Bài viết nghiên cứu 134 bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108. Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO CĨ THỞ MÁY Nguyễn Hồng Ngọc* TĨM TẮT Nghiên cứu 134 bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) mức độ vừa lớn lều tiểu não phải thở máy điều trị Trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108 Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN CMN mức vừa lớn lều tiểu não phải thở máy Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao (31,34%), tỷ lệ nam/nữ 2,5 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu: điểm Glasgow vào viện ≤ (55,22%), - 12 điểm (42,53%), 13 - 15 điểm (2,23%) Liệt hoàn tồn nửa người (77,61%) Thở máy mê (67,16%), khả bảo vệ đường thở (18,65%), suy hơ hấp cấp (14,18%) Đặt nội khí quản (NKQ) vòng 24 sau vào viện (67,16%), số ngày thở máy trung bình 5,1 ± 3,1 ngày Biến chứng kiềm hô hấp (23,13%), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết áp (8,20%), khơng có trường hợp xẹp phổi, tràn khí màng phổi Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu: thể tích máu tụ trung bình 67,7 ± 46 cm (thể tích từ 30 3 60 cm : 58,20%, > 60 cm : 41,80%), đè đẩy đường độ II (38,06%), độ III (35,07%) Tràn máu vào não thất (62,68%), tràn máu khoang nhện (35,07%) Kết luận: định thở máy chủ yếu nguyên nhân thần kinh, thở máy tương đối an tồn, biến chứng, thời gian thở máy ngắn, tỷ lệ ngưng cai máy thở thành cơng cao * Từ khóa: Chảy máu não; Chảy máu não lều; Thở máy STUDYING CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MODERATE AND LARGE SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE REQUIRING MECHANICAL VENTILATION SUMMARY 134 patients with spontaneous intracerebral supratentorial hemorrhage, volume of hematoma ≥ 30 cm requiring mechanical ventilation were admitted to Stroke Centre at 108 Military Central Hospital Purpose: We study clinical, paraclinical characteristics in patients with moderrate and large supratentorial intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation Methods: Prospective observational study Results: Mean age was 61.01 ± 14.2 yeas, including age from 50 to 59 accounted for the highest percentage (31.34%), male/female ratio was 2.52 Main clinical symptoms: The admission Glasgow score ≤ (55.22%), - 12 points (42.53%), 13 - 15 points (2.23%) Severe hemiplegia (77.61%) Mechanical ventilation causes included: coma (67.16%), * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc (hoangngoc67(@yahoo.com) Ngày nhận bài: 14/06/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 30/07/2014 Ngày báo đăng: 10/08/2014 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 inability to protect the airway, mucus congestion (18.65%), acute failure respiratory (14.18%) Intubated within 24 hours after admission (67.16%), Mean duration of MV 5,1 ± 3,1days Complications: respiratory alkalosis up (23.13%), pneumonia (6.71%), hypotension (8.20%), no cases of atelectasis, 3 pneumothorax Main subclinical symptoms: mean hematoma volume was 67.7 ± 46 cm (30 - 60 cm : 58.20%, > the 60 cm : 41.80%), midline shift including: grade II (38.06%), grade III (35.07%) Blood in the ventricles (62.68%), blood in subarachnoid cavity (35.07%) Conclusions: Neurological causes was the most common idication for mechanical ventilation, mechanical ventilation in stroke patients was relatively safe, less complications, the duration of mechanical ventilation was short, the rate of successful withdrawing and weaning from mechanical ventilation was high * Key words: Intracerebral hemorrhage; Supratentorial hemorrhage; Mechanical ventilation ĐẶT VẤN ĐỀ tiểu não, phải thở máy, điều trị Trung tâm Chảy máu não cấp cứu thần kinh, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số BN đột quỵ Đột qụy não - Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2008 đến - 2012 Tại Hoa Kỳ, khoảng 78.000 người bị CMN hàng năm Tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu tới 35 - 52% Với tính chất bệnh khởi phát đột ngột, rầm rộ, đe dọa chức sống sau khởi phát Điều trị sớm, tích cực, phác đồ, đặc biệt vai trò hồi sức tích cực từ đầu quan trọng BN CMN mức vừa lớn thường có rối loạn ý thức, giảm phản xạ bảo vệ đường thở, nguy hít sặc, giảm oxy máu cao, BN có tỷ lệ phải thở máy cao Đối với bác sỹ lâm sàng, việc nắm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt đặc điểm liên quan đến hồi sức cấp cứu yếu tố tiên lượng nặng BN CMN phải thở Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích Kết nghiên cứu thống kê, xử lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu * Giới: nam 70%, nữ 30%; tỷ lệ nam/ nữ 2,3/1 Kết phù hợp với Nguyễn Minh Hiện (tỷ lệ nam/nữ 2/1), Nguyễn Văn Chương (tỷ lệ nam/nữ 2,2/1 [1] máy có ý nghĩa quan trọng, định thái độ xử trí, cấp cứu điều trị BN CMN Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN CMN mức vừa lớn lều tiểu não phải thở máy đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu i tng nghiên cứu 134 BN CMN vừa lớn cấp tính (72 đầu), kích thước vừa lớn, vị trí lều 120 Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi Tỷ lệ mắc bệnh cao từ 50 - 60 tuổi, giảm dần từ 61 đến > 80 tuổi, Hơn 1/2 số BN (52,9%) có độ tuổi ≤ 60 Tuổi trung bình 61,01 ± 14,2 Theo Nguyễn Minh Hiện, độ tuổi trung bình BN CMN chung 49,4 ± 16,2 Tỷ lệ cao từ 46 - 55 tuổi (22,3%), TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 sau giảm dần từ tuổi 56 - 85, tuổi từ 76 - 85 (2,2%) [5] Nghiên cứu Louis R Caplan: tuổi mắc bệnh nhiều từ 55 65 tỷ lệ nam gặp nhiều nữ [11] Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Các triệu chứng tổn thương thần kinh vào viện ChØ số lâm sàng Số BN (n = 134) Tỷ lệ % 3-8 74 55,22 - 12 57 42,53 13 - 15 2,23 Liệt dây VII trung ương 122 91,04 Liệt hoàn toàn nửa người 104 77,61 Dấu hiệu màng não 66 49,25 Rối loạn tròn 130 97,01 Quay mắt quay đầu 80 59,70 Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng hai bên 40 29,85 Điểm NIHSS > 20 82 6,12 Điểm Glasgow Phần lớn BN phải thở máy có rối loạn ý thức nặng vào viện - Điểm Glasgow: theo Nguyễn Minh Hiện, tỷ lệ BN CMN có điểm Glasgow - điểm chiÕm 6,3%, - điểm: 26,5% [5] Claude J Hemphill III nhận thấy tỷ lệ BN CMN có điểm Glasgow - điểm lµ 22%, - 12 điểm 30% Kết chúng tôi: tỷ lệ BN rối loạn ý thức mức độ nặng cao tác giả ngồi nước, đối tượng nghiên cứu BN CMN mức vừa lớn lều phải thở máy, tác giả khác nghiên cứu tất BN đột quỵ não nói chung - Dấu hiệu màng não nghiên cứu 49,25% Theo Đặng Phúc Đức, dấu hiệu màng não chiếm 14,7% 121 [3] Kết cao nghiên cứu khác, số BN CMN mức vừa lớn có nhiều BN tràn máu vào não thất, khoang nhện, gây hội chứng màng não Khi chảy máu số lượng lớn vị trí chảy máu gần não thất chảy máu đồi thị, đầu nhân đuôi, vùng bao trong, nhân xám… Tỷ lệ có dấu hiệu màng não cao - Dấu quay mắt quay đầu chiếm 59,70%, cao Nguyễn Minh Hiện (51,2%) nghiên cứu BN CMN chung Điều hợp lý theo nhiều tác giả, dấu hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt yếu tố tiên lượng nặng BN đột quỵ não [8] - Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng chiếm tỷ lệ cao (29,85%) Nhiều nghiên cứu cho thấy phản xạ đồng tử với ánh sáng yếu tố tiên lượng nặng Bushnell CS nghiên cứu 131 BN đột quỵ não cấp có đặt NKQ, yếu tố tiên lượng tử vong độc lập 30 ngày gồm: điểm Glasgow thời điểm đặt NKQ (p = 0,03), phản xạ đồng tử với ánh sáng (p = 0,008) [10] * Thang điểm CMN: điểm: BN (2,23%); điểm: 35 BN (26,11%): điểm: 77 BN (57,46%); điểm: 15 BN (11,19%); điểm: BN (2,98%); điểm: BN Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm CMN (ICH Score): BN nghiên cứu, điểm CMN chủ yếu (50,46% 11,19%) Như biết, điểm CMN có ý nghĩa tiên lượng nặng, điểm cao, bệnh nặng Theo Hempill JC CS, tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu BN có điểm CMN 1, 2, 3, 13, 26, 72, 97 100% TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 * Chỉ định đặt NKQ: - Thời gian từ vào viện đến có Glasgow ≤ điểm: 90 BN (67,16%); suy định đặt NKQ < 24 chiếm tỷ lệ cao hô hấp cấp: 19 BN (14,18%); khả (67,16%), phù hợp với tính chất bảo vệ đường thở: 25 BN (18,65%) CMN, khởi phát đột ngột, diễn biến Trong nghiên cứu đặt NKQ hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất, đến nhóm BN khả bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi thấp suy hơ hấp cấp Có tác giả phân loại định đặt NKQ làm hai loại nguyên nhân thần kinh nguyên nhân hô hấp Trong nghiên cứu chúng tôi, định nguyên nhân thần kinh chiếm 85,8% (bao gồm định hôn mê định bảo vệ đường thở) Theo Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng [7]: định đặt NKQ 76,9%, nguyên nhân thần kinh nguyên nhân hô hấp 23,1% Theo A.R Gujjar, đặt NKQ rầm rộ, nặng lên sau khởi phát Theo số tác giả, thời gian đặt NKQ 24 sau khởi phát yếu tố tiên lượng nặng BN đột quỵ não cấp Bảng 2: Thời gian thở máy thời điểm mở khí quản Thêi gian Sè ngày Số ngày Số ngày thở máy, mở trung khí quản bình S ngy th 5,10 3,10 nhiều nhÊt máy nhÊt 17 10 Thời điểm mở khí quản (từ đặt NKQ đến 4,60 ± 1,50 mở khí quản) nguyên nhân thần kinh 86%, hô hấp nguyên nhân khác 14% [13] Kết tương tự nghiên cứu A.R Thời gian thở máy, mở khí quản: thời gian thở máy BN đột quỵ não thường ngắn Gujjar, cao Thần Thanh (7 - 10 ngày), thời gian phù não tiến triển Hùng Vũ Anh Nhị Điều lý giải đối tượng nghiên cứu ngưng thở máy thành cơng BN sau Sau thời gian này, đa số BN đột quỵ não A.R Gujjar BN CMN, Trần Thanh rút ống NKQ mở khí quản tùy Hùng Vũ Anh Nhị nghiên cứu BN đột theo mức độ khả hồi phục Thời gian quỵ não chung, bao gồm nhồi máu não thở máy trung bình nghiên cứu CMN ngắn so với kết Mai Xuân Hiên: thời gian thở máy trung bình ± ngày [4] Cho đến chưa có tiêu chuẩn cụ thể thời gian thở máy, thời điểm mở khí quản Về nguyên tắc, kiểm soát áp lực sọ não, hết giai đoạn phù não nặng, BN có khả tự thở, ngưng cai thở máy thở, tránh thở máy kéo dài Đã có số nghiên Biểu đồ 2: Thời gian từ vào viện đến đặt NKQ 122 cứu ra, trường hợp tiên lượng phải thở máy dài ngày, khó có khả rút ống NKQ nên mở khí quản sớm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 (2 - ngày đầu) để dễ chăm sóc giảm viêm phổi thở máy, BN thiểu biến chứng đặt NKQ dài ngày gây đột quỵ não, tỷ lệ viêm phổi gặp nên [9] Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian thở máy ngắn, bên cạnh đó, ngày mở khí quản trung bình 4,6 ± 1,5 sau đa số BN khơng có tiền sử bệnh phổi mạn bắt đầu thở máy Ngày nay, nhờ tính tiến kỹ thuật mở khí quản cơng tác chăm sóc BN mở khí quản nên biến chứng mở khí quản gây Trên thực tế lâm sàng, nhiều BN Đặc điểm hình ảnh học Bảng 3: Đặc điểm ổ máu tụ phim cắt lớp vi tính sọ não “đường vòng”, mở khí quản sớm Sè BN Tû lƯ (n = 134) (%) 30 - 60 cm3 78 58,20 > 60 cm3 56 41,80 Trung bình 67,7 ± 46 Độ I 28 20,89 Độ II 51 38,06 Độ III 47 35,07 Tràn máu não thất 84 62,68 Tràn máu khoang nhện 47 35,07 gặp phải mở khí quản Tuy nhiên, CMN nông (chảy máu não thùy) 34 25,37 nhận định bước đầu, vấn CMN vỏ (nhân xám, đồi thị, 100 74,63 ĐỈc ®iĨm ỉ m¸u tơ tạo điều kiện cho việc chăm sóc đường thở, BN hồi phục có khả bảo vệ đường thở, rút ống Krishaber thời Thể tích gian nằm viện Theo đánh giá chúng tôi, BN đột quỵ não nặng, mở khí quản sớm tạo điều kiện cho việc cai thở máy Di lệch đường sớm, chăm sóc đường thở tốt hơn, giảm tỷ lệ biến chứng việc thở máy kéo dài ùn tắc đờm rãi gây nên Lợi ích lớn nhiều so với rủi ro mà bao trong) đề cần tiếp tục nghiên cứu thêm * Các biến chứng liên quan đến thơng khí học: Bội nhiễm phổi: BN (6,71%); kiềm hô hấp (pH > 7,5): 31 BN (23,13%); tắc ống nội khí quản: BN (3,73%); tụt ống NKQ: BN (2,98%); tụt huyết áp: 11 BN (8,20%), khơng có trường hợp tràn khí màng phổi, xẹp Đè đẩy đường bậc II III, tràn máu não thất, chảy máu não vỏ (nhân xám, đồi thị, bao trong) chiếm tỷ lệ cao Thể tích ổ máu tụ, tràn máu não thất, khoang nhện, mức độ di lệch đường yếu tố tiên lượng nặng, tỷ lệ cao BN phải thở máy KẾT LUẬN phổi Kết tương tự Nguyễn Phương Đông CS nghiên Qua nghiên cứu 134 BN CMN mức vừa cứu 129 BN chấn thương sọ não nặng có lớn lều tiểu não có thở máy chúng thơng khí học, tỷ lệ biến chứng kiềm hô nhận thấy: hấp 22,5%, bội nhiễm phổi 5,9%, tắc ống NKQ 2,3%, tụt ống NKQ 3,9%, thủng thành khí quản vào thực quản 1,5% [2] Ở BN thở máy, biến chứng hay gặp đáng lo ngại 123 - Tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, đó, lứa tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao (31,34%) Nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,52 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Triệu chứng lâm sàng: + Rối loạn ý thức vừa nặng (điểm Glasgow vào viện ≤ 8: 55,22%; - 12 điểm: 42,53%; 13 - 15 điểm: 2,23%) + Liệt hoàn toàn nửa người chiếm đa số (77,61%) + Chỉ định thở máy chủ yếu hôn mê sâu (67,16%) ùn tắc đờm dãi (18,65%) 67% đặt NKQ 24 đầu sau đột quỵ + Các biến chứng chủ yếu kiềm hô hấp (23,13%), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết áp bắt đầu thở máy (8,20%) - Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp sọ não: thể tích máu tụ trung bình 67,7 ± 46 cm3 Đè đẩy đường độ II III (38,06 % 35,07%) Tràn máu vào não thất 62,68%, tràn máu khoang nhện 35,07% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Đại cương đột quỵ não Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập Nhà xuất Y học Hà Nội, 2005, tr.7-42 Nguyễn Phương Đông CS Thở máy điều trị BN chấn thương sọ não nặng Khoa Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2008, tập Đặng Phúc Đức Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 72 đầu BNn đột quỵ CMN Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2011 124 Mai Xuân Hiên Nghiên cứu tình trạng rối loạn hơ hấp biện pháp xử trí BN đột quỵ CMN Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Số đặc biệt, 2012, tập 7, tr.163-168 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, số yếu tố nguy tiên lượng BN CMN Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1999 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ CMN Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103., Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Số đặc biệt, 2010, tập 5, tr.104-110 Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị Các yếu tố tiên lượng sống tử vong sớm BN đột quỵ cấp có đặt NKQ Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 2007, tập 2, tr.117-122 Hoàng Khánh Nghiên cứu mối liên quan quay mắt đầu nồng độ Interleukin-6 huyết tương BN tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Y học thực hành 2012, số 811 + 812, tr.115-120 Bosel J, Schiller P, and Steiner T Benefits of early tracheostomy in ventilated stroke patients current evidence and study protocol of the randomized pilot trial SETPOINT (Stroke related early tracheostomy vs Prolonged orotracheal intubation in Neurocritical care trial) Stroke 2012, 7, pp.173-182 10 Bushnell C.D, Phillip-Bute B.G Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke Neurology 1999, 52, pp.13741381 ... vệ đường thở, nguy hít sặc, giảm oxy máu cao, BN có tỷ lệ phải thở máy cao Đối với bác sỹ lâm sàng, việc nắm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt đặc điểm liên quan đến hồi sức cấp cứu yếu... chưa có tiêu chuẩn cụ thể thời gian thở máy, thời điểm mở khí quản Về nguyên tắc, kiểm soát áp lực sọ não, hết giai đoạn phù não nặng, BN có khả tự thở, ngưng cai thở máy thở, tránh thở máy kéo... phải thở Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích Kết nghiên cứu thống kê, xử lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu