Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát tỷ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) và mối liên quan với biến đổi nồng độ phospho, PTH máu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KHẢO SÁT TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN MSCT TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI NỒNG ĐỘ PHOSPHO, PTH MÁU Cao Tấn Phước*; Hồng Trung Vinh** TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát tỷ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) mối liên quan với biến đổi nồng độ phospho, PTH máu Đối tượng phương pháp: 141 BN BTMGĐC điều trị Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến 04 - 2015 BN khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm phospho, PTH máu; chụp vi tính đa lát cắt tim Tổn thương hẹp ĐMV có ý nghĩa hẹp ≥ 50% diện tích lòng mạch Kết quả: số 141 BN khảo sát, 77 BN (54,6%) hẹp lòng ĐMV có ý nghĩa, 41,9,% tổng số nhánh 17,7% tổng số đoạn ĐMV hẹp có ý nghĩa Tỷ lệ BN hẹp ĐMV cao có ý nghĩa BN bệnh thận mạn có đái tháo đường, dư cân béo phì Tăng nồng độ phospho, PTH máu yếu tố liên quan với hẹp ý nghĩa ĐMV Kết luận: hẹp ĐMV gặp tỷ lệ cao BN BTMGĐC, hay gặp BN đái tháo đường, dư cân béo phì Tăng nồng độ phospho, PTH máu yếu tố làm gia tăng tỷ lệ hẹp ĐMV BN BTMGĐC * Từ khóa: Hẹp động mạch vành; Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối; MSCT Survey of Rate and Characteristics of Coronary Artery Stenosis by Cardiac MSCT in End-Stage Renal Disease Patients and the Association with Serum Phosphorus, PTH Levels Summary Objectives: To survey the rate and characteristics of coronary arteries stenosis by using cardiac MSCT in patients with the end-stage chronic kidney disease and the association with the serum phosphorus and PTH concentration Subjects and methods: Cross-sectional description in 141 end-stage of the chronic kidney disease patients All patients were clinically examined and meansured serum phosphorus, PTH levels Cardiac MSCT was performed for all patients Results: 54.6% of patients showed significantly coronary arteries stenosis Besides, the percentage of significant coronary vessels and segments stenosis were 41.9% and 17.7% There was a positive association between the proportion of patients with significant coronary arteries stenosis and diabetes history and obesity The elevation of phosphorus and PTH concentration in serum was the relative factors of significant coronary arteries stenosis Conclusion: The high rate of significant coronary arteries stenosis in end-stage chronic kidney disease patients, significantly higher rate in diabetic and obese patients The elevation of serum phosphorus and PTH concentration may be risk factors of significant coronary arteries stenosis in the end-stage kidney disease patients * Key words: Coronary artery stenosis; End-stage renal disease; MSCT * Bệnh viện Trung Vương ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Trung Vinh (hoangvinhhvqy@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/09/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/11/2015 Ngày báo đăng: 26/11/2015 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tử vong BN BTMGĐC, BN lọc máu chu kỳ Rối loạn nội môi nặng, phối hợp nhiều yếu tố khác như: nhiễm độc, nhiễm toan, thiếu máu rối loạn chuyển hóa canxi phospho, viêm mạn tính ngun nhân hình thành mảng vữa xơ gây hẹp ĐMV BN BTMGĐC Biểu lâm sàng thiếu máu tim hẹp ĐMV thường khơng điển hình, đan xen che lấp biểu rối loạn quan khác Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tim phương pháp khơng xâm nhập, có độ xác cao đánh giá tổn thương hẹp ĐMV, nhằm sàng lọc BN có nguy cao bị biến cố tim mạch, can thiệp điều trị sớm tiên lượng cho BN Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm: - Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm hẹp ĐMV BN BTMGĐC dựa vào chụp vi tính đa lát cắt - Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ, đặc điểm hẹp ĐMV với nồng độ phospho, PTH máu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 141 BN BTMGĐC, điều trị Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến 04 - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73 m2 - Đồng ý tham gia nghiên cứu 108 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Suy tim mạn tính độ 4, rối loạn nhịp tim nặng - Đột quỵ não giai đoạn cấp tính - Hội chứng mạch vành cấp - Nhiễm khuẩn toàn thân mức độ nặng Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang * Một số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng nghiên cứu: - Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận quốc tế KDOGO (2012) - Chẩn đoán đái tháo đường theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế IDF (2012) - Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (2003) - Phân chia giải phẫu ĐMV: theo phân chia Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, bao gồm 16 đoạn động mạch có đường kính > 1,5 mm đánh số từ đến 16 - Hẹp ĐMV ý nghĩa: hẹp ≥ 50% diện tích lòng động mạch KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Đặc điểm chung BN nghiên cứu (n = 141): Tuổi ≥ 60: 68 BN (48,2%); nam: 65 BN (46,1%); đái tháo đường: 73 BN (51,8%); tăng huyêt áp: 135 BN (95,7%); BMI ≥ 23: 37 BN (26,2%); thiếu máu: 140 BN (99,3%); giảm canxi: 117 BN (83,0 %); tăng phosphor: 128 BN (90,8%); tăng PTH: 131 BN (92,9%).Như vậy, tỷ lệ BN nam thấp nữ, tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ BN tăng huyết áp, thiếu máu, giảm canxi, tăng phospho, PTH máu chiếm tỷ lệ cao TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 * Tỷ lệ BN, nhánh, đoạn ĐMV hẹp có ý nghĩa (n = 141): * Tỷ lệ BN dựa vào vị trí, số nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa (n = 77): BN hẹp ý nghĩa: 77 BN (54,6%); số nhánh hẹp ý nghĩa: 129 nhánh (41,9%); số đoạn hẹp ý nghĩa: 218 đoạn (17,7%) Như vậy, tỷ lệ BN, nhánh, đoạn ĐMV hẹp mức cao Hẹp nhánh: 40 BN (51,9%); hẹp nhánh: 23 BN (29,9%); hẹp nhánh: 13 BN (16,9%); hẹp nhánh: BN (1,3%) Như vậy, tỷ lệ BN hẹp nhiều nhánh (≥ nhánh) mức cao Bảng 1: Tỷ lệ BN dựa vào vị trí ĐMV hẹp có ý nghĩa (n = 77) Đoạn Nhánh Vị trí n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thân chung 2,6 0,9 Nhánh trái 62 80,5 108 49,5 Nhánh mũ 32 41,6 57 26,1 Nhánh phải 33 42,9 51 23,4 Tỷ lệ nhánh trái, đoạn thuộc nhánh trái hẹp ý nghĩa chiếm tỷ lệ cao Bảng 2: Mối liên quan hẹp ĐMV với tuổi, giới, đái tháo đường, thời gian bệnh thận mạn, tăng huyết áp BMI (n = 141) Hẹp ĐMV (n, %) Đặc điểm số có liên quan Tuổi (năm) Giới Đái tháo đường Tăng huyết áp p Có Khơng ≥ 60 42 (61,8) 26 (38,2) < 60 35 (47,9) 38 (52,1) Nam 34 (52,3) 31 (47,7) Nữ 43 (56,6) 33 (43,4) Có 59 (80,8) 14 (19,2) Khơng 18 (26,5) 50 (73,5) Có 76 (56,3) 59 (43,7) Khơng (16,7) (83,3) ≥ 23 26 (70,3) 11 (29,7) < 23 51 (49,0) 53 (51,0) > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 BMI < 0,05 Tỷ lệ hẹp ĐMV cao có ý nghĩa BN có thời gian phát bệnh thận mạn kéo dài, đái tháo đường dư cân béo phì Tỷ lệ BN hẹp ĐMV khác biệt khơng có ý nghĩa giới, tuổi ≥ 60, tình trạng tăng huyết áp 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 3: Mối liên quan hẹp ĐMV với canxi, phospho nồng độ PTH máu (n = 141) Hẹp ĐMV (n, %) Đặc điểm số có liên quan Canxi Phospho p Có Khơng Giảm 66 (56,4) 51 (43,6) Bình thường 11 (45,8) 13 (54,2) Tăng 75 (58,6) 53 (41,4) Bình thường (15,4) 11 (84,6) Có 75 (57,3) 56 (42,7) Khơng (20,0) (80,0) > 0,05 < 0,05 PTH < 0,05 - Tỷ lệ BN hẹp ĐMV tăng có ý nghĩa BN có tăng phospho PTH máu - Tỷ lệ BN hẹp ĐMV liên quan chưa có ý nghĩa với canxi máu BÀN LUẬN Bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây suy tim biến cố tim mạch Nhiều yếu tố nguy giúp thuận lợi cho dự phòng điều trị tích cực Tuổi > 60 nam giới yếu tố không thay đổi bệnh ĐMV Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao (48,2%), nam nữ q trình lấy mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn mẫu Có nhiều ngun nhân gây bệnh thận mạn tính, có đái tháo đường, nghiên cứu 51,8% BN có đái tháo đường, yếu tố nguy làm nặng thêm tổn thương ĐMV Bệnh thận mạn tiến triển đến giai đoạn cuối thường có thời gian đủ dài (5 - 20 năm), bệnh tiến triển thầm lặng, khơng có triệu chứng đặc hiệu giai đoạn sớm, phát bệnh suy thận nặng Đến giai đoạn cuối bệnh thận mạn, rối loạn nội môi nặng, tác động lẫn làm cho tổn thương ĐMV ngày rõ Tăng huyết áp thiếu máu biểu 110 hay gặp BN BTMGĐC, nhóm BN nghiên cứu, tỷ lệ BN tăng huyết áp, thiếu máu mức cao, 95,7% 99,3% Biểu bệnh tim thiếu máu cục BN bệnh thận mạn thường không đặc hiệu, đan xen triệu chứng thiếu máu, suy tim ứ trệ tuần hoàn phổi Chụp vi tính đa lát cắt tim cho hình ảnh khách quan tổn thương hẹp ĐMV Kết khảo sát cho thấy 54,6% BN (77/141) hẹp có ý nghĩa ĐMV, 41,9% số nhánh hẹp 17,7% tổng số đoạn hẹp Tỷ lệ hẹp ĐMV nghiên cứu cao kết Nguyễn Văn Công (2012) đối tượng BN đái tháo đường týp Theo số lượng nhánh hẹp, tỷ lệ BN hẹp đồng thời nhánh mức cao (48,2%) Vị trí nhánh ĐMV trái có xuất hẹp cao (80,5%) (62/77 BN) Như vậy, tổn thương hẹp ĐMV có tỷ lệ cao BN BTMGĐC, nhân tố thúc đẩy suy tim biến cố tim mạch làm gia tăng tử vong TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Khảo sát mối liên quan tổn thương hẹp ĐMV với số yếu tố nguy truyền thống số rối loạn đặc trưng BN bệnh thận mạn cho thấy hẹp ĐMV tăng có ý nghĩa BN bệnh thận mạn có đái tháo đường, dư cân béo phì Các yếu tố xuất đơn lẻ BN, tác động cộng hưởng đến tổn thương hẹp ĐMV Nó yếu tố tiên lượng nặng BN BTMGĐC, dễ dẫn tới suy tim cấp mạn tính khơng hồi phục Kết cho thấy tuổi, giới tăng huyết áp liên quan chưa có ý nghĩa với tỷ lệ hẹp ĐMV BN nghiên cứu (bảng 2) Tuổi > 60, nam giới tăng huyết áp yếu tố nguy truyền thống bệnh ĐMV Tuy nhiên, BN BTMGĐC có rối loạn nội môi phức tạp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho yếu tố ảnh hưởng đến xuất bệnh ĐMV, làm che mờ ảnh hưởng yếu tố tuổi, giới Kết nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ phospho, PTH máu liên quan với tăng tỷ lệ BN hẹp ĐMV có ý nghĩa, nồng độ canxi máu liên quan chưa có ý nghĩa (bảng 3) Có thể giải thích phospho không đào thải thận suy lọc khơng đáng kể qua thận nhân tạo, phospho tích tụ thể gắn với canxi tạo thành phức hợp canxi - phosphat lắng đọng quan tổ chức, có ĐMV, lắng động lớp thành mạch gây tăng độ cứng động mạch, lắng đọng nội mạc mạch máu làm giảm sức căng bề mặt, dễ hình thành mảng vữa xơ động mạch, gây hẹp ĐMV, gia tăng tỷ lệ hẹp ĐMV BN BTMGĐC KẾT LUẬN Khảo sát tổn thương ĐMV dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim 141 BN BTMGĐC cho thấy: - Tỷ lệ BN hẹp ĐMV ý nghĩa mức cao (54,6%); tỷ lệ hẹp nhánh 41,9%; đoạn hẹp 17,7% Tỷ lệ BN hẹp nhiều nhánh đồng thời mức cao (48,1%); nhánh ĐMV trái có tỷ lệ xuất hẹp cao (80,5%) - Hẹp ĐMV hay gặp BN đái tháo đường, dư cân béo phì - Tỷ lệ hẹp ĐMV cao có ý nghĩa BN có tăng phospho, PTH máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Công Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV, mối liên quan với microalbumin niệu số yếu tố nguy bệnh mạch vành BN đái tháo đường týp Luận án Tiến sỹ Y học, Chuyên ngành Nội Nội tiết Học viện Quân y Hà Nội 2012 Joosen IA, Schiphof F et al Relation between mild to moderate chronic kidney disease and coronary artery disease determined with coronary CT angiography PLoS One 2012, (10), e47267 Sassa S, Shimada K et al Comparison of 64-slice multi-detector computed tomography coronary angiography between asymptomatic, type diabetes mellitus and impaired glucose tolerance patients J Cardiol 2008, 52 (2), pp.133-139 Ramos A.M, Albalate M Hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in incident chronic kidney disease patients Kidney Int 2008, Suppl 111, S88-93 Wald R, Sarnak MJ et al Disordered mineral metabolism in hemodialysis patients: an analysis of cumulative effects in the hemodialysis (HEMO) study Am J Kidney Dis 2008, 52 (3), pp.531-540 111 ... đề tài nhằm: - Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm hẹp ĐMV BN BTMGĐC dựa vào chụp vi tính đa lát cắt - Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ, đặc điểm hẹp ĐMV với nồng độ phospho, PTH máu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP... hưởng đến xuất bệnh ĐMV, làm che mờ ảnh hưởng yếu tố tuổi, giới Kết nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ phospho, PTH máu liên quan với tăng tỷ lệ BN hẹp ĐMV có ý nghĩa, nồng độ canxi máu liên quan. .. < 0,05 PTH < 0,05 - Tỷ lệ BN hẹp ĐMV tăng có ý nghĩa BN có tăng phospho PTH máu - Tỷ lệ BN hẹp ĐMV liên quan chưa có ý nghĩa với canxi máu BÀN LUẬN Bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây suy tim biến