Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ bán cầu đại não. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu mô tả cắt ngang 240 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với chẩn đoán giải phẫu bệnh là u màng não vòm sọ của bán cầu đại não từ 1/2012-12/2013 tại khoa ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO VỊM SỌ BÁN CẦU ĐẠI NÃO Võ Thanh Tùng*, Trần Thị Mai Linh*, Huỳnh Lê Phương* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ bán cầu đại não. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả cắt ngang 240 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với chẩn đốn giải phẫu bệnh là u màng não vòm sọ của bán cầu đại não từ 1/2012 – 12/2013 tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Tuổi nhỏ nhất là 13, cao nhất là 80; đa số tập trung ở nhóm tuổi 30 ‐ 60 tuổi chiếm 72,4%. Tỉ lệ nữ: nam là 1,57: 1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (84,2%), kế đến rối loạn vận động (32,1%) và động kinh (17,1%). Vị trí u thường gặp nhất là vùng trán và đính chiếm 76,1% với kích thước u từ 3 đến 6cm chiếm đa số (66,7%). Kết quả điều trị cho thấy: 93% trường hợp là u lành tính (xếp độ mơ học độ 1); 100% trường hợp được điều trị phẫu thuật lấy tồn bộ u theo Simpson I với kết quả tốt 95,4%, vừa 2,9% và xấu 1,7%. Kết luận: U màng não vòm sọ bán cầu đại não hầu hết là u lành tính. Tuổi thường gặp là tuổi trung niên. Điều trị phẫu thuật lấy tồn bộ u có kết quả tốt. Từ khóa: u màng não, vòm sọ, bán cầu đại não ABSTRACT THE CLINICAL FEATURES AND THE RESULT OF SURGERY OF CONVEXITY HEMISPHERE MENIGIOMA Vo Thanh Tung, Tran Thi Mai Linh, Huynh Le Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 280 – 284 Objectives: To evaluate the clinical features and the result of surgery of convexity hemisphere meningiomas. Methods: We retrospective reviewed 240 patients in Neurosurgery department, with histopathological diagnosis of convexity hemisphere meningioma at Cho Ray hospital from January 2012 to december 2013. Results: In our study, the minimum age was 13, the maximum age was 80 and found higher at the age group 30 – 60 years old (72.4%). The most frequent presenting symptoms were headache, movement disorders and seizure, 84,2%, 32,1% and 17,1% respectively. 76,1% tumors were often localized to the frontal and parietal. Most of tumors were from 3 – 6 cm in size (66.7%). Based on histopathologic features, 93% meningiomas was classified into grade I. All patients were operated with total removal tumor based on Simpson I. Patient’s status at discharge largrly good for 95.4%, moderate 2.9% and bad 1.7%. Conclusions: The most of convexity hemisphere meningomas are benign. The middle‐aged patients are higher. Surgical removal of total tumors brought good results. Key words: meningioma, convexity, hemisphere. ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não nội sọ là u xuất phát từ nhung mao màng nhện chiếm khoảng 15% các u nội sọ(9), trong đó vị trí thường gặp nhất ở vòm sọ bán cầu đại não. Hầu hết u màng não lành tính, diễn tiến chậm, thời gian khởi phát bệnh kéo dài. Phương tiện chẩn đốn tốt nhất đối với u màng não hiện nay là MRI có cản từ tiếp đến là *Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Thanh Tùng ĐT: 0918678677 280 Email: bstungcr@yahoo.com.vn Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Karnofsky 0‐40 điểm CTscan có cản quang. Xấu Đa số các u màng não là lành tính ít xâm lấn nhu mơ não và có thể điều trị khỏi hồn tồn bằng phẫu thuật cắt bỏ tồn bộ khối u cùng với màng cứng, xương sọ bị u thâm nhiễm. Phương pháp phẫu thuật này rất thuận lợi đối với các u màng não ở vị trí vòm sọ của bán cầu đại não. Tuy nhiên u màng não thường có rất nhiều mạch máu ni nên dễ mất nhiều máu trong phẫu thuật, đặt biệt là các u có kích thước lớn đây là một thách thức cho các phẫu thuật viên. Các số liệu được lưu trữ và xử lý thống kế. KẾT QUẢ Trong 240 trường hợp tỉ lệ nữ:nam là 1,57 Tuổi nhỏ nhất là 13 tuổi, lớn nhất 80 tuổi; phần lớn là trung niên (31‐60) (72,4%) Tuổi và giới tính Bảng 1: Phân bố theo độ tuổi Tuổi 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Tỉ lệ % 3,4% 5% 17,5% 29,1% 25,8% 14,2% 5% Tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy với khoảng trên 120 trường hợp u màng não vòm sọ bán cầu đại não được điều trị mõi năm, vi phẫu thuật lấy u là lựa chọn đầu tiên trong điều trị. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng như kết quả điều trị ban đầu loại u này. cứu, 1 trường hợp đáp ứng với chống phù não ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bằng nội khoa. Đối tượng nghiên cứu 240 bệnh nhân được chẩn đốn u màng não vòm sọ bán cầu đại não được điều trị phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2012 – 12/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ các u màng não ở vị trí cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên, liềm não và các trường hợp có chẩn đốn là u màng não vòm sọ bán cầu đại não khơng được phẫu thuật, hoặc đã phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải là u màng não. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang mô tả. Chúng tôi hồi cứu các yếu tố: Giới, tuổi, triệu chứng lâm sàng, vị trí, kích thước u, kết quả giải phẫu bệnh, biến chứng và kết quả phẫu thuật. Để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa vào thang điểm Karnofsky ngay thời điểm ra viện như sau: Tốt Karnofsky 80‐100 điểm Vừa Karnofsky 50‐70 điểm Bệnh Lý Sọ Não Triệu chứng lâm sàng Tri giác vào viện: hầu hết (98,3%) bệnh nhân vào viện đều tỉnh GCS 14‐15 điểm, chỉ có 4 trường hợp (1,7%) bệnh nhân lên cơn động kinh và hơn mê, 2 trường hợp phải phẫu thuật cấp Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất khi vào viện là đau đầu (84,2%), kế đến là yếu, liệt chi (32,1%) và động kinh (17,1%), một số ít giảm thị lực (5%) và rối loạn vận ngơn (1,7%). Bảng 2: Phân bố theo triệu chứng Triệu chứng Đau Rối loạn Động Giảm Rối loạn Số trường hợp đầu vận động kinh thị lực vận ngôn Tỉ lệ% 84,4 32,1 17,1 1,7 Vị trí, kích thước u Tất cả các trường hợp được chụp CTscan, MRI trước mổ đề làm chẩn đốn xác định vị trí, kích thước của u kết quả Vị trí u: chủ yếu ở trán và đính (76,1%) phân bố: trán 47,8%, đính 28,3%, thái dương 20%, chẩm 3,9%. Bảng 3: Phân bố theo vị trí u Vị trí Trán Đính Thái dương Chẩm Tỉ lệ % 47,8 28,3 20 3,9 Kích thước u: dưới 3cm: 12,8%, từ 3‐6 cm :66,6%, trên 6cm 20,6% 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Bảng 7: Kết quả phẫu thuật Bảng 4: Phân bố theo kích thước u Kích thước < 3cm - 6cm > 6cm Tỉ lệ % 12,8 66,6 20,6 Kết Tốt Vừa Xấu Tỉ lệ % 95,4 2,9 1,7 Phẫu thuật Điều trị hỗ trợ sau mổ Tất cả trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ tồn bộ u cùng với màng cứng và xương bị thâm nhiễm (Simpson I) trong đó có 5 trường hợp phải bỏ xương sọ bị thâm nhiễm, và tái tạo lại nắp sọ bằng vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật lần đầu. Có 1 trường hợp khơng đặt lại nắp sọ vì bệnh nhân mê GCS 6 điểm và phẫu thuật cấp cứu lấy u và mở sọ giải ép. Đối với các u có giải phẫu bệnh độ II, độ III bằng xạ trị qui ước. Kết quả giải phẫu bệnh Theo WHO: Xếp độ mơ học độ I: 93,3% bao gồm các dạng mô học : dạng thượng mô, dạng sợi, dạng chuyển tiếp, dạng thể cát, dạng tăng sinh mạch, dạng nang nhở, dạng chế tiết, dạng Lymphoplasmacyte, dạng Metalplastic.Xếp độ mô học độ II: 5% bao gồm: dạng sụn, dạng tế bào sáng, dạng khơng điển hình. Xếp độ mơ học độ III 1,7% bao gồm: dạng nhú, dạng que, dạng ác tính. Bảng 5: Phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh Độ giải phẫu bệnh Xếp độ mô học độ I Xếp độ mô học độ II Xếp độ mô học độ III Tỉ lệ % 93,3 1,7 Biến chứng phẫu thuật Có (3,3%). Bao gồm: viêm màng não 1,7%. Máu tụ hố mổ 0.6%, dập phù não 1,1% Hầu hết các khiếm khuyết thần kinh: yếu, liệt có phục hồi khi ra viện. Bảng 6: Tỉ lệ các biến chứng Biến chứng Viêm màng não Máu tụ vùng hố mổ Dập phù não Kết quả phẫu thuật Tốt 95,4%, vừa 2,9%, xấu 1,7% 282 Tỉ lệ % 1,7 0,6 1,1 BÀN LUẬN Tuổi và giới tính Trong nghiên cứu này u màng não vòm sọ bán cầu đại não thường gặp ở nữ giới, tần xuất so với nam là 1,57. tuổi thường gặp là trung niên (40 – 60 tuổi).Hồi cứu y văn cũng cho thấy u này ưu thế ở giới nữ và tỉ lệ nữ : nam dao động từ 1,4 đến 3, tuổi thường gặp từ 40‐50 tuổi(9,1). Triệu chứng lâm sàng Đau đầu là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất (84,2%). Triệu chứng đau đầu thường âm ĩ, kéo dài có thể do u phát triển chậm nên bệnh nhân thích nghi dần với sự tăng áp lực nội sọ từ từ và có thể chịu đựng được.Trong giai đoạn đầu thầy thuốc cũng dễ bỏ sót hoặc lầm với bệnh xoang trong tai mũi họng làm cho thời điểm phát hiện bệnh chậm, Đa phần khi phát hiện bệnh thì u đã lớn, Vì thế với bệnh nhân có đau đầu âm ỉ kéo dài chỉ định chụp CTscan đầu hoặc chụp MRI sọ não là điều cần thiết để giúp phát hiện sớm các trường hợp u màng não ở vòm sọ. Yếu, liệt chi hoặc động kinh là 2 triệu chứng khá thường gặp đối với u màng não vòm sọ bán cầu đại não, Trong nghiên cứu này chúng có tần suất lần lượt là (32%) và (17%). Có thể do u chèn ép trực tiếp vùng vỏ não vận động hoặc kích thích vỏ não gây ra động kinh. Yếu, liệt chi, động kinh là những triệu chứng làm bệnh nhân, thầy thuốc quan tâm và đây thường là thời điểm chẩn đốn được u màng não vòm sọ sau khi bệnh nhân chụp CTscan, hoặc MRI sọ não. Giảm thị lực cũng là triệu chứng gặp trong u màng não vòm sọ bán cầu đại não trong nghiên Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học cứu có tần suất (5%). Mờ mắt có thể do u chèn ép trực tiếp võ não thị giác đối u vùng chẩm, cũng có thể nằm do tăng áp lực nội sọ với các u ở vị trí khác. Mờ mắt đơi khi bị bỏ sót nhưng so với đau đầu thì mờ mắt được thầy thuốc, bênh nhân quan tâm hơn được làm CT scan hoặc MRI sọ não sớm hơn. Tri giác: hầu hết bệnh nhân (98,3%) vào viện tỉnh táo, tuy nhiên đối với trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tri giác giảm, gặp trong các u lớn gây tăng áp lực nội sọ nặng, những trường hợp này thường chống phù não bằng nội khoa không hiệu quả cần phải phẫu thuật cấp cứu lấy u(6). Phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu tất cả u được cắt bỏ theo Simpson I.Tuy nhiên lấy u theo Simpson I nhưng vẫn có 9% u màng não tái phát sau 10 năm(3). Nguyên nhân theo Borovich và Doron cho rằng trên vi thể có thể là tìm thấy tế bào u màng não ở màng cứng trong vòng 3cm. Kể từ giới hạn ngồi của u. Vì vậy Borovich đồng ý với đề nghị của Kinjo trong việc bổ sung mức độ lấy u Simpson độ 0: là bao gồm lấy trọn u, cắt rộng thêm 3cm. màng cứng kể từ giới hạn ngồi của u để trách tái phát. Trong 1 nghiên cứu của các u màng não chưa được phẫu thuật với Simpson 0 sau 5 năm chưa ghi nhận trường hợp nào tái phát(7). Vì vậy đối với các u màng não vòm sọ mặc dù được phẫu thuật cắt bỏ tồn bộ u và sau mổ trở về cuộc sống bình thường nhưng phải theo dõi định kỳ 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm bằng chụp MRI sọ não(6). Biến chứng phẫu thuật Các trường hợp viêm màng não đều xảy ra trên u có kích thước > 6cm thời gian mổ kéo dài hơn 4 giờ, dù chưa đủ yếu tố để kết luận nhưng có thể thời gian phẫu thuật kéo dài là yếu tố thuận lợi cho sự phơi nhiễm vi trùng. Các trường hợp dập phù não đều xảy u lớn hơn 6cm ở vùng đính, có thể là do trong quá trình phẫu thuật làm tổn thương các tĩnh mạch hồi lưu đổ về xoang dọc trên của mô não lành Bệnh Lý Sọ Não quanh u gây ra nhồi màu tĩnh mạch,các nhồi máu tĩnh mạch thường xuất hiện khoảng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau mổ. Nhồi máu tĩnh mạch biểu hiện bằng tri giác giảm dần, có thể kèm theo các dấu thần kinh khu trú điều cần thiết trong lúc này là phải cho bệnh nhân làm lại CTscan dù cho Ctscan kiểm tra sau mổ trước đó bình thường. Các trương hợp nhồi máu tĩnh mạch khi được phát hiện nên chỉ định mở sọ giải ép sớm, thường cứu sống được bệnh nhân và các khiếm khuyết thần kinh sẽ dần hồi phục(6). Đối với các u màng não to nhiều tác giả khuyến cáo nên lấy trong lòng u trước càng nhiều càng tốt nhất là sử dụng máy cắt u bằng sóng siêu âm (SONOPET) nhằm để giảm thể tích u và sẽ hạn chế được rất nhiều sự tổn thương các tĩnh mạch hồi lưu quanh u giảm được nguy cơ nhồi máu tĩnh mạch sau mổ. Kết quả phẫu thuật Trong nghiên cứu kết quả phẫu thuật: tốt (95,4%) vừa (2,9%), xấu (1,7%) so sánh với tác giả R.G. Ojemamn và cộng sự nghiên cứu 51 ca u màng não vùng bán cầu đại não, với kết quả tốt (94,1%) khá (3,9%), xấu (2%) thì khơng có sự khác biệt về mặt thống kê. còn so với 2 tác giả Philippon và Chan thì tỉ lệ tốt sau phẫu thuật u màng não vùng bán cầu đại não theo là (85,7%) thì kết quả của chúng tơi tốt hơn có ý nghĩa về thơng kê(3,4,7). U màng não vùng vòm sọ bán cầu đại não có kết quả phẫu thuật thành cơng cao là do đây là vị trí thuận lợi nhất trong phẫu thuật u màng não cũng như sự ứng dụng rộng rải kính vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh và có sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức. Đối với các u có giải phẫu bệnh độ II, độ III đây là những u tái phát nhanh cần điều trị hổ trợ sau mổ bằng xạ trị qui ước(6). KẾT LUẬN U màng não vòm sọ bán cầu đại não thường gặp ở trung niên từ 30 – 60 tuổi. U phát triển chậm, triệu chứng ban đầu ít điển hình chủ yếu là đau đầu. Yếu liệt chi và động kinh cũng là triệu chứng thường gặp.Vị trí thường gặp vùng 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 trán, và đính.Trên 93% u lành tính giải phẫu bệnh xếp độ mô học độ I. Phẫu thuật lấy u là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, tỉ lệ thành công cao (95,4%). TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Phong (2012). U màng não nhận xét 339 trường hợp phẫu thuật. Tài liệu hội nghị ngoại thần kinh toàn quốc lần thứ 12. Nguyễn Phong (2013). Vi phẫu thuật u màng não nội sọ báo cáo 835 trường hợp, tài liệu hội nghị ngoại thần kinh toàn quốc lần thứ 13. Phippon J et al (1991). The recurrence of meningiomas, Meningiomas. Raven Press Ltd,. Newyork, 81 – 103. Al‐ Mefty O (1992). Meningiomas, Brain Surgery, 675 – 704. Bakay L (1991). The history of surgery of meningioma, Surgical management of meningiomas,p.173 – 187. Trần Huy Hoàn Bảo (2003). Nghiên cứu phẫu thuật u màng não bán cầu đại não. Luận văn Thạc sĩ y khoa. Chan RC, Thompson GB (1984). Morbidity, Motality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A retrospective in 257 cases. J Neurosurg 60, 52 – 60. Võ Văn Nho (2013). U màng não: Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học, In lần thứ nhất, tr.47‐65. Kinjo T, Al – Mefty O, Kanaan I(1993). Grade zero removal supratentorial convexity meningiomas. Neurosurgery 38, 394 – 399. Ngày nhận bài báo: 21/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 284 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... 240 bệnh nhân được chẩn đốn u màng não vòm sọ bán c u đại não được đi u trị ph u thuật và có kết quả giải ph u bệnh là u màng não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2012 – 12/2013. Ti u chuẩn loại trừ ... Philippon và Chan thì tỉ lệ tốt sau ph u thuật u màng não vùng bán c u đại não theo là (85,7%) thì kết quả của chúng tơi tốt hơn có ý nghĩa về thơng kê(3,4,7). U màng não vùng vòm sọ bán c u đại não có kết quả ph u thuật thành cơng cao là ... tri u chứng lâm sàng, vị trí, kích thước u, kết quả giải ph u bệnh, biến chứng và kết quả ph u thuật. Để đánh giá kết quả ph u thuật chúng tôi dựa vào thang điểm