Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron làm giảm dần chức thận Một chức thận điều hồ sản xuất hồng cầu thận suy nguyên nhân dẫn đến thiếu máu Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn thời gian dài có ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ chất lượng sống người bệnh[1] Tỷ lệ suy thận mạn tiếp tục tăng lên toàn giới đặc biệt suy thận giai đoạn cuối Theo báo cáo NHANES Hoa Kỳ tỷ lệ suy thận mạn gần từ 1999-2004 26 triệu (13%) khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên số có khoảng 65,3% mắc suy thận mạn giai đoạn III IV Còn theo thống kê Trần Thị Thịnh (1991-1995) khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm 40,4%, khơng thấy có khác biệt nam nữ Thận nhân tạo chu kỳ phương pháp điều trị phổ biến sử dụng để điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Trước bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu máu nặng thường phải truyền máu nhiều từ nguy tích luỹ sắt nhiễm virus tăng cao Và gần việc điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn có tiến đáng kể nhà khoa học sản xuất Erythropoietin người tái tổ hợp gen (rHu-EPO) để thay cho Erythropoietin nội sinh, từ làm giảm tình trạng phụ thuộc truyền máu bệnh nhân suy thận mạn Nhờ phương pháp điều trị mà người bệnh ổn định sống, sinh hoạt công việc nhiều năm 2 Tuy nhiên, thận nhân tạo chu kỳ có thay đổi số nội mơi, từ ảnh hưởng đến số thơng số tế bào hay khơng chưa nghiên cứu Tại khoa Thận nhân tạo- bệnh viện Bạch Mai năm có hàng trăm ngàn lượt bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Điều đặt vấn đề cần tìm hiểu tình trạng tế bào máu bệnh nhân để có biện pháp can thiệp giúp làm tăng hiệu điều trị kéo dài sống cho bệnh nhân Ở Việt Nam có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu suy thận mạn nhiên chưa có cơng trình sâu nghiên cứu biến đổi số lượng hình thái dòng tế bào máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị Erythropoietin Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai”với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm số lượng, hình thái tế bào máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 Tìm hiểu số liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian thận nhân tạo, sử dụng Erythropoietin nồng độ Creatinin huyết tương Chương 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH SINH MÁU 1.1.1 Vị trí sinh máu Sinh máu (hemopoiesis) sinh sản tế bào tiền thân (được trì nhờ tế bào gốc sinh máu) biệt hoá tế bào thành tất dòng tế bào máu, sau trưởng thành để tạo nên tế bào lưu hành máu[2], [3], [4] Vị trí sinh máu phụ thuộc vào thời kỳ phát triển cá thể xuất bệnh Hình 1.1: Vị trí sinh máu thời kỳ bào thai sau sinh Có thể chia sinh máu thành ba thời kỳ chính: - Thời kỳ phơi thai: Sự tạo máu tháng đầu thời kỳ tiến hành túi nỗn hồng Vào tháng thứ 5,6,7 q trình phát triển phơi tạo máu chủ yếu gan lách Sau tạo máu chủ yếu tuỷ xương - chiếm 90% Thời kỳ sơ sinh trẻ em: Thời kỳ tuỷ xương tất xương tham gia tạo máu kể xương ống xương dẹt 4 - Thời kỳ trưởng thành: Tạo máu khu trú chủ yếu xương dẹt, già tạo máu vị trí giảm tổ chức xơ bắt đầu phát triển 1.1.2 Quá trình sinh máu 1.1.2.1 Giai đoạn tế bào gốc Tế bào gốc sinh tồn chủ yếu tuỷ xương, trì mức độ vừa phải cần thiết tăng sinh biệt hoá để tạo nên dòng tế bào Người ta chia tế bào gốc sinh máu thành bốn loại: - Tế bào gốc sinh máu vạn (Pluripotential stem cells) tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất dòng tế bào, có khả sống dài ngày tái sinh sản tốt Tế bào gốc vạn có chủ yếu tuỷ xương có tỷ lệ nhỏ lách máu ngoại vi - Tế bào gốc sinh máu đa (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào gốc sinh máu vạn Chúng có khả tạo tế bào gốc cho nhóm tế bào, gọi tế bào gốc sinh máu định hướng nhóm định hướng dòng tuỷ (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho (lymphoid) CFU-L -Tế bào gốc có khả sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem cells):tế bào sinh hai dòng tế bào CFU-EM (Erythroid/Megakaryocyte) sinh hồng cầu tiểu cầu CFU-GM (Granulocyte/Macrophage) sinh bạch cầu hạt bạch cầu mono/đại thực bào - Tế bào nguồn có khả sinh dòng tế bào biệt hố thành tế bào chín (Unipotential stem cells): Đó tế bào mẹ dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) 5 Hình 1.2: Q trình phân chia biệt hố tế bào máu (Quesenberry PJ)[5] 1.1.2.2 Giai đoạn tế bào tăng sinh trưởng thành Ở giai đoạn tế bào có đặc điểm tăng sinh để tăng lên mặt số lượng trưởng thành mặt chất lượng Tăng số lượng cách phân chia nguyên nhiễm tăng chất lượng q trình trưởng thành • Hồng cầu: Quá trình sinh hồng cầu người trưởng thành bình thường xảy tủy xương Trong trình tăng sinh biệt hố dòng hồng cầu có hai tượng xảy đồng thời tổng hợp DNA nhân giúp phân chia tế bào tổng hợp huyết sắc tố bào tương Hai trình xảy đồng 6 cho giai đoạn biệt hoá nhân tương ứng hình thái với giai đoạn biệt hố bào tương Từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-E), tác động Erythropoietin tế bào đầu dòng dòng hồng cầu tạo gọi tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) Một tiền nguyên hồng cầu sinh hai nguyên hồng cầu ưa base I (Erythroblast basophil) thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II Tuy nhiên kính hiển vi quang học khơng thể phân biệt nguyên hồng cầu ưa base I nguyên hồng cầu ưa base II Một nguyên hồng cầu ưa base sinh hai nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil) Đây giai đoạn cuối tế bào khả nhân đơi q trình biệt hố dòng hồng cầu Nguyên hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil) tạo nguyên hồng cầu đa sắc Từ nguyên hồng cầu ưa acid trưởng thành thành hồng cầu lưới từ hồng cầu lưới trưởng thành thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới tủy xương khoảng 24 phóng thích máu ngoại vi Tại chúng tồn thêm khoảng 24-48 trạng thái ‘lưới’ lưới ribosom để trở thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu trưởng thành sống khoảng 120 ngày máu ngoại vi trước bị tiêu hủy Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu người trưởng thành khỏe mạnh bình thường nói chung khoảng 4,0-6,0 x 10¹²/l, tương ứng với HGBlà 120-180g/l Hồng cầu trưởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 78µm, dày 1-3µm, khơng có nhân Trên tiêu nhuộm Giêmsa hồng cầu bắt màu đỏ hồng, có khoảng sáng tròn • Bạch cầu: Gồm bạch cầu dòng tuỷ dòng lympho: - Bạch cầu dòng tủy: 7 +Bạch cầu hạt: Bạch cầu trung tính sinh từ tiền thân dòng hạt (GCFC) Tế bào đầu dòng nguyên tuỷ bào (myeloblast), từ nguyên tuỷ bào sinh hai tiền tuỷ bào (promyelocyte), từ tiền tuỷ bào sinh tuỷ bào (myelocyte) Hậu tuỷ bào (metamyelocyte) tạo tuỷ bào phân chia, hậu tuỷ bào khơng khả phân bào Trong q trình phân chia hạt trung tính tăng dần từ tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn Bắt đầu từ tiền tủy bào, nhuộm Giêmsa hạt đặc hiệu bào tương cho ba màu: trung tính, ưa acid ưa base đại diện cho ba dòng tế bào trưởng thành BC hạt trung tính, BC hạt ưa acid (Eosinophil) BC hạt ưa base (Basophil) Ở máu ngoại vi số lượng bạch cầu hạt trung tính đếm khoảng 1,9-8,0 x/l Nhân chia đoạn, đoạn nối với eo nhỏ, số đoạn tuỳ thuộc trưởng thành tế bào bệnh lý (thường từ 3-5 đoạn), lưới màu nhân thơ bắt màu tím sẫm Ngun sinh chất bắt màu hồng tím Đường kính tế bào khoảng 10-12[3], [6] + Bạch cầu mono hay bạch cầu đơn nhân biệt hóa theo giai đoạn: nguyên bào mono, tiền mono, mono, đại thực bào Ngày nay, người ta biết dòng mono khơng sinh bạch cầu mono lưu hành máu mà tạo mạng lưới rộng lớn đại thực bào, gọi hệ thống thực bào đơn nhân Hệ thống phân bố khắp thể có tên gọi khác tùy vị trí khu trú Đó là, đại thực bào phế nang, màng phổi màng bụng; tế bào Kupffer gan; mô bào trung mô mô liên kết; tế bào kẽ thận Bạch cầu mono máu ngoại vi chiếm khoảng - 5% số lượng bạch cầu Chức quan trọng mono đại thực bào - trình diện kháng nguyên tiết cytokine điều hòa sinh máu Nó cầu nối trung gian hệ thống bảo vệ đặc hiệu không đặc hiệu diễn cách nghiêm ngặt uyển chuyển thể người 8 - Bạch cầu lympho: Tế bào định hướng dòng lympho (CFU-L) phát triển từ tế bào gốc tạo máu (CFU-S) từ chúng phân chia thành nhóm chính: lympho T, lympho B NK (Natural killer cell) Q trình biệt hố tế bào dòng lympho chất liên quan đến thêm vào hàng loạt kháng nguyên bề mặt CD (Cluster of Differentiation) Hầu hết kháng nguyên bề mặt chủ yếu xác định kháng thể đơn dòng Số lượng bạch cầu lympho máu ngoại vi khoảng 0,9-5,2 x/l Về hình thái, lympho chia thành hai loại lympho nhỏ có kích thước tương tự hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) lympho lớn có đường kính 912 Đây loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, khơng thấy hạt nhân • Tiểu cầu: Từ tế bào nguồn đa dòng tuỷ (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau sinh tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu gọi nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) Q trình nhân lên biệt hố mẫu tiểu cầu giai đoạn tiểu cầu người bình thường diễn tuỷ xương Trong số trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tuỷ ác tính), q trình xảy ngồi tuỷ xương Tiểu cầu tế bào nhỏ (đường kính 2-5) Số lượng tiểu cầu bình thường máu ngoại vi 150-450 x/l Tiểu cầu hình tròn, có nhiều dạng chấm Do có đặc tính dính lại với khỏi lòng mạch nên tiêu làm từ máu khơng chống đơng phần lớn tiểu cầu tập trung thành đám, bao gồm từ vài tiểu cầu đến nhiều tiểu cầu 1.1.2.3 Giai đoạn tế bào thực chức Sau tăng sinh đủ số lượng biểu đến mức hoàn chỉnh mặt chất lượng để thực chức tế bào 9 tất dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có mặt máu ngoại vi, quan dự trữ (xoang gan, lách) tuỷ xương hạch bạch huyết 1.1.3 Điều hoà sinh máu Hai q trình tăng sinh biệt hố tế bào máu chịu điều hoà chung thể thơng qua chế điều hồ làm cho số lượng dòng tế bào ln ln ổn định cân Cơ chế điều hồ sinh máu có tham gia nhiều yếu tố Các yếu tố kích thích sinh máu protein dạng hocmon phân loại sau: - Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng (multi-CSF) - Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt mono (GM-CSF) - Các yếu tố tăng sinh đặc hiệu dòng: gồm yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt (G-CSF), yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào (M-CSF), yếu tố kích thích bạch cầu ưa acid (Eo-CSF), Erythropoietin, thrombopoietin - Các lymphokin monokin Tóm lại, sinh máu trình phát triển liên tục từ tế bào gốc vạn tế bào trưởng thành Trong q trình này, ln ln có tăng sinh để đảm bảo mặt số lượng biệt hố trưởng thành để hồn thiện chất lượng Quá trình sinh máu điều hồ định vi mơi trường sinh máu (tuỷ xương, tế bào đệm, chất đệm gian bào, tế bào sinh máu, yếu tố sinh trưởng phát triển, hormon) Rối loạn tăng sinh hay biệt hoá rối loạn hai dẫn đến rối loạn hoạt động sinh máu bình thường 1.2 SUY THẬN MẠN 1.2.1 Khái niệm chung 10 10 Suy thận giảm mức lọc cầu thận (MLCT) mức bình thường tương xứng với tuổi giới Suy thận gọi mạn tính MLCT giảm thường xuyên, cố định có liên quan đến giảm số lượng nephron chức năng[1] Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hố tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hoá nephron chức gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như: urê, creatinin, acid uric Để giải thích cho chế bệnh sinh STM đến thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker đề xuất chứng minh đa số tác giả thừa nhận Có thể tóm tắt nội dung thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker sau: Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số lượng cấu trúc nephron dù khởi phát cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận nephron bị tổn thương bị lọa trừ khỏi chức sinh lý thận Chức thận nephron nguyên vẹn lại đảm nhiệm Khi số lượng nephron chức bị tổn thương nhiều, số nephron lại khơng đủ khả thực chức trì định nội mơi bắt đầu xuất biểu rối loạn cân nước – điện giải, rối loạn tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…[1], [7] 1.2.2 Nguyên nhân Năm nhóm nguyên nhân gây nên STM: - Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: Lupus ban đỏ, đái tháo đường…) - Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ dùng thuốc giảm đau lâu dài…) - Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng…) 50 50 Kết nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bệnh nhân có số lượng BC máu ngoại vi giới hạn bình thường cao nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa (2013) với tỷ lệ 70 % - Bảng 3.9 bảng 3.10 cho thấy hình thái BC hạt trung tính, BC lympho nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi hồn tồn bình thường Qua thấy bệnh nhân suy thận mạn số lượng hình thái BC máu ngoại vi giới hạn bình thường 4.2.3 Dòng tiểu cầu - Về số lượng: bảng 3.11 cho ta thấy 73 % bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có số lượng TC giới hạn bình thường Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa 74,6 % Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân có số lượng TC giảm nhẹ 21,6 %; giảm vừa 4,4 %; có % bệnh nhân có số lượng TC giảm nặng nặng nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa lại có tỷ lệ bệnh nhân có số lượng BC giảm nhẹ thấp 11,9 % Điều việc điều trị rHu-EPO làm ảnh hưởng phần đến số lượng TC bệnh nhân suy thận mạn - Về hình thái: bảng 3.12 cho thấy số MPV nhóm bệnh nhân nghiên cứu giới hạn bình thường Hình thái tiểu cầu máu ngoại vi hồn tồn bình thường Vì vậy, nói bệnh nhân TNTCK số lượng hình thái dòng TC máu ngoại vi khơng có thay đổi 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG TẾ BÀO MÁU, THIẾU MÁU VỚI THỜI GIAN LỌC, SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN VÀ NỒNG ĐỘ CREATININ HUYẾT TƯƠNG 51 51 4.3.1 Mối liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian TNTCK nhóm bệnh nhân nghiên cứu: - Bảng 3.13 3.14 cho thấy khác biệt số HC, HST, HCT, BC nhóm bệnh nhân có thời gian TNTCK khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Sự khác biệt số lượng TC nhóm bệnh nhân có thời gian TNTCK khác có ý nghĩa thống kê (p