Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm canxi hóa động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC). Mời các bạn cùng tham khảo nội chung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG CHỤP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT TIM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Cao Tấn Phước*; Hoàng Trung Vinh**
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm canxi hóa động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) Đối tượng và phương pháp: 141 BN BTMGĐC điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến
04 - 2015 BN được khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm phospho, PTH máu, chụp vi tính đa lát cắt tim Điểm canxi hóa ĐMV (CACS: Coronary artery calcium score) được xác định dựa vào nguyên lý tính điểm Agatston sử dụng phần mềm Smart Score có sẵn trên máy chụp MSCT Kết quả: canxi hóa ĐMV gặp ở 63,1% BN, trong đó 50,6% (45/89 BN) có điểm canxi hóa ở mức ≥ 100, ĐMV trái là nhánh xuất hiện canxi hóa với tỷ lệ cao nhất (79/89
BN = 88,8%) và điểm CACS cao nhất Xuất hiện canxi hóa ở nhiều nhánh ĐMV (hai hoặc nhiều hơn hai nhánh) chiếm tỷ lệ cao (66/89 BN = 74,2%) Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ và giảm canxi máu là những yếu tố làm gia tăng mức độ canxi hóa ĐMV, trong khi tăng nồng độ phospho, PTH máu
liên quan không có ý nghĩa Kết luận: canxi hóa ĐMV phát hiện dựa vào chụp MSCT gặp với tỷ
lệ cao ở BN BTMGĐC, xuất hiện ở đồng thời nhiều nhánh, trong đó gặp ở nhánh ĐMV trái với
tỷ lệ cao nhất Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu làm gia tăng canxi hóa ĐMV
* Từ khóa: Canxi hóa động mạch vành; Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối; MSCT
The Characteristics of Coronary Artery Calcification by Cardiac MSCT in End-Stage Renal Disease Patients
Summary
Objectives: To survey the characteristics of the coronary arteries calcification by using cardiac MSCT of end-stage renal disease (ESRD) Subjects and methods: Cross-sectional description study on 141 ESRD patients All patients were clinically examined and measured serum biochemical indices Cardiac MSCT was performed for all patients Results: There was 63.1% of patients who showed significantly coronary arteries calcification; inside, the CACS
≥ 100 were seen in 50.6% (45/89) of the patients Left anterior descending arteries were seen with the highest frequency 88.8% (79/89); over two-vessel calcification were found in 74.2% (66/89) The CACS were significantly higher in patients with aging > 60 years old, diabetes and hypocalcemia The elevation of serum phosphorus and PTH concentration was not significantly related to coronary arteries calcification in end-stage kidney patients Conclusions: The high rate of the coronary arteries calcification was seen in ESRD patients Aging > 60 years old, diabetes and hypocalcemia may cause increasing the CACS in ESRD patients
* Key words: Coronary artery calcification; End-stage renal disease; MSCT
* Bệnh viện Trưng Vương TP Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Cao Tấn Phước (caotanphuoc@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 16/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/12/2015
Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn tính dẫn tới rối loạn
chuyển hóa của nhiều quá trình trong cơ
thể, trong đó có rối loạn chuyển hóa
canxi, phospho và cường cận giáp thứ
phát Hậu quả lâu dài của quá trình rối
loạn này dẫn tới gia tăng lắng đọng canxi
ở các thành động mạch, trong đó có
ĐMV, làm tăng độ cứng động mạch, giảm
sức đàn hồi và tưới máu nuôi cơ tim,
cũng như thuận lợi cho việc hình thành
các mảng vữa xơ động mạch, làm gia
tăng nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ
ở BN BTMGĐC Chụp MSCT là phương
pháp không xâm nhập có giá trị nhất giúp
đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV, giúp
phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu
cục bộ Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
này nhằm:
- Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV ở
BN BTMGĐC dựa vào chụp MSCT
- Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm
canxi hóa ĐMV với một số yếu tố, chỉ số
ở BN BTMGĐC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
141 BN BTMGĐC, điều trị tại Bệnh
viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến
04 - 2015
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu
thận < 15 ml/phút/1,73m2
- Có chỉ định lọc máu chu kỳ
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Suy tim mạn tính độ 4, rối loạn nhịp
tim nặng
- Đột qụy não giai đoạn cấp tính
- Hội chứng mạch vành cấp
- Nhiễm khuẩn toàn thân mức độ nặng
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
* Một số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng trong nghiên cứu:
- Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận Quốc tế (KDIGO, 2012)
- Chẩn đoán ĐTĐ theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF, 2012)
- Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (2003)
- Chẩn đoán thiếu máu theo WHO (2011)
- Đánh giá biến đổi một số chỉ số canxi, phospho, PTH theo mẫu chuẩn xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương
- Tính điểm canxi hóa ĐMV dựa vào nguyên tắc Agatston, với phần mềm có sẵn trên máy chụp MSCT Trên mỗi lát cắt tính điểm canxi hóa (CACS) dựa vào mức độ cản quang trên một đơn vị diện tích (mm2) có canxi hóa
Bảng 1: Điểm canxi hóa ĐMV dựa vào
nguyên tắc Agatston
Đơn vị (H.U) Điểm canxi hóa
Bảng 2: Dự báo nguy cơ mắc bệnh
mạch vành dựa vào điểm canxi hóa
Điểm canxi hóa Nguy cơ mắc bệnh mạch vành
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu
(n = 141)
Tuổi ≥ 60: 68 BN (48,2%); tỷ lệ
nam/nữ: 65/76 (46,1/53,9%); ĐTĐ: 73 BN
(51,8%); tăng huyết áp: 135 BN (95,7%);
BMI ≥ 23: 37 BN (26,2%); thiếu máu: 140
BN (99,3%); giảm canxi: 117 BN (83%);
tăng phospho: 128 BN (90,8%); tăng
PTH: 131 BN (92,9%)
- Tỷ lệ BN nam thấp hơn nữ, tuổi > 60
chiếm tỷ lệ cao
- Bệnh thận mạn do ĐTĐ chiếm tỷ lệ
cao
- Tỷ lệ BN tăng huyết áp, thiếu máu,
giảm canxi, tăng phospho, PTH máu
chiếm tỷ lệ rất cao
63,1%
36,9%
Có canxi hóa
Không có canxi hóa
Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV
(n = 141)
- Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV ở mức cao
2 Tỷ lệ BN dựa vào mức canxi hóa
ĐMV theo thang điểm CACS (n = 89)
1 ≤ CACS ≤ 99: 44 BN (49,4%); CACS
≥ 100: 45 BN (50,6%); 100 ≤ CACS
≤ 399: 26 BN (57,8%); CACS > 400:
19 BN (42,2%)
- BN có canxi hóa ĐMV ở các mức
khác nhau, trong đó CACS ≥ 100 chiếm tỷ
lệ cao hơn so với CACS < 100
- Tỷ lệ BN có thang điểm CACS trong
khoảng 100 - 400 cao hơn so với BN có
CACS > 400 thấp
Bảng 3: Điểm CACS ở các nhánh ĐMV
(n = 89)
Nhánh Trung vị
(min-max)
p (Kruskal-Wallis)
< 0,05
- Canxi hóa xuất hiện nhiều nhất ở nhánh trái, thấp nhất là thân chung
- Trung vị điểm CACS ở các nhánh ĐMV có canxi hóa khác biệt có ý nghĩa, cao nhất ở nhánh trái (LAD)
Bảng 4: Tỷ lệ BN dựa vào số nhánh
ĐMV bị can xi hóa (n = 89)
Vị trí - số nhánh Số lƣợng
(n = 89)
Tỷ lệ (%)
1 nhánh (n = 23) LAD
LCX RCA
23
16
2
5
25,8 18,0 2,2 5,6
2 nhánh (n = 28) LAD và RCA LAD và LCX LAD và LM RCA và LM LCX và RCA
27
9 13
2
2
1
30,3 10,1 14,6 2,2 2,2 1,1
3 nhánh (n = 26 ) LAD và LCX và RCA LAD và RCA và LM LAD và LCX và LM
27
21
4
2
30,3 23,6 4,5 2,2
4 nhánh (n = 12) LAD và LCX; RCA và
LM
12
12
13,5 13,5
- BN có canxi hóa đồng thời cả 2 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất
- BN có canxi hóa đồng thời tại 4 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ thấp nhất
Trang 4Bảng 5: Mối liên quan điểm canxi hóa
với một số yếu tố, chỉ số (n = 141)
Chỉ số Đặc điểm Điểm CACS
trung vị (min-max) p
Canxi
Bình
PTH
Bình
Phospho
Bình
- Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu
liên quan có ý nghĩa với gia tăng điểm
canxi hóa ĐMV Giới, tăng nồng độ
phospho, PTH liên quan chưa có ý nghĩa
với gia tăng điểm canxi hóa ĐMV
BÀN LUẬN
Bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu
gây suy tim và các biến cố tim mạch
Nhiều yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV đã được
chỉ ra, trong đó canxi hóa động mạch do
các nguyên nhân khác nhau là yếu tố
nguy cơ độc lập Suy thận mạn tính dẫn
tới rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và
cường cận giáp thứ phát, làm gia tăng
canxi hóa động mạch, gia tăng bệnh tim
thiếu máu cục bộ ở BN suy thận mạn
tính Đến giai đoạn cuối bệnh thận mạn,
rối loạn chuyển hóa canxi - phospho
nặng, canxi hóa động mạch mạnh mẽ,
kéo dài làm tăng độ cứng động mạch và tăng sức căng bề mặt các mảng vữa xơ trong lòng ĐMV, bệnh tim thiếu máu cục
bộ càng bộc lộ rõ
Các phương pháp chẩn đoán thường
áp dụng như X quang quy ước, siêu âm tim chỉ đánh giá sơ bộ, tương đối mức độ canxi hóa ở cấu trúc tim, ngay cả can thiệp chụp ĐMV cũng không đánh giá được canxi hóa ở từng vùng ĐMV Chụp MSCT tim ở thì không tiêm thuốc cản quang với thang điểm Agatston là phương pháp tối ưu giúp đánh giá chi tiết vôi hóa ĐMV ở từng lát cắt
Kết quả khảo sát cho thấy 63,1% (89/141 BN) có canxi hóa ĐMV Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Công là 58,5% (2012) [1] ở
BN ĐTĐ chưa có suy thận Như vậy, STMGĐC làm gia tăng canxi hóa ĐMV sẽ làm tăng nguy cơ các biến cố bệnh ĐMV Đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV là cơ sở phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN có nguy cơ cao (CACS ≥ 100) chiếm 50,6% (45/89 BN) có canxi hóa ĐMV Nghiên cứu của các tác giả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục
bộ ở nhóm này tăng lên 3 - 5 lần Nhánh ĐMV trái là nhánh xuất hiện canxi hóa với
tỷ lệ cao nhất (79/89 BN = 88,8%), có điểm canxi hóa cao nhất so với các nhánh ĐMV còn lại, chứng tỏ nhánh ĐMV trái có nguy cơ hẹp và tắc lớn hơn các nhánh còn lại Rối loạn chuyển hóa ở BN bệnh thận mạn là rối loạn toàn thân, kéo dài, tác động lên tất cả các nhánh ĐMV,
tỷ lệ BN có canxi hóa 2 nhánh trở lên ở mức cao nhất (66/89 BN = 74,2%) Do
đó, ở BN bệnh thận mạn hẹp ĐMV thường xuất hiện ở cùng lúc nhiều nhánh ĐMV
Trang 5Khảo sát mối liên quan canxi hóa ĐMV
với một số chỉ số ở BN bệnh thận mạn
cho thấy điểm canxi hóa ĐMV cao hơn có
ý nghĩa ở những BN bệnh thận mạn có
ĐTĐ, tuổi ≥ 60, giảm canxi máu Các yếu
tố này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc cùng
nhau trên 1 BN, tác động cộng hưởng
đến việc lắng đọng canxi ở thành ĐMV và
cả các mảng vữa xơ trong lòng ĐMV Nó
là yếu tố nguy cơ dẫn tới hẹp lòng hoặc
tắc hoàn toàn ĐMV, gây ra bệnh cảnh
bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp và mạn
tính Kết quả nghiên cứu cho thấy chưa
có mối liên quan giữa tăng nồng độ
phospho, PTH với canxi hóa ĐMV Về
mặt bệnh sinh và các nghiên cứu theo dõi
dọc cho thấy mối liên quan chặt giữa biến
đổi các chỉ số trên với canxi hóa động
mạch, quá trình này diễn biến không đồng
nhất ở BN khác nhau, ở từng thời điểm
khác nhau trên 1 BN Do vậy, khi phân
tích cắt ngang với đối tượng không hoàn
toàn đồng nhất về các yếu tố nguy cơ
khác gây canxi hóa ĐMV như trong
nghiên cứu của chúng tôi có thể chưa
thấy được mối liên quan đó
KẾT LUẬN
Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV dựa
vào chụp MSCT ở 141 BN BTMGĐC thấy:
- Canxi hóa ĐMV xuất hiện ở 63,1%
BN, nhóm BN có nguy cơ cao bệnh tim
thiếu máu cục bộ chiếm 50,6% tổng số
BN có canxi hóa Canxi hóa xuất hiện ở nhánh ĐMV trái với tần suất cao nhất và điểm canxi hóa CACS cao nhất Canxi hóa xuất hiện đồng thời ở 2 nhánh ĐMV trở lên chiếm tỷ lệ cao
- Canxi hóa ĐMV gia tăng ở BN tuổi
> 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu; trong khi chưa thấy mối liên quan với tăng phospho, PTH máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Công Nghiên cứu đặc
điểm tổn thương ĐMV, mối liên quan với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2 Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2012
2 Vliegenthart R, Oudkerk M, Hofman A et
al Coronary calcification improves cardiovascular
risk prediction in the elderly Circulation 2005,
112 (4), pp.572-577
3 Joosen IA, Schiphof F et al Relation
between mild to moderate chronic kidney disease and coronary artery disease determined with coronary CT angiography PLoS One 2012, 7 (10), p.47267
4 Wald R, Sarnak MJ et al Disordered
mineral metabolism in hemodialysis patients:
an analysis of cumulative effects in the Hemodialysis (HEMO) Study Am J Kidney Dis 2008, 52 (3), pp.531-540