Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị rắn Cạp nia cắn tại Trung tâm Chống độc Quốc gia trong 8 năm. Đối tượng nghiên cứu là 242 bệnh án rắn Cạp nia cắn được chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngô Đức Ngọc*; Phạm Duệ* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân (BN) bị rắn Cạp nia cắn Trung tâm Chống độc Quốc gia năm Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả có phân tích Hồi cứu 242 bệnh án rắn Cạp nia cắn chẩn đoán điều trị Trung tâm Chống độc Bạch Mai Kết quả: thường để lại vết hai móc độc vị trí cắn (82%), liệt vân (79,5%), sụp mi (90,5%), há miệng hạn chế (82,6%), liệt chi (79,5%) liệt hô hấp (71,9%), giãn đồng tử (86,4%), đau họng (86%), giảm phản xạ gân xương (80,7%) Đặc điểm cận lâm sàng hay gặp hạ natri máu (67,8%), hạ natri máu tăng lên cao ngày thứ 2, 3, bệnh, số sinh hóa, huyết học, đơng máu khác khơng có nhiều biến đổi Kết luận: dấu rắn cắn da, đặc biệt vết kim châm Liệt toàn thân nặng kéo dài, duỗi dài ngón liệt cuối Đau họng, đau bụng sụp mi dấu hiệu sớm liệt Hạ natri máu thường gặp, nặng kéo dài, khơng điều trị gây tử vong * Từ khóa: Rắn cắn; Rắn Cạp nia; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hạ natri máu; Liệt toàn thân Study of Clinical, Paraclinical Features of Patients Suffered from Bungarus Candidus Bite at Poison Control Center of Bachmai Hospital Summary Objectives: To describe symptoms and signs of Bungarus candidus bite from January 2005 to August 2013 Subjects and methods: Descriptive analysis study Review special signs and symptoms in patients suffer from Bungarus candidus bite in Poison Control Center in years Results: There is frequently fangs at bite site (82%), all body muscle paralysis (79.5%), ptosis (90.5%), restricted mouth open (82.6%), myadrisis (86.4%), sore throat (86%), decreased knee jerk (80,7%) Hyponatremia (67.8%) mostly severe at second, third and fourth day after hospitalization Conclusion: Fang mark like a needle, all muscle were paralysis and lasting for long time, the last muscle paralysis is toe abduction, early symptoms were sore throat, ptosis, patients need artificial ventilation soon after biting Hyponatremia were severe and lasting for long time, need compensation transfusion as well as oral feeding * Key words: Snake bite; Bungarus candidus; Clinical, paraclinical features; Hyponatremia; Body muscle paralysis * Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Ngô Đức Ngọc (ngoducngoc@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/04/2017 Ngày bỏo c ng: 10/05/2017 35 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-5017 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn Cạp nia cắn cấp cứu thường gặp Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai BN bị rắn Cạp nia cắn có triệu chứng đa dạng diễn biến phức tạp: chỗ thường nhẹ, vết cắn kim châm; toàn thân thường nặng nề hậu độc tố thần kinh; số triệu chứng khác thường gặp hạ natri máu [3, 4], nhiều trường hợp bệnh diễn biến nặng biến chứng như: sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi liên quan thở máy, tràn khí màng phổi, phù não nặng hạ natri máu [2]… dẫn tới tử vong Tuy nhiên nay, chưa có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BN bị rắn Cạp nia cắn Nghiên cứu thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN bị rắn Cạp nia cắn Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai năm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 242 BN bị rắn Cạp nia cắn, điều trị Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai từ - 2005 đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Toàn thân liệt tăng dần: khởi đầu sụp mi, khó há miệng, liệt chi, liệt hơ hấp… * Tiêu chuẩn loại trừ: liệt bệnh lý thần kinh biết trước Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Các số nghiên cứu: - Triệu chứng lâm sàng: đặc điểm vết cắn, kích thước đồng tử, đặc điểm liệt cơ; mạch, huyết áp - Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, đông máu bản, điện giải đồ điện giải niệu; ure creatinin, AST, ALT, CK * Xử lý số liệu: test thống kê phù hợp Mức ý nghĩa α = 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm vết rắn cắn da: Khơng có: 15 BN (6,2%); móc: 98 BN (40,5%); hai móc: 102 BN (42,1%); vết xước: 27 BN (11,2%); không rõ: 13 BN (5,4%); vết cắn tay: 138 BN (57,0%); vết cắn chân: 85 BN (35,1%): vết cắn nơi khác: BN (2,5%) - Bị rắn cắn mang đến: rắn khúc đen khúc trắng, BN, người nhà BN nhìn thấy rắn mơ tả lại: rắn khúc đen khúc trắng nhận biết rắn qua ảnh mẫu Dấu móc độc triệu chứng thường gặp bị rắn độc cắn, hầu hết BN có xuất dấu vị trí cắn (82%) Đa số BN bị cắn vào tay chân - Lâm sàng phù hợp với rắn Cạp nia cắn Kết phù hợp với nghiên cứu Hà Trần Hưng [5], Nguyễn Quang Kiếm [4] Vết cắn tay thường gặp người nuôi rắn chân thường tai nạn, Tại chỗ bị cắn: vết cắn vết kim châm, khơng sưng nề, khơng hoại tử, khơng chảy máu 36 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 dm phi rn độc Về triệu chứng chỗ, thường gặp hình thái có - vết (móc răng) giống như kim châm (82,6%), vết xước gai cào cách khoảng 0,5 - cm (11,2%), 15 BN (6,2%) khơng có triệu chứng chỗ Đây triệu chứng nhận dạng quan trọng, vết rắn Cạp nia cắn vô đặc trưng vết kim châm Với rắn Hổ mang bành, vết cắn hoại tử đen, khô, lan rộng nhanh, với Hổ chúa, vết cắn hoại tử kèm phù nề lan rộng; rắn Lục hoại tử kết hợp với chảy máu, rộp… [1, 5, 6] Như vậy, khác biệt hoàn tồn với rắn Cạp nia Đặc điểm giúp ích nhiều cho nhân viên y tế thực hành lâm sàng cấp cứu rắn độc cắn Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng BN bị rắn cắn lúc vào viện Triệu chứng, dấu hiệu Số BN Tỷ lệ % < 13 1,2 > 13 238 98,8 Tăng 81 33,5 Giảm (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) 0,8 Bình thường 159 65,7 Giãn đồng tử 209 86,4 Há miệng hạn chế 200 82,6 Sụp mi 219 90,5 Liệt chi 193 79,5 Liệt hô hấp 174 71,9 Đau họng 208 86 Giảm phản xạ gân xương 197 80,7 Điểm Glasgow Huyết áp Phần lớn BN bị rắn Cạp nia cắn có dấu hiệu liệt thần kinh cơ, hầu hết BN tỉnh vào thời điểm nhập viện Rắn Cạp nia cắn không gây rối loạn ý thức (98,8% Glasgow 15 điểm, có 1,2% biểu rối loạn ý thức ban đầu liệt dẫn đến suy hơ hấp, thiếu oxy não); 33,5% có biểu tăng huyết áp, tụt huyết áp có 0,8% hồi phục sau đảm bảo thơng khí đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo Đặc điểm liệt rắn Cạp nia cắn vô đặc biệt: (1) Liệt nhanh, hoàn toàn nặng; (2) Khởi đầu đau họng miệng, đau bụng, sụp mi, giãn đồng tử; (3) Liệt hô hấp nhanh chóng gây tử vong sớm; (4) Cơ duỗi dài ngón liệt cuối cùng, nhiều trng hp khụng lit 37 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-5017 Bảng 2: Thời điểm xuất thời gian tồn triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu n Đau họng (giờ xuất hiện) Há miệng hạn chế 208 Thời điểm xuất (giờ) Thời gian tồn (giờ) Thời điểm xuất (giờ) Sụp mi Thời gian tồn (giờ) Thời điểm xuất (giờ) Liệt chi Thời gian tồn (giờ) Liệt hô hấp Thời điểm xuất (giờ) Thời gian tồn (giờ) 200 219 193 174 Nhanh Lâu Trung bình SD 18 4,32 1,94 2,0 18,0 4,39 1,85 12,0 778,0 161,1 145,6 2,0 18,0 4,5 1,9 5,0 776,0 153,4 142,3 5,0 20,0 7,6 1,8 18,0 840,0 202,1 165,3 3,0 24,0 9,6 2,4 15,5 788,0 209,6 174,2 Phần lớn BN có dấu hiệu đau họng, há miệng hạn chế, dấu hiệu thường xuất sớm khoảng - 18 giờ, liệt chi liệt hô hấp xuất muộn hơn, trung bình khoảng - 24 sau rắn cắn Nhiều nghiên cứu thời gian từ bị cắn đến liệt ngắn bệnh nặng Bảng 3: Mối liên quan tình trạng sụp mi, giãn đồng tử với yêu cầu thở máy Dấu hiệu Thở máy (n, %) Không thở máy (n, %) Tổng (n, %) Có 168 (80,4%) 41 (19,6%) 209 Khơng (0%) 33 (100%) 33 Có 168 (78,5%) 46 (21,5%) 214 Không (0%) 28 (100%) 28 Sụp mi Giãn đồng tử p < 0,01 < 0,01 Trong số BN có dấu hiệu sụp mi, 80,4% BN phải thở máy, 100% BN khơng có sụp mi không cần thiết phải thở máy Trong số BN có dấu hiệu giãn đồng tử, 78,5% BN phải thở máy, 100% BN khơng có giãn đồng tử khơng phải thở máy Cùng với triệu chứng sụp mi há miệng hạn chế, triệu chứng liệt dần xuất BN bị rắn Cạp nia cắn, với thời gian xuất chậm (khoảng 7,58 với liệt chi 9,63 với liệt hô hấp) kéo dài (khoảng 202 với liệt chi 209 với liệt hô hấp) Dựa vào đặc điểm trên, cần có chiến lược đặt nội khí quản sớm thơng khí nhân tạo sớm, không để đến liệt hô hấp đặt nội khí quản Vì: (1) Nếu có dấu hiệu sụp mi, đau họng, đau bụng, chắn có liệt hơ hấp; (2) Đặt nội khí quản muộn gây nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân 38 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 Biểu đồ 1: Diễn biến triệu chứng giãn đồng tử Phần lớn BN có dấu hiệu giãn đồng tử, triệu chứng tăng dần lên đến ngày thứ 6, thứ 7, sau giảm dần, nhiên thời điểm viện có nhiều BN bị giãn đồng tử Điều khác với loài rắn khác rắn Hổ phì (Naja kouthia), Hổ chúa (Ophiophagus hana), tổn thương thường phù nề hoại tử chỗ, nhiều trường hợp phù nề, hoại tử lan rộng tồn chi chính, liệt liệt nhẹ, thoáng qua [3] Mặc dù triệu chứng xuất sớm sau bị rắn cắn, thời gian hồi phục hoàn toàn triệu chứng kéo dài Trong nghiên cứu trung bình khoảng ngày Một số trường hợp có triệu chứng giãn đồng tử kéo dài đến hàng tuần sau viện Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 4: Kết xét nghiệm huyết học sinh hóa thời điểm vào viện Chỉ số xét nghiệm Trung bình ± độ lệch chuẩn Hồng cầu (T/l) 4,6 ± 0,5 Bạch cầu (G/l) 12,3 ± 4,9 Tỷ lệ bạch cầu trung tính (%) 79,1 ± 15,8 Tiểu cầu (G/l) 227,2 ± 62,7 Ure (mmol/l) 5,1 ± 1,5 Creatinin (µmol/l) 73,5 ± 13,8 AST (U/L) 30,1 ± 18,3 ALT (U/L) 23,1 ± 14,9 CK (U/L) 170,9 ± 91,6 Tỷ lệ prothrombin (%) 93,5 ± 14,9 APTT (s) 26,3 ± 3,3 Fibrinogen 2,7 ± 0,7 39 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-5017 Khụng cú biu thiếu máu lúc vào viện, giá trị đông máu sinh hóa giới hạn bình thường thời điểm vào viện Bạch cầu có xu hướng tăng, giá trị trung bình 12,26 ± 4,97 G/L Phần lớn đặc điểm sinh hóa, huyết học, đông máu BN bị rắn Cạp nia cắn nằm khoảng giá trị bình thường, số lượng bạch cầu tỷ lệ đa nhân trung tính tăng nhẹ mang tính chất thống qua Điều tương đồng với nhiều nghiên cứu nước [1, 8] Biểu đồ 2: Số lượng tỷ lệ BN hạ natri máu trình điều trị Ngày thứ có tới 115/242 BN (47,5%) có dấu hiệu hạ natri máu Biểu đồ 3: Diễn biến nồng độ natri niệu trình điều trị Lượng natri niệu tăng lên ngày thứ 3, 4, giảm dần q trình điều trị 40 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 c cht rn Cạp nia cắn chủ yếu giải qua thận Trên BN bị rắn Cạp nia cắn, ảnh hưởng đến nồng độ natri máu không ý vấn đề liệt natri niệu Theo Ellis CS [8], rối loạn điện giải, đặc biệt cần quan tâm nọc rắn có natriuretic peptid làm tăng nồng độ natri cách thích đáng mức lọc cầu thận, làm tăng áp lực lọc cầu thận (giãn động mạch đến cầu thận co động mạch đi), làm tăng lượng GMP vòng tế bào phức hợp cạnh cầu, qua làm giảm tác dụng angiotensin II, kích thích vận chuyển muối KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn Cạp nia cắn bệnh cảnh trội liệt toàn thân kèm theo rối loạn nước ống lượn gần, ức chế tác dụng điện giải natri máu Liệt toàn vasopressin, ngăn chặn hấp thu natri, thân nặng kéo dài, duỗi dài ngón giảm tác dụng aldosteron Hậu liệt cuối Đau họng, đau bụng tình trạng thải natri nước qua thận sụp mi dấu hiệu sớm liệt Có mối tăng mạnh, làm tăng nồng độ natri liên quan tình trạng sụp mi, giãn nước tiểu natri máu giảm mạnh đồng tử với tình trạng thở máy BN bị (từ ngày thứ 2) Natri máu giảm mạnh rắn Cạp nia cắn Hạ natri máu thường gặp, vào ngày thứ Kết phù nặng kéo dài, khơng điều trị hợp với nghiên cứu Nguyễn Kim Sơn gây tử vong (2008) [1] Kularatne [7] Dương Chí Chung (2006) nghiên cứu tình trạng hạ TÀI LIỆU THAM KHẢO natri máu BN bị rắn Hổ cắn có nhận Nguyễn Kim Sơn Nghiên cứu đặc điểm xét rắn Cạp nia gây 82% trường hợp lâm sàng điều trị BN bị số rắn độc hạ natri máu, trung bình xuất hạ cạn cắn thuộc họ rắn Hổ miền Bắc Việt Nam natri máu từ ngày thứ đến ngày thứ 14, Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà tác giả nhận thấy BN bị rắn Cạp Nội 2008 nia cắn dễ bị hạ natri máu hạ Dương Chí Chung Nghiên cứu đặc điểm natri máu nặng so với BN bị rắn Hổ lâm sàng, cận lâm sàng điều trị hạ natri máu mang thường Hổ chúa cắn [2] Chúng BN bị rắn Hổ cắn Luận văn Thạc sỹ Y học đánh giá nồng độ natri niệu Trường Đại học Y Hà Nội 2006 trình điều trị nhận thấy nồng độ natri niệu tăng lên ngày thứ 2, 3, 4, kể từ vào viện Như vậy, khẳng định hạ natri máu nước điện Bế Hồng Thu, Nguyễn Đình Dũng, Nguyễn Anh Tuấn Nghiên cứu đặc điểm hạ natri máu hiệu điều trị dung dịch natri clorua 2% với BN hạ natri máu 41 T¹p chí y - dợc học quân số 5-5017 rn Cạp nia cắn Tạp chí Y dược lâm sàng 2011, (5), tr.108 Nguyễn Quang Kiếm Đặc điểm lâm sàng BN rắn Cạp nia cắn chưa có huyết đặc hiệu trị liệu Tạp chí Y học Việt Nam 2009, tháng 12, số Ha Tran Hung, Jonas Hojer, Nguyen Thi Du Clinical fratures of 60 consecutive ICU-treated Inamdar I.F et al Snakebite: Admissions at a tertiary health care centre in Maharashtra, India S Afr Med J 2010, 100, pp.456-458 Kularatne S.A Common krait (Bungarus caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka: a prospective clinical study, 1996 - 1998 Postgrad Med J 2002, 78, pp.276-280 Ellis R.L, Davis G.G, Willis K.S Natriuretic patients envenomed by Bungarus Multicinctus Southeast Asian J Trop Med Public Health peptides N Engl J Med 1998, 339, No 5, 2009, Vol 40, No 3, p.40 pp.321-328 42 ... có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BN bị rắn Cạp nia cắn Nghiên cứu thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN bị rắn Cạp nia cắn Trung tâm. .. cắn Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai năm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 242 BN bị rắn Cạp nia cắn, điều trị Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai từ - 2005... 5-5017 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn Cạp nia cắn cấp cứu thường gặp Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai BN bị rắn Cạp nia cắn có triệu chứng đa dạng diễn biến phức tạp: chỗ thường nhẹ, vết cắn kim châm; toàn