NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA NT PROBNP lúc mới NHẬP VIỆN với BIẾN cố SUY TIM ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN THỊ THỦY NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NT-PROBNP LÚC MỚI NHẬP VIỆN VỚI BIẾN CỐ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN THỊ THỦY NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NT-PROBNP LÚC MỚI NHẬP VIỆN VỚI BIẾN CỐ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thu Hoài HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Rung nhĩ: .3 1.1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.2 Suy tim 14 1.1.3 NT-proBNP 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tương nghiên cứu: 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Các bước tiến hành 23 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 25 2.3 Xử lý số liệu 26 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm chung ĐTNC .29 3.1.1 Phân bố theo giới 29 3.1.2 Phân bố theo tuổi 29 3.1.3 Phân bố tuổi theo giới 30 3.1.4 Phân bố theo yếu tố nguy 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng ĐTNC 31 3.2.1 Phân bố theo triệu chứng 31 3.2.2 Phân bố theo phân độ NYHA .31 3.2.3 Phân độ theo rung nhĩ 32 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ĐTNC 32 3.3.1 Đặc điểm sinh hóa 32 3.3.2 Đặc điểm siêu âm tim 32 3.3.3 Đặc điểm NT-proBNP 33 3.4 Mối liên quan NT-proBNP với biến cố tim mạch .33 3.4.1 Biến cố tim mạch lúc nhập viện 33 3.4.2 Mối liên quan với đột quỵ .33 3.4.3 Mối liên quan với mạch máu 33 3.4.4 Mối liên quan với suy tim .34 3.5 Mối tương quan NT-proBNP với tỷ lệ tái nhập viện suy tim bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim sau 06 tháng 34 3.5.1 Tỷ lệ tái nhập viện bệnh nhân 34 3.5.2 Mối liên quan NT-proBNP với suy tim sau 06 tháng 34 3.5.3 Mối tương quan giưa NT-proBNP với suy tim .34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ rối loạn nhịp thường gặp rối loạn nhịp tâm nhĩ khơng co bóp cách bình thường mà thớ nhĩ bị rung lên xung động nhanh không Trên giới năm 2010 ước tính khoảng 12,6 triệu người mắc RN Theo thứ tự tần số xuất lưu hành cao nước phát triển Người ta ước tính riêng Mỹ có khoảng triệu người bị rung nhĩ Đến năm 2030 có khoảng 14-17 triệu bệnh nhân bị RN RN nam cao gấp 1,5 lần nữ tăng dần theo tuổi 10 người 80 tuổi có người bị RN RN làm tăng nguy đột quỵ lên gấp lần, suy tim gấp lần tử vong cao Tại Việt Nam tỷ lệ rung nhĩ 0,4%, nhỏ 1% người 60 tuổi lớn 6% người 80 tuổi Rung nhĩ thường làm tăng nguy đột quỵ, suy tim, tắc mạch để lại nhiều gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng BNP gọi peptid lợi niệu não, BNP phát sớm có nguồn gốc từ tim đại diện cho hormone tim Nguồn gốc tổng hợp tiết BNP tâm thất Tiền hormone gọi proBNP Khi vào tuần hoàn phân tách thành BNP hoạt hóa NT-proBNP khơng hoạt hóa Đã có nghiên cứu chứng minh NT-proBNP có vai trò tiên lương nguy bệnh nhân rung nhĩ, bệnh nhân có NT-prpBNP tăng làm tăng nguy đột quỵ suy tim tắc mạch Hiện chưa thấy nghiên cứu nghiên cứu mối liên quan NT-proBNP với tiên lượng bệnh nhân tái nhập viện Vì tơi tiến hành: “Nghiên cứu mối liên quan NT-proBNP lúc nhập viện với biến cố suy tim bệnh nhân rung nhĩ” với mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Nghiên cứu mối liên quan NT- proBNP lúc nhập viện với tỷ lệ tái nhập viện suy tim bn rung nhĩ không bệnh van tim sau 06 tháng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Rung nhĩ: 1.1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.1.1 Dịch tễ học rung nhĩ: Rung nhĩ rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng bới co bóp đồng tâm nhĩ, hậu chức co bóp nhĩ Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp lâm sàng, chiếm 0,51% cộng đồng, tỉ lệ mắc nam gấp lần nữ tăng dần theo tuổi,< 55 tuổi: 0,1%, tuổi: ≥ 65 5%, ≥ 80 tuổi: 10% [1] Rung nhĩ có liên quan độc lập với tăng gấp đôi nguy tử vong nguyên nhân nữ tăng 1,5 lần nam Tử vong đột quỵ giảm chủ yếu điều trị kháng đơng, tử vong tim mạch suy tim đột tử phổ biến bệnh nhân rung nhĩ điều trị theo sở chứng hành Rung nhĩ liên quan với tăng bệnh tật suy tim đột quỵ Các nghiên cứu cho thấy 20 – 30% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục chẩn đoán rung nhĩ trước, sau biến cố Tổn thương chất trắng não, rối loạn nhận thức, chất lượng sống giảm trầm cảm thường gặp bệnh nhân rung nhĩ khoảng 10 – 40% bệnh nhân rung nhĩ nhập viện năm Chi phí trực tiếp rung nhĩ chiếm khoảng 1% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe Anh 6,0 - 26,0 tỉ đô la Hoa Kỳ vào năm 2008 biến chứng rung nhĩ (như đột quỵ) chi phí điều trị (như nhập viện) [3,4] Chi phí gia tăng đáng kể khơng phòng ngừa điều trị rung nhĩ kịp thời hiệu [2] 1.1.1.2 Cơ chế rung nhĩ RN xảy cấu trúc và/hoặc bất thường điện sinh làm thay đổi mô nhĩ để thúc đẩy hình thành xung bất thường và/hoặc lan rộng Những bất thường chế sinh lý bệnh đa dạng, chế RN chưa hiểu biết cách đầy đủ [3] AF: rung nhĩ; Ca++ Canxi dạng ion; RAAS: hệ thống renin-angiotensinaldosterone Bất kỳ thay đổi cấu tạo cấu trúc nhĩ có khả làm tăng nguy RN Những thay đổi (ví dụ: viêm, xơ, phì đại) thường xảy bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim… làm tăng áp lực nhĩ trái, giãn nhĩ trái Các nguyên nhân làm tim lệch phải đảo ngược thúc đẩy RN, bao gồm: tăng huyết áp, ngưng thở ngủ, béo phì, sử dụng rượu, ma túy, cường giáp Tất có tác dụng sinh lý bệnh cấu trúc tế bào nhĩ và/hoặc chức Ngay bệnh nhân RN kịch phát khơng có bệnh tim cấu trúc, sinh thiết nhĩ thấy viêm tim xơ hóa Để RN xuất cần có yếu tố khởi phát bề mặt giải phẫu thích hợp để trì, đích hướng đến điều trị RN Một số giả thuyết đưa để giải thích chế điện sinh hình thành trì RN, có khả nhiều chế tồn bệnh nhân Cơ chế RN xuất phát từ ổ chứng minh thực nghiệm: động vật, tạo nhịp dẫn đến RN, thuyết củng cố nhờ phát ổ tạo RN người Các ổ thường tìm thấy vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách sau nhĩ trái, mỏm nhĩ, xoang vành Phương pháp điều trị triệt phá ổ loạn nhịp sóng có tần số radio làm triệt tiêu RN củng cố thêm cho giả thuyết ổ khởi phát Một số chứng cho thấy yếu tố sau góp phần vào khởi phát trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ, thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi Tăng hoạt giao cảm phó giao cảm làm khởi phát RN Trên mơ hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ tâm nhĩ TMP, dẫn đến khởi phát trì RN 1.1.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại rung nhĩ:  Đặc điểm lâm sàng: - Có thể khơng có triệu chứng - Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp trống ngực, khó thở, đau ngực, vã mồ - Có thể có biến chứng tắc mạch biểu bệnh - Nghe tim thấy loạn nhịp hồn tồn, thấy dấu hiệu bệnh van tim kèm theo  Đặc điểm cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: Sóng P mất, thay sóng f tần số 400-700 chu kỳ/phút Nhịp thất không tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), không biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) khơng theo quy luật Đó hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ - thất Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, chuyển đạo khác chút biên độ, thời gian,… - Siêu âm tim giúp ta đánh giá huyết khối buồng tim nguy hình thành huyết khối (giãn buồng tim, tượng tăng đông buồng tim)  Phân loại rung nhĩ: Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN phân làm độ 22 Bảng 2.2 Giá trị NT-proBNP người bình thường theo nhóm tuổi [69] 18 – 29, Nam 18 – 29, Nữ 30 – 39, Nam 30 – 39, Nữ 40 – 49, Nam 40 – 49 , Nữ 50 – 59, Nam 50 – 59, Nữ >60, Nam >60, Nữ N 82 75 64 58 69 59 60 63 25 37 NT-proBNP (ng/L) Giá trị trung vị (IQR) (3 ; 14) 20 (14 ; 35) (3 ; 22) 26 (16 ; 39) 11 (6 ; 20) 26 (13 ; 44) 14 (7 ; 27) 36 (19 ; 62) (3 ; 6) 16 (3 ; 58) 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tương nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ khơng bệnh van tim đến khám bệnh điều trị nôi trú bệnh viện Bạch mai Các bệnh nhân lấy theo trình tự thời gian từ tháng 7/2018 đến tháng 2/2019 theo dõi 06 tháng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Tất bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Rung nhĩ chẩn đoán điện tâm đồ holter điện tâm đồ Bệnh nhân siêu âm tim loại trừ bệnh lý van tim - Các bệnh nhân làm xét nghiêm NT- proBNP lúc nhập viện - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân rung nhĩ bệnh lý van tim thấp, van nhân tạo - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành theo dõi dọc - Cách lấy cỡ mẫu: lấy cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Các bước tiến hành - Các bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Khám lâm sàng Tất bệnh nhân nghiên cứu hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử khám lâm sàng kỹ lưỡng nhập viện 24 - Về tiền sử: Tâp trung khai thác tiền sử mắc bệnh như: suy tim, THA, ĐTĐ, tai biến mạch não, bệnh mạch máu, bệnh gan thận, bệnh phổi, cường giáp… - Khai thác triệu chứng năng: Tập trung vào vấn đề sau: + Cơn hồi hộp, đánh trống ngực: thời gian xuất hiện, tần xuất xuất + Khó thở: khí gắng sức, đêm,… + Đau ngực: tính chất đau + Triệu chứng khác: thất ngơn, yếu nửa người, khám phát RN mà triệu chứng, … + Phân loại mức độ khó thở theo NYHA, phân độ rung nhĩ theo EHRA - Khám thực thể: Khám toàn diện phận: tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, thần kinh…trong ý nghe tim, tần số tim, nhịp tim - Xét nghiệm bản: bệnh nhân làm xét nghiệm sau + Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Sử dụng máy điện tim bút bút hãng Nikon Kohden, ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo thông thường + Holter điện tâm đồ 24 (nếu cần) + Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: Làm phòng siêu âm Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam + Chụp X quang tim-phổi thẳng + Xét nghiệm máu bản: lấy máu nhập viện trước dùng thuốc điều trị Bao gồm, cơng thức máu, máu lắng, sinh hóa: định lượng NT-proBNP, chức gan, thận, tuyến giáp, điện giải … + Các bệnh nhân lấy máu làm xét nghiệm NT-proBNP 25 2.2.3 Các biến số nghiên cứu Nhóm biến số Biến số Tuổi Giới Đặc điểm chung ĐTNC THA ĐTĐ Chỉ số, định xét nghiệm hỏi tiền sử, quỵ khám bệnh tiền sử, khám, Suy tim Bệnh mạch trống ngực khó thở đặc điểm đau ngực lâm sàng TC khác ĐTNC (thất ngôn, liệt, không TC) đặc điểm Glucose creatinin CLS troponin T NT-proBNP ĐTNC điện tim siêu âm tim Công cụ thu thập nghĩa, phân loại thu thập số liệu số liệu ≥ 65 hỏi Phiếu hỏi, hồ sơ < 65 Nam bệnh án hỏi Nữ hỏi tiền sử, Máy đo HA khám bệnh tiền sử, khám, Phiếu hỏi, hồ sơ Tiền sử đột máu hồi hộp Phương pháp thời gian, tần suất NYHA tính chất, vị trí, thời gian dấu hiệu thần bệnh án Phiếu hỏi Phiếu hỏi, hồ sơ xét nghiệm tiền sử, khám, bệnh án Phiếu hỏi, hồ sơ xét nghiệm bệnh án hỏi hỏi phiếu câu hỏi hỏi hỏi, khám phiếu hỏi, khám XN máy sinh hóa siêu âm tim quan sát, đo kinh khu trú mmol/l mmol/l ng/l ng/l tần số thất Dd EF e/é 26 tai biến biến cố mạch não tim mạch suy tim xuất huyết mạch máu biến cố tái nhập viện bn suy tim sau 06 não theo khám, CT sọ quan sát, bệnh án Framingham lúc nhập viện ĐKNT lâm sàng, CT sọ ESC 2016 lâm sàng lâm sàng, SÂ lâm sàng hỏi, khám, CLS khám,XN bệnh án khám, SÂ bệnh án vấn, bệnh hỏi, khám án Dd EF siêu âm tim e/é ĐKNT điện tim tần số thất máy điện tim quan sát, đo NT-proBNP ng/l XN máy sinh hóa siêu âm tim quan sát, đo tháng 2.3 Xử lý số liệu Các số liệu thu từ nghiên cứu xử lý thuật tốn thơng kê y học phần mềm SPSS 16.0 - Các biến định lượng biểu diễn dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD) biế So sánh biến định lượng kiểm định Ttest So sánh biến định tính kiểm định  để tìm khác biệt Gía trị p