,3%, imipenem 87,5%, colistin 16,7% Chưa xuất đề kháng với cefoperazon/ sulbactam Kết tương tự Nguyễn Ngọc Quang năm 2011, John R.N năm 2010 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG CỦA PHIN LỌC ẨM Tỉ lệ VPTM chung nghiên cứu chiếm 46,3% (bảng 3.17) Kết cao so với số nghiên cứu nước ngoài, thấp nghiên cứu Lê Bảo Huy năm 2008 Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu phin lọc ẩm dự phòng VPTM tác giả giới kết cịn chưa có thống Theo nghiên cứu phân tích gộp 1378 bệnh nhân tác giả Kola A năm 2005 kết luận việc sử dụng phin lọc ẩm làm giảm tỷ lệ VPTM nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài ngày Tỉ lệ VPTM nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.17) nhóm BN sử dụng phin lọc ẩm 42,6% thấp nhóm sử dụng bình nhiệt 50% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Branson R.D năm 1993, tỷ lệ VPTM sử dụng hai phương pháp làm ẩm bình nhiệt phin lọc ẩm 9% 6% Ở nghiên cứu khác tác giả Kirton O.C năm1997 chứng minh sử dụng phương pháp làm ẩm phin lọc ẩm làm giảm tỉ lệ VPTM so với phương pháp làm ẩm bình nhiệt với khác biệt có ý nghĩa thống kê Đã có nhiều tác giả chứng minh VPTM vi khuẩn cư trú 21 đường ống thở xâm nhập vào đường hô hấp bệnh nhân, yếu tố bảo vệ suy giảm dẫn đến viêm phổi Thở máy với phương pháp làm ẩm bình nhiệt hình thành nước ngưng tụ tạo điều kiện cho phát triển vi khuẩn đường ống thở, yếu tố nguy gây VPTM Vì làm giảm tượng ngưng tụ nước đường ống thở góp phần hạn chế phát triển vi khuẩn, từ ngăn ngừa tượng nước đọng đường ống thở mang theo vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp BN thở máy Có tới 73% số chủng vi khuẩn phân lập từ đờm bệnh nhân có nguồn gốc từ nước ngưng tụ đường ống thở Khi thay đổi tư bệnh dẫn đến nước đọng có chứa vi khuẩn trực tiếp vào phế quản bệnh nhân số lượng vi khuẩn vượt khả bảo vệ học phổi dẫn đến viêm phổi Đánh giá nguy nhiễm khuẩn dây dẫn khí bệnh nhân thở máy, Martin C Năm 1990 cho thấy nguy nhiễm khuẩn nhóm sử dụng phin lọc 10% thấp so với nhóm sử dụng bình nhiệt 77%, khác biệt có nghĩa thống kê (p