Klebsiella là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) trên lâm sàng. Klebsiella không chỉ gây NKH ở cộng đồng mà còn cả trong môi trường bệnh viện với tỷ lệ dao động từ 8 - 35%. Bài viết tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN NKH do Klebsiella.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2018 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO KLEBSIELLA (01 - 2015 ĐẾN - 2016) Trần Viết Tiến1; Nguyễn Thị Phương2 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn huyết Klebsiella Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 98 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Klebsiella điều trị Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Việt Tiệp (từ 01 - 2015 đến - 2016) Kết kết luận: nam chiếm 69,4%; nhóm tuổi hay gặp > 60 (49%) Triệu chứng lâm sàng chính: viêm phổi 32,2%; suy hơ hấp 14,9%; đau bụng 36%; rối loạn ý thức 11% Bệnh lý gặp 77,6%, đái tháo đường 21,4%; lạm dụng/nghiện rượu 17,3% sỏi mật 13,3% Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp hô hấp (28,6%), gan mật (26,5%) tiết niệu (13,3%), có tới 67,3% không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát Về xét nghiệm: 65% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Klebsiella có tăng bạch cầu Các số PCT, CRP lactat tăng cao Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng là: bệnh xơ gan, lạm dụng rượu/nghiện rượu; ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ quan hô hấp, viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn ý thức, sốc; bạch cầu < G/l; Hb < 90 g/l, tiểu cầu < 150 G/l, PT < 70%, lactat > mmol/l * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết Klebsiella; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Yếu tố tiên lượng Investigate Clinical, Paraclinical Manifestations and some Severe Prognostic Fators of Septicemia Patients Caused by Klebsiella (from - 2015 to - 2016) Summary Objectives: To describe clinical, subclinical manifestations and severe prognostic factors on Klebsiella septicemia patients Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 98 septicemia patients due to Klebsiella treated at 103 Military Hospital and Viettiep Hospital from January 2015 to June 2016 Results and conclusions: Of 98 patients, there were 69.4% of male; the most common age group was over 61 (49%) Clinical symptoms were pneumonia (32.2%); respiratory distress (14.9%); abdominal pain (36%) and consciousness disorders (11%) Pathogenesis encountered for 77.6%, including diabetes (21.4%), alcohol abuse (17.3%) and gallstone (13.3%) Primary infection was respiratory (28.6%), hepatitis (26.5%) and urinary retention (13.3%), and up to 67.3% didn’t show secondary infection Paraclinical: 65% of patients Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Việt Tiệp Người phản hồi (Corresponding): Trần Viết Tiến (tientv@vmmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 08/10/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/11/2018 Ngày báo c ng: 16/11/2018 57 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 9-2018 increased leukocytosis The PCT, CRP and lactate levels were elevated Severe prognostic factors were cirrhosis, alcohol addict/alcohol abuse; primary respiratory infections, pneumonia, respiratory failure, consciousness disorders, shock; white blood cells unders G/l; hemoglobin unders 70 G/L, prothrombin rate unders 70% and lactate over mmoL/L * Keywords: Septicemia due to Klebsiella; Clinical, paraclinical manifestation; Severe prognostic factors ĐẶT VẤN ĐỀ Klebsiella nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) lâm sàng Klebsiella khơng gây NKH cộng đồng mà môi trường bệnh viện với tỷ lệ dao động từ - 35% [1] Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân (BN) NKH Klebsiella đa dạng phức tạp Đến nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị mặt bệnh này, tỷ lệ sốc tử vong cao [4] Để nâng cao hiệu điều trị có phương hướng dự phòng, dự đốn kết điều trị, cần nắm yếu tố tiên lượng nặng bệnh có phương pháp điều trị hợp lý để loại bỏ, làm thay đổi, làm hạn chế tác động yếu tố lên người bệnh, từ nâng cao hiệu điều trị, giảm tỷ lệ sốc tử vong cho người bệnh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả số biểu lâm sàng, cận lâm sàng xác định số yếu tố tiên lượng nặng BN NKH Klebsiella ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 98 BN NKH Klebsiella, nằm điều trị khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 01 - 2015 đến - 2016 58 * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng dẫn “Chương trình Tồn cầu kiểm sốt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn (SSC) năm 2012” [7] * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi, BN cấy máu (-), cấy máu (+) với hai mầm bệnh khác cấy máu cấy dịch ổ nhiễm khuẩn không mầm bệnh Phương pháp nghiên cứu - BN khám lâm sàng tỷ mỉ, đầy đủ phận thể; tìm hiểu kỹ tiền sử bệnh lý sẵn có, kết hợp làm đầy đủ xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, chẩn đốn hình ảnh, từ mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN - So sánh nhóm BN tử vong, nặng xin với nhóm BN sống đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, từ tìm yếu tố giúp tiên lượng nặng BN NKH Klebsiella * Xử lý số liệu: phần mềm Stata 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN nghiên cứu Bảng 1: Tuổi, giới BN nghiên cứu Giới Nhóm tuổi Nam 68 69,4% Nữ 30 30,6% 17 - 40 10 10,2% 41 - 60 40 40,8% > 60 48 49,0% Tuổi trung bỡnh: 60,9 17,4 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 9-2018 Nam chiếm 69,4%, trẻ 17 tuổi cao 92 tuổi; nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao (49%) Nghiên cứu Chetcuti Z.S, Azzopardi N Sant J (2014) cho kết tương đương với chúng tơi, tuổi trung bình 62,0 ± 21,3 [6] Theo Trần Văn Giang (2007), 72,5% BN có bệnh lý nền, đái tháo đường, nghiện rượu sỏi mật bệnh lý thường gặp [2] Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH Klebsiella * Bệnh lý (n = 98): * Ổ nhiễm khuẩn tiên phát (n = 98): Đái tháo đường: 21 BN (21,4%); bệnh phổi mạn tính: BN (4,1%); lạm dụng/nghiện rượu: 17 BN (17,3%); sỏi tiết niệu: BN (2,0%); sỏi mật: 13 BN (13,3%); áp xe gan: BN (1,0%); ung thư: BN ( 9,2%); sử dụng corticoid kéo dài: BN (1,0%); xơ gan: BN (8,2%); có bệnh lý nền: 65 BN (66,3%) Như vậy, đái tháo đường, lạm dụng rượu/nghiện rượu, sỏi mật, ung thư xơ gan bệnh lý hay gặp Hô hấp: 28 BN (28,6%): thần kinh: BN (1,0%); gan mật: 26 BN (26,5%); sinh dục: BN (1,0%); tiết niệu: 13 BN (13,3%); can thiệp thủ thuật y tế: BN (2,0%): tiêu hóa: BN (9,2%); da, niêm mạc: BN (5,1%); không rõ: 13 BN (13,3%) Nghiên cứu Thanomsak A CS (2001) cho kết khác với chúng tôi, 66,7% BN không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát [8] Bảng 2: Ổ nhiễm khuẩn thứ phát Ổ nhiễm khuẩn thứ phát Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát Số lượng (n = 98) Hô hấp 16 Gan mật Da, niêm mạc Thần kinh Tiêu hóa Hơ hấp + tiết niệu Hô hấp + gan mật Hô hấp + tiêu hóa Hơ hấp + thần kinh Gan mật + thần kinh Không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát 66 Tỷ lệ % 26 26,5 6,1 67,4 26,5% BN tìm thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát; 6,1% thấy ổ, phần lớn không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát (67,4%) 59 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2018 Bng 3: Biu hin lâm sàng Triệu chứng Biểu Tỷ lệ % Da Triệu chứng Biểu Tỷ lệ % Đau bụng 32/89 36,0 Gan to 5/86 5,8 Có 36/98 36,7 Khơng 62/98 63,3 ≤ ngày 28/35 80,0 > ngày 7/35 20,0 Tiêu hóa Da, niêm mạc vàng 18/86 20,9 Hơ hấp Viêm phổi 28/87 32,2 Suy hô hấp 14/94 14,9 Sốc nhiễm khuẩn Thần kinh Rối loạn ý thức 10/91 11 Thời gian xuất sốc Số ngày trung bình 4,5 ± 4,0 Trên lâm sàng gặp nhiều đau bụng (36%), tiếp đến viêm phổi (32,2%), có tới 14,9% suy hô hấp, kết phù hợp với Thanomsak A CS (2001): tỷ lệ suy hô hấp 15,4% [8] Sốc nhiễm khuẩn chiếm 36,7% (trong 80% BN sốc xảy tuần đầu bệnh) thời gian xuất sốc trung bình 4,5 ± 4,0 ngày Trần Xuân Chương CS (2013) gặp tỷ lệ sốc cao: 63,7% [1] Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng NKH Klebsiella Chỉ số Hemoglobin (g/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) PCT (ng/ml) Số lượng Tỷ lệ % Chỉ số Số lượng Tỷ lệ % < 90 33 41,3 CRP (mg/l) > 100 28/42 66,6 4 22/39 56,4 > 10 63/97 65,0 ALT (U/l) ≥ 80 20/71 28,2 < 150 35 39,2 Tỷ lệ prothrombin < 70% 29/73 39,7 > - 10 18/82 21,9 Creatinin (µmol/l) Tăng 33 35,9 > 10 44/82 53,7 - 41,3% BN có hemoglobin giảm < 90 g/l Bạch cầu tăng 65% giảm chiếm 10,3% Tiểu cầu giảm 39,2% Thanomsak A CS (2001) gặp bạch cầu tăng > 10 G/l 59% [8] - PCT > 10 ng/ml chiếm 53,7%; CRP > 100 mg/l chiếm 66,6%; lactat > mmol/l chiếm 56,4%, tương đương với Lê Xuân Trường (2009) [5] 60 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2018 Mt số yếu tố tiên lượng nặng BN NKH Klebsiella Bảng 5: So sánh hai nhóm số đặc điểm chung Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) p 60,9 ± 14,4 61,6 ± 18,8 > 0,05 Nam (n = 65) 19 (73,1%) 46 (67,6%) Nữ (n = 29) (26,9%) 22 (32,4%) Bệnh viện (n = 21) (15,4%) 17 (25,0%) Cộng đồng (n = 73) 22 (84,6%) 51 (75,0%) Đặc điểm Tuổi trung bình ( Giới Nguồn truyền nhiễm ± SD) > 0,05 > 0,05 Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ BN phân bố theo tuổi, giới nguồn truyền nhiễm hai nhóm nặng xin về, tử vong nhóm sống Bảng 6: So sánh hai nhóm số bệnh lý Bệnh lý Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Có bệnh lý (n = 64) 20 76,9 44 64,7 > 0,05 Đái tháo đường (n = 21) 19,2 16 23,5 > 0,05 Sỏi mật (n = 12) 11,5 13,2 > 0,05 Ung thư (n = 9) 15,4 7,4 > 0,05 Xơ gan (n = 8) 19,2 4,4 < 0,05 Lạm dụng/nghiện rượu (n = 16) 30,8 11,8 < 0,05 Tỷ lệ BN có tiền sử xơ gan; lạm dụng/nghiện rượu nhóm nặng xin về, tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p < 0,05) Bảng 7: So sánh hai nhóm ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát Chỉ tiêu Nặng về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (n = 81) 24 92,3 57 83,8 > 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát (n = 31) 34,6 22 32,4 > 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát hô hấp (n = 27) 15 57,7 12 17,6 < 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hơ hấp (n = 20) 19,2 15 22,1 > 0,05 Tỷ lệ BN có ổ nhiễm khuẩn tiên phát hơ hấp nhóm nặng xin về, tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p < 0,05) 61 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2018 Bảng 8: So sánh hai nhóm số đặc điểm lâm sàng Chỉ tiêu Nặng xin về, tử vong Sống p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Rối loạn ý thức (n = 10) 6/24 25,0 4/64 6,3 < 0,05 Viêm phổi (n = 25) 13/24 54,2 12/59 20,3 < 0,05 Suy hô hấp (n = 12) 8/26 30,8 4/64 6,3 < 0,05 Đau bụng (n = 31) 5/22 22,7 26/63 41,3 > 0,05 Vàng da (n =17) 3/20 15,0 14/62 22,6 > 0,05 Gan to (n = 5) 1/20 5,0 4/62 6,5 > 0,05 Sốc nhiễm khuẩn (n = 34) 21/26 80,8 13/68 19,1 < 0,001 Rối loạn ý thức, viêm phổi, suy hơ hấp, sốc nhiễm khuẩn nhóm nặng xin về, tử vong cao có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong so với nhóm sống Còn biểu đau bụng, vàng da, gan to nhóm nặng xin về, tử vong cao nhóm sống, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chetcuti Z.S CS (2014) gặp yếu tố liên quan đến tử vong NKH K pneumoniae bao gồm: nằm điều trị hồi sức cấp cứu (OR = 9; p < 0,0001), có khối u tạng đặc (OR = 3; p < 0,005), viêm phổi (OR = 3; p < 0,021) [6] Bảng 9: So sánh hai nhóm số số cận lâm sàng Chỉ tiêu Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 98) p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % BC < G/l (n = 10) 6/25 24,0 4/68 5,9 < 0,05 Hb < 90 g/l (n = 8) 5/17 29,4 3/59 5,1 < 0,05 TC < 150 G/l (n = 34) 12/20 60,0 22/65 33,8 < 0,05 PCT > 10 ng/ml (n = 41) 13/20 65,0 28/58 48,3 > 0,05 CRP > 100 mg/l (n = 26) 5/7 71,4 21/33 12,1 > 0,05 Lactat > mmo/l (n = 21) 12/15 80,0 9/21 42,9 < 0,05 PT < 70% (n = 25) 10/18 55,6 15/51 29,4 < 0,05 ALT ≥ 80 U/l (n = 18) 4/16 25,0 14/52 26,9 > 0,05 Ure > 7,5 mmol/l (n = 40) 17/25 68,0 23/63 36,5 < 0,05 Tăng creatinin (n = 32) 13/25 52,0 19/63 30,2 > 0,05 Số BN có BC < G/l; Hb < 90 g/l; TC < 150 G/l, lactat > mmo/l, PT < 70% ure > 7,5 mmol/l nhóm nặng xin về, tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống Nghiên cứu Phạm Mỹ Ngọc (1996) thấy số yếu tố tiên lượng BN NKH trực khuẩn Gram âm là: bệnh chính, sốc, sốt nhẹ (< 380C) sốt cao (> 400C), rối loạn tri giác, có bệnh lý phổi, bạch cầu < G/l creatinin mỏu > 106 àmol/l [3] 62 Tạp chí y - dợc học quân số 9-2018 KT LUN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi mắc bệnh BN từ 17 - 92, cao nhóm > 61 tuổi (49%), nam mắc nhiều nữ (69,4% so với 30,6%) - 66,3% có bệnh lý nền, đái tháo đường 21,4%; lạm dụng/nghiện rượu 17,3% sỏi mật 13,3% - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp hô hấp (28,6%), gan mật (26,5%) tiết niệu (13,3%), có tới 67,3% không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát - Biểu lâm sàng hay gặp viêm phổi (32,2%); suy hô hấp (14,9%); đau bụng (36%); rối loạn ý thức (11%) 36,7% có sốc nhiễm khuẩn * Đặc điểm cận lâm sàng: - 65% BN NKH Klebsiella có tăng bạch cầu - Các số PCT, CRP lactat tăng cao Một số yếu tố có giá trị tiên lượng nặng - Tiền sử xơ gan, lạm dụng/nghiện rượu - Sốc nhiễm khuẩn - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ hô hấp - Viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn ý thức - Có số lượng bạch cầu < G/l, Hb < 90 g/l, tiểu cầu < 150 G/l, tỷ lệ prothrombin < 70%, lactat máu > mmol/l, ure máu > 7,5 mmol/l TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Xuân Chương, Nguyễn Thị Phương Thảo, Lê Vũ Phong CS Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị NKH Bệnh viện Trung ương Huế năm 2009 - 2012 Tạp chí Hội Truyền nhiễm Việt Nam 2013, 1, tr.6-8 Trần Văn Giang Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính nhạy cảm kháng sinh kết điều trị trường hợp NKH Klebsiella pneumoniae Luận văn Bác sỹ nội trú Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội 2007 Phạm Mỹ Ngọc Góp phần nghiên cứu lâm sàng số yếu tố tiên lượng BN NKH trực khuẩn Gram âm Luận văn Thạc sỹ Y Dược Học viện Quân y Hà Nội 1996 Nguyễn Như Tân, Bùi Quốc Thắng Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị NKH sơ sinh Klebsiella spp khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng từ 1/1/2008 đến 31/12/2009 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2011, 15 (1), tr.52-58 Lê Xuân Trường Giá trị chẩn đoán tiên lượng procalcitonin huyết nhiễm trùng huyết Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2009, (13), tr.213-241 Chetcuti Z.S, Azzopardi N, Sant J Mortality risk score for Klebsiella pneumoniae bacteraemia Eur J Intern Med 2014, 25 (6), pp.571-576 Dellinger R.P, Levy M.M, Rhodes A et al Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 Intensive Care Med 2013, 39 (2), pp.165-228 Thanomsak A, Winai R, Wichai T et al Community-acquired Klebsiella bacteremia J Infect Dis Antimicrob Agents 2001, 18 (1), pp.15-18 63 ... đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN - So sánh nhóm BN tử vong, nặng xin với nhóm BN sống đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, từ tìm yếu tố giúp tiên lượng nặng BN NKH Klebsiella. .. hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả số biểu lâm sàng, cận lâm sàng xác định số yếu tố tiên lượng nặng BN NKH Klebsiella ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 98 BN NKH Klebsiella, ... CS Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị NKH Bệnh viện Trung ương Huế năm 2009 - 2012 Tạp chí Hội Truyền nhiễm Việt Nam 2013, 1, tr.6-8 Trần Văn Giang Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm