Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM Lê Quang Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam Đối tượng phương pháp: 148 BN CMN lều điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng - 2014 đến - 2016 Tất BN khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm, sau chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não vào viện Kết quả: tuổi trung bình 68,16 ± 13,2; tỷ lệ nam/nữ: 1,63 Thời điểm ngày thường gặp từ - chiếm 20,9% Các yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp (89,2%), rối loạn chuyển hóa lipid (47,3%) Bệnh thường khởi phát đột ngột (52,7%) Các triệu chứng thường gặp khởi phát: đau đầu (86,5%), nôn (75,0%), rối loạn ý thức (79,0%), liệt nửa người (82,4%) Một số triệu chứng thần kinh khác: liệt VII trung ương (73%), rối loạn cảm giác (42,6%), rối loạn ngôn ngữ (46,6%) Một số đặc điểm phim chụp CLVT sọ não: khối máu tụ vùng hạch (54,7%), kích thước khối máu tụ < cm (51,3%), thể tích khối máu tụ < 30 cm (48%), phù não nhẹ (51,3%), tràn máu não thất (39,9%) Một số đặc điểm sinh hóa: bạch cầu (8,8 ± 2,14 G/l), glucose máu (6,84 ± 2,74 mmol/l) Kết luận: bệnh thường khởi phát đột ngột Các triệu chứng thường gặp: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt nửa người, liệt VII trung ương, giảm phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ Trên phim chụp CLVT sọ não: khối máu tụ thường gặp vùng hạch nền, kích thước khối máu tụ thường < cm, thể tích khối máu tụ thường < 30 cm , phù não nhẹ * Từ khoá: Chảy máu não; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Clinical and Paraclinical Features of Intracerebral Hemorrhage Patients Treated at General Hospital of Hanam Province Summary Objectives: To study the clinical and paraclinical features of patients with intracerebral hemorrhage who were treated at General Hospital, Hanam province Subjects and methods: 148 intracerebral hemorrhage patients treated at General Hospital, Hanam province from 2014 to - 2016 All of them were clinically and paraclinically examined and assessed cerebral CT-scanner Results: Mean age: 68.16 ± 13.2 years Male/female ratio: 1.63 The onset time from to a.m was found in 20.9% of the patients The risk factors included hypertention (89.2%); lipidermia (47.3%) Sudden onset was popular (52.7%) Some common symptoms: headache (86.5%); vomiting (75%); disorder of consciousness (79%); hemiparesis (82.4%) th Other neurological symptoms were as follows: cranial nerve paralysis (73%); sensory disorder (42.6%); speech disorder (46.6%) Some features on the image of cerebral CT-scanner: * Sở Y tế tỉnh Hà Nam Người phản hồi (Corresponding): Lê Quang Minh (drlequangminh@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/03/2017 Ngày bỏo c ng: 20/03/2017 107 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 hemorrhage site was common in the basal ganglia (54.7%), the diameter of hemorrhage was mostly under cm (51.3%), the volume of hemorrhage was under 30 cm (48%), mild cerebral edema: 51.3% White blood cell increased slightly, blood glucose level was in normal rank Conclusions: The onset was frequently sudden Common symptoms include headache, th vomiting, disorder of consciousness, hemiparesis, cranial nerve paralysis, sensory disorder, speech disorder The images on cerebral CT-scanner revealed that hemorrhage site was common in the basal ganglia, the hemorrhage was common under cm in diameter, the volume of hemorrhage was under 30 cm , cerebral edema was at mild level * Key words: Intracerebral hemorrhage; Clinical and paraclinical features ĐẶT VẤN ĐỀ tháng - 2014 đến - 2016 Chảy máu não bệnh lý cấp cứu thường gặp có tỷ lệ tàn tật tử vong cao [6, 7] CMN thường xảy số yếu tố nguy tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, hút thuốc [8] Trong năm gần đây, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, thực tế hiệu chưa cao, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng CMN vô quan trọng giúp thầy thuốc tiên lượng bệnh có thái độ xử trí kịp thời Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý CMN Tuy nhiên quốc gia, địa phương có khác tình hình địa lý, kinh tế xã hội Do vậy, mơ hình bệnh tật nói chung đặc điểm bệnh lý CMN nói riêng thường có khác biệt Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN CMN điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam * Tiêu chuẩn chọn BN: BN CMN chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán Đột quỵ não WHO (1990), xác định CTscanner sọ não có CMN lều * Tiêu chuẩn lâm sàng: hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan tỏa, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong không xác định nguyên nhân khác nguyên mạch máu * Tiêu chuẩn CT-scanner: hình ảnh tăng tỷ trọng (50 - 90 HU) khối máu tụ não lều đè đẩy tổ chức não xung quanh chảy vào não thất * Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị CMN nguyên nhân khác: tai biến dùng thuốc chống đông, CMN chấn thương sọ não, CMN dị dạng thông động-tĩnh mạch, CMN lều màng nhện vỡ phình mạch, chảy máu não u tiên phát di BN < 18 tuổi Phương pháp nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 148 BN CMN lều điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ 108 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang * Các bước thực hiện: - Hỏi bệnh người thân BN hôn mê: khai thác lý vào viện, yếu tố nguy c Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 + Khám lâm sàng: đánh giá chức sống, tim mạch, hô hấp, thần kinh + Cận lâm sàng: cơng thức máu, sinh hóa máu, chụp X quang tim phổi, siêu âm, điện tim, chụp CLVT sọ não * Phương pháp xử lý số liệu: thuật tốn thống kê máy vi tính với phần mềm Stata 14.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung Kết (n = 148) Tuổi ( X ± SD) 68,16 ± 13,2 Giới: Nam/Nữ 1,63 Thời điểm khởi phát ngày (giờ), (n, %) 0- yếu tố nguy (4,0) Yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp (89,2%); tiếp đến rối loạn chuyển hóa lipid (47,3%) 59,5% BN có yếu tố 109 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 nguy c T l tăng huyết áp nghiên cứu cao Nguyễn Thị Tâm (2004): 69,1% BN CMN lều có tiền sử tăng huyết áp [2] nghiên cứu Nguyễn Minh Hiện (2010) [8] cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp 67,6% Điều lý giải tỷ lệ tăng huyết áp ngày có xu hướng tăng Việt Nam Theo điều tra Trần Đỗ Trinh (1992), tỷ lệ tăng huyết áp 11,7%, đến năm 2008 tỷ lệ lên 25,1% Đặc điểm lâm sàng Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng lúc khởi phát Đặc điểm lâm sàng lúc khởi phát Kết (n = 148) Tính chất khởi phát (n, %) Đột ngột 78 (52,7) Cấp tính 52 (35,1) Từ từ 18 (12,2) Đặc điểm triệu chứng khởi phát (n, %) Rối loạn ý thức 117 (79,0) Đau đầu 128 (86,5) Nôn, buồn nôn 111 (75,0) Co giật 11 (10,8) Liệt nửa người 122 (82,4) Rối loạn cảm giác 63 (42,6) Rối loạn vòng Rối loạn ngôn ngữ Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Kết (n = 148) Rối loạn ý thức lúc nhập viện (Glasgow) (n, %) - điểm 10 (6,7) - điểm 50 (33,8) - 14 điểm 57 (38,5) Các triệu chứng thần kinh khác (n, %) Kích thích vật vã 60 (40,5) Liệt VII trung ương 108 (73) Liệt nửa người 122 (82,4) Phản xạ gân xương tăng, giảm (2,7); 96 (97,3) Phản xạ bệnh lý bó tháp 109 (73,6) Rối loạn cảm giác 63 (42,6) Rối loạn ngôn ngữ 46 (46,6) Rối loạn thần kinh thực vật 63 (42,6) Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 14 (9,5) Huyết áp lúc nhập viện (n, %) Không tăng huyết áp (1,4) Tăng huyết áp độ I (4,1) Tăng huyết áp độ II 62 (41,9) 32 (21,6) Tăng huyết áp độ III 68 (45,9) 69 (46,6) Tăng huyết áp kịch phát 10 (6,7) Đau đầu, nôn buồn nôn lúc khởi phát chiếm tỷ lệ cao, gợi ý cho chẩn đoán CMN Đặc biệt, CMN lúc khởi phát có rối loạn vận động chiếm tỷ lệ cao (82,4%) tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Minh Hiện: 80,5% rối loạn vận động [1] Ngồi ra, chúng tơi gặp triệu chứng khác như: rối loạn cảm giác, rối loạn vòng CMN khởi phát thường đột ngột (52,7%) 110 Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Khi đánh giá ý thức thang điểm Glasgow, thấy điểm Glasgow từ - 14 điểm thường gặp (38,5%) Các triệu chứng thần kinh khác thường gặp là: liệt VII trung ương (73%); giảm phản xạ gân xương (97,3%); rối loạn cảm giác (42,6%) Như vậy, BN có rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ cao (79%), tương tự nghiên cứu Thái Khắc Châu (2004) [9]: 71,3% BN CMN có rối loạn ý thức T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 Tng huyt áp coi yếu tố nguy gây đột quỵ não, có CMN, mặt khác có CMN, huyết áp thường tăng phản ứng để cân áp lực tưới máu não, BN CMN nhập viện thường có tăng huyết áp Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy 99% BN có biểu tăng huyết áp nhập viện, 41,8% tăng huyết áp độ II; 46,9% tăng huyết áp độ III Nhìn chung, đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu tương tự nhiều nghiên cứu khác nước [1, 9, 10] Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 5: Một số đặc điểm phim chụp CLVT sọ não Đặc điểm phim chụp CLVT sọ não Kết (n = 148) Vị trí khối máu tụ (n, %) Hạch 81 (54,7) Đồi thị 32 (21,6) Các thùy não 35 (23,7) Kích thước khối máu tụ (n, %) < cm 76 (51,3) - cm 37 (25) > cm 35 (23,7) Thể tích khối máu tụ (n, %) < 30 cm 30 - 60 cm > 60 cm 71 (48) 3 33 (22,3) 44 (29,7) Mức độ phù não (n, %) Nhẹ 76 (51,3) Vừa 29 (19,6) Nặng 43 (29,1) Di lệch đường (n, %) Không di lệch 41 (27,7) < 0,5 cm 11 (7,4) 0,5 - cm 64 (43,2) > cm 32 (21,6) Tràn máu não thất (n, %) Không 89 (60,1) Nhẹ 24 (16,2) Vừa 20 (13,5) Nặng 15 (10,2) Chụp CLVT sọ não tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMN Hiện hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh, định chụp CLVT sọ não BN đột quỵ não gần xét nghiệm thường quy, giúp chẩn đốn CMN xác, kịp thời để định điều trị nội, ngoại khoa thích hợp, góp phần nâng cao kết điều trị Tất BN mẫu nghiên cứu chụp sớm vòng ngày đầu sau đột quỵ Hình ảnh chụp CLVT cho biết xác vị trí, kích thước, tính thể tích, mức độ phù não, mức độ tràn máu não thất hiệu ứng choán chỗ ổ máu tụ Trong nghiên cứu này, vị trí máu tụ vùng hạch thường gặp (54,7%) Các nghiên cứu CMN thấy vị trí chảy máu hay gặp vùng bao nhân xám trung ương Nghiên cứu Thái Khắc Châu 225 BN CMN, chảy máu vị trí bao - nhân xám chiếm 58,2%, chảy máu thuỳ 38,2%, CMN thất nguyên phát 3,5% [5] Về kích thước, khối máu tụ thường < cm chiếm 51,3%; thể tích khối máu tụ thường < 30 cm3 (48%) Những ổ máu tụ nhỏ thường thấy vị trí bao - nhân xám trung ương Tuy nhiên, ổ máu tụ có kích thước > cm (23,7%) thể tích > 60 cm3 chiếm tới 29,7% Những ổ máu tụ lớn có đường kính > cm 111 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 th tớch > 60 cm3 thường gặp chảy máu thuỳ CMN gây tượng phù não, điều làm nặng thêm đáng kể tiên lượng sống BN, phù não nguồn gốc tăng áp lực nội sọ khu trú toàn bộ, dễ dẫn đến kẹt não tử vong Chụp CLVT cho phép đánh giá mức độ gây phù não ổ máu tụ cách tính độ dày viền phù nề quanh ổ máu tụ Kết nghiên cứu cho thấy ổ máu tụ CMN thường gây phù não mức độ nặng (viền phù nề > cm) chiếm tới 29,1%, phù não nhẹ 51,3% Nguyên nhân CMN bán cầu thường có ổ máu tụ với thể tích lớn > 60 cm3, thường có di lệch đường mức độ trung bình từ 0,5 - cm (43,2%) Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, 59/148 BN (39,9%) tràn máu não thất, hay gặp tràn máu mức độ nhẹ (máu có sừng chẩm não thất bên 40,7%) Nhưng có 15 BN tràn máu não thất (25,4%), tử vong 11 BN Tỷ lệ CMN có tràn máu não thất tương đương nghiên cứu Thái Khắc Châu 282 BN CMN với 44,3% tràn máu não thất [5] Dấu hiệu choán chỗ ổ máu tụ biểu di lệch đường chèn ép não thất bên Hiệu ứng chốn chỗ phụ thuộc vào đường kính ổ máu tụ có hay khơng tràn máu não thất Đường kính ổ máu tụ > cm, có tràn máu não thất hiệu ứng chốn chỗ nhẹ trường hợp khơng có tràn máu não thất Các tác giả cho ổ máu tụ xuyên vào não thất phần làm cho hiệu ứng choán chỗ giảm đi, áp lực bên bán cầu có ổ máu tụ giảm theo, góp phần giảm nhẹ bệnh cảnh lâm sàng [1, 3] 112 * Đặc điểm sinh hóa máu (n = 148) ( X ± SD): bạch cầu: 8,8 ± 2,14; ure: 5,42 ± 1,46; creatinin: 89,6 ± 26,5; glucose: 6,84 ± 2,74; cholesterol: 5,43 ± 0,86; triglycerid: 4,62 ± 3,25; axít uric: 363 ± 74,4; bilirubin: 17,1 ± 2,4; SGOT: 64,9 ± 84,5; SGPT: 53,9 ± 74,7 Các đặc điểm sinh hóa máu khơng thấy thay đổi đáng kể, có triglycerid tăng 4,62 ± 3,25 mmol/l 48% tăng bạch cầu > G/l Các nghiên cứu khác CMN cho thấy tăng bạch cầu máu ngoại vi: nghiên cứu Nguyễn Minh Hiện (1999) [1] CMN thấy tăng bạch cầu > 9.0 G/l chiếm 59,4%, Nguyễn Thị Tâm [2]: 47,9% BN tăng bạch cầu > 10.0 G/l Như vậy, CMN thường có phản ứng tăng bạch cầu máu ngoại vi Xét nghiệm đường máu BN vào viện thấy 23% BN tăng đường huyết Phản ứng tăng đường máu sau CMN có tỷ lệ cao, cần theo dõi đường máu tất BN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 148 BN CMN điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, rút số kết luận: - Bệnh thường khởi phát đột ngột (52,7%) Các triệu chứng hay gặp: đau đầu (86,5%), nôn (75%), rối loạn ý thức (79%), liệt nửa người (82,4%), giảm phản xạ gân xương (97,3%), rối loạn cảm giác (42,6), rối loạn ngôn ngữ (46,6%) - Trên phim chụp CLVT sọ não: khối máu tụ thường gặp vùng hạch (54,7%), 51,3% BN có kích thước khối máu tụ < cm; thể tích khối máu tụ < 30 cm3 (48%), phù não nhẹ (51,3%) Một số đặc điểm xét nghiệm khác: bạch cầu tăng nhẹ, glucose máu giới hạn bỡnh thng Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT, số yếu tố nguy tiên lượng BN CMN Luận án Tiến sỹ Y học 1999 Nguyễn Thị Tâm, Nguyễn Văn Thông Nghiên cứu diễn biến lâm sàng số yếu tố tiên lượng BN CMN lều Tạp chí Y học Việt Nam 2004, số 301, tr.143-147 Hoàng Khánh Tai biến mạch não từ yếu tố nguy đến dự phòng Nhà xuất Đại học Huế 2009 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ CMN Khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y dược lâm sàng 108 2010, tập 5, tháng 10 Thái Khắc Châu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp CLVT BN CMN Tạp chí Y học Việt Nam 2004, số 301, tr.148152 J Claude Hemphill III, Steven M Greenberg, Craig S Anderson et al Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage Stroke 2015, 46, 000-000 Azra Zafar, Farrukh Shohab Khan Clinical and radiological features of intracerebral hemorrhage in hypertensive patients J pak Med Assoc 2008, 57 (7) Maria I Agular, Thomas G Brott Update in intracerebral hemorrhage The Neurohospitalist 2011, Vol (3), pp.148-159 Gogu Anca, Gianu Catalin, Docu Axelerab Any et al Clinical - Imagistic features and neuro-rehabilitation in intracerebral hemorrhage Science, Movement and Health 2016, Vol XVI, Issue 10 Carmen Corina, Emil Plesea Contribution to the study of the clinical-morphological profile of cerebral hemorrhage University of Medicine and Pharmacy Craiova Doctoral School 2013 113 ... chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN CMN điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam * Tiêu chuẩn chọn BN: BN CMN chẩn đoán lâm sàng theo tiêu... Nhìn chung, đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu chúng tơi tương tự nhiều nghiên cứu khác ngồi nước [1, 9, 10] Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 5: Một số đặc điểm phim chụp CLVT sọ não Đặc điểm phim... Minh Hiện Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ CMN Khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y dược lâm sàng 108 2010, tập 5, tháng 10 Thái Khắc Châu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp