Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron làm giảm dần chức thận Một chức thận điều hồ sản xuất hồng cầu vậy,suy thận nguyên nhân dẫn đến thiếu máu Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn thời gian dài có ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ chất lượng sống người bệnh[1] Tỷ lệ suy thận mạn tiếp tục tăng lên toàn giới đặc biệt suy thận giai đoạn cuối Theo báo cáo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) Hoa Kỳ số người suy thận mạn giai đoạn từ 1999-2004 26 triệu (13%) khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên số có khoảng 65,3% mắc suy thận mạn giai đoạn III IV Còn theo thống kê Trần Thị Thịnh (1991-1995) khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm 40,4%, khơng thấy có khác biệt nam nữ Thận nhân tạo chu kỳ phương pháp điều trị phổ biến sử dụng để điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Trước bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu máu nặng thường phải truyền máu nhiều từ nguy tích luỹ sắt nhiễm virus tăng cao Và gần việc điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn có tiến đáng kể nhà khoa học sản xuất Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) để thay cho Erythropoietin nội sinh, từ làm giảm tình trạng phụ thuộc truyền máu bệnh nhân suy thận mạn[2], [3].Nhờ phương pháp điều trị mà người bệnh ổn định sống, sinh hoạt công việc nhiều năm[4] Tuy nhiên, thận nhân tạo chu kỳ có thay đổi số nội mơi, từ ảnh hưởng đến số thông số tế bào máu hay khơng chưa nghiên cứu Tại khoa Thận nhân tạo- bệnh viện Bạch Mai năm có hàng trăm ngàn lượt bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Điều đặt vấn đề cần tìm hiểu tình trạng tế bào máu bệnh nhân để có biện pháp can thiệp giúp làm tăng hiệu điều trị kéo dài sống cho bệnh nhân Ở Việt Nam có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu suy thận mạn nhiên chưa có cơng trình sâu nghiên cứu biến đổi số lượng hình thái dòng tế bào máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị Erythropoietin Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai”với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm số lượng, hình thái tế bào máu bệnh nhânthận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 Tìm hiểu số liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gianthận nhân tạo, thời gian sử dụng Erythropoietin Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Q TRÌNH SINH MÁU 1.1.1 Vị trí sinh máu Sinh máu (hemopoiesis) sinh sản tế bào tiền thân (được trì nhờ tế bào gốc sinh máu) biệt hoá tế bào thành tất dòng tế bào máu, sau trưởng thành để tạo nên tế bào lưu hành máu[5], [6], [7] Vị trí sinh máu phụ thuộc vào thời kỳ phát triển cá thể xuất bệnh Hình 1.1: Vị trí sinh máu thời kỳ bào thai sau sinh Có thể chia sinh máu thành ba thời kỳ chính: - Thời kỳ phôi thai: Sự tạo máu tháng đầu thời kỳ tiến hành túi nỗn hồng Vào tháng thứ 5,6,7 trình phát triển phôi tạo máu chủ yếu gan lách Sau tạo máu chủ yếu tuỷ xương chiếm 90% - Thời kỳ sơ sinh trẻ em: Thời kỳ tuỷ xương tất xương tham gia tạo máu kể xương ống xương dẹt - Thời kỳ trưởng thành: Tạo máu khu trú chủ yếu xương dẹt, già tạo máu vị trí giảm tổ chức xơ bắt đầu phát triển 1.1.2 Quá trình sinh máu 1.1.2.1 Giai đoạn tế bào gốc Tế bào gốc sinh tồn chủ yếu tuỷ xương, ln trì mức độ vừa phải cần thiết tăng sinh biệt hố để tạo nên dòng tế bào Người ta chia tế bào gốc sinh máu thành bốn loại: - Tế bào gốc sinh máu vạn (Pluripotential stem cells) tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất dòng tế bào, có khả sống dài ngày tái sinh sản tốt Tế bào gốc vạn có chủ yếu tuỷ xương có tỷ lệ nhỏ lách máu ngoại vi - Tế bào gốc sinh máu đa (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào gốc sinh máu vạn Chúng có khả tạo tế bào gốc cho nhóm tế bào, gọi tế bào gốc sinh máu định hướng nhóm định hướng dòng tuỷ (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho (lymphoid) CFU-L -Tế bào gốc có khả sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem cells):tế bào sinh hai dòng tế bào CFU-EM (Erythroid/Megakaryocyte) sinh hồng cầu tiểu cầu CFU-GM (Granulocyte/Macrophage) sinh bạch cầu hạt bạch cầu mono/đại thực bào - Tế bào nguồn có khả sinh dòng tế bào biệt hố thành tế bào chín (Unipotential stem cells): Đó tế bào mẹ dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Hình 1.2: Quá trình phân chia biệt hoá tế bào máu (Quesenberry PJ)[8] 1.1.2.2 Giai đoạn tế bào tăng sinh trưởng thành Ở giai đoạn tế bào có đặc điểm tăng sinh để tăng lên mặt số lượng trưởng thành mặt chất lượng Tăng số lượng cách phân chia nguyên nhiễm tăng chất lượng trình trưởng thành  Hồng cầu: Quá trình sinh hồng cầu người trưởng thành bình thường xảy tủy xương Trong q trình tăng sinh biệt hố dòng hồng cầu có hai tượng xảy đồng thời tổng hợp DNA nhân giúp phân chia tế bào tổng hợp huyết sắc tố bào tương Hai trình xảy đồng cho giai đoạn biệt hoá nhân tương ứng hình thái với giai đoạn biệt hố bào tương Từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-E), tác động Erythropoietin tế bào đầu dòng dòng hồng cầu tạo gọi tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) Một tiền nguyên hồng cầu sinh hai nguyên hồng cầu ưa base I (Erythroblast basophil) thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II Tuy nhiên kính hiển vi quang học khơng thể phân biệt nguyên hồng cầu ưa base I nguyên hồng cầu ưa base II Một nguyên hồng cầu ưa base sinh hai nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil) Đây giai đoạn cuối tế bào khả nhân đơi q trình biệt hố dòng hồng cầu Nguyên hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil) tạo nguyên hồng cầu đa sắc Từ nguyên hồng cầu ưa acid trưởng thành thành hồng cầu lưới từ hồng cầu lưới trưởng thành thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới tủy xương khoảng 24 phóng thích máu ngoại vi Tại chúng tồn thêm khoảng 24-48 trạng thái ‘lưới’ lưới ribosom để trở thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu trưởng thành sống khoảng 120 ngày máu ngoại vi trước bị tiêu hủy Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu người trưởng thành khỏe mạnh bình thường nói chung khoảng 4,0-6,0 x 10¹²/l, tương ứng với H ST 120-180g/l.Hồng cầu trưởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 78µm, dày 1-3µm, khơng có nhân Trên tiêu nhuộm Giêmsa hồng cầu bắt màu đỏ hồng, có khoảng sáng tròn  Bạch cầu:Gồm bạch cầu dòng tuỷ dòng lympho: - Bạch cầu dòng tủy: +Bạch cầu hạt: Bạch cầu trung tính sinh từ tiền thân dòng hạt (GCFC) Tế bào đầu dòng nguyên tuỷ bào (myeloblast), từ nguyên tuỷ bào sinh hai tiền tuỷ bào (promyelocyte), từ tiền tuỷ bào sinh tuỷ bào (myelocyte) Hậu tuỷ bào (metamyelocyte) tạo tuỷ bào phân chia, hậu tuỷ bào khơng khả phân bào Trong q trình phân chia hạt trung tính tăng dần từ tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn Bắt đầu từ tiền tủy bào, nhuộm Giêmsa hạt đặc hiệu bào tương cho ba màu: trung tính, ưa acid ưa base đại diện cho ba dòng tế bào trưởng thành BC hạt trung tính, BC hạt ưa acid (Eosinophil) BC hạt ưa base (Basophil) Ở máu ngoại vi số lượng bạch cầu hạt trung tính đếm khoảng 1,98,0 x/l Nhân chia đoạn, đoạn nối với eo nhỏ, số đoạn tuỳ thuộc trưởng thành tế bào bệnh lý (thường từ 3-5 đoạn), lưới màu nhân thơ bắt màu tím sẫm Ngun sinh chất bắt màu hồng tím Đường kính tế bào khoảng 10-12[6], [9] + Bạch cầu mono hay bạch cầu đơn nhân biệt hóa theo giai đoạn: nguyên bào mono, tiền mono, mono, đại thực bào Ngày nay, người ta biết dòng mono khơng sinh bạch cầu mono lưu hành máu mà tạo mạng lưới rộng lớn đại thực bào, gọi hệ thống thực bào đơn nhân Hệ thống phân bố khắp thể có tên gọi khác tùy vị trí khu trú Đó là, đại thực bào phế nang, màng phổi màng bụng; tế bào Kupffer gan; mô bào trung mô mô liên kết; tế bào kẽ thận Bạch cầu mono máu ngoại vi chiếm khoảng - 5% số lượng bạch cầu Chức quan trọng mono đại thực bào - trình diện kháng nguyên tiết cytokine điều hòa sinh máu Nó cầu nối trung gian hệ thống bảo vệ đặc hiệu không đặc hiệu diễn cách nghiêm ngặt uyển chuyển thể người - Bạch cầu lympho: Tế bào định hướng dòng lympho (CFU-L) phát triển từ tế bào gốc tạo máu (CFU-S) từ chúng phân chia thành nhóm chính: lympho T, lympho B NK (Natural killer cell) Q trình biệt hố tế bào dòng lympho chất liên quan đến thêm vào hàng loạt kháng nguyên bề mặt CD (Cluster ofDifferentiation) Hầu hết kháng nguyên bề mặt chủ yếu xác định kháng thể đơn dòng Số lượng bạch cầu lympho máu ngoại vi khoảng 0,9-5,2 x/l Về hình thái, lympho chia thành hai loại lympho nhỏ có kích thước tương tự hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) lympho lớn có đường kính 9-12 Đây loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, khơng thấy hạt nhân  Tiểu cầu: Từ tế bào nguồn đa dòng tuỷ (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau sinh tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu gọi nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) Q trình nhân lên biệt hố mẫu tiểu cầu giai đoạn tiểu cầu người bình thường diễn tuỷ xương Trong số trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tuỷ ác tính), q trình xảy ngồi tuỷ xương Tiểu cầu tế bào nhỏ (đường kính 2-5) Số lượng tiểu cầu bình thường máu ngoại vi 150-450 x/l Tiểu cầu hình tròn, có nhiều dạng chấm Do có đặc tính dính lại với khỏi lòng mạch nên tiêu làm từ máu khơng chống đơng phần lớn tiểu cầu tập trung thành đám, bao gồm từ vài tiểu cầu đến nhiều tiểu cầu 1.1.2.3 Giai đoạn tế bào thực chức Sau tăng sinh đủ số lượng biểu đến mức hoàn chỉnh mặt chất lượng để thực chức tế bào tất dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có mặt máu ngoại vi, quan dự trữ (xoang gan, lách) tuỷ xương hạch bạch huyết 1.1.3 Điều hoà sinh máu Hai q trình tăng sinh biệt hố tế bào máu chịu điều hoà chung thể thơng qua chế điều hồ làm cho số lượng dòng tế bào ln ln ổn định cân Cơ chế điều hồ sinh máu có tham gia nhiều yếu tố Các yếu tố kích thích sinh máu protein dạng hocmon phân loại sau: - Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng (multi-CSF) - Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt mono (GM-CSF) - Các yếu tố tăng sinh đặc hiệu dòng: gồm yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt (G-CSF), yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào (M-CSF), yếu tố kích thích bạch cầu ưa acid (Eo-CSF), Erythropoietin, thrombopoietin - Các lymphokin monokin Tóm lại, sinh máu trình phát triển liên tục từ tế bào gốc vạn tế bào trưởng thành Trong q trình này, ln ln có tăng sinh để đảm bảo mặt số lượng biệt hố trưởng thành để hồn thiện chất lượng Quá trình sinh máu điều hồ định vi mơi trường sinh máu (tuỷ xương, tế bào đệm, chất đệm gian bào, tế bào sinh máu, yếu tố sinh trưởng phát triển, hormon) Rối loạn tăng sinh hay biệt hoá rối loạn hai dẫn đến rối loạn hoạt động sinh máu bình thường 10 1.2 SUY THẬN MẠN 1.2.1 Khái niệm chung Suy thận giảm mức lọc cầu thận (MLCT) mức bình thường tương xứng với tuổi giới Suy thận gọi mạn tính MLCT giảm thường xuyên, cố định có liên quan đến giảm số lượng nephron chức năng[1] Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hố tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hoá nephron chức gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như: urê, creatinin, acid uric [10] Để giải thích cho chế bệnh sinh STM đến thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker đề xuất chứng minh đa số tác giả thừa nhận Có thể tóm tắt nội dung thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker sau: Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số lượng cấu trúc nephron dù khởi phát cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận nephron bị tổn thương bịloại trừ khỏi chức sinh lý thận Chức thận nephron nguyên vẹn lại đảm nhiệm Khi số lượng nephron chức bị tổn thương nhiều, số nephron lại không đủ khả thực chức trì định nội mơi bắt đầu xuất biểu rối loạn cân nước - điện giải, rối loạn tuần hồn, tiêu hóa, thần kinh… [1], [11] 1.2.2 Nguyên nhân Năm nhóm nguyên nhân gây nên STM: - Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: Lupus ban đỏ, đái tháo đường…) - Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ dùng thuốc giảm đau lâu dài…) 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 Nguyen Thi N Pham Thi L Mai Anh T Nguyen Thi Ch Truong Thi M Nguyen Thi U Nguyen Thi O Duong Thi Ngh Nguyen Thi L Tran Van A Nguyen Ngoc K Nguyen Khac D Dinh Manh Tr Le Thi Nga Hoang T Minh H Nguyen Tuan T Hoang Thi L Do Thi Th Vi Thi L Nguyen Dinh Ph Mai Thi H Nguyen Thi O Trinh Xuan L Pham Thanh A Do Thi S Pham Thi B Tran Thi H Nguyen Thi Ng Nguyen Van H Nguyen Anh T Nguyen T Bich L Nguyen Tien Y Nguyen Thi Ph Le Thi C Ly Thi Ch Phan Dinh C Khuat Thi M Dang Van H Nguyen Thi S Nguyen Thi H Tang Thi Y Vu Bich Tr Dang Khanh L Doan Anh S Hoang Van Th 1953 1945 1975 1959 1961 1968 1966 1946 1960 1959 1974 1970 1980 1967 1973 1950 1939 1968 1970 1940 1944 1975 1958 1985 1948 1961 1972 1928 1989 1988 1967 1959 1955 1946 1942 1981 1951 1955 1935 1961 1939 1964 1993 1991 1985 040814-6464 040814-6465 040814-6466 040814-6467 040814-6468 040814-6469 040814-6470 040814-6471 040814-6472 040814-6473 040814-6474 040814-6475 040814-6476 040814-6477 040814-6478 040814-6479 040814-6480 040814-6481 040814-6482 040814-6483 040814-6484 040814-6485 040814-6486 040814-6487 040814-6488 040814-6489 040814-6490 040814-6491 040814-6492 040814-6493 040814-6494 040814-6495 040814-6496 040814-6497 040814-6498 040814-6499 040814-6500 040814-6501 040814-6502 040814-6503 040814-6504 040814-6505 040814-6613 040814-6614 040814-6617 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 Tran Van L Nguyen Dinh Ph Vu T Chung Th Hoang Van T Nguyen Quang H Nguyen Dinh Th Nguyen Nhu Q Pham Thi Nh Nguyen Thi C Tran T Hong H Le Hong D Le Thi T Hoang Van Th Le Huu H Pham Thi Th Chu Van Th Ta Xuan D Dao Thi H Nguyen Van D Mai Van D Tran Thi D Nguyen The Tr Tran Cong Q Pham Thi L Nguyen Thi Th Le T Kim Ng Ta Doan S Nguyen Van B Dinh Thi T Nguyen Van H Tran T Ngoc H Tran Trung H Vu Thi V Hoang Thi H Nguyen Thi H Lu Van A Vu Van H Vu Quoc V Nguyen Duy Th Vu Thi Nh Vu Xuan H Do Van Th Nguyen Thi H To Thi H Le Anh D 1981 1964 1970 1974 1991 1982 1980 1986 1946 1989 1928 1974 1981 1958 1956 1947 1942 1974 1954 1952 1954 1984 1977 1966 1948 1982 1956 1964 1963 1964 1983 1991 1949 1989 1991 1984 1977 1982 1981 1984 1973 1971 1959 1989 1979 040814-6618 040814-6619 040814-6620 040814-6621 040814-6626 040814-6627 040814-6628 040814-6629 040814-6630 040814-6631 040814-6632 040814-6633 040814-6634 040814-6635 040814-6636 040814-6637 040814-6638 040814-6639 040814-6640 040814-6641 040814-6642 040814-6643 040814-6644 040814-6645 040814-6646 040814-6647 040814-6648 040814-6649 040814-6650 040814-6651 040814-6652 040814-6653 040814-6654 040814-6655 040814-6656 040814-6657 040814-6658 040814-6659 040814-6660 040814-6661 040814-6662 040814-6663 040814-6664 040814-6665 040814-6666 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 Doan Dinh Ch Le Van H Nguyen Thi T Le Tat Th Tong Thi D Nguyen T Thanh Th Nguyen Nhu S Nguyen Thi Th Tran Duc V Dang Thi Nh Nguyen Xuan B Ngo Thi Th Nguyen Thi L Tran Ngoc M Nguyen T Ngoc A Nguyen Van H Ngo Van H Le Thi L Nguyen Hong V Le Van Ph Tran Tien Th Nguyen Thi Th Nguyen Van D Dao Xuan Gi Le Thi X Chau Quynh H Nguyen T Minh X Nguyen Van H Nguyen Van T Nguyen Viet A Nguyen Van H Vu Thi C Hoang Ngoc Y Vu Ngoc Ph Do Van M Trinh Van K Pham Van M Lai Van Th Dang Thi H Tran Thi Ng Nguyen Trong M Tran Thanh H Nguyen Van L Tran Duc L Le Thi Y 1978 1984 1986 1960 1954 1970 1978 1932 1972 1972 1965 1957 1964 1955 1996 1990 1974 1950 1985 1968 1975 1955 1976 1985 1991 1988 1975 1959 1974 1983 1978 1962 1984 1952 1948 1983 1975 1968 1958 1984 1969 1971 1946 1986 1970 040814-6667 050814-6224 050814-6225 050814-6226 050814-6227 050814-6228 050814-6229 050814-6230 050814-6231 050814-6232 050814-6233 050814-6234 050814-6235 050814-6236 050814-6237 050814-6238 050814-6239 050814-6240 050814-6241 050814-6242 050814-6243 050814-6244 050814-6245 050814-6246 050814-6247 050814-6248 050814-6249 050814-6250 050814-6251 050814-6252 050814-6253 050814-6254 050814-6255 050814-6256 050814-6257 050814-6258 050814-6259 050814-6260 050814-6261 050814-6262 050814-6263 050814-6264 050814-6265 050814-6266 050814-7638 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 Phi Huu V Hoang Thi T Dao Thi M Trinh Van L Nguyen Van H Truong Khanh D Le Thi H Nguyen Van Ch Ta T Nhu H Nguyen Van T Dao Kim Th Nguyen Thi L Nguyen Van Q Luong Van T Le Duc Th Nguyen Thi B Tran Quang D Nguyen Khac T Nguyen Thi Tuyet Nguyen Ba Q Dinh Thi Tr Le Thi Th Dao Thi T Mung Thi Ng Nguyen Thi X Nguyen Thi M Nguyen Duc Nh Dang Thi B Ta Thi D Dinh Tien D Tran Van D Phung Van Ng Tran Dinh N Mai Ngoc T Kieu Manh H Vu Thi Y Pham Minh T Nguyen Van T Nguyen Van Kh Nguyen Thi K Nguyen Huu Th Doan Van Q Dang Xuan Q Le Van T Do Van A 1970 1970 1977 1979 1983 1981 1962 1969 1967 1974 1954 1967 1977 1971 1979 1979 1974 1980 1955 1976 1968 1953 1959 1949 1963 1960 1970 1986 1949 1977 1973 1960 1974 1975 1979 1979 1970 1984 1950 1964 1969 1949 1964 1965 1964 050814-7640 050814-7641 050814-7642 050814-7643 050814-7644 050814-7645 050814-7646 050814-7647 050814-7648 050814-7649 050814-7650 050814-7651 050814-7652 050814-7653 050814-7654 050814-7655 050814-7656 050814-7657 050814-7658 050814-7659 050814-7660 050814-7661 050814-7662 050814-7663 050814-7664 050814-7665 050814-7666 050814-7667 050814-7668 050814-7669 050814-7670 050814-7671 050814-7672 050814-7673 050814-7674 050814-7675 050814-7676 050814-7677 050814-7678 050814-7679 050814-7680 050814-7681 050814-7682 050814-7683 050814-7684 497 498 499 500 Dinh Thi L Nguyen Thi Vet Le Thi Lien Vu Thi Ninh 1937 1929 1967 1949 050814-7685 050814-7686 050814-7687 050814-7688 Hà Nội, Ngày 08 tháng 09 năm 2015 Xác nhận Xác nhận Trưởng khoa Thận nhân tạo-BVBM Phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN HẠNH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU NGOạI VI BệNH NHÂN THậN NHÂN TạO CHU Kỳ TạI BệNH VIệN B¹CH MAI Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu Mã số: 60720151 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Huyết học Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Khoa Thận nhân tạo, Khoa Huyết học - Truyền máu, phòng Tế bào - Bệnh viện Bạch Mai - Ban Giám đốc Học viện quân y, Bệnh viện 103 Bộ môn khoa Huyết học Truyền máu - Học viện quân y Đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập cơng tác Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học Truyền máu - Trường Đại học y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, dìu dắt tơi bước trưởng thành chun môn sống Tôi xin gửi lời cảm ơn lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Hữu Dũng, Trưởng khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai, toàn thể nhân viên Khoa Thận nhân tạo giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKII Vũ Văn Trường, Trưởng phòng tế bào, tồn thể nhân viên phòng tế bào - Khoa Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ trình thực đề tài Với tất lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn tới thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp giúp đỡ nhiều ý kiến q báu để tơi thực hồn thành đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, chồng con, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp, người động viên, chia sẻ, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Nguyễn Thị Hiền Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai” đề tài tự thân thực Các số liệu luận văn hồn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hiền Hạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC: Bạch cầu DNA: Deoxiribo nucleic acid EPO: Erythropoietin HGB: Hemoglobin - Huyết sắc tố HST: Nồng độ huyết sắc tố HCT: Hematocrit HC: Hồng cầu MCV: Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu) MCHC: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu) MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu) MLCT: Mức lọc cầu thận PLT: Platelet (Tiểu cầu) RBC: Red Blood Cell (hồng cầu) RDV: Red Cell Distribution Width (Dải phân bố kích thước hồng cầu) ST: Suy thận STM: Suy thận mạn TC: Tiểu cầu TM: Thiếu máu TNTCK: Thận nhân tạo chu kỳ WBC: White Blood Cell (Bạch cầu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH SINH MÁU 1.1.1 Vị trí sinh máu .3 1.1.2 Quá trình sinh máu 1.1.3 Điều hoà sinh máu 1.2 SUY THẬN MẠN 10 1.2.1 Khái niệm chung 10 1.2.2 Nguyên nhân .10 1.2.3 Chẩn đoán 11 1.2.4.Các giai đoạn suy thận mạn 11 1.3 NHỮNG THAY ĐỔI TẾ BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 12 1.3.1 Đặc điểm thiếu máu 12 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu suy thận mạn 13 1.3.3 Ảnh hưởng thận nhân tạo chu kỳ lên tế bào máu ngoại vi: 18 1.3.4 Điều trị thiếu máu suy thận mạn 19 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 21 1.4.1 Trên giới 21 1.4.2 Ở Việt Nam 21 Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 23 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:mô tả cắt ngang 23 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu .23 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33 2.2.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 34 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu .35 2.2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 36 Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .37 3.1 ĐẶC ĐIỂMCHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 3.2 ĐẶC ĐIỂM HỒNG CẦU BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38 3.3.ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ THÔNG SỐ BẠCH CẦU NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 42 3.4 ĐẶC ĐIỂM TIỂU CẦU MÁU NGOẠI VI CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 43 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG TẾ BÀO MÁU, THIẾU MÁU VỚI THỜI GIAN THẬN NHÂN TẠO, SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .45 3.5.1 Mối liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian TNTCK nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 45 3.5.2 Mối liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian điều trị Erythropoietin nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 47 Chương 4:BÀN LUẬN 50 4.1 ĐẶC ĐIỂMCHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 4.1.1 Về tuổi giới .50 4.1.2.Tỷ lệ phân bố theo thời gian TNTCK 51 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỐ LƯỢNG VÀ HÌNH THÁI TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN TNTCK TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2014 51 4.2.1 Dòng hồng cầu 51 4.2.2 Dòng bạch cầu .55 4.2.3 Dòng tiểu cầu 55 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG TẾ BÀO MÁU, THIẾU MÁU VỚI THỜI GIAN LỌC, SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN VÀ NỒNG ĐỘ CREATININ HUYẾT TƯƠNG 56 4.3.1 Mối liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian TNTCK nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 56 4.3.2 Mối liên quan số lượng tế bào máu, thiếu máu với thời gian điều trị Erythropoietin nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 57 KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn định điều trị .12 Bảng 1.2: Một số số huyết học người Việt Nam bình thường 13 Bảng 2.1: Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu 25 Bảng 2.2: Phân nhóm số lượng bạch cầu 28 Bảng 2.3: Phân nhóm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 33 Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 37 Bảng 3.2 Thời gian TNTCK nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.3 Các thông số số lượng hồng cầu máu ngoại vi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.4 Các thông số số lượng hồng cầu máu ngoại vi theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.5 Tỷ lệ mức độ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.6 Tỷ lệ mức độ thiếu máu theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu .40 Bảng 3.7 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.8 Số lượng thành phần bạch cầu bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.9 Mức độ thay đổi số lượng BC bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.10 Mức độ giảm TC máu ngoại vi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 Bảng 3.11 Một số số dòng HC với thời gian TNTCK .45 Bảng 3.12 Liên quan số lượng BC TC với thời gian TNTCK 46 Bảng 3.13 Tỷ lệ TM nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian TNTCK 46 Bảng 3.14 Mức độ thiếu máu theo thời gian TNTCK 47 Bảng 3.15 Một số số hồng cầu với thời gian điều trị Erythropoietin .47 Bảng 3.16 Số lượng BC TC với thời gian điều trị Erythropoirtin 48 Bảng 3.17 Liên quan mức độ thiếu máu với thời gian điều trị Erythropoietin 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam nữ .37 Biểu đồ 3.2 Phân bố số đặc điểm hình thái hồng cầu 41 Biểu đồ3.3: Phân bố bệnh nhân theo số lượng TC máu ngoại vi 43 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Vị trí sinh máu thời kỳ bào thai sau sinh Hình 1.2: Q trình phân chia biệt hố tế bào máu Hình 1.3: Vai trò Erythropoietin điều hồ sinh hồng cầu .15 Hình 2.1: Hình thái HC bình thường 26 Hình 2.2: Một số hình thái bất thường hồng cầu 27 Hình 2.3: Hình thái BC hạt trung tính bình thường .28 Hình 2.4: Một số hình thái bất thường dòng BC hạt trung tính 30 Hình 2.5: Hình thái BC lympho bình thường 31 Hình 2.6: Một số hình thái bất thường dòng BC lympho 31 Hình 2.7: Hình thái BC mono bình thường 32 ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh vi n Bạch Mai với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm số lượng, hình thái tế bào máu bệnh nhânthận... Tiêu chu n lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận nhân tạo - Bệnh vi n Bạch Mai năm 2014 2.1.2.Tiêu chu n loại trừ Các bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc thận nhân tạo. .. VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 500 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ khoa Thận nhân tạo - Bệnh vi n Bạch Mai năm 2014 Trong đó: - 500 bệnh nhân xét nghiệm tế bào máu máy huyết