Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt (BCH). Đối tượng: 39 lượt BN được chẩn đoán sốt giảm BCH trong số 155 lượt BN được chẩn đoán giảm BCH. Những BN này điều trị tại Khoa Máu, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hồng Thanh* TĨM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt (BCH) Đối tượng: 39 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán sốt giảm BCH số 155 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán giảm BCH Những BN điều trị Khoa Máu, Độc xạ Bệnh nghề nghiệp số khoa nội Bệnh viện Quân y 103 năm 2014 Phương pháp: mô tả cắt ngang Kết quả: + Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhóm bị bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) ung thƣ sau hóa trị (19,72%) + Triệu chứng lâm sàng chính: mệt mỏi, cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng (79,48%), sốt cao o liên tục (76,92%), nhiệt độ trung bình đợt sốt 39,65 ± 0,59 C; thời gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày + 84,62% BN sốt giảm BCH có giảm protid toàn phần albumin máu + BN giảm BCH khơng sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy sốt giảm BCH cao với OR = 17,14 o Kết luận: BN sốt giảm BCH có triệu chứng nhƣ sốt cao liên tục, nhiệt độ trung bình > 39 C, mệt mỏi, cảm giác vô lực, kèm loét miệng giảm protid máu, albumin máu * Từ khoá: Giảm bạch cầu hạt; Sốt; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Research on Clinical and Paraclinical Features in Patients with Neutropenic Fever Summary - Purpose: To identify clinical and subclinical characteristics of patients with neutropenic fever Patients: 39 patients were diagnosed neutropenia fever in a total of 155 patients diagnosed with neutropenia These patients were treated at Hematology and Occupational Department, 103 Hospital in 2014 Methods: Cross - sectional study Results: + Neutropenic fever occupied the highest proportion in patients with acute leukemia (95%), patients with marrow - damage anemia (28.57%) and cancer after chemotherapy was 19.72% + Major clinical symptoms: fatigue, feeling powerless (89.94%), mouth ulcers (79.48%), o continuous high fever (76.92%) with a median of temperature: 39.65 ± 0.59 C; average duration of fever: 6.94 ± 4.63 days * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Chõu (chaunghiemminha7@gmail.com) Ngy nhn bi: 12/05/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/09/2015 Ngày báo đăng: 18/09/2015 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + There was a decrease in protid total and albumin in 84.62% of patients + Patients with neutropenia who didn’t use antibiotics were at high risk of neutropenic fever Conclusion: Patients with neutropenic fever had characteristics of continuous high fever, o average temperature over 39 C, fatigue, feeling powerless and mouth ulcers and a reduction in protid, albumin in blood * Key words: Neutropenia; Fever; Clinical and paraclinical characteristics ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt giảm BCH trung tính, gọi tắt sốt giảm BCH đƣợc định nghĩa tình trạng thể có nhiệt độ > 38,5oC lần đo có nhiệt độ > 38oC lần đo cách biệt, kèm theo có số lƣợng BCH < 0,5 G/l Sốt giảm BCH biến chứng nguy hiểm điều trị hóa chất Để hóa trị liệu đạt kết tốt nhất, BN cần tuân thủ liệu trình liều điều trị đƣợc tính tốn phù hợp với cá thể Trong lâm sàng, điều nhiều khó thực độc tính, tác dụng khơng mong muốn hóa chất nặng, đặc biệt tình trạng ức chế tủy xƣơng, dẫn đến giảm, chí BCH Hậu BN phải sử dụng nhiều loại kháng sinh, trì hỗn điều trị giảm liều hóa chất, tăng chi phí chăm sóc, xét nghiệm…, giảm chất lƣợng sống hiệu điều trị chung Sốt giảm BCH không biến chứng nguy hiểm điều trị hóa chất, tình trạng gặp trƣờng hợp nhƣ: bệnh bạch cầu cấp, sau nhiễm độc dị ứng, suy tủy nguyên phát, nhiễm virut cấp số trƣờng hợp không xác định đƣợc nguyên nhân… Để có sở định điều trị hợp lý, dự phòng đến mức cao hậu tiến hành đề tài nhằm: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN sốt giảm BCH ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN đƣợc xác định giảm BCH điều trị Khoa Huyết học, Độc xạ Bệnh nghề nghiệp số khoa nội Bệnh viện Quân y 103 năm 2014 * Tiêu chuẩn chọn: BN xác định giảm BCH, sốt giảm BCH theo định nghĩa tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tiêu chuẩn quốc tế chẩn đốn tình trạng BCH (The International Agranulocytosis and Aplastic Study - IAAAS) [1]; không phân biệt tuổi, giới…, tự nguyện tham gia nghiên cứu - Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tính theo lƣợt BN vào viện điều trị Số liệu thu đƣợc 155 lƣợt BN giảm BCH gồm: + 71 lƣợt BN sau hóa trị ung thƣ (ung thƣ mơ đặc u lympho ác tính Hodgkin, non-Hodgkin) + 20 lƣợt BN bệnh bạch cầu cấp + 06 lƣợt BN điều trị suy tủy + 08 lƣợt BN rối loạn sinh tủy 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + 45 lƣợt BN nhiễm virut cấp - Tuổi < 60: điểm + lƣợt BN collagen Nhóm nguy thấp: MASCC ≥ 21 điểm + lƣợt BN nhiễm độc dị ứng Nhóm nguy cao: MASCC < 21 điểm Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang - Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp thống kê y học phần mềm Epi.info 6.0 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt BCH IAAAS (Agranulocytosis, International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Diagnostic Criteria): - Số lƣợng BCH tuyệt đối < 500 tế bào/l qua lần xét nghiệm công thức máu cách biệt - Có dấu hiệu sau: sốt; dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng; dấu hiệu lâm sàng sốc nhiễm khuẩn (rét run vã mồ hôi, tụt huyết áp, lú lẫn) Để chẩn đốn sốt BCH cần có tiêu chuẩn A B * Bảng điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) dùng để đánh giá phân loại BN giảm BCH sau hóa trị - Khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ: điểm - Triệu chứng mức vừa: điểm - Triệu chứng nặng: điểm - Không tụt huyết áp (huyết áp tâm thu > 90 mmHg): điểm - Khơng có COPD: điểm - U đặc u lympho khơng có nhiễm nấm từ trƣớc: điểm - Không nƣớc: điểm - Đang điều trị ngoại trú: điểm 106 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Tỷ lệ BN sốt giảm BCH nhóm bệnh lý BỆNH LÝ SỐ LƢỢT BN GIẢM BCH SỐ LƢỢT BN SỐT GIẢM BCH Số lƣợng Tỷ lệ (%) Bệnh bạch cầu cấp 20 19 95,00 Suy tủy 14 28,57 Ung thƣ sau hóa trị 71 14 19,72 Xơ gan, cƣờng lách 21 4,76 Nhiễm virut cấp 45 2,22 Bệnh collagen Nhiễm độc dị ứng 155 39 Tổng số BN giảm BCH 25,16 Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh bạch cầu cấp (95,00%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) ung thƣ sau hóa trị (19,72%) Giảm bạch cầu bệnh lý khác gây sốt giảm BCH (0 - 2,22%) Kết tƣơng tự nghiên cứu Ngô Ngọc Ngân Linh CS (2011) Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2] Theo nhóm tác giả này, khảo sát tình hình nhiễm khuẩn 53 BN điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp khoảng thời gian từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 cho thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu cấp tiến triển có sốt giảm BCH TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Ðặc điểm bệnh bạch cầu tủy cấp ức chế q trình biệt hóa dòng BCH Do vậy, giảm BCH tất yếu, dòng bạch cầu lympho bị ức chế mạnh Ðối với bệnh bạch cầu lympho cấp, bạch cầu lympho blast tăng sinh ác tính khơng biệt hóa, đồng thời lấn át dòng BCH Nhƣ vậy, trƣờng hợp khả đáp ứng chống nhiễm khuẩn BN theo chế: miễn dịch thực bào giảm tỷ lệ sốt giảm BCH cao hợp lý Đối với BN ung thƣ điều trị liệu pháp hóa trị toàn toàn thân, thuốc tác động lên chu kỳ phân bào tế bào tế bào dòng bạch cầu chiếm tỷ lệ cao Ở ngƣời trƣởng thành, BCH đƣợc sinh ra, biệt hóa trƣởng thành từ tủy xƣơng Thời gian sống nhƣ lƣu hành máu BCH ngắn (24 48 giờ), ảnh hƣởng hóa trị đến dòng BCH lớn Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng BN sốt giảm BCH BN sốt cao, kèm theo rét run, nhiệt độ trung bình đợt sốt 39,65 ± 0,59oC, số ngày sốt trung bình 6,94 ± 4,63 ngày Tỷ lệ BN mỏi có cảm giác vô lực: 89,94% Theo tác giả ngồi nƣớc, BCH trung tính có khả chuyển hóa glycogen tạo lƣợng lớn cho tế bào, chức giúp BCH hoạt động môi trƣờng oxy Chính vậy, nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy triệu chứng mệt mỏi không đơn mệt bệnh, mà kèm theo cảm giác vô lực Loét miệng triệu chứng chiếm tỷ lệ cao (79,48%) Hình ảnh ổ lt tròn, đáy sâu, có giả mạc, đặc biệt đau, điều làm BN khó khăn ăn uống, đó, tình trạng ni dƣỡng qua đƣờng miệng kém, tồn trạng BN xấu, “mắt xích” quan trọng “vòng xoắn bệnh lý” Bảng 3: Nguy sốt giảm BCH BN giảm BCH có khơng sử dụng kháng sinh dự phòng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SỐ LƢỢNG TỶ LỆ (%) Sốt cao liên tục (nhiệt độ trung bình ≥ 39oC) 30 GIẢM 76,92 BCH SỐT GIẢM BCH TỔNG CẤY MÁU DƢƠNG TÍNH OR 17,14 Nhiệt độ trung bình đợt sốt (oC) 39,65 ± 0,59 Dùng kháng sinh dự phòng 101 11 112 2/11 (18,18%) Số ngày sốt trung bình đợt (ngày) 6,94 ± 4,63 Khơng dùng kháng sinh dự phòng 15 28 43 7/28 (25,00%) Tổng 116 39 155 9/39 (23,08%) Loét miệng 31 79,48 Mỏi cơ, cảm giác vô lực 35 89,94 Nhiễm khuẩn huyết 23,08 Đặc điểm sốt giảm BCH sốt cao (kể trƣờng hợp chƣa tìm thấy chứng nhiễm khuẩn), số trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết, Nghiên cứu nguy sốt giảm BCH BN giảm BCH có khơng đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng, chúng tơi nhận thấy: BN khơng sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy cao với OR = 17,14 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Theo Alison G Freifeld, Eric J Bow, Kent A Sepkowitz CS (2011): BN sốt giảm BCH, sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ cấy máu cho kết dƣơng tính 17%, trƣờng hợp khơng sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ 31% [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sốt giảm BCH đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng có tỷ lệ cấy máu dƣơng tính 18,18%, khơng dùng kháng sinh dự phòng 25,0% Kết tƣơng đƣơng nghiên cứu công bố * Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết định danh cấy máu: Escherichia coli (E coli): BN; staphylococcus aureus (tụ cầu vàng): BN; Candida albicans (nấm Candida albicans): BN; Burkholderia pseudomallei: BN; Burkholderia cepacia: BN, chủng vi khuẩn có khả kháng thuốc mạnh kháng nhiều kháng sinh Số liệu thu đƣợc nghiên cứu chúng tơi ít, nhƣng bƣớc đầu cho thấy phù hợp với kết Ngô Ngọc Ngân Linh CS (2011) Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2] Theo nhóm tác giả này, khảo sát tình hình nhiễm khuẩn 53 BN điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu cấp tiến triển có sốt giảm BCH, đó, 66% trƣờng hợp xác định đƣợc ổ nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao (39,6%) Tác nhân thƣờng gặp vi khuẩn Gram âm (81,5%), E coli chiếm tỷ lệ cao (22,2%) Tỷ lệ nhiễm nấm (11,1%) 108 có khuynh hƣớng gia tăng so với nhiễm khuẩn Gram dƣơng Tỷ lệ đề kháng levofloxacin tác nhân Gram âm lên đến 77,8% với amikacin 26,7%, tỷ lệ nhạy với cephalosporin hệ khoảng 50% Nghiên cứu thấy xuất chủng Burkholderia cepacia đƣợc xem có tỷ lệ kháng cao với imipenem, piperacilline-tazobactam [3] Hiện nay, đa số Trung tâm Huyết học Truyền máu sử dụng khuyến cáo WHO sử dụng kháng sinh điều trị BN sốt giảm BCH [5, 6, 7]: Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học” Bộ Y tế, 2014 [2], BN sốt giảm BCH có tiên lƣợng xấu kết cấy máu có vi khuẩn dƣơng tính, tỷ lệ tử vong 18% với vi khuẩn Gram âm, 5% với vi khuẩn Gram dƣơng Tỷ lệ tử vong khác tùy thuộc vào bảng điểm tiên lƣợng MASCC: < 3% điểm MASCC ≥ 21; 36% MASCC < 15 điểm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Thay đổi số tiêu sinh hóa máu (protid máu, albumin máu, glucose máu, SGOT, SGPT, ure, creatinin) BN sốt giảm BCH: Giảm protid máu: 33 BN (84,62%); giảm albumin máu: 33 BN (84,62%); tăng glucose máu: BN (20,51%); tăng SGOT, SGPT: BN (5,13%); ure: BN (5,13%); creatinin: BN (5,13%) Khi nghiên cứu thay đổi số tiêu sinh hóa máu BN sốt giảm BCH, nhận thấy: tỷ lệ BN giảm protein máu albumin máu chiếm tỷ lệ cao (84,62%), phù hợp với kết nhiều nghiên cứu cơng bố Huyết tƣơng chứa nhiều protein hòa tan, protein quan trọng nhƣ: albumin loại protein huyết tƣơng phổ biến (3,5 g/dl máu) yếu tố tạo nên áp suất thẩm thấu máu Một số thuốc hòa tan phần khơng hòa tan nƣớc nhƣ kháng sinh đƣợc vận chuyển huyết tƣơng cách liên kết với albumin Do vậy, nồng độ albumin máu giảm, vận chuyển hấp thu thuốc giảm Trong nghiên cứu giá trị tiên lƣợng nồng độ albumin huyết ngƣời lớn bị viêm phổi cộng đồng phải nằm viện, tác giả kết luận: nồng độ albumin huyết vòng 24 nhập viện dấu ấn sinh học có giá trị tiên lƣợng viêm phổi mắc cộng đồng; thầy thuốc phải xem xét đến nồng độ albumin huyết đánh giá độ nặng bệnh BN viêm phổi cộng đồng [8] Globulin: alpha, beta, gamma protein hình cầu hòa tan huyết tƣơng Gamma protein gồm có kháng thể Nếu gamma protein giảm, khả tạo kháng thể thể suy giảm 79,48% BN sốt giảm BCH có loét miệng Trong nghiên cứu này, 20,51% BN đái tháo đƣờng Ở BN này, nguy nhiễm khuẩn tăng BN không tăng glucose máu KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39 lƣợt BN sốt giảm BCH số 155 lƣợt BN giảm BCH, nhận thấy: - Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) ung thƣ sau hóa trị (19,72%) - Triệu chứng lâm sàng chính: mỏi cơ, cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng (79,48%), sốt cao liên tục (76,92%) với nhiệt độ trung bình 39,65 ± 0,59oC; thời gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày - 84,62% lƣợt BN sốt giảm BCH có giảm protid tồn phần albumin máu - BN giảm BCH không sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy sốt giảm BCH cao nhóm đƣợc sử dụng kháng sinh, OR = 17,14 KIẾN NGHỊ - Cần lƣu ý biến chứng giảm BCH, đặc biệt sốt giảm BCH BN bệnh bạch cầu cấp, ung thƣ sau hóa trị - BN giảm bạch cầu hạt cần sử dụng kháng sinh dự phòng, kháng sinh phổ rộng, tăng nuôi dƣỡng theo nhiều đƣờng 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011, 52 (4), pp.56-93 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh Các thang điểm thiết yếu sử dụng thực hành lâm sàng 2010 J de Naurois1, I Novitzky-Basso2, MJ Gill3, F Marti Marti1, MH Cullen1 & F Roila Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 2010, 21 (Supplement 5), pp.252-256 Bộ Y tế Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học 2015 Ngô Ngọc Ngân Linh, Nguyễn Tấn Bỉnh, Hồng Duy Nam, Huỳnh Đức Vĩnh Phú Tình hình nhiễm khuẩn bệnh nhân điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp Khoa Lâm sàng ngƣời lớn, Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh từ - 2010 đến 2011 Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2011, tập 15, số 4 Alison G Freifeld, Eric J Bow, Kent A Sepkowitz, Michael J Boeckh, Jems I Ito, Craig A Mullen, Issam I Raad, Kenneth V Rolston, Joo-Anne H Young, and John R Wingard Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the 110 Mary Denshaw-Burke, Thomas E Herchline Neutropenic Fever Empiric Therapy www.Emedicine Medscape.com/article/2012185 2013 Tjan Heijnen VC, Postmus PE, Ardizzoni A, Manegold CH et al Reduction of chemotherapy induced febrile leucopenia by prophylactic use of ciprofloxacin and roxithromycin in small-cell lung cancer patients: an EORTC double - blind placebo - controlled phase III study Ann Oncol 2001, 12 (10), pp.1359-1368 Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti A, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J Prognostic value of serum albumin levels in hospitalized adults with community-acquired pneumonia Journal of Infection and Chemotherapy 2012  ... nhằm: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN sốt giảm BCH ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN đƣợc xác định giảm BCH điều trị Khoa Huyết học, Độc xạ Bệnh nghề nghiệp... 79,48% BN sốt giảm BCH có loét miệng Trong nghiên cứu này, 20,51% BN đái tháo đƣờng Ở BN này, nguy nhiễm khuẩn tăng BN không tăng glucose máu KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39... Tổng số BN giảm BCH 25,16 Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh bạch cầu cấp (95,00%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) ung thƣ sau hóa trị (19,72%) Giảm bạch cầu bệnh lý khác gây sốt giảm BCH (0