Điều trị phẫu thuật u màng não lều tiểu não

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, một số đường vào lấy u và kết quả điều trị phẫu thuật trong điều trị phẫu thuật 64 bệnh nhân đã được mổ lấy u màng não lều tiểu não tại khoa ngoại thần kinh của bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO  Trần Hùng Phong**, Nguyễn Phong*, Nguyễn Đức Viễn*, Trần Kim Tuyến*  TĨM TẮT  Mục đích: Phân tích đặc điểm lâm sàng, một số đường vào lấy u và kết quả điều trị phẫu thuật trong điều  trị phẫu thuật 64 bệnh nhân đã được mổ lấy u màng não lều tiểu não tại khoa ngoại thần kinh của bệnh viện  Chợ Rẫy.  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu tất cả các bệnh nhân u màng não vùng lều tiểu não đã được  chẩn đốn bằng CT khơng cản quang và có cản quang hoặc MRI và có giải phẫu bệnh là u màng não tại khoa  ngoại thần  kinh  của  bệnh viện  Chợ  Rẫy  từ  tháng 01/2011 đến  tháng 12/2013. Thu thập  các dữ  liệu về triệu  chứng lâm sàng, hình ảnh học thần kinh, các đường mổ vào lấy u đã sử dụng và kết quả theo dõi sau mổ. Đánh  giá việc lấy triệt để u theo phân loại của Simpson. Đánh giá kết quả sau mổ theo thang điểm Karnofsky.  Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48 ± 1,7 thay đổi từ 25 ‐ 76 tuổi. Có 52 bệnh nhân nữ (81,3%)  và  12  nam  (18,7%).  Lâm  sàng,  triệu  chứng  thường  gặp  nhất  là  nhức  đầu  (95,3%)  và  hội  chứng  tiểu  não  (67,1%). Trong 64 trường hợp này, có 37 trường hợp u xuất phát từ cạnh ngồi lều tiểu não, 13 trường hợp u  xuất phát từ giữa của lều tiểu não, 11 trường hợp u xuất phát từ sau trong của lều tiểu não và 3 trường hợp u  xuất phát từ khuyết lều giữa của lều tiểu não. Hình ảnh học, u có kích thước lớn hơn 30 x 30 mm là 62 trường  hợp (96,8%). Có 5 đường vào lấy u đã được sử dụng. Điều trị phẫu thuật lấy u triệt để (Simpson I và II) là  89,1%, có 1 trường hợp tử vong (1,5%).  Kết luận: Tùy thuộc vào vị trí của u và hướng phát triển của u (trên lều tiểu não hoặc dưới lều tiểu não  hoặc cả hai) quyết định đường phẫu thuật. Đường vào tốt nhất để lấy u hiện là vấn đề vẫn còn đang bàn cãi.  Việc phân tích cẩn thận trước mổ, chọn đường vào thích hợp và sử dụng kính vi phẫu để lấy u sẽ giảm thiểu tần  xuất và tỉ lệ tử vong.  Từ khóa: U màng não, lều tiểu não, khuyết lều tiểu não, đường vào phẫu thuật.  ABSTRACT THE SURGICAL TREATMENT OF TENTORIAL MENINGIOMAS  Tran Hung Phong, Nguyen Phong, Nguyen Duc Vien, Tran Kim Tuyen   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 259 – 264  Objective:  Analysing  clinical  presentations,  surgical  approaches  and  surgical  treatment  outcomes  of  the  sixty‐four  tentorial  meningiomas  that  were  operated  from  Jan  2011  to  Dec  2013  in  the  Neurosurgical  Department of Cho Ray Hospital   Methods: The medical records of 64 patients with Tentorial Meningiomas were reviewed for informations of  clinical presentations, neuroradiological imagings, surgical treatments and long‐term outcomes, approaches. The  extent  of  tumor  resections  were  evaluated  according  to  the  Simpson’s  grading  for  tumor  removal.  Long‐term  results were assessed according to the Karnofsky rating scale (KRS).  Results: The mean age of the patients was 48 ± 1,7 years old, ranging from 25 ‐ 76 years old. There were 52  female (81.3%) and 12 male (18.7%). Clinically, the most common symptom was headache (95.3%), followed by  cerebellar syndromes (67.1%). Patients with Tentorial Meningiomas were classified into 5 subgroups according  * Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS Trần Hùng Phong;   ĐT: 0903652401;   Bệnh Lý Sọ Não     Email: drtranphong@yahoo.com.vn  259  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   to the tumor sites which were based on the imaging studies. Neuroradiologically, the sizes of tumors in 62 cases  (96.8%)  were  larger  than  30  x  30  mm.  There  were  5  surgical  approaches  to  Tentorial  Meningiomas.  Radical  surgical removals (Simpson I and II) were achieved in 89.1% of the cases, 1 case with mortality (1.5%).  Conclusion:  The  locations  and  growth  directions  of  the  tumors  (supratentorial  or  infratentorial,  or  both)  determine the operative approaches. The best surgical approach to TMs is still a controversial matter. A precise  pre‐operative  plan,  appropriate  approach  and  the  use  of  a  neurosurgical  microscope  may  carry  out  excellent  outcomes with minimal mortality rates.  Keywords: Meningiomas, tentorium, tentorial incisura, surgical approach.  ĐẶT VẤN ĐỀ  U màng não vùng lều tiểu não chiếm khoảng  6‐8% các u màng não trong sọ. Đây là một trong  các  vị  trí  khó  khăn  cho  phẫu  thuật  nên  nó  vẫn  còn là vấn đề thách thức cho các phẫu thuật viên  thần  kinh.  Trong  đó,  việc  lựa  chọn  đường  mổ  thích  hợp  cho  từng  vị  trí  xuất  phát  của  u  từ  lều  tiểu não quyết định cho sự thành cơng của điều trị  phẫu thuật.  Thực hiện cơng trình nghiên cứu này, chúng  tơi muốn trình bày một số nhận xét về chẩn đốn,  các đường vào lấy u và kết quả điều trị phẫu thuật  loại u này cũng như các biến chứng mà chúng tôi  đã gặp khi điều trị phẫu thuật.  BỆNH NHÂN ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Bệnh nhân  Tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy u  màng não vùng lều tiểu não tại khoa ngoại thần  kinh  thuộc  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  từ  tháng  1  năm  2011  đến  tháng  12  năm  2013.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  bằng  CTscan  hoặc  MRI,  phẫu  thuật lấy u, CTscan hoặc MRI kiểm tra sau mổ và  có  giải  phẫu  bệnh  là  u  màng  não.  Thu  thập  các  dữ  liệu  về  triệu  chứng  lâm  sàng,  hình  ảnh  học  thần  kinh  trước  mổ  và  sau  mổ.  Mô  tả  phương  pháp phẫu thuật như đường mổ, đánh giá mức độ  lấy triệt để u theo phân loại của Simpson(2,8). Các  biến  chứng  phẫu  thuật  được  thu  thập,  đánh  giá  kết quả phẫu thuật theo thang điểm Karnofsky(4)  ngay tại thời điểm bệnh nhân ra viện và theo dõi  tiếp  tục  sau  3  tháng,  6  tháng  và  mỗi  năm  khi  bệnh nhân tái khám.   260 Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu.  Trong 3 năm (từ 01/2011‐12/2013) có 64 bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  lấy  u  màng  não  vùng  lều tiểu não tại khoa ngoại thần kinh thuộc bệnh  viện Chợ Rẫy.  Chẩn đốn hình ảnh học  Trong 64 trường hợp đã được chẩn đốn bằng  hình  ảnh  học,  có  51  trường  hợp  vừa  được  chụp  CTscan vừa được chụp MRI và có 13 trường hợp  chỉ  được  chụp  MRI.  Có  3  trường  hợp  được  khảo  sát thêm về mạch máu bằng chụp DSA.  Dựa vào vị trí của u và hướng phát triển của u  ở lều tiểu não (trên lều tiểu não hoặc dưới lều tiểu  não,  hoặc  cả  hai)  trên  hình  ảnh  học  (CTscan,  MRI),  chúng  tơi  phân  loại  các  nhóm  u  theo  hệ  thống phân loại của Yasargil (Hình 1).  ‐  Nhóm I: 2 trường hợp  ‐  Nhóm II: 3 trường hợp  ‐  Nhóm III: 12 trường hợp  ‐  Nhóm IV: 10 trường hợp  ‐  Nhóm V: 37 trường hợp       Hình 1: Sơ đồ vị trí u màng não lều tiểu não theo hệ  thống phân loại của Yasargil.  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Tất cả bệnh nhân được chụp CTscan có tiêm  thuốc  cản  quang  hoặc  MRI  sau  mổ  để  đánh  giá  mức độ lấy triệt để u và đánh giá tình trạng não  sau phẫu thuật lấy u.  Về lâm sàng, chúng tơi đánh giá kết quả phẫu  thuật  theo  thang  điểm  Karnofsky  và  dựa  vào  phân  nhóm:  tốt,  vừa  và  xấu  của  các  tác  giả  M.Alaywan(1),  Hischam  Bassiouni(4)  và  thang  điểm GOS  theo  tác giả Ph.Bret(5) để đánh  giá kết  quả phẫu thuật tại thời điểm bệnh nhân xuất viện  (bảng 1).  Bảng 1: Xếp loại kết quả tốt, vừa và xấu theo thang  điểm Karnofsky  Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân 90-100 điểm Làm việc bình thường, khơng có có (nhóm tốt) triệu chứng nhẹ khơng đáng kể 60-80 điểm (nhóm Tự lo sinh hoạt, vài triệu vừa) chứng 0-50 điểm ( nhóm Gồm bệnh tử vong, hấp hối, tàn phế xấu) nặng cần phải trợ giúp thường xuyên sinh hoạt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Dịch tễ học  Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48 ± 1,7; nhỏ  nhất là 25 tuổi và lớn nhất là 76 tuổi. Tỉ lệ nữ gấp 4  lần nam (nữ chiếm 81,3% và nam chiếm 18,7%).  Đặc điểm lâm sàng:  Đa  số  bệnh  nhân  nhập  viện  vì  nhức  đầu  (82,8%), tiếp theo là buồn ói và ói (29,6%), chóng  mặt (25%), rối loạn vận động (18,7%). Lâm sàng,  triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu vùng sau  gáy  và  kéo  dài  dai  dẳng  (95,3%),  buồn  ói  và  ói  (57,8%),  chóng  mặt  (42,1%).  Khám  lâm  sàng  có  Bảng 2: Biến chứng sau phẫu thuật  Biến chứng Máu tụ não Liệt VII ngoại biên Dãn não thất Rối loạn ý thức Yếu nửa người Tụ dịch não tủy vết mổ Viêm màng não Tử vong Tổng số biến chứng Bệnh Lý Sọ Não   Số BN 3 1 1 12   biểu hiện tăng áp lực nội sọ (71,8 %), thất điều tiểu  não (67,1%) và rối loạn chức năng dây sọ (20,3%).  Có 2 trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình  trạng  giảm  tri  giác  và  có  giãn  não  thất  được  đặt  V.P Shunt cấp cứu sau đó mới tiến hành mổ lấy u  ở lần mổ sau.  Kết quả phẫu thuật  Mức  độ  phẫu  thuật  lấy  u  triệt  để  được  đánh  giá  theo  phân  độ  của  Simpson  với  kết  quả  như  sau: Phẫu thuật lấy tồn bộ u được thực hiện ở 59  trường  hợp  (chiếm  92,1%),  có  2  trường  hợp  u  thuộc  nhóm  I  trên  và  dưới  lều  2  bên  được  lấy  u  bên  mổ  còn  phần  nhỏ  u  ở  bên  kia  bị  che  khuất  bởi  liềm  lều  tiểu  não  và  xoang  thẳng  được  hẹn  bệnh  nhân  trở  lại  để  lấy  phần  u  đó,  có  2  trường  hợp để lại phần u nhỏ dính vào xoang xích ma.  Kết quả ghi nhận tại thời điểm xuất viện có 51  trường  hợp  tốt  (79,6%),  11  trường  hợp  vừa  (17,3%) và 2 trường hợp xấu (3,2%). Nếu đánh giá  theo thang điểm GOS tại thời điểm ra viện thì có  tỉ lệ là: GOS=5 chiếm 95,2%, GOS=4 chiếm 1,6%,  GOS=2 chiếm 3,2%.  Kết quả qua q trình theo dõi tới thời điểm  tái khám gần đây nhất (sớm nhất 9 tháng và dài  nhất 33 tháng) sau phẫu thuật ghi nhận được là:  61  trường  hợp  tốt  (95,3%),  2  trường  hợp  vừa  (3,2%), 1 trường hợp xấu (1,5%).   Biến chứng sau mổ  Chúng  tơi  có  12  biến  chứng  sau  mổ  xảy  ra  trên 8 bệnh nhân (Bảng 2).  Ghi ca mổ lại lấy máu tụ, ca điều trị bảo tồn ca độ II, ca độ III: hồi phục ca dẫn lưu não thất ngoài, ca đặt V.P Shunt Bệnh nhân hay nói nhảm, có cải thiện dần Là ca mổ lấy máu tụ Dẫn lưu thắt lưng thất bại → Mổ vá màng cứng Sau đặt EVD xảy bệnh nhân 261  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   BÀN LUẬN  Về độ tuổi, trong 64 trường hợp nghiên cứu  của chúng tơi thì nhỏ nhất là 25 tuổi và lớn nhất  là 76 tuổi, trung bình là 48 tuổi. So sánh với các  tác giả khác thì độ tuổi trung bình trong nghiên  cứu  cùa  chúng  tơi  trẻ  hơn  so  với  các  tác  giả  Hischam  Bassiouni,  Ph.  Bret  và  M.  Samii(4,3,6)  (Student với p=0,005) (Bảng 3).  Bảng 3: Phân bố theo tuổi  Tác giả Số trường hợp Hischam Bassiouni 81 Ph Bret 27 M.Samii 25 BV Chợ Rẫy 64 Độ tuổi 18-72 30-77 28-72 25-78 Tuổi trung bình 55 53 52 48 Về  lâm  sàng,  theo  các  tài  liệu  y  văn  thì  triệu  chứng  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  u  màng  não lều tiểu não thường gặp nhất là: nhức đầu,  mất  chức  năng  tiểu  não,  rối  loạn  chức  năng  dây  sọ  và  chóng  mặt.  Sau  đây  là  kết  quả  một  số  triệu  chứng  chính  của  chúng  tơi  ghi  nhận  được so sánh với các tài liệu y văn (Bảng 4).  Bảng 4: So sánh triệu chứng lâm sàng thường gặp  với tài liệu y văn  Các dấu hiệu Bệnh viện Chợ triệu chứng Rẫy (n=64) Nhức đầu 95,3% Hội chứng tiểu não 67,1% Buồn ói, ói 57,8% Chóng mặt 42,1% Khiếm khuyết dây sọ 20,3% Mờ mắt 14,7% Rối loạn ý thức 3,6% Dấu tháp 0% Tài liệu y (2,4,5,7) văn 20-85% 30-80% 15-50% 5-15% 40-60% 10-15% 5-30% 5-10% Như vậy, triệu chứng lâm sàng của u màng  não  vùng  lều  tiểu não  có sự đặc  trưng  riêng  so  với  u  màng  não  ở  vị  trí  khác  như  u  màng  não  vòm sọ, u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc  trên và liềm não, u màng não rãnh khứu.  Về việc phân bố vị trí u: Việc xác định vị trí  của u màng não lều tiểu não rất quan trọng vì nó  là cơ sở để chọn đường vào lấy u và quyết định  sự thành cơng của cuộc mổ.  Chúng tơi lựa chọn cách phân loại dựa theo  sự phân loại của Yasargil(4,5).  Sau đây là bảng so sánh về sự phân bố vị trí  u so với các tác giả khác   Bảng 5: so sánh về sự phân bố vị trí u so với các tác giả khác  Tác giả Hischam Bassiouni Ph Bret BV Chợ Rẫy Nhóm I 6(7,5%) 10(37%) 2(3,6%) Nhóm II 19(23,7%) 7(25,9%) 3(4,6%) Nhóm III 12(15%) 3(11,1%) 12(18,7%) Nhóm IV 2(2,5%) 3(11,1%) 10(15,6%) Nhóm V 41(51,3%) 4(14,9%) 37(57,8%) Xét  về  tỉ  lệ  %  của  từng  vị  trí  u  thì  số  liệu  của  tiểu não (trên lều tiểu não hoặc dưới lều tiểu não,  chúng tơi gần với số liệu của Hischam Bassiouni hơn.  hoặc  cả  hai)  trên  hình  ảnh  học  theo  hệ  thống  Về  kích  thước  của  khối  u  thì  đường  kính  phân loại của Yasargil (Hình 1).  trung  bình  của  khối  u  trong  số  liệu  nghiên  cứu  Chúng tôi đã sử dụng các đường mổ vào lấy  của  chúng  tôi  (5,2cm  x  2,6cm  x  9,7cm)  lớn  hơn  u  là:  Đường  bên  dưới  lều‐trên  tiểu  não,  đường  nhiều  so  với  của  tác  giả  Ph.  Bret  (3cm  x  1cm  x  giữa  dưới  lều‐trên  tiểu  não,  đường  chẩm  rãnh  6cm) với p=0,005. Sự khác biệt này có thể do bệnh  liên  bán  cầu,  đường  dưới  thái  dương  trước  nhân ở nước ta đến bệnh viện khám trễ hơn.  xoang xích ma, đường phối hợp chẩm‐dưới thái  Đặc điểm phẫu thuật  dương (Bảng 6).  Chúng  tơi  chọn  đường  vào  lấy  u  tùy  thuộc  vào vị trí của u và hướng phát triển của u ở lều  262 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Bảng 6: Các đường vào lấy u  Đường vào Đường bên Đường Đường chẩm rãnh Đường thái dương Đường phối hợp chẩmlấy u lều-trên tiểu não lều-trên tiểu não liên bán cầu trước xoang xích ma thái dương Nhóm I 0 0 Nhóm II 0 Nhóm III 10 0 Nhóm IV 0 Nhóm V 32 0 Tổng cộng 44 5 Về  đường  mổ  và  kỹ  thuật  mổ,  chúng  tôi  nghiên  cứu  kỹ  hình  ảnh  học  của  bệnh  nhân  trước  mổ  theo  phân  loại  của  Yasargil  và  chọn  đường mổ thích hợp cho từng vị trí u nên đã lấy  khá triệt để u (Simpson I và II: 93,4%) và kết quả  phẫu thuật đạt kết quả tốt.  trái,  bao  bọc  xoang  thẳng  và  xoang  ngang  bên  phải, vén thùy chẩm lên và sang bên. Đốt lều tiểu  não và cắt xuyên lều để tới khuyết lều.  Chúng  tơi  trình  bày  một  số  đặc  điểm  chính  của từng đường mổ mà chúng tơi đã sử dụng:  Đường dưới thái dương trước xoang xích ma  Đường bên dưới lều‐trên tiểu não  ‐ Đường này thích hợp nhất vào  lấy  u  ở mặt  dưới  bên  của  lều  tiểu  não,  ngoài  ra  cho  u  ở  mặt  dưới giữa hoặc gần hội lưu xoang của lều tiểu não.  ‐ Tránh làm tổn thương dây IV và tĩnh mạch  sâu,  lấy  u  trong  lòng  rồi  gỡ  bao  u khỏi tổ  chức  xung quanh(6).  ‐ Đường mổ này áp dụng để lấy u ở trên lều  tiểu não giữa, bên và khuyết lều. Cho phép kiểm  soát tốt vùng bụng của thân não.  ‐  Phá  bể  lớn  dẫn  lưu  dịch  não  tủy  cho  tiểu  não bớt căng, đỡ vén não. Cắt gốc bám của u ở  nơi nào có thể được, lấy u trong lòng u trước khi  lấy bỏ bao u.  ‐ Mở sọ thấp, nên cắt một phần xương đá để  phẫu  trường  rộng  hơn  đỡ  vén  não,  thấy  một  phần xoang ngang và cấu trúc quan trọng là tĩnh  mạch  Labbe,  cắt  màng  nhện  xung  quanh  tĩnh  mạch  này  sẽ  tách  rời  khỏi  thùy  thái  dương,  có  thể  cắt  một  phần  dưới  thùy  thái  dương,  tránh  vén thùy thái dương sau kéo dài nhất là bán cầu  ưu thế.   Đường giữa dưới lều‐trên tiểu não  Biến chứng  ‐ Đường này thường được sử dụng để lấy u  ở mặt dưới lều tiểu não gần xoang thẳng và hội  lưu xoang.  Theo bảng 2, có tất cả 12 biến chứng sau mổ  xảy ra trên 8 bệnh nhân (12,5%). Trong đó có 3  trường hợp có máu tụ sau mổ: Một trường hợp  có máu tụ hố mổ ít kèm dãn não thất, được dẫn  lưu dịch não tủy ra ngồi và điều trị bảo tồn, sau  đó bệnh nhân tỉnh, xuất viện trong tình trạng tốt.  Có 1 trường hợp mổ lại lấy máu tụ, sau mổ tỉnh  nhưng  còn  yếu  nửa  người.  Và  một  trường  hợp  nặng nề nhất là trường hợp mổ u ở khuyết lều,  sau mổ bị máu tụ ngồi màng cứng chẩm và dập  não  xuất  huyết  hố  mổ.  Trường  hợp  này  có  lẽ  trong lúc mổ có vén não nhiều và thời gian vén  não kéo dài nên dẫn đến dập não xuất huyết tại  hố  mổ.  Do  đó,  cần  vén  não  nhẹ  nhàng  và  thời  gian mỗi lần vén khơng q 30 phút.  ‐ Chú ý các cấu trúc xoang ngang, xoang xích  ma, xoang thẳng và các dây sọ VII, VIII, V.  ‐  Chú  ý  các  cấu  trúc  xoang  ngang,  hội  lưu  xoang,  xoang  thẳng  và  các  cấu  trúc  cạnh  khuyết  lều: pca, sca, dây IV, thân não, tĩnh mạch Labbe(6).  ‐  Phá  bể  lớn  dẫn  lưu  dịch  não  tủy  cho  tiểu  não  bớt  căng,  đỡ  vén  não,  có  thể  loại  bỏ  tĩnh  mạch  cầu  để  hạ  tiểu  não.  Cắt  gốc  bám  của  u  ở  nơi nào có thể được, lấy u trong lòng u trước khi  lấy bỏ bao u.  Đường chẩm rãnh liên bán cầu  ‐ Đường mổ này chúng tơi áp dụng để lấy u  trên hoặc dưới lều vùng khuyết lều sau.  ‐ Mở sọ chẩm giữa, bộc lộ xoang dọc, vùng hội  lưu xoang, xoang ngang 2 bên, mở màng cứng bên  Bệnh Lý Sọ Não     263  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Một  trường  hợp  biến  chứng  nặng  nề  là  rò  dịch  não  tủy  qua  tai  ở  bệnh  nhân  được  mổ  u  thuộc nhóm V có một phần u lan tới mặt trước  trong của xương đá nên được cắt xương đá khi  mở  sọ.  Sau  phẫu  thuật  lấy  u  bệnh  nhân  tỉnh,  5  ngày  sau  rò  dịch  não  tủy  qua  tai  rồi  kéo  theo  biến  chứng  viêm  màng  não  mủ,  dãn  não  thất  điều  trị  32  ngày  sau  mổ,  bệnh  nhân  suy  kiệt  nặng và tử vong tại nhà sau khi xin xuất viện về  7  ngày.  Bệnh  nhân  này  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Karnofsky  là  0‐20  điểm  và  xếp  loại  kết  quả  xấu.  Như  vậy,  biến  chứng  viêm  màng  não mủ chỉ xảy ra ở 1 trường hợp (1,6 %) nhưng  nó gây di chứng nặng và tử vong. Để tránh biến  chứng này, theo M. Samii và cộng sự thì sau khi  đóng màng cứng, xương đá được phủ bởi miếng  cơ và với keo sinh học (fibrin glue).  Bảng 7: So sánh tỉ lệ biến chứng với các tác giả khác  Tác giả H Bassiouni Ph Bret BV Chợ Rẫy Biến chứng (n=16/27) (n=15/81) (n=8/64) Máu tụ Dãn não thất 3 Liệt VII ngoại biên 2 Yếu nửa người Viêm màng não 1 Rò dịch não tủy 0 Tử vong 1 Do tác giả Hischam Bassiouni(4) đánh giá theo  thang điểm Karnofsky nên chúng tôi so sánh với  tác  giả  này  thì  tỉ  lệ  tốt,  vừa,  xấu  của  chúng  tơi  tương đương như tác giả này. Còn so với tác giả  Ph. Bret (đánh giá theo thang điểm GOS)(5) thì kết  quả tốt của chúng tơi cao hơn.  KẾT LUẬN  Việc  nghiên  cứu  kỹ  về  chẩn  đốn  hình  ảnh  học  của  bệnh  nhân  để  chọn  lựa  đường  mổ  vào  lấy u thích hợp nhất sẽ góp phần giảm tỉ lệ bệnh  tật và tử vong trong điều trị phẫu thuật u màng  não vùng lều tiểu não. Vi phẫu thuật trong điều  trị u màng não vùng lều tiểu não đạt kết quả tốt  (93,6%) với Karnofsky 90‐100 điểm, tử vong thấp  (1,6%).  Như  vậy,  có  thể  điều  trị  khỏi  bệnh  u  màng não vùng lều tiểu não bằng phẫu thuật.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  Alaywan  M,  Sinsou  M  (1993).  Prognostic  factors  in  the  surgery for intracranial meningioma. Role of the tumoral size  and  arterial  vascularization  originating  from  the  pia  mater.  Study of 150 cases. Neurochirugie. 39(6): 337‐347.  Al‐Mefty  O  (1998).  Operateive  technique  for  Tentorial  Meningiomas, Operative atlas of meningiomas, pp. 317‐318.  Al‐Mefty  O  (1991),  Meningiomas,  edited  by  O.  Al‐Mefty.  Raven Press, Ltd., New York ©.  Bassiouni  H,  Hunold  A,  Asgari  S,  Stolke  Dal  (2004).  Tentorial  Meningiomas:  Clinical  Results  in  81  Patients  Treated Microsurgically. Neurosurgery. 55(1):108‐116.  Bret  P,  Guyotat  J,  Madarassy  G,  Ricci  AC,  Signorelli  F  (2000).  Tentorial  Meningiomas:  Report  on  Twenty‐Seven  Cases. Acta Nerochir. 142(5): 513‐526.  Samii M, Carvalho GA, Tatagiba M, Matthies C, Vorkapic  P  (1996).  Meningiomas  of  the  tentorial  notch:  Surgical  anatomy and management, J. Neurosurg. 84(3): 375‐381.  Schaller C, Meyer B, Jung A, Erkwoh A, Schramm J (2002).  Results  for  microsurgical  removal  of  tentorial  meningiomas.  Zentralbl Nerochir. 63(2): 59‐64.  Simpson D (1957). The recurrence of intracranial meningioms  after  surgical  treatment.  J  Neurol  Neurosurge  Psychiatry.  20(1):.22‐29.  Yasargil  MG  (1996).  Meningiomas:  Microneurosurgery.  In  Yasargil: Microneurosurgery of CNS tumors. Stuttgart Georg.  Thieme. 4B: 134–65.  Đánh giá kết quả phẫu thuật  Tất  cả  bệnh  nhân  được  đánh  giá  kết  quả  theo thang điểm Karnofsky tại thời điểm bệnh  nhân xuất viện và thời điểm theo dõi sau cùng  gần  đây  nhất  và  phân  thành  nhóm:  tốt  (Karnofsky từ 90‐100 điểm), vừa (Karnofsky từ  60‐80 điểm), xấu (Karnofsky từ 0‐50 điểm).  Kết quả ghi nhận tại thời điểm xuất viện là  có  51  trường  hợp  tốt  (71,6%),  11  trường  hợp  vừa  (17,3%)  và  2  trường  hợp  xấu  (3,2%).  Nếu  đánh giá theo thang điểm GOS tại thời điểm ra  viện thì có tỉ lệ là: GOS=5 chiếm 95,2%, GOS=4  chiếm  1,6%,  GOS=2  chiếm  3,2%.  Kết  quả  qua  quá  trình  theo  dõi  tại  thời  điểm  tái  khám  gần  đây  nhất  (sớm  nhất  9  tháng  và  dài  nhất  33  tháng)  sau  phẫu  thuật  ghi  nhận  được  là:  60  trường  hợp  tốt  (93,6%),  2  trường  hợp  vừa  (3,2%) và 2 trường hợp xấu (3,2%).  264   Ngày nhận bài báo:       21/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:  5/12/2014     Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  ... lấy u thích hợp nhất sẽ góp phần giảm tỉ lệ bệnh  tật và tử vong trong đi u trị ph u thuật u màng não vùng l u ti u não.  Vi ph u thuật trong đi u trị u màng não vùng l u ti u não đạt kết quả tốt ... như  u màng não vòm sọ, u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc  trên và liềm não, u màng não rãnh kh u.   Về việc phân bố vị trí u:  Việc xác định vị trí  của u màng não l u ti u não rất quan trọng vì nó ... ĐẶT VẤN ĐỀ  U màng não vùng l u ti u não chiếm khoảng  6‐8% các u màng não trong sọ. Đây là một trong  các  vị  trí  khó  khăn  cho  ph u thuật nên  nó  vẫn  còn là vấn đề thách thức cho các ph u thuật viên