Nghiên cứu đặc điểm canxi hóa động mạch vành bằng chụp vi tính đa lát cắt tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm canxi hóa động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC). Mời các bạn cùng tham khảo nội chung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Cao Tấn Phước*; Hoàng Trung Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm canxi hóa động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) Đối tượng phương pháp: 141 BN BTMGĐC điều trị Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến 04 - 2015 BN khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm phospho, PTH máu, chụp vi tính đa lát cắt tim Điểm canxi hóa ĐMV (CACS: Coronary artery calcium score) xác định dựa vào nguyên lý tính điểm Agatston sử dụng phần mềm Smart Score có sẵn máy chụp MSCT Kết quả: canxi hóa ĐMV gặp 63,1% BN, 50,6% (45/89 BN) có điểm canxi hóa mức ≥ 100, ĐMV trái nhánh xuất canxi hóa với tỷ lệ cao (79/89 BN = 88,8%) điểm CACS cao Xuất canxi hóa nhiều nhánh ĐMV (hai nhiều hai nhánh) chiếm tỷ lệ cao (66/89 BN = 74,2%) Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ giảm canxi máu yếu tố làm gia tăng mức độ canxi hóa ĐMV, tăng nồng độ phospho, PTH máu liên quan khơng có ý nghĩa Kết luận: canxi hóa ĐMV phát dựa vào chụp MSCT gặp với tỷ lệ cao BN BTMGĐC, xuất đồng thời nhiều nhánh, gặp nhánh ĐMV trái với tỷ lệ cao Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu làm gia tăng canxi hóa ĐMV * Từ khóa: Canxi hóa động mạch vành; Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối; MSCT The Characteristics of Coronary Artery Calcification by Cardiac MSCT in End-Stage Renal Disease Patients Summary Objectives: To survey the characteristics of the coronary arteries calcification by using cardiac MSCT of end-stage renal disease (ESRD) Subjects and methods: Cross-sectional description study on 141 ESRD patients All patients were clinically examined and measured serum biochemical indices Cardiac MSCT was performed for all patients Results: There was 63.1% of patients who showed significantly coronary arteries calcification; inside, the CACS ≥ 100 were seen in 50.6% (45/89) of the patients Left anterior descending arteries were seen with the highest frequency 88.8% (79/89); over two-vessel calcification were found in 74.2% (66/89) The CACS were significantly higher in patients with aging > 60 years old, diabetes and hypocalcemia The elevation of serum phosphorus and PTH concentration was not significantly related to coronary arteries calcification in end-stage kidney patients Conclusions: The high rate of the coronary arteries calcification was seen in ESRD patients Aging > 60 years old, diabetes and hypocalcemia may cause increasing the CACS in ESRD patients * Key words: Coronary artery calcification; End-stage renal disease; MSCT * Bệnh viện Trưng Vương TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Cao Tấn Phước (caotanphuoc@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/11/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/12/2015 Ngày báo đăng: 28/12/2015 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phƣơng pháp nghiên cứu Suy thận mạn tính dẫn tới rối loạn chuyển hóa nhiều q trình thể, có rối loạn chuyển hóa canxi, phospho cường cận giáp thứ phát Hậu lâu dài trình rối loạn dẫn tới gia tăng lắng đọng canxi thành động mạch, có ĐMV, làm tăng độ cứng động mạch, giảm sức đàn hồi tưới máu nuôi tim, thuận lợi cho việc hình thành mảng vữa xơ động mạch, làm gia tăng nguy bệnh tim thiếu máu cục BN BTMGĐC Chụp MSCT phương pháp khơng xâm nhập có giá trị giúp đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV, giúp phân tầng nguy bệnh tim thiếu máu cục Vì vậy, thực đề tài nhằm: - Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV BN BTMGĐC dựa vào chụp MSCT - Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm canxi hóa ĐMV với số yếu tố, số BN BTMGĐC Nghiên cứu mô tả, cắt ngang ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Một số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng nghiên cứu: - Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận Quốc tế (KDIGO, 2012) - Chẩn đoán ĐTĐ theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF, 2012) - Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (2003) - Chẩn đoán thiếu máu theo WHO (2011) - Đánh giá biến đổi số số canxi, phospho, PTH theo mẫu chuẩn xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương - Tính điểm canxi hóa ĐMV dựa vào nguyên tắc Agatston, với phần mềm có sẵn máy chụp MSCT Trên lát cắt tính điểm canxi hóa (CACS) dựa vào mức độ cản quang đơn vị diện tích (mm2) có canxi hóa Bảng 1: Điểm canxi hóa ĐMV dựa vào nguyên tắc Agatston Đơn vị (H.U) Đối tƣợng nghiên cứu 141 BN BTMGĐC, điều trị Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến 04 - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2 - Có định lọc máu chu kỳ * Tiêu chuẩn loại trừ: Điểm canxi hóa 130 - 199 200 - 299 300 - 399 ≥ 400 Bảng 2: Dự báo nguy mắc bệnh mạch vành dựa vào điểm canxi hóa Điểm canxi hóa Nguy mắc bệnh mạch vành - 100 Không nguy cơ, tương ứng lần - Đột qụy não giai đoạn cấp tính 101 - 400 3,1 lần (OR) (95%CI: 1,2 - 7,9) - Hội chứng mạch vành cấp 401 - 1000 4,6 lần (OR) (95%CI: 1,8 - 11,8) - Nhiễm khuẩn toàn thân mức độ nặng > 1.000 8,3 lần (OR) (95%CI: 3,3 - 21,1) - Suy tim mạn tính độ 4, rối loạn nhịp tim nặng 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung BN nghiên cứu (n = 141) Tuổi ≥ 60: 68 BN (48,2%); tỷ lệ nam/nữ: 65/76 (46,1/53,9%); ĐTĐ: 73 BN (51,8%); tăng huyết áp: 135 BN (95,7%); BMI ≥ 23: 37 BN (26,2%); thiếu máu: 140 BN (99,3%); giảm canxi: 117 BN (83%); tăng phospho: 128 BN (90,8%); tăng PTH: 131 BN (92,9%) - Tỷ lệ BN nam thấp nữ, tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao - Bệnh thận mạn ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao - Tỷ lệ BN tăng huyết áp, thiếu máu, giảm canxi, tăng phospho, PTH máu chiếm tỷ lệ cao 36,9% Nhánh Trung vị (min-max) LM (22) 0,0 (0 - 153) LAD (79) 3,0 (0 - 731) LCX (51) 0,0 (0 - 305) RCA (54) 0,0 (0 - 517) Có canxi hóa Khơng có canxi hóa Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV (n = 141) - Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV mức cao Tỷ lệ BN dựa vào mức canxi hóa ĐMV theo thang điểm CACS (n = 89) ≤ CACS ≤ 99: 44 BN (49,4%); CACS ≥ 100: 45 BN (50,6%); 100 ≤ CACS ≤ 399: 26 BN (57,8%); CACS > 400: 19 BN (42,2%) - BN có canxi hóa ĐMV mức khác nhau, CACS ≥ 100 chiếm tỷ lệ cao so với CACS < 100 - Tỷ lệ BN có thang điểm CACS khoảng 100 - 400 cao so với BN có CACS > 400 thấp p (Kruskal-Wallis) < 0,05 - Canxi hóa xuất nhiều nhánh trái, thấp thân chung - Trung vị điểm CACS nhánh ĐMV có canxi hóa khác biệt có ý nghĩa, cao nhánh trái (LAD) Bảng 4: Tỷ lệ BN dựa vào số nhánh ĐMV bị can xi hóa (n = 89) Số lƣợng Tỷ lệ (n = 89) (%) nhánh (n = 23) LAD LCX RCA 23 16 25,8 18,0 2,2 5,6 nhánh (n = 28) LAD RCA LAD LCX LAD LM RCA LM LCX RCA 27 13 2 30,3 10,1 14,6 2,2 2,2 1,1 nhánh (n = 26 ) LAD LCX RCA LAD RCA LM LAD LCX LM 27 21 30,3 23,6 4,5 2,2 nhánh (n = 12) LAD LCX; RCA LM 12 12 13,5 13,5 Vị trí - số nhánh 63,1% 124 Bảng 3: Điểm CACS nhánh ĐMV (n = 89) - BN có canxi hóa đồng thời nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao - BN có canxi hóa đồng thời nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ thấp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 5: Mối liên quan điểm canxi hóa với số yếu tố, số (n = 141) Chỉ số Đặc điểm < 60 Tuổi Điểm CACS trung vị (min-max) (0 - 919) < 0,05 ≥ 60 68 (0 - 955) Nam 21 (0 - 931) Nữ 26 (0 - 955) Có 60 (0 - 955) Khơng (0 - 560) Bình thường (0 - 311) Giảm 36 (0 - 955) Bình thường (0 - 340) Tăng 27 (0 - 955) Bình thường 59 (0 - 340) Tăng 23,5 (0 - 955) Giới ĐTĐ Canxi PTH Phospho p > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 - Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu liên quan có ý nghĩa với gia tăng điểm canxi hóa ĐMV Giới, tăng nồng độ phospho, PTH liên quan chưa có ý nghĩa với gia tăng điểm canxi hóa ĐMV BÀN LUẬN Bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây suy tim biến cố tim mạch Nhiều yếu tố nguy bệnh ĐMV ra, canxi hóa động mạch nguyên nhân khác yếu tố nguy độc lập Suy thận mạn tính dẫn tới rối loạn chuyển hóa canxi, phospho cường cận giáp thứ phát, làm gia tăng canxi hóa động mạch, gia tăng bệnh tim thiếu máu cục BN suy thận mạn tính Đến giai đoạn cuối bệnh thận mạn, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho nặng, canxi hóa động mạch mạnh mẽ, kéo dài làm tăng độ cứng động mạch tăng sức căng bề mặt mảng vữa xơ lòng ĐMV, bệnh tim thiếu máu cục bộc lộ rõ Các phương pháp chẩn đoán thường áp dụng X quang quy ước, siêu âm tim đánh giá sơ bộ, tương đối mức độ canxi hóa cấu trúc tim, can thiệp chụp ĐMV không đánh giá canxi hóa vùng ĐMV Chụp MSCT tim không tiêm thuốc cản quang với thang điểm Agatston phương pháp tối ưu giúp đánh giá chi tiết vôi hóa ĐMV lát cắt Kết khảo sát cho thấy 63,1% (89/141 BN) có canxi hóa ĐMV Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Văn Công 58,5% (2012) [1] BN ĐTĐ chưa có suy thận Như vậy, STMGĐC làm gia tăng canxi hóa ĐMV làm tăng nguy biến cố bệnh ĐMV Đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV sở phân tầng nguy bệnh tim thiếu máu cục Kết nghiên cứu cho thấy nhóm BN có nguy cao (CACS ≥ 100) chiếm 50,6% (45/89 BN) có canxi hóa ĐMV Nghiên cứu tác giả cho thấy nguy mắc bệnh tim thiếu máu cục nhóm tăng lên - lần Nhánh ĐMV trái nhánh xuất canxi hóa với tỷ lệ cao (79/89 BN = 88,8%), có điểm canxi hóa cao so với nhánh ĐMV lại, chứng tỏ nhánh ĐMV trái có nguy hẹp tắc lớn nhánh lại Rối loạn chuyển hóa BN bệnh thận mạn rối loạn toàn thân, kéo dài, tác động lên tất nhánh ĐMV, tỷ lệ BN có canxi hóa nhánh trở lên mức cao (66/89 BN = 74,2%) Do đó, BN bệnh thận mạn hẹp ĐMV thường xuất lúc nhiều nhánh ĐMV 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Khảo sát mối liên quan canxi hóa ĐMV với số số BN bệnh thận mạn cho thấy điểm canxi hóa ĐMV cao có ý nghĩa BN bệnh thận mạn có ĐTĐ, tuổi ≥ 60, giảm canxi máu Các yếu tố xuất đơn lẻ BN, tác động cộng hưởng đến việc lắng đọng canxi thành ĐMV mảng vữa xơ lòng ĐMV Nó yếu tố nguy dẫn tới hẹp lòng tắc hoàn toàn ĐMV, gây bệnh cảnh bệnh tim thiếu máu cục cấp mạn tính Kết nghiên cứu cho thấy chưa có mối liên quan tăng nồng độ phospho, PTH với canxi hóa ĐMV Về mặt bệnh sinh nghiên cứu theo dõi dọc cho thấy mối liên quan chặt biến đổi số với canxi hóa động mạch, trình diễn biến khơng đồng BN khác nhau, thời điểm khác BN Do vậy, phân tích cắt ngang với đối tượng khơng hồn tồn đồng yếu tố nguy khác gây canxi hóa ĐMV nghiên cứu chúng tơi chưa thấy mối liên quan KẾT LUẬN Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV dựa vào chụp MSCT 141 BN BTMGĐC thấy: - Canxi hóa ĐMV xuất 63,1% BN, nhóm BN có nguy cao bệnh tim 126 thiếu máu cục chiếm 50,6% tổng số BN có canxi hóa Canxi hóa xuất nhánh ĐMV trái với tần suất cao điểm canxi hóa CACS cao Canxi hóa xuất đồng thời nhánh ĐMV trở lên chiếm tỷ lệ cao - Canxi hóa ĐMV gia tăng BN tuổi > 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu; chưa thấy mối liên quan với tăng phospho, PTH máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Công Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV, mối liên quan với microalbumin niệu số yếu tố nguy bệnh mạch vành BN ĐTĐ týp Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2012 Vliegenthart R, Oudkerk M, Hofman A et al Coronary calcification improves cardiovascular risk prediction in the elderly Circulation 2005, 112 (4), pp.572-577 Joosen IA, Schiphof F et al Relation between mild to moderate chronic kidney disease and coronary artery disease determined with coronary CT angiography PLoS One 2012, (10), p.47267 Wald R, Sarnak MJ et al Disordered mineral metabolism in hemodialysis patients: an analysis of cumulative effects in the Hemodialysis (HEMO) Study Am J Kidney Dis 2008, 52 (3), pp.531-540  ... chuyển hóa canxi, phospho cường cận giáp thứ phát, làm gia tăng canxi hóa động mạch, gia tăng bệnh tim thiếu máu cục BN suy thận mạn tính Đến giai đoạn cuối bệnh thận mạn, rối loạn chuyển hóa canxi. .. tăng điểm canxi hóa ĐMV BÀN LUẬN Bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây suy tim biến cố tim mạch Nhiều yếu tố nguy bệnh ĐMV ra, canxi hóa động mạch nguyên nhân khác yếu tố nguy độc lập Suy thận mạn tính. .. quan canxi hóa ĐMV với số số BN bệnh thận mạn cho thấy điểm canxi hóa ĐMV cao có ý nghĩa BN bệnh thận mạn có ĐTĐ, tuổi ≥ 60, giảm canxi máu Các yếu tố xuất đơn lẻ BN, tác động cộng hưởng đến vi c